患者就诊现状大医院存在挂号难看病难住院难等问题目前的政策导向是分级转诊小病在社区, 大病进医院, 复杂危重疑难疾病去大医院 1.3 我国医疗卫生现状看病难看病贵等问题难以解决, 医疗资源配置极度不合理 ; 分级诊疗制度始终难以落地, 优质医疗资源被小病占据, 而基层医疗

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触愚毛
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1 第 26 卷第 3 期 2017 年 6 月实用心电学杂志 JournalofPracticalElectrocardiology Vol.26 No.3 Jun.2017 医生集团与室性心律失常管理丁燕生 [ 摘要 ] 华医心诚是由国内心血管领域权威专家发起并组建的医生集团, 通过整合配置三甲医院最优质的医疗技术和人力资源, 实现对县级基层医疗机构的人才培养和技术帮扶为更好地介绍这一心血管领域的创新探索, 让更多心血管专业医生了解医生集团, 本文从室性心律失常流行病学, 华医心诚医生集团现状, 医生集团帮扶县域医院, 医生集团出院前管理院内器械治疗出院后管理, 医生集团临床研究数据管理及未来发展方向等几个方面, 对医生集团的探索与实践进行介绍 [ 关键词 ] 室性心律失常 ; 室早危险分层 ; 导管消融 ; 医生集团 [ 中图分类号 ] R541.7 [ 文献标志码 ] A [ 文章编号 ] (2017) DOI: /j.isn Physiciansgroupandmanagementofventriculararrhythmias DingYan sheng (Depart mentofcardiology,pekinguniversityfirsthospital,beijing100034,china) [Abstract] Cardiologists& Partnersisaphysiciansgroupinitiatedandestablishedbydomestic authoritativeexpertsinthefieldofcardiovascularmedicine.byintegratingandalocatingthead vancedmedicaltechnologiesandtop qualityhumanresourcesoffirstclashospitals,itaimstohelp primarymedicalinstitutionsofcountylevelinpersonneltrainingandtechnicalasistance.inorder tomakeadetailedintroductiontothisinnovativeexplorationinthefieldofcardiovascularmedicine, andpromoteunderstandingofphysiciansgroupamongmorecardiovascularspecialists,thispaperfo cusesontheexplorationandpracticeofphysiciansgroupfromseveralaspectsinvolvingtheepidemi ologyofventriculararhythmias,curentsituationofcardiologists& Partners,itsefortsinhelping countyhospitals,itspre dischargemanagement,in hospitalappliancetherapyandpost discharge management,clinicalresearchdatamanagement,futuredevelopmentdirections,etc. [Keywords] ventriculararhythmias;riskstratificationofpremature; catheterablation;physiciansgroup 医生集团又称医生执业团体或医生执业组织, 中国医生集团的三大模式为体制外医生集团 ( 医生全职自由执业 ) 体制内医生集团 ( 医生兼职多点执业 ) 和移动医生集团 ( 移动互联网平台 ) 医生集团的成立, 旨在提高中国基层心血管疾病防治水平, 为高水平的心血管医师提供多点执业的平台, 让高端医疗服务真正惠及基层医疗机构和患者 ; 通过创新的医疗服务模式, 为我国优化医疗配置和盘活医疗资源做出贡献, 共同推进健康中国的建设 1 室性心律失常流行病学 1.1 室早流行病学室早的普通人群发病率为 1% ~4%, 通过动态心电图检测室早患病率高达 40% ~75%, 室早发病率随年龄增长而升高,>75 岁人群发病率 69% 器质性心脏病患者中, 急性心梗 48h 内 45%, 肥厚型心肌病 20% ~30%, 扩张型心肌病 50% ~70%, 瓣膜病 25%, 心力衰竭 30% ~80% [1] 作者单位 : 北京, 北京大学第一医院心内科作者简介 : 丁燕生, 教授, 主要从事心律失常的射频消融治疗,E mail:dysdn@vip.sina.com

