长 QT 综合征 (long QT syndrom, LQTS) 定义 : 一种心室复极延迟的疾病, 表现为心电图上 QT 间期延长 可导致尖端扭转型室速, 常导致室颤和猝死 传统观点 :QTc>440ms 分类 : 先天性 : 常染色体遗传 获得性 : 多种原因, 药物最常见

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1 长 QT 综合征 温州医科大学附属第二医院儿童心内科姜剑斌

2 长 QT 综合征 (long QT syndrom, LQTS) 定义 : 一种心室复极延迟的疾病, 表现为心电图上 QT 间期延长 可导致尖端扭转型室速, 常导致室颤和猝死 传统观点 :QTc>440ms 分类 : 先天性 : 常染色体遗传 获得性 : 多种原因, 药物最常见

3 院内获得性 TdP 防治 (2010) 专家共识 QT 间期延长综合征定义 :QTc 间期超过百分位点为延长 男性 QTc >470ms 女性 QTc >480ms 无论性别, QTc>500ms 为高度异常

4 长 QT 综合征电生理学机制 心肌细胞膜离子通道功能异常, 细胞内正电荷过剩 心室复极延迟, 心电图表现为 QT 延长 复极延长导致 Ca 2+ 通道失活延迟, 晚发 Ca 2+ 内流形成早期后除极, 心电图表现为病理性高大 U 波 到达阈值可触发折返性心律失常, 心电图表现为 TdP

5 获得性长 QT 综合征的诱因 心源性 心律失常 ( 完全性传导阻滞, 严重心动过缓 ), 冠心病, 心肌炎, 低体温 代谢性 电解质紊乱 ( 低钾, 低镁, 低钙 ), 酗酒, 吸毒, 有机磷化合物中毒, 厌食症, 甲低 神经源性 脑血管意外, 脑炎, 蛛网膜下腔出血, 创伤性脑损伤, 自主神经系统疾病,HIV

6 获得性长 QT 综合征的诱因药源性因素 心脏科用药奎尼丁, 普鲁卡因胺, 索他洛尔, 胺碘酮, 吲达帕胺, 伊拉地平, 莫昔普利, 尼卡地平 非心脏科用药 1. 抗生素 : 大环类 ( 红霉素 ); 喹诺酮类 ( 司帕沙星, 格帕沙星, 加替沙星, 左氧氟沙星,); 唑类抗真菌药物 ( 氟康唑, 酮康唑, 伊曲康唑 ) 2. 抗组胺药物 : 阿司咪唑, 苯海拉明, 特非那定 3. 抗精神病, 抗抑郁药物 : 舍曲林, 三环抗抑郁药 4. 抗惊厥药物 : 卡马西平, 非而氨酯, 磷苯妥英 5. 抗肿瘤药物 : 三氧化二砷, 他莫昔芬 6. 胃肠道药物 : 西沙必利, 西咪替丁, 雷尼替丁, 氟伏沙明 可查询 :

7 尖端扭转型室速 Twisting of the point 溯源 :1966 年法国心脏病学家 Dessertenne 描述并命名 定义 : 属于一种特殊的多形性室速, 由于大多数 TdP 发生在先天性或获得性长 QT 患者, 故有学者主张伴长 QT 的这种特殊的多形性室速称为 TdP, 而不伴有 QT 的称为多形性室速 其他观点 TdP 可专用于长 QT 综合征但并非每例长 QT 患者都伴发 TdP, 而这种典型的心电图改变也可见于无 QT 间期延长的患者

8 院内获得性 TdP 防治 (2010) 专家共识 TdP 定义 : 也能用来描述 QT 间期不延长的多形性室速 但最好用于描述 QT 间期显著延长,T-U 波畸形的多形性室速, 因为这类室速有与众不同的发生机制和治疗方法

9 TdP 的发生率 AAD 致 TdP 的发生率 : 同时阻断钠和钾通道或单纯阻断钾通道,AAD 引起 TdP 的发生率是 1%- 10% 非抗心律失常药物致 TdP 的发生率 : 低于 AAD 的发生率 发生率与剂量相关 : 药物引发 TdP 的危险性随剂量和血药浓度的增加而增加, 仅奎尼丁例外 Ikr 阻滞剂更易引起 TdP: Ikr 更多分布在心肌的中层, 即 M 细胞, 本来中层的 M 细胞复极相对缓慢, 药物选择性延长 Ikr 时, 时 M 细胞的复极进一步延长, 使 Tp-Te 间期进一步延长, 使跨室壁复极离散度增加, 心室相对不应期延长, 结果电的异步性加大

