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增衡黑卞
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1 疾病名一度房室传导阻滞英文名 first degree atrioventricular block 缩写别名房室传导延迟 ICD 号 I44.0 概述一度房室传导阻滞 (first degree atrioventricular block,Ⅰ AVB) 是指房室传导时间延长, 超过正常范围, 但每个心房激动仍能传入心室, 亦称房室传导延迟在心电图上,P-R 间期达到或超过 0.21s(14 岁以下儿童达到或超过 0.18s), 每个 P 波后均有 QRS 波流行病学在健康人中, 一度房室传导阻滞 P-R 间期延长至 280ms 约占 1.6% Mathewson 及同事随访了近 4000 例病人长达 27 年, 其中有 148 例一度房室传导阻滞, 其发病率和病死率与 P-R 间期正常人一样, 尤其在睡眠时, 主要与迷走神经张力增高有关一度房室传导阻滞的发病率在各种心律失常中占第 4 位, 仅次于窦性心律失常期前收缩和心房颤动其发病率比二度房室传导阻滞高 2~6 倍, 比三度房室传导阻滞高 6~14 倍家族心脏传导阻滞是常染色体显性遗传, 多表现为房室结传导障碍, 有时可发生希氏束及分支阻滞, 其导致高度房室阻滞或完全性房室阻滞引起晕厥和猝死的情况在临床上并不多见病因一度房室传导阻滞可见于正常人, 有的 P-R 间期可超过 0.24s, 中青年人发病率为 0.65%~1.1%, 在 50 岁以上的正常人中可达 1.3% 左右迷走神经张力增高是其产生的原因, 一些运动员中发生率可达 8.7% 某些药物如洋地黄奎尼丁普鲁卡因胺钾盐 β 受体阻滞药和钙拮抗药, 中枢和周围交感神经阻滞药如甲基多巴可乐定等均可致 P-R 间期延长许多学者常把这类因素引起的 P-R 间期延长称为房室传导延迟, 而不称为房室传导阻滞预后良好

2 一度房室传导阻滞常见于风湿性心肌炎急性或慢性缺血性心脏病, 在急性心肌梗死患者其发生率为 4%~15%, 尤其多见于急性下壁心肌梗死患者也常见于心肌炎甲状腺功能亢进或肾上腺皮质功能减低先天性心脏病心脏手术等大多为暂时性的, 可迅速消失或经过一段时间后消失在老年人原发性传导系统纤维化是较常见的原因, 呈长期渐进性传导阻滞发病机制一度房室传导阻滞亦可称为房室传导延迟, 它可能是由于心房房室结希氏束或希 - 浦系统内的传导延迟, 也可能是由于多于一处传导延迟的组合但是在大多数病例约 90% 发生在房室结内, 少数发生于心房内, 个别发生于希 - 浦系统, 希 - 浦系统内的传导延迟常不引起异常延长的 P-R 间期, 然而亦有例外发生于希氏束内罕见这是由于房室结的迷路样结构有利于递减性传导的形成, 而希氏束的传导纤维呈纵行排列, 不利于递减传导的发生一度房室传导阻滞是由于房室交接区的相对不应期延长, 导致房室传导时间延长, 但每一次心房激动均能传入心室临床表现一度房室传导阻滞不引起明显的症状和体征在心肌炎或其他心脏病患者听诊时, 可发现响亮的第 1 心音在发生阻滞时突然减轻临床表现多为原发疾病的症状或体征并发症可无明显临床并发症实验室检查目前尚无相关资料报道其他辅助检查心电图特点 : 1. 一度房室传导阻滞的典型心电图特点 (1) 每一个窦性 P 波均能下传心室并产生 QRS-T 波群 (2)P-R 间期 >0.20s( 成人 ); 小儿 (14 岁以下 )P-R 间期 0.18s( 图 1)

