儿童心律失常的诊断和治疗

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韵乌
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1 心律失常的认识和判断温州医科大学附属育英儿童医院小儿心内科任跃

2 正常心脏节律解剖通路窦房结一心房前中后结间束一房室结一房室束 ( 房室结十房室束称之为房室交界处 ) 一左右束支一浦肯野氏纤维网一心室肌

4 心电图各波的形成 P Q R S T

6 心电图各波段的组成与命名心电图各波段 P 波 P-R 段 P-R 间期 QRS 波群心电活动最早出现较小的波, 心房除极波心房开始复极到心室开始除极 P 波与 P-R 段合计左右心室除极全过程 S-T 段 QRS 波群终点到 T 波起点的一条直线, 代表心室缓慢复极的过程 T 波 Q-T 间期心室快速复极的过程心室开始除极到复极完毕全过程的时间

7 心律失常心电图描记中应注意的问题选择 P 波清楚的 1-2 个导联加做较长描记

8 导联选择辨认 P 波是心律失常分析的关键

9 一般情况下 Ⅱ 导联及 V 1 导联为反映心房电活动最清楚导联, 同时 Ⅱ 导联有助逆行 P - 波的识别, V 1 导联有助室内差异传导与室性异位搏动的鉴别, 所以这两个导联是心律失常分析最常选用的导联

10 心律失常的分析方法一份较为复杂的心律失常心电图, 临床上一般采取粗读细量二步骤

11 粗读需注意下列四点 : 有没有 P 波或 f(f) 波, 如有 P 波应初看其形态 ( 频率节律情况 ) QRS 波群是否宽大畸形形态是否相同大概频率节律情况初看 P 与 QRS 关系有无提前或延迟出现的心搏通过粗读, 对比较简单的心律失常即可做出诊断, 对复杂的心律失常做到初步了解

12 细读细读即是在粗读的基础上对 P 波 QRS 波群及 P 与 QRS 的关系逐个做认真的分析和测量, 并对提前延迟或反常出现的心搏加以具体分析

13 正常心电图冲动起源于窦房结,ECG 示 P 波在 I II avf V 4 -V 6 导联直立,avR 导联倒置 P-QRS-T 按顺序发生各波的电压宽度在正常范围窦速率 > 正常窦缓率 < 正常

14 心律失常 (cardiac arrhythmia) : 是指心脏冲动的频率节律起源部位传导速度与激动次序的异常按其发生原理, 分为冲动形成异常和冲动传导异常

16 临床可按心律失常发作时心 ( 室 ) 率的快慢, 将其简单分为 : 快速性心律失常缓慢性心律失常

17 心律失常的电生理机制自律性异常 : 窦房结自律性的改变或异位性激动触发活动 ( 早期后除极和延迟后除极 ) 传导异常 : 传导障碍或阻滞折返现象

18 自律性异常自主神经系统兴奋性改变或其内在病变均可导致不适当的冲动发放此外, 原无自律性的心肌细胞, 如心房心室肌细胞, 亦可在病理状态下出现异常自律性, 如 : 心肌缺血药物电解质紊乱儿茶酚胺增多等均可导致异自律性的形成

19 触发活动 : 局部儿茶酚胺浓度增高低血钾高血钙及洋地黄中毒时, 心房心室与希氏束 - 蒲肯野组织在动作电位后产生除极活动, 被称为后除极若后除极的振幅增高并抵达阈值, 即可引起反复激动

20 折返 : 是所有快速性心律失常中最常见的发生机制产生折返的基本条件是心脏两个或多个部位的传导性与不应性各不相同, 相互连结形成一个闭合环 ; 其中一条通道发生单向传导阻滞 ; 另一条通道有足够时间恢复兴奋性 ; 原先阻滞的通道再次激动, 从而完成一次折返激动

