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1 心电图临床应用 华西临床医学院曾静

2 简要复习 心电图是什么 方格 波形 导联 如何分析心电图 心律 电轴 钟向 结论

3 通过心电图看什么 多 多 周 节律性 空间性 导 期 联 横轴 - 时间 纵轴 - 电压 多个心动周期电向量 心电活动的节律特点 取决于导联方向性 心电活动的空间特点

4 心电图的临床应用 房室肥大 心肌缺血与梗死 心律失常 疾病相关的特征性心电图改变 : 肺栓塞 药物和电解质对心电图的影响

5 PART I 房室肥大

6 复习心脏解剖 上面观 前面观 后面观

7 本节内容 房室肥大 心房肥大 (atrial enlargment) 心室肥大 (ventricular hypertrophy ) 右房肥大左房肥大双房肥大 右室肥大左室肥大双室肥大 强调电活动空间性, 多导联观察

8 P波形态 从正常 心房肥大 窦性P波电向量主体 左 前 下 肢体导 联 0.25mv 左下 II导联 直立 右上 avr 倒置 胸前导 联 0.2mv 左前 V4 V6 直立 右前 V1 可正负双向 心房肥大 除极电压增高 时限延长 心电 图 学

9 心房肥大和 P 波异常 右房肥大 右房除极高电压, 除极时限延迟 P 波电向量向右下前转位 以向下导联电压增高为主 左房肥大 本质 : 仍为窦性心律, 没有方向异常 左房除极高电压 左房除极时限延长 P 波电向量向左后转位 以左侧导联 P 波延长为主

10 右房肥大 Ⅱ Ⅲ avf 导联中 P 波高尖 0.25mV, 肺型 P 波 V1 V2 导联 P 波可高尖耸立 p 直立, 0.15mV p 双向, 算术和 0.20mV P 波时间正常

11 右房肥大示例 1

12 右房肥大示例 2

13 左房肥大 Ⅰ Ⅱ avr avl 导联 P 波增宽明显 V 4-6 导联 P 波增宽明显, 0.12 秒 P 波多呈双峰型, 第二峰常较第一峰大 峰间距大于 0.04 秒 ; 二尖瓣型 P 波 V1 导联中 P 波呈前正后负双向波 电压算术和 >0.2mV, 终末负向部分明显增宽 ( 宽 / 深 >1 小格 ) V1 导联中 P 波终末电势 (Ptfv1), -0.04mm*s

14 左房肥大的电除极异常 心电 图 学

15 左房肥大示例 1

16 左房肥大示例 2

17 双房肥大 兼有双房肥大的特点 P 波振幅 0.25mV, 增宽 0.12 秒 V1 导联 P 波高大双相 上下振幅均超过正常

18 双房肥大示例

19 QRS 波群 : 心室除极 正常 QRS 波电向量主体 : 左 前, 可上可下肢体导联平均心电轴胸前导联钟向转位电轴 : 左下 :II 导联无钟向偏转左上 :avl 左前 :V5~V6, R 波 后 右前 :V1, S 波 右 左 前

20 心室肥厚和心电图 心脏结构异常 心电图波形异常 左心室肥厚 除极电压增高 相应导联 QRS 波群高电压 右心室肥厚 激动传导延长 心肌复极改变 QRS 波群时限延长 ST 段 -T 波改变 双心室肥厚 左右力量失衡 心电轴异常和钟向偏转 互相不为充要条件, 需结合临床综合分析

21 左心室肥厚心电图特点 心电向量向左 后偏转, 或上或下 心电轴左偏 逆钟向转位 相应导联出现 QRS 波群高电压 QRS 波群时限延长 QRS 间期 >0.10 秒 V 5 或 V 6 的 R 峰时间 >0.05 秒 继发复极 (ST-T) 异常 左侧导联 ST 段压低,T 波低平倒置 右侧导联直立 T 波

22 左心室高电压表现 胸导联 RV 5 或 RV 6 2.5mV RV 5 +SV 1 4.0mV( 男性 )( 注, 女性 3.5mV) 肢体导联 RⅠ 1.5mV RⅠ+SⅢ 2.5mV RaVL 1.2mV 或 RaVF 2.5mV Cornell 标准 RavL+SV 3 >2.8mv( 男性 ) 或者 >2.0mv( 女性 ) 敏感性 <50%, 特异性 85~90%

23 左心室肥厚示例 1 心电图特点 窦性心动过速 心电轴不偏 逆钟向转位 左室高电压改变 ST-T 改变

24 左心室肥厚示例 2 思考 : 除了左室高电压并继发 ST-T 改变外, 还有什么?

