ÐÄÂÉʧ³£

Transcription

1 疾病名 心律失常 英文名 arrhythmia 别名 arhythmia;cardiac arrhythmia;cardiac dysrhythmia; 心律不齐 ; 心律不整 ; 心律紊乱 ICD 号 I49.9 病因和发病机制研究的进展 1. 病因研究进展恶性室性心律失常和心脏性猝死的常见病因 : (1) 冠状动脉粥样硬化性心脏病 ( 冠心病 ): 不稳定型心绞痛 心功能不全及心肌梗死并发室壁瘤形成的冠心病患者均易发生恶性室性心律失常而猝死 据报道, 年龄超过 35 岁的成年人起病 1 小时内死亡者 90% 是冠心病, 其中约半数死于急性心肌梗死, 直接死因大都为心室颤动 (2) 累及冠状动脉循环的其它疾病 : 如严重主动脉瓣狭窄和 ( 或 ) 关闭不全 马方综合征 (Marfan syndrome) 梅毒性主动脉炎 升主动脉夹层血肿 冠状动脉炎 冠状动脉异常等, 均可影响冠状动脉循环导致心肌缺血, 心电不稳定, 而致发生恶性心律失常 风湿性心脏病主动脉瓣狭窄患者约 20%~25% 发生恶性心律失常而致猝死 冠状动脉异常, 是年轻运动员猝死的第二个常见原因 (3) 肥厚型心肌病和扩张型心肌病 : 肥厚型心肌病首位死亡原因为猝死, 占 50%, 也是年轻竞技运动员心源性猝死的最常见原因 扩张型心肌病合并复杂性室性期前收缩或持续性心室性心动过速者易发生猝死 (4) 急性心肌炎 : 急性弥漫性心肌炎引起心律失常而猝死的危险性极大, 多发生在儿童及青少年 除心肌细胞发生水肿 坏死外, 心脏传导系统严重受损, 特别是束支损害, 是猝死发生的病理基础 (5) 二尖瓣脱垂和老年退行性二尖瓣狭窄 : 二尖瓣脱垂是导致年青人发生致命性心律失常而猝死的重要原因之一, 约发生于 1%~2% 的患者中, 一般认为猝死与家族史 室性心律失常 Q-T 延长和 ( 或 ) 下壁和左胸导联有 S-T 段和 T 波改变有关 其机制是瓣叶过大和摆动过度, 使乳头肌受牵拉, 心室肌弛张不同步和心内膜受摩擦等, 造成心室应激性增高, 诱发致命性心律失常 老年退行性二尖瓣狭窄是引起老年人心力衰竭 心律失常和猝死的主要原因之一

2 (6) 长 Q-T 间期综合征 (LQTS):LQTS 容易发生尖端扭转型室性心动过速和心室颤动 LQTS 分先天性和获得性两型 先天性 LQTS 有神经性耳聋者属常染色体隐性遗传, 较罕见 不伴耳聋者属常染色体显性遗传, 占 80% 以上 先天性 LQTS 多见于儿童 青少年, 起病年龄愈小, 病情愈凶险 据统计, 距离首次发作晕厥 15 年后, 病死率超过 50% 在美国每年导致大约 3000 例 ~4000 例儿童及青少年猝死 近年遗传学研究已发现先天性 LQTS 有 4 个突变基因, 由于这些基因突变, 影响离子通道而使复极延长, 导致遗传性 LQTS 对其心电图诊断近几年有新的认识 :1Q-T 间期延长的标准修改为 : 男性达到或超过 450ms; 女性达到或超过 460ms;2Q-T 间期延长并不是诊断 LQTS 的金标准 ;T 波电交替 T 波切迹作为 LQTS 的重要诊断标准 目前采用 1993 年国际 LQTS 协作组颁布的临床诊断修改标准较为合适 获得性 LQTS 相当部分与药物 代谢异常 ( 低血钾 低血镁 ) 各种原因所致的严重心动过缓及脑血管疾病等有关 (7) 致心律失常性右心室心肌病 : 本病青少年多见, 男多于女, 轻者可无症状, 重者常发生右侧心力衰竭 致命性右心室性心律失常, 猝死 家族性发病常见, 为常染色体显性遗传, 在青年人群中的发病率远比我们想象中要高, 并成为继肥厚性梗阻性心肌病之后, 青年人心脏性猝死的又一重要原因 (8) 特发性心室颤动 (IVF):IVF 是指经临床详尽检查未能发现心脏有结构异常的自发性心室颤动 由于本病大多发生在青壮年 (40 岁以下 ), 易复发 猝死率高, 已引起社会和医务界的高度重视 IVF 无情绪或运动诱发因素, 发作时其特点为 :1 发作前有一室性期前收缩落在前一心动周期的 T 波顶端或降支上 ;2 伴极短联律间期 ;3 起始为多形性室性心动过速, 很快蜕变为心室颤动 (9) 糖尿病并心脏自主神经病变 : 在糖尿病患者中, 心脏自主神经病变发生率可高达 83%, 由心脏自主神经病变造成左心室复极时间变异性增加, 导致恶性室性心律失常, 在猝死原因分析中, 其比例占 50%~70% 心脏自主神经活动失衡, 为猝死重要诱发因素之一 (10) 布加特综合征 (Brugada 综合征 ): 此征是小于 50 岁男性自然死亡的最常见原因, 发病率约 4/10000,2 年随访中猝死率高达 40% 无任何先兆的反复

3 晕厥为其首要特点, 心电图呈持续或间歇性右束支传导阻滞伴 V -V 导联 ST 段抬高为其特征 (11) 其他 : 如高血压并左心室肥厚 缺血 ; 重度心功能不全, 左心室射血分数低于 0.40 者 ; 肺梗死 ; 肺源性心脏病 ; 低氧血症 ; 电解质紊乱和酸碱失衡 ; 心房黏液瘤等, 均易发生恶性心律失常而猝死 2. 发病机制研究进展 诊断研究进展 1. 辅助诊断检查进展 (1) 实验室检查进展 : (2) 特殊检查进展 : 1 心电图 : 心电图问世已近一百年, 一直是诊断心律失常的最基本的和最重要的手段 今天在应用心电图诊断心律失常上已积累了丰富的经验 对大多数心律失常, 如各种期前收缩 房性心动过速 室上性心动过速 室性心动过速 心房扑动 心房颤动 心室扑动 心室颤动 窦房传导阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞, 光凭心电图就能作出诊断 224 小时动态心电图 : 即 Holter 检查, 属于心电图在时间上的延续, 是一种被动的检查方法 对于诊断发作频繁但常规心电图上捕捉不到的心律失常具有很大的价值 3 心电监护 : 适用于卧床病人, 意义同 Holter 检查 优点是发现心律失常后可立即回放, 分析 缺点是病人不能随意行走 活动 4 体表信号叠加心电图 : 该法记录的心室 心房晚电位表示心肌内存在着固定的折返通路和隐匿性传导, 或复极后相邻心肌细胞间的电位差, 是心律失常的重要隐患 特别是心室晚电位对估计心肌梗死后 扩张型心肌病 严重心力衰竭病人猝死的可能性, 分析晕厥的原因具有重要价值 5 起搏器 : 功能齐全的起搏器能自动记录快速性心律失常 医生通过人机对话可将这些快速性心律失常显示出来 6 心腔内心电图 : 将电极导管放在右心房 希氏束 右心室, 可分别记录到相应部位的心电图 将电极导管放在冠状窦可记录到代表左心房和左心室的冠状窦电图 通过将特殊的电极导管放置在窦房结可记录到窦房结电图 常规心电图不能对复杂性心律失常进行正确诊断的最主要原因是有时 P 波重叠在 T

4 波上, 不能很好的识别 P 波 心腔内心电图不仅能清楚地看清房波, 分析房波的频率与节律, 房波和室波的关系, 而且可通过希氏束电图作出更为明确的结论 通过心腔内心电图可对绝大多数正在发生的心律失常作出正确诊断 7 程控电刺激 : 通过程控电刺激不仅可诱发快速性和缓慢性心律失常的发生, 而且可进行心律失常的治疗 对药物治疗无效的血流动力学稳定的心动过速, 程控电刺激是一种安全 有效 较为简便的治疗心动过速的方法 心腔内心电图和程控电刺激加在一起称为心脏电生理检查 自射频消融开展以来, 心脏电生理检查得到了进一步的发展, 不仅成为一种检查方法, 而且成为心脏电治疗的一个组成部分 8 标测心电图 : 可分为体表标测 心内膜标测 心外膜标测 其中体表标测最常用 方法是记录心肌各部分瞬间的电位值, 通过计算机将电位相等的各点连接起来, 求出等电位线 再将除极过程中等电位线的变化用动态三维来显示 可据此分析出心律失常时激动的起源和传导 9 食管电极心电图和食管调搏 : 本法能进行心律失常分析和电治疗 但其缺点是 :A. 插入食管电极和电刺激时病人均有不适感 ;B. 食管电极心电图图象较不清晰 ;C. 电治疗有效性较低 目前较少应用 2. 临床诊断进展 (1) 室上性快速性心律失常 : 1 房性心动过速 : A. 多见于老年人 ; B. 多有器质性心脏病, 如慢性肺源性心脏病 ; C. 异位起源点位于心房, 可分为自律性房性心动过速和折返性房性心动过速 ; D. 心率 150~250/min; E. 心电图特点是突发突止, 可呈 1 1 或 2 1 下传, 有单形性房速和多形性房速, 前者在同一导联上其 P 波形态和 P R 间期相同, 而后者在同一导联上至少有 2 种或 2 种以上 P 波形态和 P R 间期 2 心房颤动 : A. 阵发性心房颤动可无明显器质性心脏病, 而持久性房颤多有器质性心脏病或甲状腺功能亢进 ;

