1 符合窦性心律条件 2P-R 间期 0.21 秒,P 波后继一室上性 QRS 波 3P-R 间期 > 正常心率上限 4 同一患者 P-R 间期动态变化 >0.04 秒 ( 心率无明显改变的情况下 ) 鉴别诊断 : 1 与干扰性 P-R 间期延长相鉴别 : 是一种常见的正常的电生理现象

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质左
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1 全科医生知识窗心电图学系列讲座第十六讲房室阻滞井艳成媛张芳芳李世锋李中健作者单位 : 郑州, 郑州大学第二附属医院心电图科通信作者 : 李中健, lizhongjian56@126.com 1. 概述 : 房室阻滞是指由于房室交界区的不应期病理性延长, 致使激动发生传导延缓或传导中断 ( 部分或全部 ), 多见于器质性心脏病患者, 也可见于电解质紊乱及迷走神经张力增高患者根据阻滞程度不同, 可分为 3 度 : 一度为房室间传导时间延长, 但心房激动全部能传到心室 ; 二度为部分激动不能传至心室 ; 三度则全部激动均不能传至心室, 故又称为完全性房室阻滞引起本病的原因有以下几种 :1 各种原因引起的心肌炎症最常见, 如风湿性病毒性心肌炎和其它感染 ;2 迷走神经张力增高, 常表现为短暂性房室阻滞 ;3 药物 : 如洋地黄和其它抗心律失常药物, 停药后房室阻滞多可消失 ;4 各种器质性心脏病, 如冠心病风心病及心肌病 ;5 电解质紊乱 ;6 特发性传导系统纤维化退行性变等 ;7 外伤, 心脏外科手术时误伤或波及房室传导组织 2. 分类 2.1 一度房室阻滞一度房室阻滞 (Ⅰ AVB) 是指房室传导时间延长, 超过正常范围, 但每个心房激动仍能传入心室, 亦称房室传导延迟在心电图上,P-R 间期 0.20s, 每个 P 波后均继有室上性 QRS 波发病原因 : 一度房室阻滞可见于正常人, 迷走神经张力增高为主要原因 ( 卧位性一度房室阻滞可能与迷走神经张力增高有关 ) 某些药物如洋地黄奎尼丁普鲁卡因胺钾盐 β 受体阻滞药和钙拮抗药, 中枢和周围交感神经阻滞药, 如 : 甲基多巴可乐定等均可致 P-R 间期延长许多学者常把这类因素引起的 P-R 间期延长称为房室传导延迟, 而不称为一度房室阻滞一度房室阻滞常见于冠心病先心病风心病心肌炎电解质紊乱, 也见于甲状腺功能亢进或肾上腺皮质功能减低心脏手术等大多为暂时性的, 可迅速消失或经过一段时间后消失在老年人原发性传导系统纤维化是较常见的原因, 可呈长期渐进性传导阻滞发生机制 : 1 各种原因引起的心脏房室传导系统的相对不应期病理性延长, 均可表现为 P-R 间期延长 ; 2 房室交界区动作电位 3 相复极不全 ; 3 房室交界区 4 相传导阻滞 ; 4 房室结双路径 ; 5 双束支同步传导延缓 ; 6 隐匿性折返 ; 7 隐匿性交界性早搏 ; 8 迷走神经张力增高心电图诊断标准 : 1