25 右心室肥厚, 定性比定量更有价值 心电向量右, 前偏转, 或上或下 心电轴右偏, 极度右偏 顺钟向转位, 极度顺钟向转位,V1 至 V4 甚至 V6 均呈 rs 波形 相应导联出现 QRS 波群高电压 RV 1 1.0mV;RV 1 +SV 5 1.2mV; V 1 呈 qr 形 RaVR 0.5mV; avr 导联 R/S >1 V 1 R/S>1,V 5 R/S <1 QRS 波群时限多正常 右室壁显著肥厚者,QRS 间期 >0.10 秒 V 1 R 峰时间 >0.03 秒 继发复极 (ST-T) 异常 V 1 ~V 3 导联中 ST 段下移 0.05mv,T 波倒置 Ⅱ Ⅲ 导联出现 ST 段下移及 T 波低平或倒置 V 5 导联 ST 段上移及 T 波高耸直立

26 右心室肥厚示例 1 心电图特点 窦性心律 心电轴右偏 顺钟向转位 右室高电压改变 继发 ST-T 改变

27 右心室肥厚示例 2 思考 : 除了右高电压并继发 ST-T 改变外, 还有什么?

28 双心室肥大 相互抵消电压正常化 仅有 QRS 稍宽,ST-T 异常等非特异性改变 仅显示一侧心室肥大 多为左室肥大表现 右室肥大很显著时也可仅示右室肥大 双室肥大同时显示 既有左室高电压, 又有右室高电压

29 考考你? 答案 : 窦性心律, 电轴极度右偏, 顺钟转向, 右房室肥大

30 PART II 心肌梗死 Myocardial Infarction

31 心肌梗死 定义 冠状动脉闭塞使对应区域心肌因严重持续缺血而发生局部坏死 诊断 典型临床症状 心肌标志物 心电图特征性动态改变 通常根据心电图表现分为 : Q 波心肌梗塞, 无 Q 波心肌梗塞 ST 段抬高的心肌梗塞,ST 段不抬高的心肌梗塞 疑诊心肌梗死 反复作全导联心电图, 加作右胸导联和左侧后胸导联

32 冠心病 心肌梗死和心电图 冠状动脉缺血 心电图异常 心肌梗死

33 心肌梗死心电图特征 时效性 心梗 定位性 心电图

34 问题 : 心肌梗死是否会随时间而呈动态变化? 为什么?

35 心肌梗塞的基本心电图表现 缺血性 T T 波倒置或高直, 冠状 T, 短暂的复极异常 损伤性 ST ST 段弓背向上抬高 坏死性病理性 Q 波 在原来 QRS 主波向上的导联呈 QR 或 Qr 型 原来主波向下的导联呈 QS 或 Qr 型

36 心肌梗塞的图形演变及分期

37 缺血性 T 波

38 ST 段抬高的电生理机制

39 坏死性 Q 波 病理性 Q 波 : Q 波时间 0.04s 大小 ¼ 同导联 R 波 出现部位 : 面向坏死区的窗口部位

40 心肌缺血及其心电异常 缺血T 损伤ST 梗死Q 心电 图 学

41 心肌梗塞不同时期的演变 早期急性期近期陈旧期 T 波改变对称高尖倒置倒置, 变浅恢复, 多直立 ST 段斜型抬高斜型抬高恢复基线恢复基线 病理 Q 波 + + +

42 ST 改变?Q 波? 心梗的时期

43 ST 改变?Q 波? 心梗的时期

44 有什么提示 缺血 T, 损伤 ST, 坏死 Q 的动态变化有助于 心梗时期的确定 上述改变选择出现在某些导联 坏死 Q 波导联部位提示发生心梗的室壁部位 发生心梗的室壁对应病变发生的血管

45 冠状动脉供血和心室壁 左冠状动脉 LCA 左前降支 LAD 左回旋支 LCX 左室前壁 前室间隔 左室侧壁 左 前 右 前 左 侧 右室壁 右 侧, 可偏上 右冠状动脉 RCA 左室后壁 ( 多数 ) 后, 左 左室下壁 ( 多数 ) 下

46 坏死性 Q 波 病理性 Q 波 : Q 波时间 0.04s 大小 ¼ 同导联 R 波 出现部位 : 面向坏死区的窗口部位

47 心肌梗塞定位诊断 - 坏死 Q 波导联 能否定位? 后 怎么定位? 为什么? 右 左 额状平面 前 横断面

48 冠状动脉血供和心室壁 CF71C56D9B6D&thid=OIP.x3jIP9xZm2gGeqldOywzHgE9DE&q=long+axis+and+short+axis+ of+heart&simid= &selectedindex=1&ajaxhist=0

49 哪些导联有 Q 波?