5 B. 异位起搏点位于肺静脉 左右心房 上腔静脉 ; C. 心电图特点是 P 波消失, 出现心房颤动波 (f 波 ), 频率 350~600/min; QRS 波群呈室上性,RR 间期绝对不规则 ; D. 心房颤动合并预激综合征或完全性房室阻滞时, 危险性高, 须紧急治疗 3 心房扑动 : A. 多见于器质性心脏病 ; B. 异位起搏点位于心房 ; C. 心电图特点是 P 波消失, 出现心房扑动波 (F 波 ), 频率 250~350/min, QRS 波群形态和时限正常, 可呈固定或不固定房室传导 ; D. 心房扑动呈 1 1 房室传导时危险性高, 须紧急治疗 4 房室折返性心动过速 : A. 多见于无器质性心脏病的中青年患者 ; B. 心电图特点是突发突止,QRS 波群形态正常 ( 隐匿型预激 ) 或宽大畸形 ( 显性预激或合并有束支阻滞 ), 逆行 P 波,QP 时限 >70ms, 心率 150~ 250/min C. 刺激迷走神经常可终止发作 ; D. 出现血流动力学障碍时提示严重 5 房室结折返性心动过速 : A. 多见于无器质性心脏病的中青年患者 ; B. 心电图特点是突发突止,QRS 波群形态正常, 除非有束支阻滞,2/3 病例无逆行 P 波,P 波融合在 QRS 波群中, 如有 P 波, 但 QP 时限 <70ms, 心率多为 150~250/min, 平均 180/min; C. 迷走神经刺激常可终止发作 ; D. 严重指标同房室折返性心动过速 (2) 室性快速性心律失常 : 1 室性心动过速 : A. 常见于各种器质性心脏病, 最常见于冠状动脉粥样硬化性心脏病, 但特发性室性心动过速主要见于无器质性心脏病患者 ;

6 B. 心电图特点是起源于希氏束分叉以下, 左 右心室,QRS 波群宽大畸形,QRS 波群时限等于或大于 12ms, 持续性单形性室性心动过速时 RR 间期几乎是规则的, 而持续性多形性室性心动过速的 RR 间期可相差较大, 心率多为 100~250/min;P 波与 QRS 波群之间的关系有房室分离 心室夺获和室性融合波 C. 持续性室性心动过速为严重性心律失常, 可引起血流动力学的恶化 蜕变为心室扑动或心室颤动, 若不及时终止可引起猝死 2 心室扑动和心室颤动 : A. 为最严重的心律失常, 心室扑动发生后很快转为心室颤动, 后者是心脏性猝死的主要原因 ; B. 心室扑动的心电图特点是连续 匀齐 整齐的波动, 波形类似心房扑动的 F 波, 无法分辨 QRS 波群及 ST 段和 T 波, 频率大于 200/min; C. 心室颤动的心电图特点是连续 不规则且振幅较小的波动,QRS 波群和 T 波完全消失, 细颤的波幅小于 0.5mV, 频率 250~500/min (3) 严重性缓慢性心律失常 : 1 病态窦房结综合征 : A. 多见于老年人并多为冠状动脉粥样硬化性心脏病 传导系统纤维化的患者 ; B. 年轻患者多为炎症性疾病, 如心肌炎和心包炎 ; C. 心电图特点为自发的持续性窦性心动过缓 窦房阻滞和窦性停搏 窦房阻滞合并房室阻滞 规则或不规则的阵发性房性心动过速与缓慢心室率相交替 2 房室阻滞 : A. 常见于各种心肌炎 传导系统的纤维化, 如 Lev 病 ( 心脏纤维骨架的钙化或硬化 ) 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心肌病 电解质紊乱等情况; B. 二度以上高度或三度房室阻滞时严重心动过缓可引起心源性晕厥, 是临床急症 ; C. 高度房室阻滞的心电图特点是心房率等于或小于 135/min 时, 有 2 次或 2 次以上连续的房性激动不能下传, 且交界性或室性逸搏心律小于 45/min;

7 D. 完全性房室阻滞的心电图特点是 PP 间期和 RR 间期各自规律, 互不相关, 心房率大于心室率 ; 交界性逸搏心律时,QRS 波群不宽, 频率 40~ 60/min; 室性逸搏心律时,QRS 波群宽大畸形, 频率 25~40/min 3 心脏骤停 : 包括心室颤动 无脉搏电活动及心室停搏 可归纳为心室颤动与非心室颤动心律 ( 无脉搏电活动 心室停搏 ) 心室颤动与无脉搏电活动为 存活心律 ; 心室停搏 心电机械分离是死亡的象征 无脉搏电活动包括心电机械分离 室性自主心律 室性逸搏 除颤后室性自主心律, 均是急诊处理的重点 治疗与预防方法研究的进展 1. 药物治疗自从 20 世纪 90 年代初 CAST 研究公布后,Ⅰ 类抗心律失常药物应用大减,Ⅱ 类抗心律失常药物 (β 受体阻滞剂 ) 虽然兼有抗心肌缺血及治疗心力衰竭等多种作用, 但对室性与室上性心动过速疗效不佳, 所以临床应用有限,Ⅲ 类抗心律失常药物胺碘酮则备受推崇, 是治疗室性心律失常与心房颤动的首选药物 但由于长期用药不良反应较大限制其广泛应用 最近研制的 dronedarone 结构与胺碘酮相似, 同属苯丙呋喃衍生物, 但不含碘, 无心 肺 眼与甲状腺毒性, 也无致心律失常作用, 只有轻度胃肠道反应, 所以临床应用前景很好 当前备受关注的还有选择性抑制心房钾通道与钠通道的药物, 这类药物只作用于心房肌, 对心室肌作用甚微, 目前主要的药物是 RSD 年 Roy 报告 56 例发生房颤 3~72h 者, 静脉滴注 RSD min 后 61% 房颤终止 2005 年 Roy 又报告 RSD-1235 治疗 221 例房颤患者,52% 转为窦性心律, 不良反应只有味觉暂时改变 (1) 抗心律失常药物的选择 : 心律失常药物治疗令人关注的是药物治疗的有效性和安全性 抗心律失常药物用于临床已初步形成了一些共识 : 首先应针对病因和诱因进行治疗 ; 单纯无危害的早搏无需治疗 ; 心脏无结构异常的快速心律可选用 ⅠB ⅠC 类药物 ; 心脏有结构异常, 尤其伴心功能不全者宜选用胺碘酮 心源性猝死防治上植入型心律转复除颤器 (ICD) 优于胺碘酮 阵发性室上速 房扑 特发性室速宜选消融治疗, 不宜用药物作远期防治 目前需要长期抗心律失常药物治疗的主要有房颤和部分室性心律失常患者 1 房颤的药物选择 : 虽然近年来房颤的非药物治疗发展很快, 尤其是导管消融治疗房颤, 但是由于房颤患者基数大, 绝大多数患者仍以药物治疗为主

8 房颤的治疗包括基础疾病 节律控制以及控制心室率 抗凝治疗等几个方面 对首次发作的房颤 症状明显的房颤 有可逆性因素 ( 如甲亢 外科手术后 ) 导致的房颤或者有机会长期维持窦性心律的患者 ( 如年轻患者 无高血压病史 左房大小正常 房颤持续时间短 ), 节律控制是首要的选择 AFFIRM 试验早期公布的结果发现, 抗心律失常药物复律组和控制心室率两组的主要终点 ( 死亡人数 ) 和次要终点 ( 包括缺血性脑卒中 严重出血及心跳骤停等 ) 差异亦无显著性意义 上述试验的结果表明, 控制心室率至少与复律和维持窦性心律相当, 所以应将控制心室率列为持续性房颤的一线干预对策 但亚组研究发现, 能够维持窦性心律的病人 ( 不论哪一组 ) 的病死率低于房颤病人 (50%) AFFIRM 研究最近有关于按照实际治疗分析的结果显示, 时间依赖性变量中, 窦性心律与死亡风险降低相关 (HR=0.53); 华法林应用也与死亡风险降低相关 (HR=0.50); 地高辛与死亡风险增加相关 (HR=1.42); 在校正其他协变量因素后, 控制节律的药物应用与病死率升高相关 (HR=1.49), 窦性心律显著降低死亡风险 临床上有效转复并维持窦性心律的药物有胺碘酮 多非利特 索他洛尔或普罗帕酮等 CTAF 是一项非盲法无安慰剂对照研究, 在 1 年随访期应用胺碘酮组窦性心律维持率 69%, 而索他洛尔或普罗帕酮组仅为 39% SAFET 是一项随机 双盲 安慰剂对照研究, 入选 665 例正在接受抗凝治疗的持续性房颤患者, 随访 1~4.5 年 结果显示 : 二者在将房颤转为窦性心律方面同等有效 ; 胺碘酮在维持窦性心律方面更优 ; 两者对缺血性心脏病的患者疗效相似 ; 持续维持窦性心律与生活质量改善和运动耐力提高相关 但抗心律失常药物往往因其毒性 致心律失常作用 负性肌力作用等而限制其临床应用, 在 AFFIRM 研究中, 有 29% 的患者因为药物的副反应而停药 对于无症状的房颤患者 节律控制失败或维持窦性心律可能性小者 节律控制不能改善症状或者可能导致不利后果 ( 如频繁电复律 窦房结病变需要置入起搏器 致心律失常作用等 ) 的患者, 选择心室率控制更合适 临床上常用于控制心室率的药物有 β- 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂和地高辛, 少部分无效或病情严重的患者, 胺碘酮经静脉给药也可能通过其早期的非竞争性 β 肾上腺素能及钙通道阻滞作用起效 2 室性心律失常的药物选择 : 多年来, 合并器质性心脏病 ( 如心肌梗死和慢性心力衰竭 ) 的病理性室性心律失常的治疗一直是临床的难点 虽然近年埋藏式心脏复律转复除颤器 (ICD) 的应用已经使恶性室性心律失常的病死率明显降低,