21 心律失常的产生机制 2. 冲动传导异常 : 折返

22 心律失常的病因心肌炎心肌病心瓣膜病心包炎心力衰竭心脏传导系统发育不完善机体内环境发热电解质内分泌失衡植物神经功能不稳定药物机械刺激或损伤心脏手术心导管造影

23 心律失常的诊断症状听诊无胸闷心悸腹痛晕厥等心律心率心音强弱心电图动态心电图病因胸片心超电解质 ASO ESR CK-MB CTnI BNP 脑电图甲状腺功能电生理食道调搏

24 儿童生理性心律失常类型早搏良性 <100 次 /24 小时夜间出现 Ⅰ 度 -Ⅱ 度 Ⅰ 型房室传导阻滞窦性窦性心律不齐窦房结游走节律窦缓窦速 ( 家族史 ) 永久性不完全右束支传导阻滞不完全干扰性房室分离

25 窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓心率 >100 次 / 分 <60 次 / 分临床意义处理对策运动激动烟酒茶发热甲亢贫血休克心衰药物等针对病因及诱发因素 β 受体阻滞剂健康人运动员睡眠低温甲减颅内疾患阻塞性黄疸药物等无症状者无需处理有症状者应用药物心脏起搏器

26 窦性心律失常窦性停搏 : 窦房结停止发放冲动 ECG: 长间期内无 P 波发生, 或 P 波和 QRS 均不出现, 长的 PP 间期与基本的窦性 PP 间期无倍数关系

27 窦性心律失常窦房阻滞 : 窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞 I 度窦房阻滞 : 不能凭体表 ECG 诊断 III 度窦房阻滞 : 难与窦性停搏鉴别 (II 度 ) 莫氏 I 型 : PP 渐短, 直至出现一长 PP, 长 PP<2 个基本 PP (II 度 ) 莫氏 II 型 : 长 PP 为基本 PP 间期的整数倍,PR 间期固定

28 病态窦房结综合征定义 : 由窦房结病变导致功能减退, 产生多种心律失常的综合表现心电图表现 : 1 持续而显著的窦性过缓 2 窦性停搏与窦房阻滞 3 窦房阻滞与房室传导阻滞并存 4 心动过缓心动过速综合征

29 房早提前发生的 P 波, 形态与窦性不同代偿间歇不完全房早未下传 ( 阻滞性 ) 见 P 波无 QRS 房早室内差异性传导 P 波伴畸形 QRS

31 成对房早二个房早同时发生

32 短阵房速连续三个房早同时发生

34 阵发性房性心动过速房早连续发生持续 30 以上

35 多源房早同一导联上发生二种不同形态的房早

36 房性紊乱节律同一导联上发生三种不同形态的房早

37 房性心动过速分为自律性折返性和紊乱性房性心动过速一自律性房性心动过速病因 : 严重器质性心脏病和洋地黄中毒

38 房性心动过速自律性房性心动过速心电图 : 1. P 波形态与窦性不同 2. 心房率通常为次 / 分 3. 发作开始时可有心率逐渐加速 ( 温醒现象 ) 4. P 波之间的等电位线存在 5. 可伴有房室传导阻滞

39 房性心动过速 ( 二 ) 折返性房性心动过速病因 : 常发生在先心外科术后, 仅少数见于器质性心脏病人心电图 : 与自律性房速相似, 但电刺激能发和终止心动速

40 ( 三 ) 紊乱性房性心动过速 : 病因 : 可见于心脏结构正常的婴儿和新生儿及各种器质性心脏病心电图 : 3 种或以上形态不同的 P 波,PR 间期各不相同心房率次 / 分 ; 部分 P 波不下传致心室率不规则房性心动过速

41 房扑 P 波消失, 代之大小相等的 F 波 F 波按比例下传至心室,QRS 波可规则也可因比例不同而不规则房率 250~350 次 / 分

43 房颤 P 波消失, 代之大小不等的 f 波 R-R 绝对不规则房率 >350 次 / 分, 室率 120~180 次 / 分, 为快速型房颤

45 不纯性房扑房扑和房颤同存房率 350~450 次 / 分

46 房室交界性 ( 结性 ) 早搏提前发生 QRS 波形态正常可见逆 P 或无 PR 0.10" 或 RP'<0.20 完全性代偿间期

47 房室交界性早搏交界性早搏成对结早短阵结性心动过速 1 个 2 个 3 个阵发性结性心动过速 30

49 阵发性室上性心动过速多为折返机制引起分为房室结折返性心动过速房室折返性心动过速房性心动过速其中前二类占 90% 左右

50 房室结折返性心动过速的发生机制 : 阵发性室上性心动过速

阵发性室上性心动过速房室结折返性心动过速的心电图 : 1. 心率 140-250 次 / 分, 节律整齐 ; 2. QRS 形态可正常或畸形 3.