2 患者就诊现状大医院存在挂号难看病难住院难等问题目前的政策导向是分级转诊小病在社区, 大病进医院, 复杂危重疑难疾病去大医院 1.3 我国医疗卫生现状看病难看病贵等问题难以解决, 医疗资源配置极度不合理 ; 分级诊疗制度始终难以落地, 优质医疗资源被小病占据, 而基层医疗资源却被闲置 ; 城乡差距大, 县级以下居民看病更难医疗服务行业整体提升空间巨大医生资源是问题的核心, 而从医疗资源体系总量的维度来看, 医生资源也是问题的核心改变医生参与医疗服务的模式是解决医生资源问题的关键, 通过合理配置医生资源, 方能有效缓解三甲医院诊疗压力提高门诊质量优化转诊制度唯有医生资源得到最大合理化使用, 才能有效落实医药分开化解就医困难满足患者需求, 实现医生价值市场化定价 2 华医心诚医生集团现状 2.1 华医心诚医生集团介绍华医心诚是一家由国内心血管领域权威专家发起并组建的医生集团它通过整合配置三甲医院最优质的医疗技术和人力资源, 实现对县级基层医疗机构的人才培养和技术帮扶, 协助县域医院全面完善科室建设, 从而提升心内科急诊处置病情甄别和综合诊治的能力华医心诚医生集团的创立旨在真正实现一般大病不出县的愿景, 最终提高中国基层心血管疾病防治水平 2.2 华医心诚医生集团的三大特点和发展理念三大特点 : 顶级专家团队 ; 医生团队管理团队和投资方强强联合 ; 可拓展性强, 整合资源, 帮扶县域医院发展理念 : 从医疗机构入手, 从院前院中院后, 从预防急救规范化治疗和康复二级预防, 整体打造一个医疗服务团队, 推动我国心血管病防治工作 3 医生集团帮扶县域医院, 提升基层医院诊治水平华医心诚合作培训单位对医生心血管介入能力进行评估, 制订进修培训计划和临床指导 3.1 订制进修培训培训时间为 6 个月, 进修内容为理论培训和实践培训相结合 1 冠心病介入 : 在导师指导下完成 >50 例冠脉造影病例及 25 例冠心病介入治疗病例 2 导管消融 : 在导师指导下完成 >20 例导管消融治疗病例 3 起搏器 : 在导师指导下完成 > 10 例起搏器治疗病例培训结束后, 由合作培训单位对医生进行考核 3.2 订制临床指导医生进修期间, 华医心诚指定相关专家对县域医疗机构的相关工作人员进行介入诊疗技术培训, 开展辅助配合工作的指导, 并对考核结果进行评估为确保医生进修结束后, 可在县域医疗机构独立开展相关介入诊疗技术工作, 进修结束后, 华医心诚指定相关专家, 前往其所在医疗机构持续指导其开展相关介入诊疗工作 3.3 辅助能力建设华医心诚组织相关专家, 对合作医疗机构心血管疾病介入诊疗的相关设备设施建设进行指导, 确保其符合国家相关规定的要求对于达到相关要求的合作医疗机构, 华医心诚可协调相关医药器械企业对其相关设备设施的建设给予扶植 4 医生集团院前管理 4.1 社区 / 区 / 县医院医生专业培训课程心力衰竭 1 呼吸困难的鉴别诊断 ;2 心力衰竭的定义与临床分类 ;3 心力衰竭的病理生理学 ;4 急性心力衰竭的诊断与治疗 ;5 射血分数降低的心力衰竭诊断与治疗 ;6 射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗 ;7 心力衰竭的非药物 ( 器械 ) 治疗 ;8 心力衰竭的血流动力学监测 ;9 心力衰竭的外科治疗 ;10 慢性心力衰竭的管理与随访心律失常 1 心肌梗死急性期心律失常诊断与处理 ;2 抗心律失常药物治疗 ;3 缓慢心律失常心电图判读与处理 ;4 窄 QRS 波心动过速鉴别诊断与处理 ;5 宽 QRS 波心动过速鉴别诊断与处理 ;6 快速心律失常电复律与电除颤 ;7 心脏性猝死急救 ;8 快速心律失常射频消融术 ;9 临时起搏器植入术 ;10 永久起搏器植入术 4.2 社区 / 区 / 县医院分级转诊 1 县域医生 : 临床诊断和危险分层 2 科普教育 : 患者健康教育 3 风险评估 : 识别高风险患者 4 转运转诊 : 高风险患者向上级医院转诊 5 医生集团专家共识 5.1 室性心律失常临床分类室性心律失常的临床分类与心电图分类见表 1 [2-4]

3 第 3 期丁燕生. 医生集团与室性心律失常管理 159 表 1 室性心律失常的分类 Tab.1 Theclasificationofventriculararrhythmias 临床分类血流动力学稳定型无症状患者没有室性心律失常导致的任何临床症状轻微临床症状心悸心跳或心脏停跳感血流动力学不稳定型晕厥前症状头晕眩晕或要晕倒的感觉晕厥心脏性猝死突然知觉丧失, 但可自行恢复无法预测的循环衰竭导致突然死亡, 通常原因为心律失常, 从症状发生至死亡时间在 1h 内心电图分类非持续性室速单形性多形性持续性室速单形性多形性无休止性室速束支折返性心动过速双向性室速尖端扭转型室速室扑室颤室速 / 室颤突然心脏骤停无法预测的循环衰竭导致突然死亡, 通常原因为心律失常, 从症状发生至死亡时间在 1h 内, 治疗干预 ( 如除颤 ) 可逆转预后连续 3 跳或 3 跳以上持续时间 <30s 心动过速频率 >100 次 /min 的室性心律失常 QRS 波为同一种形态 QRS 波为不同形态,R R 间期在 600~180ms 持续时间超过 30s 的室速和 / 或心动过速时因血流动力学不稳定需在 30s 内终止的室速 QRS 波为稳定的同一种形态 QRS 波为多种形态,R R 间期在 600~180ms 无休止性发作达数小时, 各种干预治疗均不能终止折返涉及希浦系统, 通常心动过速显示左束支阻滞形态, 常见于心肌病患者 QRS 波形态交替变化, 常见于洋地黄中毒常与 QT 或 QTc 延长有关, 心动过速时心电图显示 QRS 