9 但仍需要药物进行辅助治疗 胺碘酮 索他洛尔及多非利特等临床试验已经证实能够有效减少 ICD 的放电次数 值得提出的是, 对于多数不适于接受 ICD 治疗的病理性室性心律失常患者, 目前可供选择的药物不多 由于病变心肌的自律性及电生理特征的异质性更明显, 一些在临床前期动物实验及 Ⅰ 期临床试验应用于正常人中显示很安全的药物, 在一些大规模的临床试验中却显示出抗心律失常药物的毒副反应倾向性更强, 虽然心律失常减少, 但高危病人 ( 心肌梗死后等 ) 的病死率反而增加, 如 ⅠC 类和 Ⅳ 类 ( 维拉帕米 ) 抗心律失常药物 自 CAST 等大规模临床研究报道以来,Ⅰ 类药物的应用逐渐减少, 也未再开发新的 Ⅰ 类药物, 抗心律失常药物研发逐步转向 Ⅲ 类药物 ( 钾通道阻滞剂 ) 基础研究发现, 人类心肌细胞动作电位复极电流中, 以快速激活延迟整流性钾通道 (IKr) 为主, 为心率减慢时的主要复极电流, 而缓慢激活延迟整流性钾通道 (IKs) 所占比例较少, 为心率加快时的主要复极电流 单纯 Ⅲ 类药物 D- 索他洛尔 (d-sotalol) 多非利特等选择性抑制 IKr 而明显延长动作电位时程, 现尚无纯 IKs 阻滞剂, 仅有同时阻滞 IKr IKs 的药物 在临床应用中由于选择性抑制 IKr 的药物反向使用依赖性, 在心率减慢时使动作电位时程过度延长而导致医源性长 QT 间期, 易诱发尖端扭转性室速 (Tdp) SWORD 研究证实,d-sotalol 却使 Tdp 发生率达到约 3.5%, 增加心律失常性死亡 从大规模临床研究得到启示, 已由单一性离子通道阻断的单纯型药物转移到研发复合型抗心律失常药物 ( 阻断多种离子流和通道 ) 目前常用的 Ⅲ 类药物如胺碘酮和阿齐利特同时阻滞 IKr IKs, 因此可避免反向使用依赖性, 在各种心率时都能发挥抗心律失常疗效, 尤其在心率增快时表现正性频率依赖性, 诱发 Tdp 少 胺碘酮除阻滞 IKr IKs 外, 对 IK1 INa ICa-L 等通道也有阻滞, 因此它是多通道阻断剂, 无负性肌力作用, 延长 QT 间期, 几乎不诱发 Tdp 室律失常强调病因治疗, 改善基质, 逆转重构, 调整神经体液活性, 消除诱因 有效终止室律失常的药物有胺碘酮 利多卡因 普罗帕酮等 ; 终止 VT/VF 利多卡因不及胺碘酮有效, 胺碘酮列为首选药物 ; 急性心力衰竭 (AHF) 指南 急性心肌梗死 (AMI) 指南 慢性心力衰竭 (CHF) 指南 高级生命支持 (ACLS) 指南均指出, 防治 VT/VF 推荐胺碘酮 ;CAST CASH MUSTT 试验表明, 器质性心脏病室性心律失常, 应用普罗帕酮使病死率增加, 普罗帕酮为不当用药 关

10 于远期防治室律失常药物 : 胺碘酮对心力衰竭 心肌梗死患者 VT/VF 一级预防意义不大, 二级预防可提高存活率 ;β- 受体阻滞剂可降低猝死率, 用于 VT/VF 的一级和二级预防 ;ACEI ARB 改善心肌重构, 可降低心律失常发生率 胺碘酮是目前拥有大量循证医学证据的抗心律失常药物 (AAD) 胺碘酮用于冠心病心肌梗死远期 VT/VF 的防治上, 优于其他抗心律失常药物 (EMIAT CAMIAT 研究 ); 防治心衰 (EF<0.40= 室性心律失常 ) 上优于其他药物 (GESICA CHF-STAT SCDHeFT 研究 ); 在猝死防治上优于其他药物, 但有效率不及 ICD(AVID MADIT CIDS CASH CASCADE 研究 );AMAT( 胺碘酮荟萃分析 ) 对 13 个随机对照的临床研究综合分析结果表明, 胺碘酮降低心律失常或猝死 29%, 总病死率降低了 13% ACC/AHA 指南 (2004) 推荐胺碘酮用于 AM 难以纠正的 VF 和无脉性 VT, 终止稳定持续单形 VT;ESC-AHF 指南 (2005) 推荐急性心衰合并 VT/VF 电复律配合胺碘酮 (Ⅰ 类 A 级 );ACC/AHA-CHF 指南 (2005) 指出慢性心衰猝死预防推荐应用胺碘酮 ;ESC-CHF 指南 (2005) 中慢性心衰非持续性 VT 持续性 VT 应用胺碘酮 (Ⅰ 类 A 级 );ACLS 指南 (2005) 指出, 终止稳定性 VT 首选胺碘酮 目前的循证医学依据对胺碘酮的地位概括为 : 不主张在心力衰竭 心肌梗死 心肌病猝死一级预防中应用胺碘酮 ; 胺碘酮在冠心病 心衰中应用对病死率影响是中性的, 因此如有房颤 有症状的非持续性 VT 还是可以应用 ; 胺碘酮在治疗和预防危及生命的心律失常疗效肯定, 列为首选药物 ; 院外心脏骤停抢救中, 胺碘酮替代了利多卡因, 应用胺碘酮存活率高于安慰剂和利多卡因 利多卡因既往用于各种病因的室性心律失常, 但是近年来其地位受到质疑 ACC/AHA STEMI 指南 (2004)VT/VF( 室性心动过速 / 室颤 ) 治疗中未推荐应用利多卡因 ;ESC 心力衰竭治疗指南 (2005) 指出合并室律失常不主张应用 Ⅰ 类 AAD, 因为 Ⅰ 类 AAD 能诱发致死性室律失常 增加心力衰竭病死率 ;ACC/AHA 心力衰竭治疗指南 (2005) 关于心力衰竭合并室性心律失常猝死, 预防上不主张应用除了胺碘酮以外的其他 AAD;ACLS 指南 (2005) 中指出终止稳定型室速利多卡因不及胺碘酮和普酰胺有效 利多卡因的促心律失常作用小, 血流动力学影响小, 但各指南不推荐利多卡因, 可能理由主要是终止 VT/VF 的有效率不如胺碘酮 普酰胺, 急性心肌梗死 (AMI) 中应用反而使病死率升高, 可能诱发心跳骤停 但胺碘酮基础上加用利多卡因, 可减少胺碘酮用量, 增加有效率