51 阵发性室上性心动过速房室结折返性心动过速的心电图 : 1. 心率次 / 分, 节律整齐 ; 2. QRS 形态可正常或畸形 3. P 波为逆行性 (Ⅱ Ⅲ avf 倒置 ), 常见不到 P 波或逆行 P 波位于 QRS 波终末部 4. 起始突然, 通常由一个房早诱发, 房早经慢径路下传, 产生一个长 PR 间期, 随后出现心动过速

53 预激综合征 P-R 间期缩短 <0.10 QRS 波增宽 >0.09, 有 Δ 波 (QRS 波起始部粗钝或切迹 ) ST-T 改变易室上速

54 经典型预激综合征 --WPW 依据 QRS 波方向不同可分为 : A 型 :V1-V6 主波均向上 B 型 :V1 V2 主波向下,V5 V6 主波向上 C 型 :V1 V2 主波向上,V5 V6 主波向下

56 室性早搏提前发生宽大畸形的 QRS 波, 其前无 P 波或有与其无关的窦性 P 波代偿间期完全间位性室早无代偿间歇 ( 早搏插入二个窦性之间 )

58 室性心律失常室性早搏成对室早短阵室性心动过速 1 个 2 个 3 个阵发性室性心动过速 30

59 多源室早同一导联上发生二种不同形态的室早

60 室性并行心律 : (a) 配对间期不固定 ; (b) 长的两个异位搏动之间的间期是最短的两个异位搏动间期的整数倍 ; (C) 室性融合波

61 心电图 : 1. 3 个或以上的室早连续出现 2. QRS 宽大畸形, 时间 0.12, 有继发性 ST-T 改变 3. 心室率通常为 100~250 次 / 分, 整齐 4. 房室分离 5. 心室夺获和室性融合波 6. 通常发作突然开始室性心动过速

63 室速与室上速并差传的鉴别支持室上速并差传 : 1. 由期前发生的 P 波开始 2. P 波与 QRS 波相关, 常呈现 1:1, 亦可呈其它比例 3. 右束支阻滞图形多见,V1 呈 rsr ( 三相波 ) 4. 长 - 短周期序列

64 室速与室上速并差传的鉴别支持室速 : 1. 室性融合波 2. 心室夺获 3. 房室分离 ( 有室 - 房逆传时消失 ) 4. QRS 波电轴左偏, 时限 > 全部胸导联 QRS 波呈同向性

65 多形性室性心动过速 ( 尖端扭转性室速 ) 室速伴 QRS 波形态连续变化节律不规则 HR 160 次 / 分, 持续 10 个心动以上室速第一个早搏可有 RonT 现象围绕基线时而向下, 时而向上

67 心室扑动无基线匀齐的连续的快速的大波浪形波频率 180~250 次 / 分

69 心室颤动无基线小扭动波 HRl 次 / 分

71 快速性心律失常房早成对短阵房速房性阵速多源房性紊乱房扑房颤结性成对短阵结速结性阵速室早成对短阵室速室性阵速多源室性紊乱室扑室颤

72 心脏传导阻滞程度 : Ⅰ 度 Ⅱ 度 ( 莫氏 Ⅰ 型莫氏 Ⅱ 型 ) Ⅲ 度部位 : 窦房传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞

73 传导阻滞窦房传导阻滞 ( 二度 ) Ⅰ 型 P-P 间期逐渐缩短而后出现长的 P-P 间期, 周而复始 Ⅱ 型长 P-P 间期小于最短 P-P 间期 2 倍