波峰围绕等电位线扭转室性心律失常节律规则频率为 300 次 /min,qrs 波呈单形性心室率快 (>300 次 /min), 室性心律不规则, 其联律间期 QRS 波形态和振幅明显变异风暴 24h 内室速 / 室颤反复发作 3 次或 3 次以上, 需要治疗干预 5.2 室早危险分层 Lown 氏分级针对心肌梗死患者伴发室早的危险分层 :Ⅲ 级以下为轻度室早 ; Ⅲ 级室早危险度高, 猝死预警见表 2 表 2 室早 Lown 氏分级 Tab.2 TheLown sclasificationofpremature 等级定义 0 无室早 Ⅰ 室早 <30 次 /h Ⅱ 室早 30 次 /h Ⅲ 多形性室早 Ⅳa 成对连发的室早 Ⅳb 3 个连发的室早 ( 短阵室速 ) Ⅴ RonT 室早 Myerburg 分级根据室早的频率和形态提出的室早危险度分级, 主要针对慢性心脏病患者见表 Schamaroth 分类根据室早的 QRS ST T 形态, 分为功能性室早和病理性室早, 也适用于动态心电图见表 4 表 3 室早 Myerburg 分级 Tab.3 TheMyerburgclasificationofpremature 室早的频率分级 0 无 A 单形单源 1 少见 (1 次 /h) B 多形多源 2 偶发 (1~9 次 /h) C 3 常见 (10~29 次 /h) D 室早的形态分级连发成对 (2 次连发 ); 成串或连发 (3~5 次连发 ) 非持续性室速 (6~30 次连发 ) 4 频发 ( 30 次 /h) E 持续性室速 ( 30 次连发 ) 表 4 室早 Schamaroth 分类 Tab.4 TheSchamarothclasificationofpremature 心电图表现功能性病理性 QRS 波群振幅 20mm <10mm 时限 <0.14s >0.14s 切迹少见多见 ST 段等电位线无存在 T 波非对称性高尖

4 室早指数室早指数 (PI)=RR ( 室早联律间期 )/ 前次心律 QT 间期与室速 / 室颤的发生相关 ;PI<0.85 易引发室速或室颤 ;PI>0.85 相对安全室早指数越小就越靠近心室收缩期的近侧, 使其心室搏出量锐减, 动脉压下降明显, 引发升压反射, 交感神经活性增强, 易引发恶性心律失常 5.4 RonT RonT 室早最具潜在危险 T 波的峰顶是心室两种不应期的分界线, 其前为有效不应期, 其后为相对不应期在相对不应期, 心室肌的兴奋性从零正在逐渐恢复到 100%, 而 T 波峰顶前 20~30ms 被称为心室易颤期落入此期的室早如同导火索, 可引发室颤 RonT 室早是否能引发室速或室颤与多种因素有关, 尤其与心脏基础状态交感神经的活性, 以及患者室颤发生的阈值等相关 5.5 室早诊治流程室早的诊治流程见图非持续性室速诊治流程非持续性室速的诊治流程见图 2 DE MRI: 延时增强磁共振成像 ;CRT: 心脏再同步化治疗图 1 室早诊治流程图 Fig.1 Theflowchartoftreatmentforpremature 图 2 非持续性室速诊治流程图 LVEF: 左室射血分数 ;ICD: 植入型心律转复除颤器 Fig.2 Theflowchartoftreatmentfornonsustainedventriculartachycardia ( 下转第 166 页 )

5 166 dialleftventriculartachycardiaoriginatingremotefrom the sinus of Valsalva: electrophysiological characteristics, catheterablation, and identification from the 12 lead electrocardiogram[j]. Circulation, 2006, 113(13): [8]YamadaT,McElderyHT,OkadaT,etal.Idiopathicleft ventriculararhythmiasoriginatingadjacenttotheleftaortic sinusofvalsalva:electrophysiologicalrationaleforthesurface electrocardiogram[j].jcardiovascelectrophysiol,2010, 21(2): [9]YamadaT,McElderyT,DoppalapudiH,etal.Idiopathic ventriculararhythmiasoriginatingfrom theleftventricular summit:anatomicconceptsrelevanttoablation[j].circ ArhythmElectrophysiol,2010,3(6): [10]BradfieldJS,HomsiM,ShivkumarK,etal.Couplingin tervalvariabilitydiferentiatesventricularectopiccomple xesarisingintheaorticsinusofvalsalvaandgreatcardiac veinfrom othersources[j].jam ColCardiol,2014, 63(20): [11]NagashimaK,ChoiEK,LinKY,etal.Ventricularar