11 (2) 新型的 Ⅲ 类抗心律失常药物 :CAST 后 Ⅲ 类药物一直是令人关注的研究领域,SWORD 试验结果提示单纯阻滞 IKr 的 Ⅲ 类 AAD 并不是最好的选择, 这又促进了新 Ⅲ 类 AAD 的研发 早期开发的 Ⅲ 类抗心律失常药 ( 第 1 代 ), 以胺碘酮和索他洛尔为代表 ; 近期开发的新型 Ⅲ 类抗心律失常药又分为单通道阻滞剂 ( 第 2 代 ) 和多通道阻滞剂 ( 第 3 代 ) 两类, 前者以多非利特和伊布利特为代表, 特异地阻滞 IKr 的纯 Ⅲ 类 AAD; 后者以阿齐利特和决奈达隆为代表 目前批准应用于临床或正在进行临床试验的新 Ⅲ 类 AAD 有多非利特 伊布利特 阿齐利特和决奈达隆, 其他如氨巴利特 (ambasilide) 司美利特(sematilide) 替地沙米 (tedisamil) 和艾生利特 (eresentilide) 等仍处于临床前研究阶段 第 1 代 Ⅲ 类药物出现于 20 世纪 60 年代, 早期作为抗心绞痛药物和抗高血压药物, 以后发现其有明显抗心律失常作用而逐渐用于临床抗心律失常治疗, 具体临床价值前文已述 多非利特和伊布利特已为美国食品及药品管理局 (FDA) 批准用于心房颤动和心房扑动的临床治疗 阿齐利特能同时阻滞 IKr 和 IKs, 其致心律失常作用低于其他 AAD, 其作用呈浓度依赖性 ; 同时抑制 L 型钙通道 内向钠电流和 β - 受体, 却激动 α - 受体和毒蕈碱受体 决奈达隆是胺碘酮类似物, 不含碘, 其电生理作用与胺碘酮相似, 但比后者强 ; 同时抑制 IKr 和 IKs, 拮抗 α 和 β- 肾上腺能受体, 对甲状腺受体的作用比胺碘酮弱 后两种药正处于临床试验阶段, 未正式在临床使用 2. 经导管电消融经导管电消融治疗室上性心动过速几乎成为常规疗法, 技术成熟, 根治率高 但也偶尔遇到困难, 例如难以定位的旁道 先天性心脏病并发室上性心动过速或心脏手术后出现室上性心动过速等, 当前设计新导管 探索射频电流以外的消融能源 ( 冷冻 高能聚焦超声波等 ) 还在进行中 以磁场控制导管走向 医师在远距离操控的磁导航设施已经应用 房颤的电消融是近年重大进展, 自从 Haissaguerre 于 1998 年报告肺静脉局灶电消融后, 现已发展到左心房线性消融与肺静脉前庭电隔离等术式, 还有消融左心房神经丛的去迷走神经方法与左心房浅性消融相结合, 疗效更好 Nademanee 对 121 例顽固性房颤患者以 CARTO 标测心房, 发现房间隔 肺静脉等处出现复杂的碎裂电位, 消融碎裂电位区 95% 患者房颤终止 Pappone 对阵发性与持久性房颤使用左心房线性消融, 经 900d 随访, 成功率达 85%, 患者生活

12 质量改善 Haissaguerre2005 年报道 60 例慢性房颤, 利用肺静脉隔离及消融左心房顶部与二尖瓣峡部及碎裂电位处, 成功率达 82% 对于阵发性房颤,Ouyang 报道在 CARTO 指导下肺前庭隔离术, 平均随访 6 个月, 成功率 95% 即使对电复律无法转复的永久性房颤中期随访的成功结果亦在 80% 以上, 国内安贞医院等单位也有相似的报告 瓣膜病并发房颤者在换瓣术中冷冻消融房颤也取得良好结果 最近 Kumagai 通过心电标测与频谱分析经过傅立叶信号转换, 显示出房颤的主导频峰 (dominant frequency,df), 阵发性房颤患者 DF 多在肺静脉口, 持续性房颤患者除肺静脉外在心房其他处也有 DF 消融 DF 部位, 能使 87% 房颤终止 房颤的发生机制一直是生理学家在实验室内研究的课题, 但临床医师在消融过程中逐渐揭示其真谛 对室性心律失常的电消融是另一进展, 特发性室性心动过速电消融成功率已达 90% 以上, 消融诱发室性心动过速或心室颤动的室性期前收缩国内外均有报告 对心肌梗死后室性心动过速的电消融也在探索 鉴于器质性室性心律失常预后凶险, 如在这方面突破意义更大 3. 心脏起搏器起搏器治疗过缓性心律失常已有 50 年历史, 现在起搏器功能不断完善, 越来越接近心脏生理但对老年人是安装单腔心室起搏还是生理起搏仍存在争论 Connolly 于 2000 年在新英格兰医学杂志上报告,1474 例患者接受心室单腔起搏,1094 例患者接受生理起搏 ( 双腔或心房起搏 ), 前者每年发生脑卒中或心血管死亡 5.5%, 而生理起搏组 4.9%, 差异无统计学意义 (P>0.05), 但是生理起搏组发生房颤较少 英国 UKPACE 研究,1009 例患者随机接受单腔起搏,1012 例接受双腔起搏, 患者年龄 >70 岁, 平均随访 4.6 年 单腔起搏组病死率 7.2%, 双腔起搏组病死率 7.4%(P>0.05) 加拿大生理性起搏研究(CTOPP) 也得到相似的结论 认为老年人活动较少, 不一定要安装双腔起搏 另一项 POPP 研究, 观察 80 岁以上老人单腔与双腔起搏优劣, 正在进行中 4.ICD ICD 疗效被许多循证医学证实 2002 年多中心自动除颤器埋藏研究 (MADITⅡ) 对既往有心肌梗死, 射血分数 <30% 的患者随访 20 个月, 证明 ICD 比

13 常规内科治疗降低病死率 31% 猝死是东南亚健康男性常见死亡原因,2003 年泰国除颤与 β 受体阻滞剂治疗猝死的研究 (DEBUT) 对 86 例猝死复苏者随机分成 ICD 组与 β 受体阻滞剂治疗组, 随访 3 年以上,β 受体阻滞剂组 7 例死亡, ICD 组无一例死亡, 其中 12 例曾反复发作心室颤动, 均被 ICD 终止, 证明 ICD 对防治猝死很有效 ICD 对预防非缺血性扩张型心肌病猝死的作用还有争议 2005 年 5 月 Bardy 总结 SCD-HeFT 研究结果, 报告 NYHA 心功能 Ⅱ~Ⅲ 级, 左室射血分数 (LVEF) 35% 的缺血性或非缺血性心肌病患者 2521 例, 均经心力衰竭常规治疗后随机用安慰剂 胺碘酮与 ICD 治疗, 平均随防 45.5 个月, 结果 ICD 降低各种原因病死率 23%, 这种降低既见于缺血性心肌病 (HR 0.79), 也见于非缺血性心肌病 (HR 0.73), 也不论 QRS 宽窄 对 Ⅱ 级心功能患者比严重心力衰竭更受益 而胺碘酮组不比安慰剂组提高生存率 现在 ICD 不仅安装于严重室性心律失常者, 而且在高危的长 Q-T 综合征 致心律失常性右室心肌病 Brugada 综合征及一部分肥厚型心肌病均有指征 T 波电交替有助于筛选哪些冠心病患者可从 ICD 获益 Hohnloser 观察以前患过心肌梗死 LVEF<30% 的患者 129 例, 如果无 T 波电交替则无猝死与心脏停搏, 而 T 波电交替阳性者 15.6% 发生心脏事件 (1)ICD 的适应证 : 一般将 ICD 的适应证分为如下三类 : 1Ⅰ 类 : 即明确适应证,ICD 的使用肯定有效或肯定使患者获益 A. 非一过性或非可逆性原因所致室颤和 ( 或 ) 室速引起的心脏骤停 ; B. 自发性持续性室速 ; C. 原因不明晕厥的患者在电生理检查时诱发出有血流动力学障碍的持续性室速和 ( 或 ) 室颤, 药物治疗无效和 ( 或 ) 不可取和 ( 或 ) 患者不能耐受 ; D. 伴发于冠心病, 左心功能不全的非持续性室速, 电生理检查能诱发出持续性室速和 ( 或 ) 室颤, 不能被 Ⅰ 类抗心律失常药所抑制者 2Ⅱ 类 : 即相对适应证,ICD 的使用可能有效或使患者获益 A. 伴有冠心病, 陈旧性心肌梗死, 左心室功能不全的非持续室速, 电生理检查可诱发持续性室速和 ( 或 ) 室颤 ; B. 有心功能不全, 电生理检查可诱发持续室速和 ( 或 ) 室颤的患者, 有可以排除其他病因的反复发作的原因不明晕厥 ;

14 C. 因其他健康原因不能进行电生理检查, 推测其心脏骤停是室颤所致者 D. 有致命性室性心律失常危险的诸如长 QT 综合征, 肥厚型心肌病等家族性或遗传性疾病 ; E. 等待心脏移植过程中有归咎于持续性室性心律失常的严重症状 3Ⅲ 类 : 即非适应证或禁忌证 : 不应该使用 ICD A. 有不明原因的晕厥, 但电生理检查不能诱发持续室速和 ( 或 ) 室颤 ; B. 不断发作性 (Incessant) 室速和 ( 或 ) 室颤 ; C. 可被外科手术或导管消融根治的快速心律失常, 如预激综合征伴发房颤旁路下传引起的室颤, 发生于右室流出道或左后分支的特发性室速 ; D. 一过性或可逆性因素 ( 如急性心肌梗死 电解质紊乱 药物 创伤等 ) 所致的快速室性心律失常 ; E. 不能进行系统随访的精神病患者 ; F. 预计生存时间不超过半年的患者 ; G. 左室功能障碍,QRS 增宽, 但无自发或诱发的持续或非持续室速且准备进行紧急冠状动脉搭桥术的患者 ; H. 心功能 Ⅳ 级的非心脏移植术候选者 由于 ICD 价格昂贵, 寿命还不够长, 手术和随访医生需要有较丰富的起搏器埋置与随访经验以及扎实的电生理基础, 鉴于我国的具体国情, 目前应主要选择第一类适应证, 对第二类适应证的选择要特别慎重, 从严掌握, 切不可盲目应用, 尤其注意不能给第三类 ( 非适应证 ) 患者安置 ICD, 以免给患者带来不良后果 在我国, 有器质性心脏病的室性心动过速远较西方国家为少 相反, 特发性室性心动过速较多, 这类室速绝大多数可以用射频消融的方法根治, 不宜首选 ICD 对于冠心病伴发的室速和( 或 ) 室颤首先要排除急性心肌梗死所致, 另一方面, 对于非急性心肌梗死冠心病患者发生的持续室速和 ( 或 ) 室颤, 也不要以为做了冠状动脉球囊成型术 (perculanious coronary angioplasty,ptca) 或支架治疗就能预防, 从而不需要 ICD, 因为 PTCA 和支架都不是根治性的, 冠状动脉仍然可能再狭窄, 室速和 ( 或 ) 室颤也仍然会发生 (2)ICD 的基本结构和功能 :ICD 是由脉冲发生器和导线电极两部分组成的 脉冲发生器的主要结构包括电池, 起搏与感知线路和电容器 现在的 ICD