3 (3)P-R 间期大于正常最高值 ( 视心率而定 ) (4) 心率无显著改变时,P-R 间期较先前增加 0.04s 以上, 即使 P-R 间期在正常范围仍可诊断 2. 一度房室传导阻滞的阻滞部位在心电图上的表现 (1) 发生于心房内引起的一度房室传导阻滞的心电图特点 : 1P 波增宽, 有切迹,P-R 间期延长, 但 P-R 段大多不延长而房室结的一度房室传导阻滞是 P-R 段延长, 可伴或不伴有 P 波增宽 P-R 间期延长的程度显著者 (>0.40s) 大多为房室结内一度阻滞, 其次是由于心房内阻滞 2 只有 P-R 间期延长, 而无 P 波增宽或切迹严重的心房内传导延迟常使体表心电图上的 P 波振幅显著减小, 此类型很难和房室结的一度阻滞鉴别, 只有用希氏束电图检查, 如 P-A 间期延长, 才可确诊 2 发生于房室结内的一度房室传导阻滞的心电图特点 : 通常 P-R 间期 > 0.40s 者大多为房室结内一度传导阻滞所致在希氏束电图上表现是 A-H 间期延长, 曾有 A-H 间期延长达 900ms 的一度房室结内延迟的报道 (3) 发生于希 - 浦系统引起的一度房室传导阻滞的心电图特点有两种表现 : 1P-R 间期延长伴有束支阻滞或分支阻滞 : 很可能是不对称性的不完全性左加右束支阻滞 ( 即一侧束支完全阻滞, 对侧束支一度阻滞 ) 房室结的一度阻滞多不伴有束支阻滞所以房室结一度阻滞伴一侧束支完全阻滞时尚不能除外双水平阻滞 2 仅有 P-R 间期延长而不伴有束支或分支阻滞 : 此由对称性左加右束支一度阻滞所致在体表心电图上无法与房室结的一度阻滞鉴别根据希氏束电图观察,P-R 间期 >0.28s 者, 绝大多数系房室结阻滞所产生如在复查中发现束支图形时隐时现时, 应确定为双侧束支阻滞所致希氏束电图中房室结一度阻

4 滞表现为 A-H 间期延长, 而双侧束支阻滞为 H-V 间期延长所以, 用希氏束电图来确定阻滞部位最可靠 3. 对典型心电图的详细描述 (1)P-R 间期的长短与心率有关在正常心脏, 当心率明显增快时,P-R 间期可随之缩短 ; 但在有心脏病时, 心率增快反可使 P-R 间期延长无论心率是多少, 只要成人 P-R 间期 >0.20s 儿童 >0.18s, 或超过相应心率时 P-R 间期的正常上限值, 即应诊断为一度房室传导阻滞 (2) 同一个人在不同时候描记的心电图上如果心率无明显改变, 而 P-R 间期增加了 0.04s 以上, 应考虑一度房室传导阻滞的可能, 即使延长的 P-R 间期仍在正常上限值以内这是因为 P-R 间期通常不会改变, 除非心率十分快速此外, 当心率增快时,P-R 间期不缩短, 反而比原来延长了 0.04s 以上, 也应考虑一度房室传导阻滞 (3) 通常一度房室传导阻滞的 P-R 间期大多为 0.21~0.35s, 但有时可以更长, 偶可达到 1.0s 有时由于 P-R 间期显著延长,QRS 波发生得较晚因此, 下一个 P 波可能重叠在其前的 T 波内, 容易误诊为房室交接区心律此时必须仔细观察 (4) 由于心房房室结或希氏束内传导延迟所致的一度房室传导阻滞经常伴以正常的 QRS 波群, 而伴以宽的 QRS 波 ( 双侧束支水平的阻滞 ), 则以希氏束下阻滞的可能性大, 呈一侧束支阻滞的图形但若双侧束支内的传导延迟程度相等, 其 QRS 波群也可以是正常的 ( 狭窄的 0.10s) 一度房室传导阻滞伴以宽的 QRS 波时, 心电图图形对判断发生房室传导延迟的部位有一定帮助当呈现右束支阻滞图形和正常额面心电轴时, 提示伴以房室结内传导延迟 ; 而当右束支阻滞图形和额面心电轴左偏时, 传导延迟的部位可在房室结内或在希 - 浦系统内 ; 当呈现左束支阻滞图形伴额面心电轴右偏时, 提示有 50% 以上的患者其房室传导延迟的部位在希 - 浦系统内一度房室传导阻滞伴有双分支阻滞 ( 右束支阻滞和左前分支阻滞 ) 不应认为是三分支阻滞, 尤其当 P-R 间期很长时, 因为一度房室传导阻滞可能发生在房室结内当左束支阻滞与 P-R 间期延长并存时, 希氏束内病变的可能性很大 (5) 一度房室传导阻滞可表现为正常心电图即 P-R 间期正常 ( 0.20s) QRS 波为室上性 ( 时限 <0.10s) 这可见于下列情况: 在希氏束内阻滞 ( 希氏束