10 心室各层心肌复极示意图 正常时不同层心肌之间存在程度较轻的跨室壁复极差异, Ikr 阻滞剂可加大该差值, 使 QTc 延长 TdP 易发

11 TdP 的发生率 : 几个特殊的 AAD 1. 奎尼丁 (1) 强效 Ikr 阻滞剂, 引发 TdP 的几率与药物剂量无关 (2) 低的血药浓度能延长动作电位时程, 临床中奎尼丁晕厥或引起 TdP 多发生于低剂量时 (3) 大剂量奎尼丁出现钠通道阻滞作用使动作电位时程延长的作用被抵消,TdP 的发生反而减少 (4) 这可能是目前临床使用大剂量口服奎尼丁治疗和预防 Brugada 综合征患者发生室颤的机制

12 TdP 的发生率 : 几个特殊的 AAD 2. 普鲁卡因胺 : 经肝代谢后产生的乙酰普卡胺具有 Ikr 阻值的作用, 能引起 TdP 3. 异搏定 : 是一个较强的 Ikr 阻滞剂, 却几乎不引起 TdP, 因为它又是较强的 L 型钙通道阻滞剂, 减少 Ca 内流的作用, 使动作电位的延长度下降 4. 胺碘酮 : 长期服用可显著延长 QT 间期, 但很少引起 TdP 因同时阻断 Ikr 和 Iks, 均匀地延长三层心肌细胞的不应期和动作电位时程, 虽然用药后 QT 延长, 但跨室壁复极离散度并不增加 同时胺碘酮同时阻断晚钠电流有关

13 TdP 危险因素和促发因素 临床病史 高龄 (>65 岁 ) 女性 ( 高于男性 2 倍 ) 严重心脏病 ( 心衰和 AMI) 用药情况 ( 联合应用一种以上延长 QT 间期的药物, 应用利尿剂, 影响药物经肝肾代谢, 经静脉快速给药 ) 心电图 QTc>500ms, 用药后 QTc 延长 >60ms,T 波切迹,Tp-Te 间期延长, 心动过缓, 传导阻滞, 室性早搏引起短长短现象

14 TdP 危险因素和促发因素 实验室检查 低血钾, 低血镁, 低血钙等 潜在危险因素 存在潜在的先天性 LQTs, 或存在遗传基因的多态性 促发因素 : 危险因素也是促发因素, 尤其患者患有的基础或严重心脏病, 电解质紊乱, 肝肾功能障碍等都可成为 TdP 的促发因素

15 TdP 预警性心电图 : 三 T 改变 QTc 延长 T-U 波畸形 T 波电交替

16 TdP 预警性心电图 : QTc 延长 随 QTc 延长 TdP 发生的危险性呈指数样增长 QTc 每增加 10ms,TdP 发生的危险性增加 5%-7% QTc QTc>500ms,TdP 发生的危险性增加 2-3 倍

17 TdP 预警性心电图 : T-U 波畸形 扁平 T 波, 双峰 T 波,U 波 T 波融合,T 波降支延缓和延长 T 波形态的改变和高大 U 波的出现是重要的 TdP 预警心电图表现 TdP 更易发生在 Tp-Te 间期延长时

18 TdP 预警性心电图 : T 波电交替 少见但预警性较高 毫伏级 T 波电交替 为细胞内 Ca 2+ 浓度出现周期性改变所致

19 TdP 心电图特点 1. QRS 波尖端扭转 2. 短长短周期现象诱发 3. 温醒现象 4. 冷却现象 5. 转归 除基础心电图伴或不伴 QT 间期延长外, 和一般的多形性室速还有多方面不同

20

21 QRS 波的主波围绕等电位线扭转, R on T 室早诱发, 自行终止, 可见冷却现象

22

23 TdP 的预防 高度重视 TdP 的患者因素 高度重视 TdP 的药物因素 高度重视预警心电图 预防性应用硫酸镁 例子 : 选择性 Ikr 阻滞剂 : 伊布利特, 有效转复近 90d 内新发生的房颤或房扑, 但治疗时诱发 TdP 的概率相对较高 (4%) 而伊布利特给药前预防性应用硫酸镁能使 TdP 的发生明显下降