15 可以埋置在胸部皮下或胸大肌与胸小肌之间 电池的功能是供给电能, 起搏线路发放治疗脉冲, 感知线路监测心电活动, 发现和诊断快速及缓慢心律失常 电容器的功能是充电和放电, 用以电击除颤和复律 ICD 所以能预防心脏性猝死是因为它能够自动诊断和治疗室速和室颤 ICD 是根据心率和持续时间两条基本标准诊断室速和室颤的, 心率标准即诊断室速和室颤的频率阈值 快速心律失常满足室速或室颤诊断条件所需持续的最短时间为持续时间标准 此外, 室速还需要辅助标准与室上性快速心律失常相鉴别 常用者有心动过速的突发性和稳定性 稳定性用以鉴别房颤, 突发性鉴别窦速 设置了辅助标准的 ICD 必须同时满足基本标准和辅助标准方能诊断室速 ICD 治疗室速和室颤有电击和抗心动过速起搏 (antitachycardiac pacing,atp) 两种方法 电击既能终止室颤 ( 除颤 ), 也能终止室速 ( 复律 ) 抗心动过速起搏只用以终止室速, 耗电甚微, 对绝大多数室速有效, 患者无疼痛感 因此, 室速的治疗一般首选 ATP, 无效时进行低能电击复律, 再无效时进行高能电击复律 ATP 有两种基本方式, 即短阵快速起搏及周长递减起搏 ICD 还具有抗心动过缓起搏 电生理检查和信息储存功能 可以储存的信息包括室速和室颤的发作次数 发作时间 周长, 治疗方式和效果, 以及 ICD 线路 电池 阻抗 充放电情况等, 有助于了解 ICD 功能和调整工作参数 (3)ICD 的埋置技术 :ICD 埋置术的具体步骤如下 1 囊袋制作 : 脉冲发生器做为一个除颤电极者, 埋置在左胸为好, 这样除颤电流覆盖心脏面积较大 根据 ICD 体积的大小和患者的胖瘦程度决定做皮下囊袋还是胸大肌下囊袋 2 插入导线电极 : 在切口内穿刺锁肌下静脉 ( 或切开头静脉 ) 送入导线电极, 先端至右室心尖部, 使导线远端弹簧电极在右室腔内的部分尽量长些, 以便电击时电流较多地覆盖心肌, 提高疗效 3 电极测试 : 包括 R 波振幅, 起搏阈值, 电击阻抗和除颤阈值 R 波振幅要求 5mV 以上, 起搏阈值要求小于 1.0V 上述二个参数均符合要求后测试电击阻抗和除颤阈值 (DFT) 测定 DFT 包括诱发室颤和除颤两个步骤 诱发室颤通常有两种方法, 一种是低能 T 波同步电击, 另一种是用 50 Hz 电刺激 DFT 是指最小的除颤能量 术中逐步降低能量测定这样的 DFT 显然是不现实的, 因诱发

16 室颤的次数越多, 风险越大 实际上只要用比 ICD 最大电击能量小 10J, 两次都能成功除颤即符合要求 因此,ICD 术中所测的 DFT 并非真正的除颤阈值 4 缝合切口 :DFT 符合要求后即可缝合切口 缝合前需关闭 ICD, 以免缝合时发生肌电感知, 引起误放电 5 设定并输入工作参数 : 需要设置的内容包括快速心律失常的诊断和治疗程序 抗心动过缓的工作参数, 信息储存方式等 不设工作参数 ICD 不能工作 (4)ICD 患者的术后随访 :ICD 患者的术后随访包括两个方面 : 1ICD 的工作情况, 了解患者室速和 ( 或 ) 室颤的发生次数 周长 时间 终止方式 工作参数以及效果, 了解电池以及电容器充放电情况 一般地说, 在患者出院之前应该进行一次随访, 如果术后发生过室速或室颤, 视其发现及终止的满意程度决定是否需要调整工作参数, 若未发生过心律失常则应诱发室速及室颤, 确认 ICD 诱发 识别及终止有效 以后可每 3 个月随访一次, 如果患者有不适感, 随时进行检查 正确分析 ICD 存储资料报告是正确评价 ICD 工作程序有效性的基础, 而能否正确分析存储资料报告又依赖于我们对 ICD 处理心律失常工作原理的正确理解 2 有无发生与 ICD 有关的合并症, 如感染 导线断裂 绝缘破坏 电极脱位等 这些问题的诊断 处理与起搏器合并症相似, 此处略去, 不赘述 5.CRT 心肌病心室扩大 QRS 增宽伴左束支阻滞的患者左右心室收缩往往不同步 激动从右心室间隔传入左心室, 因此左心室激动晚于右心室, 后间隔激动晚于前间隔, 左心室下侧壁激动最晚, 二尖瓣开放滞后, 左心室充盈时间缩短, 射血分数降低 心室再同步化治疗是同时起搏左右心室, 因此改善心功能 近年 CRT 疗效进一步被 CARE-HF 研究证实,1 组 NYHAⅢ~Ⅳ 级心功能的缺血与非缺血心肌病患者,LVEF 35%, 左室舒张末径 30mm,QRS 时限 120ms 的患者随机分成药物治疗组与 CRT 组, 平均随访 29.4 个月, 总病死率 CRT 组明显低于药物组 (20% 30%,HR 0.60) MIRACLE ICD 研究证明 CRT 加上 ICD 治疗效果更好 对 369 例 LVEF<35% QRS 时限 >130ms NYHA 心功能 Ⅲ~Ⅳ 级且有致命性心律失常患者,182 例只用 ICD,187 例使用 ICD 及 CRT 装置, 平均随访 6 个月, 后者平均生活质量 运动能力及心功能均有提高 Bristow 在 COM-PAN 研究中, 对 1520 例中重度心力衰

17 竭患者, 分别接受常规内科治疗 CRT 或 CRT 加 ICD 治疗, 平均随访 14 个月, CRT 加 ICD 组降低病死率 40% 以上 6. 干细胞移植治疗 (1) 干细胞治疗缓慢性心律失常的研究进展 : 严重缓慢性心律失常的主要治疗方法是安装起搏器 尽管起搏技术已较完善, 但使用寿命仍局限在 7~10 年间, 价格不菲, 存在一定并发症, 缺乏真正的生物性应答功能, 有一定局限性 一种新的治疗设想就是将具有起搏传导功能 节律高于自身心室肌细胞的干细胞植入心脏, 实行细胞替代治疗 用于此项动物研究的细胞主要有胚胎心房肌细胞 ECs SMCs 转基因干细胞等 Ruhparwar 等于 2002 年将胎犬心房肌细胞 ( 包括窦房结细胞 ) 移植于心室壁,3~4 周后消融房室结, 结果发现移植部位能提供较高频率的异位激动并维持心室逸搏节律, 移植细胞与宿主心肌细胞发生缝隙连接 (Cx43 阳性 ) 随后 Cai 等三报道将新生猪心房肌细胞 ( 包括窦房结细胞 ) 人胎心房肌细胞移植于猪心室壁也得出相类似的结果 Kehat 等将 hec 分化的心肌细胞植入到猪左心室侧后壁, 完全性房室传导阻滞后, 发现一半动物能诱发规则的室性心律维持血流动力学稳定, 室性心律对肾上腺素能刺激有反应, 并证实异位激动最早部位与移植细胞注射点一致, 免疫染色证实移植细胞与受体心肌细胞发生缝隙连接 2005 年 Xue 等实 ECs 分化的心肌细胞植入天竺鼠左室后可作为频率应答性生物性起搏细胞发挥作用 超极化激活环核苷酸门控的 (HCN) 通道是心脏起搏离子流 If 产生的基础, 而 If 是一种超极化激活的内向离子流, 它介导窦房结的四期自动除极 基因治疗实验表明, 将含有 HCN2 基因的腺病毒注射入犬的左房和左束支分别能增强左房和左室的逸搏功能 鉴于 HCN2 基因治疗的有效性,Potapova 等将心脏起搏基因 mhcn2 通过电穿孔法转染入 hmscs 后, 能表达 If 样电流, 并对异丙肾上腺素起反应 ; 在体外能增加共培养心肌细胞的搏动频率 上述研究均为干细胞注入心室壁发挥异位起搏细胞功能 那么, 干细胞能否直接修复起搏传导系统呢? 任晓庆等对 MSCs 修复窦房结和 His 束进行了犬实验研究 他们应用射频消融技术损伤犬 His 束和窦房结分别建立 Ⅲ 度房室阻滞和病态窦房结综合征模型,5- 氮胞苷诱导分化自体 MSCs 后, 开胸心脏直视下多点注射至犬窦房结区或 His 束消融部位, 对照组仅注射 DMEM 培养液 术后 12