74 房室传导阻滞定义 : 房室交界区脱离了生理不应期后, 心房冲动传导延迟或不能传导至心室阻滞部位 : 房室结希氏束束支病因 : 多种临床表现 : I 0 AVB 常无症状,II 0 AVB 可有心悸与心搏脱漏, Ⅲ 0 AVB 的症状取决于心室率的快慢, 如心室率慢可有乏力晕眩等

75 房室传导阻滞 1 型 P-R 延长 >0.18 据年龄心率查表 > 正常值 1 1 度一型 ( 文氏现象 ) P-R 间期逐渐延长,P 波脱落 1 1 度二型 ( 莫氏现象 ) P-P 间隔规则 P-R 一致 P 波固定脱落 (2 :1)

76 房室传导延长,PR 间期 >0.20 秒 PR 间期进行性延长, 直至一个 P 波不能下传 PR 间期恒定不变,P 波呈比例脱落全部 P 波不能下传,P 波与 QRS 波无固定关系

77 高度房室传导阻滞 P 与 QRS 呈以上传导或偶见窦性 P 波下传

79 完全性房室传导阻滞 P-P 规则,R-R 缓慢规则 P > QRS P 与 QRS 无关 QRS 时限正常起源于希氏束分叉以上 QRS 宽大畸形, 起源于希氏束分叉以下

81 室内传导阻滞定义 : 指希氏束分叉以下部位的传导阻滞室内三分支 : 右束支左前分支和左后分支病因 : 右束支阻滞 : 器质性心脏病或正常人左束支阻滞 : 多见于器质性心脏病

82 完全性右束支传导阻滞 (1)V1 呈 rsr ; (2)I V6 导联 S 波宽深 ; (3)QRS 0.12 (4)ST T 改变 ; 1 3 2

84 完全性左束支传导阻滞 (1)I V6 导联 R 波宽大, 顶部有切迹或粗钝 ; (2)V1 呈 QS 或 rs 波型 ; (3)QRS 0.12 ; (4)ST-T 改变 1 2 3

86 左束支分支传导阻滞左前分支传导阻滞 Ⅰ avl 导联呈 qr 图形,R avl >R Ⅰ, Ⅱ Ⅲ avf 导联呈 rs 图形,S Ⅲ >S Ⅱ 电轴左偏 -30

87 逸搏与逸搏心律窦性节律慢出现一个结性或室性搏动为逸搏, 三个为逸搏心律多见早搏后或干扰性房室分离时

89 动态心电图适应征有症状心电图未记录到心律失常早搏定量定级区别良性早搏或病理性早搏完全性房室传导阻滞窦房结病变是否需要安装起搏器心肌炎心肌病确诊指导治疗或随访

90 有早搏了解有无致命心律失常 ( 包括无症状 ) 先心病术后监护观察有无心律失常或窦房结功能不良药物治疗监测

91 室性心律失常分级 (Lown 分类法 ) 0 级无室性过早搏动 Ⅰ 级单形, 偶发, 早搏 <30 次 /h Ⅱ 级单形, 频发, 早搏 30 个 /h Ⅲ 级频发, 多形性早搏 Ⅳa 级连续的 ( 成对 ) Ⅳb 级连续 3 次 Ⅴ 级 RonT

92 房性心律失常 Klciger 分类法 K0 K4 同室早 K5 房颤房扑短律房阵 K6 多源房性阵速

93 ( 一 ) 药物治疗抗心律失常 1 有症状 ( 血流动力学改变 ) 2 动态心电图心律失常 3 级 3 分类属 2 级尽量不用 1 级不用 4 心脏扩大消除病因

94 抗心律失常药物选择早搏不用药随访单纯无器质性心脏病心脏不大 Ⅰ~Ⅱ 级早搏随访 2~6 年,65.7% 自然消失 ;14 年内 95% 消失

95 房早和交界性早搏心律平口服 3-7mg/kg 次 q8h Ⅰ 房室传导阻滞胺碘酮 mg/kg d bid/tid 地高辛异搏定 QT 长室早室速甲状腺大角膜色素 mg/kg d 早搏消化道神经系统反应 1-2 mg/kg 次低血压心率慢