2 1 符合窦性心律条件 2P-R 间期 0.21 秒,P 波后继一室上性 QRS 波 3P-R 间期 > 正常心率上限 4 同一患者 P-R 间期动态变化 >0.04 秒 ( 心率无明显改变的情况下 ) 鉴别诊断 : 1 与干扰性 P-R 间期延长相鉴别 : 是一种常见的正常的电生理现象, 如 : 心房率 150 次 / 分时,P 波常在前一个心动 T 波的降肢上, 而引起 P-R 间期延长 ; 或插入性期前收缩后的 P-R 间期也延长其机制主要是由于室上性激动落在房室结生理性相对不应期内所致 2 一度房室阻滞伴有窦速或房速时的鉴别 : a. 若 P-R 间期大于 P-P 间期, 则窦性或房性 P 波需跨越后一个 P 波下传心室, 称跨越传导此 P 波称跨越性 P 波, 此种情况易误诊为 2 1 房室传导 ; b. 若 P-R 间期等于 P-P 间期, 此时由于 P 波重叠在 QRS 波中, 只见一系列没有 P 波 ( 或 P 波 ) 的室上性 QRS-T 波群, 此时易误诊为交界性心动过速或室上性心动过速刺激迷走神经, 如压迫颈动脉窦使心率减慢, 或注射阿托品使心率加快, 均可使 P 波 (P 波 ) 从 QRS 波群中分离出来而明确诊断 3 与房室结双径路传导所引起的 P-R 间期延长的鉴别 : 有时在窦性心律时出现一过性一度房室阻滞, 实际上是房室结双径路慢径路的表现此时 P-R 间期的延长是由于房室结快径路的阻滞慢径路的传导所致有时窦性心律一次是通过房室结快径路传导, 下一次是通过房室结慢径路传导, 在心电图上则表现为 P-R 间期长短交替出现或一过性间歇性出现临床意义 : 1 易诱发心房扑动或心房颤动 ; 2 某些心脏病的早期表现, 部分病例可发展成为高度或三度房室阻滞 ; 3 迷走神经张力增高引起的一度房室阻滞可发生于卧位及睡眠时, 而立位或活动时 P-R 间期正常 ; 4 大多数一度房室阻滞预后良好, 部分病例经过一段时间之后消失, 部分病例持续存在图 1. 一度房室阻滞 Figure 1.First degree atrioventricular block 2.2 二度房室阻滞二度房室阻滞是心电激动自心房传至心室过程中部分传导中断, 即有心室脱漏现象, 可同时伴有房室传导延迟二度房室阻滞可分两型 :1 二度 Ⅰ 型 ( 文氏型 ): 心电图表现为 2

3 PR 间期逐跳延长直至 QRS 波群脱落 (P 波不能下传 ),RR 间期逐渐缩短直至一个 P 波不能下传, 包含受阻 P 波在内的 RR 间期小于正常窦性 PP 间期的两倍, 通常以 P 波数与 P 波下传数的比例来表示房室阻滞的程度 2 二度 Ⅱ 型 ( 莫氏型 ): 心电图表现为 PR 间期固定, 每隔一个或数个心动周期出现一个或数个心室漏搏, 下传心动周期的 PR 间期正常或延长心室漏搏次数越多, 心室率越慢, 预后越差二度 Ⅰ 型房室阻滞发病原因 : 常见于各种类型的器质性心脏病患者, 也见于部分房室传导功能正常的人, 如 : 迷走神经张力增高引起的卧位性二度 Ⅰ 型房室阻滞另外也见于药物延长房室结有效不应期引起的二度 Ⅰ 型房室阻滞, 如 : 洋地黄类 β 受体阻滞剂钙拮抗剂中枢和外周交感神经阻滞剂此外也见于急性心肌梗死患者风湿热心肌炎心肌病等当阻滞部位较高时, 预后良好, 但部分患者可发展成为高度或三度房室阻滞发病机制 : 房室传导系统的不应期病理性延长, 但以相对不应期延长为主, 室上性激动开始落入心动周期的反应期, 以后逐渐落入相对不应期的晚中早期, 表现为传导时间逐渐延长, 终因落人绝对不应期而出现传导中断, 结束一次文氏周期此现象周而复始, 文氏周期重复出现心电图诊断标准 :1 P-R 间期逐跳延长 2 R-R 间期逐渐缩短至一次 QRS 波群漏搏, 房室传导比例为 3:2 4:3 5:4, 此现象周期性出现鉴别诊断 : 鉴别要点二度 Ⅰ 型二度 Ⅱ 型阻滞部位 QRS 波群心率加快时转为三度房室阻滞常见病因晕厥治疗预后多在房室结正常阻滞程度减轻少各种类型心脏病, 如急性下壁心肌梗死心肌炎等少见药物为主较好多在希氏束以下可增宽或呈束支阻滞图形阻滞程度加重多冠心病创伤等多见起搏器治疗为主较差表 1. 二度 Ⅰ 型与二度 Ⅱ 型房室阻滞的鉴别 Table 1.The differentiation of second degree atrioventricular block typeⅠand typeⅡ. 3