18 周发现, 移植的 MSCs 在窦房结区分化为心肌细胞和血管内皮细胞, 并与宿主细胞建立缝隙连接 ;2/6 只房室阻滞犬的房室传导功能得以改善,2/3 只实验组犬窦房结自律起搏功能有改善, 说明 MSCs 自体移植不仅可改善损伤的 His 束传导功能, 还可改善窦房结自律起搏功能 必须指出, 上述动物实验研究存在以下局限 :1 作者无法证明心室异位激动的确直接起源于移植细胞 ;2 大多数研究有关干细胞分化细胞没有采用基因标志物, 无法排除细胞融合的可能 ;3 细胞植入区域为血供丰富的正常心室壁, 这与临床上梗死缺血区植入细胞无可比性 ;4 国内任晓庆等发现 MSCs 能改善窦房结自律起搏功能, 但迄今无植入体内的 MSCs 转化窦房结细胞并自动起搏的直接证据, 这方面尚需进一步研究 (2) 干细胞治疗房颤的研究进展 : 基于控制房颤心室率时药物和导管消融治疗的缺陷,Bunch 等对细胞治疗控制房颤心室率作了开创性研究 他们将自体成纤维细胞注射到房颤犬房室结周围 4 周后发现, 在窦性心律 心房起搏时 AH 间期均显著延长 ; 房颤时 RR 间期也延长, 平均心室率减慢 54bpm(0.9% 氯化钠对照组 25bpm) 说明房室结周围注射成纤维细胞能延长房室传导, 达到房室结改良和控制房颤心室率的目的, 并且此作用能被 TGF-β1 增强 Bunch 的研究引起了广泛关注, 但该法的有效性和安全性尚待证实 实验动物均处于完全麻醉状态, 也未用异丙肾上腺素, 那么在交感兴奋时细胞治疗能在多大程度上控制心室率? 很多房颤患者在抗心律失常药物治疗时会转变为房扑, 心率更难控制, 此时细胞治疗的疗效如何? 如房室结原先纤维化就较明显 ( 高龄者 ), 接受细胞治疗是否会增加心脏阻滞危险性? 负性传导作用的机制是纤维化反应抑或炎症反应? 最适宜的 TGF-β1 和成纤维细胞浓度 注射点位置和数量是多少? 是否有促心律失常的潜在威胁? 答案尚不得而知 另外, 细胞治疗对房室结功能的影响需要更深入细致的电生理研究 7. 严重性心律失常的治疗 (1) 处理原则 : 对严重性心律失常的处理有下列 2 条基本原则 : 对于快速性心律失常 血流动力学不稳定的患者, 无论其心律失常的机制如何, 都应直接进行经胸直流电复律, 以恢复窦性心律 对于缓慢性心律失常 血流动力学不稳定的患者, 都需要经静脉或经胸进行心脏起搏

19 (2) 快速性心律失常的非药物治疗 : 快速性心律失常如伴有明显症状, 通常可首选药物治疗, 但在药物治疗无效时应采用非药物治疗 对于伴有血流动力学障碍的患者, 如合并休克 低血压 急性左心衰竭, 无论是严重性快速性心房颤动 心房颤动合并预激综合征 心房扑动呈 1 1 下传 室上性心动过速或室性心动过速, 均应首选电复律 对于反复发作的恶性室性心律失常, 如伴有休克或心室颤动, 在电复律后置入埋藏式心律转复除颤器 (ICD) 房室结或房室旁路参与的阵发性折返性室上性心动过速, 可首选机械刺激兴奋迷走神经法终止发作, 如压迫颈动脉窦法 压迫眼球法 屏气法 催吐法 饮冰水疗法, 但老年人避免按摩颈动脉窦 如无效可经食管心房超速起搏终止发作, 并择期行导管射频消融术, 不需要药物治疗 对于妊娠期的阵发性室上性心动过速的患者, 可选用兴奋迷走神经法和直流电转复, 也可在妊娠 3~6 个月期间进行导管射频消融术 特发性室性心动过速可行导管射频消融术或置入埋藏式心律转复除颤器 对于心室颤动和无脉搏室性心动过速的患者, 用 1 次除颤可能优于传统的 3 次除颤 心室颤动和无脉搏室性心动过速也可经心前区捶击转变为有灌注的心律 当发现心脏骤停后, 如果不能立刻进行电除颤, 可以考虑立即做 1 次心前区捶击 对难治性心室颤动 室性心动过速进行除颤时, 因仪器不同, 能量可选择 150~360 J, 但没有明确论证最佳能量水平 用双相除颤器首次除颤 150~200 J 是合理的 用单相波除颤器, 首次除颤 360J 是合理的 电除颤后应静脉注射胺碘酮以稳定心律 单相波除颤器的电能量的选择一般为, 心房扑动 50 J, 室性心动过速 100 J, 心房颤动 100~200 J, 其中心室颤动应选择非同步放电方式 若用某个电量除颤成功但又复发, 可用前次的相同电量 对于室性心动过速, 除颤方式可试用同步放电, 但若触不到脉搏 神志不清 低血压 肺水肿或 QRS 波群高度畸形但无法同步放电时选择非同步放电 (3) 快速性心律失常的药物治疗 : 1 阵发性室上性心动过速 : 可选用以下药物 : A. 腺苷, 是转复阵发性室上性心动过速的安全 有效的药物 静脉注射腺苷 6~12mg 能引起房室结阻滞, 可以终止室上性心动过速或明确室上性心动过速的发作 腺苷起效快 半衰期小于 10s, 不良反应有发热 呼吸困难 胸部

20 不适, 但很快消失, 严重并发症极少见, 但有引起心脏停搏 室性心动过速和气管痉挛的报告, 所以禁用于严重支气管哮喘的患者 ; 临床上常用的三磷酸腺苷, 剂量为 0.1~0.3mg/kg 是安全有效的, 可快速静脉推注, 起效时间 20s, 半衰期 10s 备好阿托品, 几分钟后可以连续再给药 ; B.β- 受体阻滞剂和钙拮抗剂, 美托洛尔 维拉帕米和地尔硫卓等可作为二线药物用于对腺苷无反应的患者, 但有引起低血压和严重心动过缓的不良反应 C. 胺碘酮 依布利特 索他洛尔 普鲁卡因胺和氟卡尼可以选用, 特别对于左心功能不全的患者应首选胺碘酮 D. 对于妊娠期阵发性室上性心动过速的患者, 腺苷是安全的, 但维拉帕米能引起母亲和胎儿低血压 2 预激综合征合并阵发性室上性心动过速 : 特别是合并心房颤动时, 应禁用腺苷和钙通道阻滞剂 理想的药物是依布利特 普鲁卡因胺和氟卡尼, 能通过阻断旁路而减慢心室率 3 心房扑动和心房颤动 : 急诊处理的原则是明确引起心房颤动的原因并给予相应的对因治疗, 稳定血流动力学 控制心室率 降低发生血栓栓塞的危险性, 转复及维持窦性心律 当心房颤动的心室率大于 150/min 时, 就应立即给予控制心室率或转复窦性心律 依布利特 氟卡尼 德菲利特 普罗帕酮和胺碘酮可以选用, 而且是安全的 当心房颤动发作持续超过 48h 时, 抗凝治疗十分重要, 以防血栓栓塞事件发生, 不应该立即给予转复治疗, 应在转复前 3 周和转复后 4 周常规给予华法林抗凝治疗 对心肌缺血合并心室率快的患者, 应首选 β- 受体阻滞剂 ; 对心房颤动合并宽 QRS 波群心动过速但不明异位起源点 左室射血分数小于 40% 及新发心房颤动的患者, 应首选胺碘酮 ; 对于 AMI 患者, 应尽可能给予 β- 受体阻滞剂, 如果 β- 受体阻滞剂有禁忌证, 可选用胺碘酮替代 对于血流动力学不稳定的患者, 应该做电复律, 不应该应用 Ⅰc 类抗心律失常药物 伊布利特是静脉用的 Ⅲ 类抗心律失常药, 能快速成功转复心房颤动和心房扑动 地高辛可作为急性发作期的二线药物 镁制剂也有控制心室率的作用 4 室性心动过速 : 对于稳定性单形性室性心动过速, 急诊应用胺碘酮 普鲁卡因胺和利多卡因有效, 但胺碘酮对于发作早期的治疗效果并不理想, 而普