96 心得安联合用药疗程 0.5~1.5 mg/kg d bid/tid 心率慢哮喘皮疹心律平 + 地高辛心律平 + 心得安地高辛 + 胺碘酮根据病因 3-6 月

97 室上速心律平 mg/kg 次 20 重复 10-20ug/ kg min ATP 针 mg/kg 次地高辛 mg/kg 20 重复预激综合征不用异搏定 mg/kg 次 30 重复 < 6 个月不用

98 胺碘酮针 3~5mg/kg 次维持 5-10ug/kg min 心得安 0.1mg/kg 次哮喘心衰禁用

99 室早心律平口服 3-7mg/kg 次 q8h 胺碘酮 mg/kg d bid/tid 慢心律 2~3mg/kg. 次 bid/tid 心动过缓神经系统胃肠道心得安 0.5~1.5 mg/kg d bid/tid

100 室早联合用药胺碘酮 + 慢心律剂量适减

101 室速利多卡因 0.5 1mg/kg 次,5~10 重复 20-50ug/kg.min 维持窦缓传导阻滞心律平 mg/kg 次 20 重复 10-20ug/ kg min

102 胺碘酮针 3~5mg/kg 次维持 5-10ug/kg min LQTS 不用溴苄胺 3~5mg/kg 次头晕消化道症状腮腺疼

103 扭转型室速肾上腺素 mg/kg 异丙肾上腺素 mg/kg 补钾纠酸

104 室扑室颤心外按压气管插管供氧按室速处理除颤纠酸

105 传导阻滞缓慢心律处理阿托品 0.01~0.02mg/kg 次异丙肾上腺素 ug/kg min 舒喘灵人工心脏起搏临时永久

106 ( 二 ) 非药物治疗 1 心脏电击复律用较强的脉冲电流通过心脏使之同时除极, 终断折返, 使快速心律失常恢复窦心性心律适用 1 心室颤动 2 良性心动过速 3 室上速伴休克或心力衰竭 4 心房扑动颤动, 使用药物无效

107 2 心脏起搏器用起搏器发放脉冲电流刺激心脏可分暂时性和永久性两种 (1) 暂时性起搏适用 1 各类心律失常所致的阿一斯综合症 2 急性心肌炎合并高度或 Ⅲ 度房室传导阻滞 3 顽固性室上速或室速用药物或电击复律无效

108 (2) 永久性起搏适用 1 先天性 Ⅲ 度房室传导阻滞 2 病窦综合征, 心动过缓药物治疗无效 3 心脏手术后发生 Ⅲ 度房室传导阻滞 4 预防阿一斯综合征反复发作

109 3 食道心房调搏此法为无创性, 方法简便易行间接左房调搏, 进行超速起搏器或短阵快速起搏终止室上性心动过速

110 4 射频导管消蚀术通过导管使用电击射频激光等方法适用 1 预激综合症旁路消融 2 房室结消蚀和房室结改良 3 心房扑动和其它类型室上速 4 室性心动过速

111 5 外科手术治疗对于存在心内畸形或病变需要行手术处理适用 1 因心室错构瘤引起室性心动过速 2 先天性 QT 延长综合征药物治疗无效者 3 有频繁晕厥发作可行左侧交感神经节切除

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<4D F736F F F696E74202D20B5DA33BDB2D0C4C2C9CAA7B3A328D1A7C9FAB0E6292E BBCE6C8DDC4A3CABD5D> Cardiac Arrhythmias Cardiac Dysrhythmias 心律失常 A cardiac arrhythmia is any abnormal heart rate or rhythm 1 2 定义当各种原因使心脏的起源或传导或两者均出现异常, 引起心脏电活动的频率节律或激动顺序发生改变, 即导致心律失常 3 心肌的电生理特性兴奋性自律性传导性心脏的三级起搏点第一级