4 图 2. 二度 I 型房室阻滞 Figure 2.Second degree atrioventricular block Type I 二度 Ⅱ 型房室阻滞发病原因 : 几乎全部见于器质性心脏病患者, 如 : 风心病先心病高心病冠心病心肌炎等各种心脏病发病机制 : 1 在缺血性损害纤维化高钾血症时, 房室传导系统的绝对不应期病理性延长, 而相对不应期不延长 2 延长的绝对不应期间歇地延长, 当超过一个心动周期时, 可引起下一个 P 波受阻, 漏搏一次 QRS 波群 3 由于相对不应期不延长, 下传 P-R 间期正常 4 房室传导系统中 3 相动作电位复极不全, 可产生 3 相房室阻滞舒张电位发生 4 相自动除极, 膜反应性降低, 不应期延长, 产生 4 相房室阻滞心电图诊断标准 : 1P 波规律出现, 发生周期性 QRS 波群脱漏, 房室传导为 2:1 3:1;2P-R 间期固定 ; 3 长 R-R 间期是短 R-R 间期的整倍数鉴别诊断 : 1 与窦性心动过缓鉴别 :2:1 房室阻滞时, 未下传的 P 波隐藏在 T 波中, 酷似窦性心动过缓鉴别要点是 :a. 2:1 房室阻滞时节律规则 ; 窦性心动过缓则常伴有显著的节律不齐 ;b. 观察 T 波低平的导联, 可以看到未下传的 P 波 ;c. 应用阿托品或刺激迷走神经心率改变, 可明确诊断 ;d. 希氏束电图食道导联心电图可明确诊断 2 与未下传的房性期前收缩二联律鉴别 :2:1 房室阻滞常伴发室相性窦性心律不齐, 很像未下传的房室期前收缩二联律鉴别要点是 : 房性期前收缩的 P 波明显提前出现, 其 P 波形态与窦性 P 波不同 4

5 3 与隐匿性交界性期前收缩鉴别 : 隐匿性交界性期前收缩可引起个别 P 波未下传, 表面像二度 Ⅱ 型房室阻滞, 实际上是交界性期前收缩产生的绝对干扰希氏束电图可明确诊断隐匿性交界性期前收缩见于健康人或非器质性心脏病者 ; 二度 Ⅱ 型房室阻滞多为器质性心脏病病变临床意义 : 1 二度 Ⅱ 型房室阻滞因阻滞部位多位于希氏束远端, 易发展成为高度几乎完全或完全性房室阻滞 2 严重的二度 Ⅱ 型房室阻滞伴心室停搏者, 应植人人工心脏起搏器二度 Ⅱ 型房室阻滞 Figure 3.Second degree atrioventricular block Type II 2.3 高度房室阻滞高度房室阻滞 (high-grade atrioventricular block) 是指房室传导比例超过 2 1 的房室阻滞, 表现为等阻滞部位可在房室结内希氏束以及束支 - 浦氏系统希氏束电图可明确阻滞的部位高度房室阻滞往往是三度房室阻滞的先兆, 其严重性和临床意义与三度房室阻滞相似发病原因 : 可见于各种器质性心脏疾病最常见的是传导系统的纤维化硬化及缺血性心脏病心电图诊断标准 :1 P 波频率大于 QRS 波频率 ;2 绝大多数 P 波受阻未下传 ;3 常有心室夺获,P-R 间期延长临床意义 : 高度房室阻滞易发展成为几乎完全性房室阻滞或三度房室阻滞, 逸搏心律的频率缓慢者, 可引起明显的血液动力学改变慢性高度房室阻滞伴有晕厥发作者, 应植入心脏起搏器 2.4 三度房室阻滞三度房室阻滞, 亦称完全性房室阻滞 (complete atrioventricular block), 是指所有来自心房的激动都不能下传心室而引起的完全性房室分离发病原因 : 常见于严重的冠心病心肌病心肌炎风心病心脏手术后, 传导系统退行性变, 洋地黄中毒等发病机制 : 房室传导系统的绝对不应期病理性延长占据了整个心动周期, 无论 P 波发生于心动周期的哪个时相均不能通过阻滞区下传心室心电图诊断标准 :1 心房波和心室波各按其固有频率出现, 两者无固定关系 ;2 心房率快于心室率 ;3 心室自律点在希氏束分叉以下,QRS 波宽大畸形, 室率 <40 次 / 分 ; 心室自律点在希氏束分叉以上,QRS 波形态正常, 室率 40 次 / 分 ;4 房颤时出现缓慢匀齐的心 5