21 鲁卡因胺更有效, 还可选用索他洛尔和 β- 受体阻滞剂 对心肌缺血患者, 可选用利多卡因或胺碘酮 ; 对血流动力学稳定的多形性室性心动过速 ( 尖端扭转型除外 ), 需要紧急电转复, 如无电转复设备或电转复无效时, 用胺碘酮治疗可能有效, 但利多卡因无效 而对于 QT 间期延长的尖端扭转型室性心动过速, 静脉注射镁制剂能有效终止室性心动过速发作 异丙肾上腺素和心室起搏能有效地终止伴有心动过缓或药物诱发的 QT 间期延长的尖端扭转型室性心动过速 对于无休止性多形性室性心动过速的患者, 静脉注射 β- 受体阻滞剂有效 静脉内胺碘酮的用法是, 先静脉推注 150mg, 然后以 1mg/min 速度持续输注, 连续 6h, 以后再减到 0.5mg/min, 维持 18h 起效时间 10min,15~30min 后可再用药, 可重复 3~5 次, 维持 1~2h,1 日总剂量 6~10mg/kg, 其主要不良反应是低血压, 所以用药后应监测血压 4h 对于室性心动过速患者, 常选用 β- 受体阻滞剂或再加胺碘酮 特发性室性心动过速也称维拉帕米 ( 异搏定 ) 敏感性室性心动过速, 可首选维拉帕米静脉推注, 如无效时可选用胺碘酮或普罗帕酮 普罗帕酮每次用剂量 70mg, 静脉维持剂量 1~2mg/min 起效时间数分钟,15min 后可再用药, 可重复 3~5 次,1 日总剂量 3~5mg/kg (4) 任自文 ( 北京大学第一医院 ) 报道恶性室性心律失常的药物治疗和埋藏式心脏复律除颤器 (ICD) 的临床应用如下 : 恶性室性心律失常治疗的目的在于预防心脏性猝死 近年来进行的 AVID CIDS CASH MADIT 和 MUSTT 等大规模临床试验结果表明 ICD 显著降低总病死率, 治疗恶性室性心律失常, 预防心源性猝死的效果明显优于抗心律失常药, 因此 ICD 已成为这类患者的首选治疗方法 药物治疗用于没有经济条件或不接受 ICD 治疗的患者, 也与 ICD 合用, 以便减少心律失常发作次数或使发作的室速频率减慢而利于抗心动过速起搏终止 常用药物为胺碘酮和索他洛尔 药物治疗首选胺碘酮, 负荷量一般为 7g, 维持量 200~300mg/d, 体重较大者需根据疗效适当增加负荷量或维持量, 减量不宜过早或过快, 否则容易复发, 服药半年后开始减量比较合适, 每 2~3 个月减一次 用药过程中要注意胺碘酮的毒副作用, 尤其要注意肺和甲状腺的定期检查, 至少每半年内做一次胸部 X 线和甲状腺功能检查 一旦出现肺间质病变或 T 改变应立即停药 单纯 T 或 TSH 的改变不一定停药, 可以在严密随访的情况下继续用药 心功能正常的患者也可以选用索他洛尔, 一般用量 160~ 320mg/d, 分 2 次口服 使用索他洛尔需要监测 QT 间期, 超过 0.5 或用药前

22 25% 时停药,QT 延长易发生尖端扭转性室速 CAST 试验结果表明 Ⅰ 类抗心律失常药增加冠心病心律失常患者总病死率, 故这类患者不宜选用 Ⅰ 类抗心律失常药 非冠心病患者如无心功能不全, 在不适合用胺碘酮或索他洛尔或因毒副作用被迫停药后可以试用 Ⅰ 类药 (5) 缓慢性心律失常的药物治疗 : 对血流动力学不稳定的缓慢性心律失常患者, 应考虑置入起搏器 在置入起搏器以前, 应考虑拳击起搏继以胸外心脏按压 其中, 对有症状的心动过缓, 如无可逆性病因, 阿托品仍然是一线药物, 但对心脏移植患者, 阿托品治疗无效 静脉阿托品能改善心动过缓的心率 症状和体征, 对院内或院外有症状的心动过缓患者均有效 阿托品 0.5~1.0mg, 必要时每 3~5min 重复 1 次, 总量 3.0mg 对于院内用阿托品无效的药物诱发的症状性心动过缓, 如 β- 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂所致的心动过缓, 可用静脉高血糖素, 首次剂量 3.0mg, 如有必要, 以 3mg/h 静脉滴注维持 对阿托品治疗无效的患者, 也应尽快准备心脏起搏治疗 对症状严重性的患者亦推荐心脏起搏, 特别是阻滞发生在希 - 浦系统水平或以下者 对症状性心动过缓者也可选用二线药物, 如多巴胺 肾上腺素 异丙肾上腺素和氨茶碱 肾上腺素应用中应小剂量 1.0mg, 必要时每 3~5min 可重复 1 次, 不主张每次大剂量使用 同时, 对原有酸中毒或高钾血症的患者应静脉滴注碳酸氢钠 8. 药源性心律失常的防治 (1) 洋地黄类药物所致心律失常 : 1 洋地黄是治疗心力衰竭的常用药物, 但若用药不当, 易引起中毒, 心律失常发生率高达 80%~90%, 而且洋地黄引起的心律失常, 往往是洋地黄中毒最早或最主要的临床表现 洋地黄中毒几乎可引起各种类型心律失常, 其发生形式可呈持续性, 也可为间歇性 ; 可以是单独一种心律失常, 亦可两种或多种心律失常交互出现或同时并存 ; 同时大部分尚具有多样性和易变性特点 使用洋地黄制剂的患者, 若出现下列 4 种心律变化需考虑洋地黄中毒 : A. 心率正常突然转成心动过缓 ; B. 心率正常突然转成心动过速 ; C. 心律不齐突然转为心律整齐 ; D. 规整的心律变为不规整

23 由洋地黄引起的室性早搏 ( 室早 ) 常表现为二联律, 尤其在心房纤颤 ( 房颤 ) 基础上出现的室早二联律, 对诊断洋地黄中毒具有相当的特异性 ; 出现双向性心动过速则几乎可以肯定是洋地黄中毒, 并总是重度中毒的征兆, 多在严重器质性心脏病患者的房颤心律基础上发生 ; 洋地黄中毒引起的最严重的心律失常为心室纤颤 ( 室颤 ), 可致猝死 另一方面须指出的是, 在洋地黄治疗过程中所出现的心律失常亦不全是洋地黄中毒所致, 甚至还有些心律失常根本不可能是洋地黄中毒所引起, 称之为 非洋地黄中毒性心律失常 因此, 诊断洋地黄中毒, 必须对临床资料作出全面判断, 明确心律失常系洋地黄引起 2 洋地黄的治疗剂量与中毒剂量很接近, 个体差异甚大, 即使同一患者在不同情况下, 其需要量也不尽相同, 强调须因人 因病 因时而异地依据个体反应, 随时调整用药剂量 联用大剂量利尿剂时, 易致低血镁 低血钾, 常诱发或加重洋地黄中毒, 此等情况均宜细心处置 近年来洋地黄中毒临床表现似较为少见, 乃主要得益于临床治疗学和药效学观念上的改变, 如现已很少应用洋地黄负荷量化法, 但对洋地黄中毒的认识和防治仍然不可懈怠, 唯努力探索合适剂量, 并针对每位患者制定量体裁衣式的个体化治疗计划, 方可保证其疗效, 最大程度地减少药物不良反应 3 长期服用洋地黄, 尤其是对窦性心律心衰患者的疗效和安全性, 一直是临床医师所面临的难题 最近, 我国学者蔡尚郎 吕卓人等研究并提出间歇维持量地高辛疗法 ( 地高辛 0.25mg/d, 服 7d, 停 3d), 较之持续维持量疗法, 可明显降低心律失常等洋地黄过量或中毒事件的发生, 且其疗效相似, 认为间歇给药法, 可能是一种更为安全有效的临床给药方法, 值得临床推广应用, 并需继续积累经验, 不断改进完善, 以造福于广大患者 (2) 抗心律失常药物所致心律失常 : 1 抗心律失常药物既能有效地治疗心律失常, 同时又具有潜在诱发既往未曾发生过的心律失常, 或者有使原有的心律失常恶化的作用, 遂又称之为抗心律失常药物的致心律失常作用 文献报道各类抗心律失常药物均有不同程度的致心律失常作用, 甚至可导致猝死 其所用药物的剂量或血浆药物浓度均低于中毒水平, 籍此区别于药物中毒或过量导致的各种心律失常 诊断致心律失常作用前须除外自身心律失常的恶化, 以确定停药抑或是加药