5 分叉前的病变 ) 时,QRS 波的时限不延长即使希氏束内传导时间加倍延长, 而房室传导系统近端 ( 心房和房室结内 ) 的传导时间在正常范围时,P-R 间期可不超过 0.20s 只有当希氏束内传导显著延迟(>50ms) 并伴有正常上限值的 P-A 间期值 (45ms) 和 A-H 间期值 (130ms) 时, 才可出现 P-R 间期延长此外, 当心房内有轻度延迟 (P-A 间期 >45ms), 而 A-H 间期在正常下限 (45ms) 和 H-V 间期也在正常下限值 (35ms) 时,P-R 间期可表现正常希氏束电图 H-V 间期延长诊为一度希氏束下阻滞者中, 有少数患者 P-R 间期可在正常范围, 所以不能只依据 P-R 间期正常 QRS 正常而完全排除房室传导阻滞 4. 一度房室传导阻滞心电图分型 (1) 一度 Ⅰ 型房室传导阻滞 : 亦称文氏型一度房室传导阻滞或 P-R 间期递增型心电图表现为 P-R 间期逐渐延长, 但未继以漏搏, 其阻滞水平在房室结文氏型一度房室传导阻滞可分为下列 3 型 1 完全隐匿型文氏型一度房室传导阻滞 : 在常规心电图上仅表现为一度房室传导阻滞, 只有在给予人工期前刺激引起较长的代偿期后方能出现 P-R 间期的文氏现象 ( 图 2) 2 不完全隐匿型文氏型一度房室传导阻滞 : 多在期前收缩的代偿期以后出现 P-R 间期缩短和逐搏延长的文氏现象这是由于在期前收缩的代偿期后 A-V 区脱离了不应期而传导功能暂时改善引起的 ( 图 3) 插入性室性期前收缩由于没有代偿期常引起期前收缩后 P-R 间期更延长而形成逆文氏现象

此型在联律性期前收缩时也有机会得以完全显示 (2) 一度 Ⅱ 型房室传导阻滞 : 亦称 P-R 间期固定型房室传导阻滞即通常所说的一度房室传导阻滞最常见 (3) 一度 Ⅲ 型房室传导阻滞 : 亦称 P-R 间期不定型房室传导阻滞

6 3 完全显示型文氏型一度房室传导阻滞 : 主要是一度房室传导阻滞合并二度窦房阻滞窦房阻滞无论系 Ⅰ 型还是 Ⅱ 型均可引起 P-P 间期有规律地长短交替长的 P-P 间期使 A-V 区的传导功能得以恢复,P-R 间期缩短 ; 以后由于 P-P 间期变短, 下传的 P 波逐搏落在 A-V 区相对不应期的更早阶段而使 P-R 间期逐搏延长 ; 窦房阻滞出现长的 P-P 间期时,P-R 间期的文氏周期也终止 ( 图 4) 此型在联律性期前收缩时也有机会得以完全显示 (2) 一度 Ⅱ 型房室传导阻滞 : 亦称 P-R 间期固定型房室传导阻滞即通常所说的一度房室传导阻滞最常见 (3) 一度 Ⅲ 型房室传导阻滞 : 亦称 P-R 间期不定型房室传导阻滞延长的 P-R 间期长短不一 P-R 间期亦可随心率快慢而改变, 在长的 R-R 间距之后,P- R 间期较短, 在短的 R-R 间距之后,P-R 间期较长其原因可能与迷走神经张力的波动有关诊断心电图表现 : 1. 每个窦性 P 波均能下传至心室并产生 QRS-T 波群

7 2.P-R 间期 >0.20s( 成人 ),P-R 间期 0.18s(14 岁以下小儿 ) 鉴别诊断 1. 一度房室传导阻滞时某些特殊现象的鉴别一度房室传导阻滞伴有窦性心动过速或房性心动过速时, 由于 P 波的发生可以在舒张中期舒张早期收缩晚期和收缩中期, 甚至收缩中期的早期等, 导致 P-R 间期的不等, 出现 P-R 间期大于 P-P 间期或等于 P-P 间期, 或稍小于 P-P 间期时, 容易误诊为其他心律失常 (1) 一度房室传导阻滞伴有窦性或房性心动过速时, 若 P-R 间期大于 P-P 间期, 则窦性 P 波需跨越后一个 P 波下传心室, 称跨越传导此 P 波称跨越性 P 波, 此时易误诊为 2 1 房室传导 (2) 一度房室传导阻滞伴有窦性或房性心动过速时, 若 P-R 间期等于 P-P 间期, 此时由于 P 波重叠在 QRS 波中, 只见一系列没有 P 波 ( 或 P 波 ) 的室上性 QRS-T 波群, 此时易误诊为房室交接区心动过速或室上性心动过速如果刺激迷走神经, 如压迫颈动脉窦使心率减慢, 或注射阿托品使心率加快, 均可使 P 波 (P 波 ) 从 QRS 波群中分开而确定诊断 (3) 一度房室传导阻滞伴有窦性或房性心动过速时, 若 P-R 间期略小于 P-P 间期, 此时由于 P 波出现在收缩中期的早期, 即 P 波位于 J 点至 T 波顶峰这段时间内的偏前部分, 易误诊为超常传导和假超常传导 ( 空隙现象 ) 区别点在于超常传导或假超常传导是由于在窦性心动过速的基础上发生房性期前收缩, 其出现于收缩中期, 而且能意外地下传而窦性心动过速 ( 或房性心动过速 ) 伴一度房室传导阻滞时, 只有一种 P 波 (P 波 ), 并且 P-R 间期 ( 或 P -R 间期 ) 明显延长 2. 与干扰性 P-R 间期的鉴别插入性期前收缩后可产生 P-R 间期延长, 此因期前收缩的逆行性房室交接区内的隐匿性传导, 使期前收缩后的第 1 个窦性心动的 P-R 间期或连续几个心动的 P-R 间期延长 ; 房性心动过速由于心房激动 P 波下传到房室交接区时, 恰遇该区处在生理性相对不应期,P 波常在前一个心动 T 波的后支上而引起 P-R 间期延长上述两种情况即所谓房室干扰引起的 P-R 间期延长 3. 与房室结双径路传导所引起的 P-R 间期延长的鉴别有时在窦性心律时出现的一过性一度房室传导阻滞, 实际上是房室结双径路的表现此时 P-