rhythmiasnearthedistalgreatcardiacveinchalengingar rhythmiaforablation[j].circarhythm Electrophysiol, 2014,7(5): [12]VanHulsvanTaxisCF,WijnmaalenAP,PiersSR,et al.real timeintegrationofmdct derivedcoronaryanato myandepicardialfat:impactonepicardialelectroanatom icmappingandablationforventriculararhythmias[j]. JACCCardiovascImaging,2013,6(1): [13]AzizZ,MosJD,JabbarzadehM,etal.Totalyendoscopic roboticepicardialablationofrefractoryleftventricularsum mitarhythmia:first in man[j].heartrhythm,2017, 14(1): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 郭欣 ) 檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾 ( 上接第 160 页 ) 6 医生集团患者的管理 6.1 出院前管理 1 健康宣教 ( 科普讲师药剂师专科护师 ) 2 出院医嘱 : 应用标准操作规程 (SOP) 进行规范化操作 3 预约复诊随访 ( 电话微信 ) 6.2 出院后管理 1 预约定期复诊 2 专人管理病例档案 3 按照项目要求复查 ( 如 Holter 超声心动图 ) 4 复发患者处理 5 县域 / 社区医生连线管理 7 医生集团临床研究数据管理 1 临床科研数据管理 2 建立心血管慢病管理网络 3 标准化数据收集管理 4 质量控制 8 未来发展方向华医心诚的三个战略发展阶段 : 中短期 (1~3 年 ), 人力资源形成及服务阶段, 为高水平的心血管医师提供多点执业的平台 ; 中期 (3~5 年 ), 人力资源培养及升级发展阶段, 建设华医心诚人力资源及专业体系 ; 中长期 (5~10 年 ), 参与和建立中国医生及医疗健康发展新体系阶段, 为中国医疗健康体系提供解决方案参考文献 [1] 中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会. 室性心律失常中国专家共识 [J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志,2016,30(4): [2]ZipesDP,CammAJ,BorggrefeM,etal.ACC/AHA/ESC 2006guidelinesformanagementofpatientswithventricular arhythmiasandthepreventionofsuddencardiacdeath:a reportoftheamerican ColegeofCardiology/American HeartAsociationTaskForceandtheEuropeanSocietyof CardiologyCommiteeforPracticeGuidelines(writingcom miteetodevelopguidelinesformanagementofpatientswith ventriculararhythmiasandthepreventionofsuddencardiac death):developedincolaborationwiththeeuropeanheart RhythmAsociationandtheHeartRhythmSociety[J].Cir culation,2006,114(10):e385-e484. [3]AliotEM,StevensonWG,Almendral GaroteJM,etal. EHRA/HRSExpertConsensusoncatheterablationofven triculararhythmias:developedinapartnershipwiththe EuropeanHeartRhythmAsociation(EHRA),aregistered branchoftheeuropeansocietyofcardiology(esc),and theheartrhythmsociety(hrs);incolaborationwiththe AmericanColegeofCardiology(ACC)andtheAmerican HeartAsociation(AHA)[J].Europace,2009,11(6): [4] PedersenCT,KayGN,KalmanJ,etal.EHRA/HRS/ APHRSexpertconsensusonventriculararhythmias[J]. Europace,2014,16(9): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 郭欣 )

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