24 TdP 的预防 :QT 的测量与监测 监测的启动 1. 开始应用延长 QT 的药物时 2. 具有潜在致心律失常作用的药物服用过量 3. 新出现病窦表现 4. 发现严重的低血钾 低血镁等 监测时间 1. 用药前 2. 用药后每 8-12 小时 3. 药量增加时 4. 剂量过大时

25 TdP 的预防 :QT 的测量与监测 测量的选择 1. 选择同一台心电图机进行记录和测量 2. 选择 T 波振幅 >0.2mV 的导联 3. 重复测量需在相同导联测量及比较 手工测量 : 困难, 结果不可靠

26 院内获得性 TdP 防治 (2010) 专家共识 药物获得性长 QT 的停药指征 : 应用某种延长 QT 间期的药物后,QTc>500ms 或相对延长 >60ms, 尤其出现 TdP 预警性心电图表现时, 应立即停止该药

27 TdP 的治疗 1. 停药 2. 除颤 3. 补镁 4. 补钾 5. 快速起搏 6. 提高心率药物

28 遗传性 LQTs 的治疗 1. 缩短 QT 间期为主要原则, 以 β 受体阻滞剂作为基础治疗 2. β 受体阻滞剂治疗剂量 : 使患者的 QTc 缩短至 500ms 或以下, 或由于心动过缓患者出现不能耐受的临床症状 3. LQT3 患者危险性高,β 受体阻滞剂效果差, 目前主张对有晕厥病史者置入 ICD 经济条件不允许者, 可服用美西律, 置入起搏器提高心率, 减少发病 4. 对其他类型的 LQTs 患者, 若因心动过缓而不能服足够剂量的 β 受体阻滞剂或治疗效果不满意者, 可置人起搏器后服药 5. 对药物疗效不佳者也可行左心交感神经切除术 6. 对于服用了足够剂量的 β 受体阻滞剂仍不能预防晕厥发作者, 应该置人 ICD 7. 单纯 β 受体阻滞剂治疗仍不能完全消除猝死风险

29 获得性 LQTs 的治疗 1. 获得性 LQTs 的治疗关键是去除病因, 避免一切可能引起复极延长的因素 2. 因药物引起 QT 间期延长并引发扭转型室速的患者, 在停药 积极补钾 补镁等治疗后,QT 问期恢复正常 3. 因窦性心动过缓及房室传导阻滞引起者, 置人双腔起搏器后 QT 间期缩短 4. 对于冠心病 肥厚性心肌病 心力衰竭等器质性病变, 在治疗原发病基础上注意加用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂和 B 受体阻滞剂, 可减少血管紧张素 Ⅱ 的慢性刺激 ; 同时,B 受体阻滞剂应用可以改善心脏重构和电重构, 降低心脏复极离散度, 也防止交感神经过度兴奋, 提高心室颤动阈值

30 获得性 LQTs 的治疗 1. 获得性患者中有心脏结构改变者, 积极药物治疗仍不能避免猝死, 提示置入 IcD 或 crt D 治疗可能是更合理的选择 在置入 IcD 或 crt D 的患者中, 合理设定参数可以避免误放电发生, 结合应用 B 受体阻滞剂及胺碘酮抗心律失常药, 可以减少室速的发生, 减少放电概率

31 谢谢

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国际心律学杂志 年 第 2 卷 第 2 期 国际心律学杂志编辑委员会 主编张澍 编委 ( 按姓氏笔画为序 ) 王玉堂王建安王景峰华伟杨延宗吴书林吴立群沈法荣张钲张海澄陈柯萍郑强荪黄从新黄德嘉曹克将宿燕岗董吁钢 本期执行主编王景峰 责任编辑王昀林娜 目录 本期导读 王景峰 (15) 国 ISSN 2212-490X 国际心律学杂志 2012 年 第 2 卷 第 2 期 本期导读 国际期刊精粹 中国期刊精粹 指南解读 专家论坛 会议热点 论文比武 : 对话大师 本季国际热点文章一览 国际心律学杂志 2 0 1 2 年 第 2 卷 第 2 期 国际心律学杂志编辑委员会 主编张澍 编委 ( 按姓氏笔画为序 ) 王玉堂王建安王景峰华伟杨延宗吴书林吴立群沈法荣张钲张海澄陈柯萍郑强荪黄从新黄德嘉曹克将宿燕岗董吁钢

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