24 2 用药后 QT 间期延长引起的扭转型室性心动过速 ( 室速 ), 是较为特异的促心律失常现象, 但若以某一种心律失常的量变来判断则尤为困难 80 年代初曾提出过以室早次数增加倍数来判断 但现已认识到, 室早本身有较大自然变异度, 加上随病情变化影响波动大, 故既往诸多定量标准已不可靠而渐趋摒弃 1998 年美国部分专家学者认为, 促心律失常不仅表现为快速心律失常, 也可有缓慢性心律失常, 部位除心室外, 心房 房室结及窦房结水平皆可发生, 据此提出了下述新的促心律失常作用共识意见 : A. 新出现的持续性心律失常 : 快速心律 :a. 扭转型室速,QT 延长 ;b. 多形室速,QT 正常 ;c. 室颤 ;d. 持续性单形室速, 间歇发作 ;e. 持续性单形室速, 不间断性 (incessant);f. 房扑,1 1 传导 心动过缓及传导障碍 :a. 窦房结功能低下 ;b. 房室阻滞 ;c. 明显的 QRS 增宽 B. 原有心律失常恶化 :a. 非持续性转变为持续性 ;b. 心动过速频率加快 3 应强调严格掌握抗心律失常药物的用药指征, 并应熟悉发生药物致心律失常作用的易患因素, 诸如 :A. 严重的室性心律失常 ;B. 严重的左心功能不全 (LVEF<30%);C. 心脏传导阻滞 ;D. 窦房结功能不全 ;E. 原有明显的复极异常和 ( 或 ) 电解质紊乱 ;F. 心肌缺血和 ( 或 ) 明显心肌肥厚 心脏扩大 上述易患因素愈多, 愈是发生此类严重副作用的高危患者 4 促心律失常作用发生较早, 多见于开始用药 24~48h,72h 后渐趋减少, 但可贯穿用药全过程 若使用易于发生促心律失常的药物, 特别是有心肌功能障碍或有诱因的患者, 宜于医院内初始给药, 且开始时给予较小或中等剂量, 通过滴定逐渐增加剂量 ; 部分致心律失常作用往往发生在抗心律失常药物治疗的滴定期, 应予关注防范 对原有 QT 间期延长的患者应避免使用 IA 类和 Ⅲ 类药物 用药过程中应进行心电监测, 注意 QT 间期变化 药物血浆浓度变化范围较大, 测定血药浓度指导用药, 并非可靠亦不实用 目前在实际工作中基本上还是靠经验与临床观察用药, 医者的实际临床经验与技巧, 至关重要 5 发生致心律失常时, 应及时停用有关药物, 积极纠正易患因素, 检测血钾 血镁等电解质浓度 并按抗心律失常的正确原则与具体指南处理 必要时可予心室起搏, 遇严重血流动力学障碍时, 可行电击复律 近年来, 对于药物

25 所致扭转型室速 (TDP) 的治疗, 除采用提高心率 ( 药物或起搏 ) 的方法外, 应用硫酸镁也十分安全有效, 特别适用于急性心肌梗死合并 TDP 的患者 Ic 类药物造成的不间断室速处理较难, 可试用乳酸钠或碳酸氢钠, 必要时亦可给予利多卡因 (3) 其它心血管药物所致心律失常 : 1 速尿可引起室性快速心律失常, 此与利尿剂引起低血钾 低血镁密切相关, 严重时可致室颤, 勤查血浆电解质浓度, 及时给予补钾 补镁可有效预防 2 螺内酯 氨苯喋啶及血管紧张素转换酶抑制剂等, 长期服用时, 可引起高血钾, 产生各种心律失常, 甚至心脏停搏 若此类药物与排钾类利尿剂联用, 既可增强降压或抗心衰疗效, 又可避免电解质紊乱等副作用, 可谓取长补短, 两全其美 3 儿茶酚胺类药物, 诸如肾上腺素, 去甲肾上腺素, 异丙肾上腺素, 多巴胺或多巴酚丁胺皆可兴奋心肌, 引起多种室性快速心律失常甚或室颤, 大剂量 高浓度滴注时尤易发生, 不可忽视 4 阿托品为治疗各种缓慢性心律失常的常用药物, 但亦有致室早 室速 窦缓 房室传导阻滞等心律失常作用发生 上述不良反应的机制尚不明了 近年来观察到阿托品非静脉注射给药和用量太小 (<0.5mg) 可产生矛盾性心动过缓, 似与该药致心脏迷走神经张力增高有关 5 三磷酸腺苷 (ATP) 用于终止阵发性室上性心动过速, 可有良好效果 但终止后常伴发窦停搏, 严重窦缓,Ⅰ 度或 Ⅱ 度 AVB 严重者尚可出现多源性室速伴窦停搏, 而致阿 - 斯综合征发作, 须经胸外心脏按压方能恢复窦性心律 上述心律失常虽多数不需处理, 即可自行消失, 但仍有潜在的危险性, 特别是老年体弱 窦房结功能减退及冠心病患者 (4) 抗精神和神经病药所致心律失常 : 1 氯丙嗪与氟哌啶醇, 两药均有导致尖端扭转室速, 出现阿 - 斯综合征的报道, 若需长期口服的患者应随访心电图, 注意 QT 间期延长及 ST 段改变 2 碳酸锂可诱发室早, 阵发性室上速, 房扑或房颤, 少数患者可出现室颤, 心律失常是其常见的副作用

26 3 卡马西平可导致房室传导阻滞, 尚可抑制已有病变的心肌浦肯野纤维, 诱发或加重室内传导阻滞 4 左旋多巴, 可在脑外组织中脱去羧基转化成多巴胺, 较大剂量应用时, 易引发室上速和室早等心律失常 (5) 抗寄生虫药物 抗肿瘤药物与麻醉用药及其它药物, 包括中药 草药 中成药等, 都可有不同程度的潜在致心律失常作用, 尽管各自表现千差万别, 发生机会大小不一, 程度轻重相差悬殊, 但皆概莫例外 临床各科医师在临床用药时, 均须谨慎观察, 加强监测, 充分认识并积极防治包括药源性心律失常在内的药物不良反应事件 目前存在问题和研究热点 1. 加强对心律失常的治疗的研究心律失常十分常见, 种类繁多 它可以发生在健康人群, 更常发生在有器质性心脏病和充血性心力衰竭的患者 有的心律失常可以无症状 无害, 不需治疗, 而另一些尤其持续的室上性和室性快速心律失常则产生临床症状, 严重影响生活质量和活动能力, 甚或引起死亡或猝死 ( 大部分是室性快速心律失常所引起 ), 因此需要积极有效的治疗 心律失常的治疗策略包括药物治疗和非药物治疗二大类 近 20 年来, 随着心脏起搏与心电生理专业的迅速发展, 现在已经有很多非药物的治疗方法, 且取得了显著效果, 但由于其适应证 并发症或不同地方的医疗条件及昂贵的医疗费用等原因而只能使部分患者受益, 大多数心律失常患者需要药物治疗 药物治疗的进展与非药物治疗相比逊色了许多, 除少数新开发的新型 Ⅲ 类药物外, 所取得的进展并不显著 但, 药物治疗仍有着不可替代的作用, 药物治疗的一次性投资较小, 使用较方便, 这是其一大优势, 尤其在心律失常急诊处理及某些快速性心律失常的长期治疗中, 药物治疗仍是主流 应加强心律失常的治疗和药物的研究 2. 干细胞移植治疗的研究问题心律失常的干细胞治疗目前仅局限于体外细胞水平和动物实验研究水平, 许多研究仅仅是概念性的 除了 ECs 应用的伦理学和政治因素外, 干细胞治疗心律失常存在下列亟待解决的理论和技术问题 (1) 干细胞分化机制和心律失常机制 : 目前对干细胞在体内和体外如何增殖 分化 调控尚不清楚, 干细胞生物学和发育生物学研究还未及核心内容

27 对心脏传导系统的电生理研究不够深入, 对心律失常的细胞分子机制认识有限, 对转基因干细胞而言, 尚难以根据病情选择最合适的治疗基因 (2) 选择最佳的移植细胞来源和种类 : 各种细胞类型的电生理特性 受体等结构功能特点尚不完全明了, 目前干细胞及其分化细胞的特异性表面标记尚难确定, 干细胞纯化技术有待发展, 在体外扩增后移植与直接移植相比孰优孰劣尚未明了 (3) 干细胞移植技术环节问题 : 如何进行干细胞体外扩增 诱导分化程序的标准化和质控? 如何根据心脏病变情况确定移植所需的细胞数量和移植的最佳途径 最佳时间窗? 如何提高干细胞在体内缺血 纤维化等恶劣微环境中存活率 分化率? 如何进行活细胞示踪并判断干细胞的定向分化情况? 如何科学评价干细胞的疗效, 特别是评价植人细胞的起搏传导功能? (4) 安全性问题 : 干细胞移植本身就有潜在的致心律失常危险 另外, 干细胞心脏移植有可能致局部心肌钙化 肿瘤 如何避免或降低上述风险及可能的免疫排斥也是今后研究需要关注的问题 总之, 干细胞治疗心律失常尚处于起步阶段, 但是随着研究的深入和相关学科的发展, 这种全新的心律失常治疗手段最终可能会走向临床 近期期刊发表的部分论文 室上性快速心律失常治疗指南室性心律失常药物治疗选择心律失常的非药物治疗心脏起搏治疗快速性心律失常最新进展恶性及潜在恶性心律失常的识别与处理抗心律失常药物治疗建议细胞移植治疗缓慢型心律失常的研究进展胺碘酮抗心律失常治疗应用指南