50 冠状动脉供血和心室壁 1 右 左 1 前, 下 下 下 右左 图 1, 右室侧壁, 左室侧壁, 后室间隔, 心尖 前 前 前 RCA: 右冠 LAD: 左前降支 LCX: 左回旋支

51 冠状动脉供血和心室壁 2 右 左 1 2 前 前, 下 下 下 3 右 前 图 2 左室前壁和后壁 图 3 前室间隔和左室侧壁 前 前 左 RCA: 右冠 LAD: 左前降支 LCX: 左回旋支

52 冠状动脉供血和心室壁 3 图 456, 系列短轴, 前后左右 RCA: 右冠 LAD: 左前降支 LCX: 左回旋支

53 标准十二导联心电图和冠状动脉 RCA: 右冠 LAD: 左前降支 LCX: 左回旋支 导联体系 : 三维方向的坐标系统, 对应三维方向的室壁解剖

54 Q 波? 心梗定位?

55 左室前壁心梗 前 右 左 V 2-4 导联见 Q 波,ST 段及 T 波异常 后 供血冠脉 : 左前降支 LAD

56 急性前壁心梗示例 1

57 陈旧前间壁心梗示例

58 左室下壁心梗

59 急性下壁心梗示例

60 亚急性下壁心梗示例

61 陈旧下壁心肌梗塞

62 左室侧壁心梗 经典的梗死波形 缺血 T 损伤 ST 坏死 Q 特征性导联 I,avL 和 V 5, V 6 供血冠脉 左回旋支 ( 主要 )

63 左室侧壁心肌梗死 后 右 左 前 心电 图 学

64 急性前壁, 侧壁心肌梗死

65 急性高侧壁心肌梗死

66 心肌梗塞定位诊断 I 下壁 II III avr avl avf V1 V2 V3 V4 V5 V 广泛前壁 ± + + 前间壁 前壁 + 侧壁 心电 图 学 + ± +

67 * 急性前间壁心肌梗塞 *

68 心肌梗塞的不典型图形改变与鉴别诊断

69 非透壁性心肌梗塞 非 Q 波心肌梗塞约占急性心肌梗塞的 50% 诊断主要依据临床表现和心肌标志物 但部分病例心电图很有助于诊断

70 心肌梗塞合并室壁瘤 ST 段斜型升高持续达半年以上

71 心肌梗塞合并右束支传导阻滞 初始向量显示心肌梗塞特征 终末向量显示右束支传导阻滞特征

72 急性下壁心肌梗塞伴右束支传导阻滞

73 PART III 心律失常 Arrhythmia

74 心脏的传导系统和电活动 P 波 窦性 P 波 QRS 波群 心室电除极 T 波 心室电复极

75 心律失常分类 过速, 过缓, 不齐, 停搏 窦性心律失常 病窦综合征 早搏 房性, 交界, 室性 冲动起源异常 主动性异位心律 心动过速 房性, 交界性, 室性 异位心律失常 扑动和颤动 房性, 室性 心律失常 被动性异位心律 逸搏 逸搏心律 生理性传导障碍 干扰 冲动传导异常 传导阻滞 窦房, 房内, 房室, 室内阻滞 异常传导通路 预激综合征 LGL 综合征

76 窦性心律 窦性心律特征 窦房结除极心房 向左 前 下 P 波呈钝圆形 在 Ⅰ Ⅱ avf, V 4 -V 6 导联应该直立 avr 导联倒置

77 窦性心律异常 窦性心动过速 窦 P 规律出现,>100 次 / 分 窦性心动过缓 窦 P 规律出现,<60 次 / 分 窦性心律不齐 在同一导联上 PP 间期差异 >0.12s

78 窦性心律异常 窦性停搏 又称为窦性静止 规则的 PP 间距中突然出现 P 波脱落, 形成长 PP 间距, 且长 PP 间距与正常 PP 间距不成倍数关系 PP PP PP PP

79 窦性心律异常 病窦综合征 持续的窦性心动过缓 窦性停搏或窦房阻滞 慢 - 快综合征 双结病变 起搏传导系统退行性病变 冠心病 心肌炎 心肌病等疾患可累及窦房结及其周围组织伴头昏 黑朦 晕厥等临床表现

80 THE END

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