6 室率鉴别诊断 : 1 完全性干扰性房室脱节 : 窦性心律与加速的交界性逸搏心律并存, 窦性心动过速房性心动过速心房扑动或心房颤动交界性心动过速室性心动过速并存, 可形成干扰性房室脱节心室率快于心房率, 可达 100 次 / 分以上 2 完全性房室脱节 ( 干扰与阻滞并存 ): 心室率在次 / 分之间, 发生于舒张中期的 P 波不能夺获心室者, 可考虑两种因素并存引起的完全性房室脱节临床意义 : 需安装永久性起搏器控制心室的心律是交界性逸搏心律室性逸搏心律或心室起搏心律无逸搏心律及起搏心律出现时, 患者将因阻滞型心室停搏而死亡三度房室阻滞 Figure 4.Third degree atrioventricular block 3. 定位诊断根据 P 波 P-R 间期 QRS 波群形态和时间及逸搏心律的节律频率, 可初步判断房室阻滞的部位 3.1 一度房室阻滞 P 波 0.12 秒, 有切迹,P-R 段不延长, 为房内阻滞 P 波时间正常,P-R 段明显延长, 则多为房室结内传导阻滞, 其次为希氏束传导阻滞 QRS 波形态和时间正常, 阻滞很少发生在双侧束支, 即两束支有同等程度的阻滞时才会出现. 一度房室阻滞伴一侧束支阻滞可有两种情况 : 1 一侧束支阻滞伴房室结或房内传导阻滞, 即双层阻滞 2 双侧束支阻滞, 但程度不同, 或者其中一侧为 Ⅲ 度阻滞, 另一侧仅传导延缓多数为第一种情况 ; 若束支阻滞图形可变化或呈交替性左右束支阻滞图形, 可明确为第二种情况阿托品试验 : 用药后 P-R 间期缩短, 则多为房室结内阻滞用药后 P-R 间期不变, 则多为希 - 浦系统阻滞 3.2 二度房室阻滞二度 Ⅰ 型阻滞, 大多位于房室结, 少部分位于希氏束和双束支, 如 P-R 间期增量幅度很小, 可能位于希 - 浦系统 ( 多为双束支, 部分为希氏束 ); 二度 Ⅱ 型阻滞几乎无例外的位 6

7 于希 - 浦系统, 多为双束支, 部分为希氏束 :1 阻滞, 多为 Ⅱ 型, 也可为 Ⅰ 型, 若 QRS 波形态正常, 有文氏周期史, 用阿托品阻滞程度减轻, 则位于房室结 ; 用阿托品阻滞程加重则为希氏束若 QRS 波为束支阻滞图形, 无文氏周期史, 用阿托品阻滞程度加重, 可考虑为双束支阻滞压迫颈动脉窦可使房室结内阻滞加重, 但对希 - 浦系统无影响 3.3 三度房室阻滞 QRS 波形态正常 :1 频率次 / 分, 说明阻滞区位于房室结, 为交界性逸搏节律 2 频率 <40 次 / 分, 运动或用阿托品逸搏心率加快不明显, 说明阻滞区位于希氏束 QRS 波宽大畸形, 频率次 / 分, 说明阻滞区位于双束支, 为室性逸搏节律 7

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<4D F736F F F696E74202D20B5DA33BDB2D0C4C2C9CAA7B3A328D1A7C9FAB0E6292E BBCE6C8DDC4A3CABD5D> Cardiac Arrhythmias Cardiac Dysrhythmias 心律失常 A cardiac arrhythmia is any abnormal heart rate or rhythm 1 2 定义当各种原因使心脏的起源或传导或两者均出现异常, 引起心脏电活动的频率节律或激动顺序发生改变, 即导致心律失常 3 心肌的电生理特性兴奋性自律性传导性心脏的三级起搏点第一级