8 R(A-H) 间期的延长是由于房室结内快径路的阻滞慢径路的传导所致有时窦性心律这次是通过房室结内快径路传导下一次是通过房室结内慢径路传导在心电图上则表现为短的和长的 P-R 间期交替出现治疗一度房室传导阻滞通常不产生血流动力学改变, 对无症状亦无低血压或窦性心动过缓者无需特殊处理, 主要针对原发病因治疗 ; 对心率较慢又有明显症状者可用阿托品 0.3mg,2~3 次 /d 口服 ; 或氨茶碱 100~200mg,2~3 次 /d 口服某些青少年出现 P-R 间期延长, 但无明显症状, 经抗风湿治疗后 P-R 间期恢复正常, 应考虑为风湿热所致对位于希 - 浦系统内的一度房室传导阻滞无症状的患者, 必须紧密随访观察, 因为它可能突然转变为二度 Ⅱ 型房室传导阻滞, 甚至转变为高度或三度房室传导阻滞如果患者有晕厥发作病史而又排除了其他原因尽管心电图上只有一度房室传导阻滞, 但希氏束电图证实是希氏束内或希氏束下的一度阻滞, 仍应考虑安置起搏器治疗当患者有晕厥史, 心电图 P-R 间期正常, 但希氏束电图表现为 H-V 间期显著延长 (>60ms), 也应考虑安置起搏器预后一度房室传导阻滞如果稳定而不发展, 通常无临床意义, 预后良好, 短时即可消失阻滞部位在房室结者预后良好但少数一度和二度 Ⅰ 型房室传导阻滞部位在希氏束内或希氏束下 ( 双侧束支水平 ), 它们均由于急性或慢性心肌病变所致它们的预后不同于房室结内一度或二度 Ⅰ 型房室传导阻滞, 很可能会进展为高度或三度房室传导阻滞对它们的正确诊断必须依靠希氏束电图检查例如急性心肌梗死伴一度房室传导阻滞的前壁梗死患者, 常发展为结下阻滞, 可发展为二度 Ⅱ 型甚至三度房室传导阻滞急性下壁心肌梗死患者出现的一度房室传导阻滞通常是短暂的, 但亦可发展为二度三度房室传导阻滞, 有报告发生率可达 5%~30% 故必须严密追踪观察阻滞常于心肌梗死发病 3 天后出现, 如不发展为高度房室传导阻滞, 大多在 7 天左右自行消失, 偶见永久存在者预防

9 1. 积极治疗原发疾病, 及时控制消除原因和诱因是预防发生本病的关键 2. 饮食有节, 起居有常, 情志舒畅劳逸适度, 避外邪适当参加体育锻炼, 以增强体质

1 符合窦性心律条件 2P-R 间期 0.21 秒,P 波后继一室上性 QRS 波 3P-R 间期 > 正常心率上限 4 同一患者 P-R 间期动态变化 >0.04 秒 ( 心率无明显改变的情况下 ) 鉴别诊断 : 1 与干扰性 P-R 间期延长相鉴别 : 是一种常见的正常的电生理现象

1 符合窦性心律条件 2P-R 间期 0.21 秒,P 波后继一室上性 QRS 波 3P-R 间期 > 正常心率上限 4 同一患者 P-R 间期动态变化 >0.04 秒 ( 心率无明显改变的情况下 ) 鉴别诊断 : 1 与干扰性 P-R 间期延长相鉴别 : 是一种常见的正常的电生理现象全科医生知识窗心电图学系列讲座第十六讲房室阻滞井艳成媛张芳芳李世锋李中健作者单位 :450014 郑州, 郑州大学第二附属医院心电图科通信作者 : 李中健,E-mail:lizhongjian56@126.com 1. 概述 : 房室阻滞是指由于房室交界区的不应期病理性延长, 致使激动发生传导延缓或传导中断 ( 部分或全部 ), 多见于器质性心脏病患者, 也可见于电解质紊乱及迷走神经张力增高患者