起搏器介导性心动过速 (pacemaker mediated tachycardia,pmt) 是植入双腔起搏器 ( 包括双腔 ICD) 或三腔起搏器 ( 包括 CRT-D) 后特有的一种心律失常, 由于是起搏器参与的一种心动过速, 故称起搏器介导性心动过速

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1 起搏器介导性心动过速 北京军区总医院 CICI 崔俊玉

2 起搏器介导性心动过速 (pacemaker mediated tachycardia,pmt) 是植入双腔起搏器 ( 包括双腔 ICD) 或三腔起搏器 ( 包括 CRT-D) 后特有的一种心律失常, 由于是起搏器参与的一种心动过速, 故称起搏器介导性心动过速

3 目 录 PMT 的分类 PMT 的发生机理 PMT 的临床表现 PMT 的心电图表现 PMT 的诊断 PMT 的终止 PMT 的预防

4 目 录 PMT 的分类 PMT 的发生机理 PMT 的临床表现 PMT 的心电图表现 PMT 的诊断 PMT 的终止 PMT 的预防

5 PMT 的分类 广义的 PMT, 有两类 3 种表现形式, 心室跟随性 ( 心室起搏 ) 心动过速 : 只跟随不折返跟踪心房波 : 房速 房扑及房颤, 显著窦速 起搏器心室通道跟踪快速心房率导致的快速心室起搏跟踪心外信号 : 肌电位过感知心房腔的信号 环形折返性心动过速 : 狭义 PMT, 仅指室房逆传与起搏器前传形成的环形折返性心动过速 本文只述及环形折返性心动过速, 常称为 PMT

6 目 录 PMT 的分类 PMT 的发生机理 PMT 的临床表现 PMT 的心电图表现 PMT 的诊断 PMT 的终止 PMT 的预防

7 PMT 产生的基本条件 1. 植入有心房感知并触发心室功能 (VAT) 双腔或三腔起搏器如 DDD VDD VAT CRT-P 或 CRT-D 2. 患者自身心脏房室传导系统存在室房逆行传导功能 可以是房室传导系统, 也可是房室旁路 3. 心室起搏后的心房不应期 (PVARP) 短于室房逆传 (R- P) 时间 换言之, 室房逆行传导时间必须长于 PVARP 7

8 自身房室传导系 ( 房室结 - 希氏束 ) 作为逆传支 PMT 的发生机制 PMT 是一种折返性心动过速, 其折返过程如同旁路参与的逆向 AVRT 心房电极 起搏器 ( 心房感知及心室触发电路 ) 及心室电极作为前传支 心房肌及心室肌作为反应点共同构成了一个完整的折返环

9 心动过速的折返周期 : 心动过速的周期 = 室房逆传时间 +AV 间期 这种心速可一直持续到逆行室房阻滞或心房电路失去感知功能 ( 不能再感知到逆传的 P 波 ) 为止实际上,PMT 可看作是起源于心室电极所在位置 ( 通常为右心室心尖部 ) 的室速 由于所引起的心动过速呈现宽 QRS, 因而易误认为是室速, 尤其是双极起搏电极的刺激信号不易被辨认时

10 PMT 产生的基本条件 4. 存在诱发因素 : 凡能引起房室失同步, 产生室房逆传的情况都可引发 PMT 常见诱因有 : 1 心房不起搏或间断起搏 室性期前收缩 心室起搏等, 这些种情况时, 心房肌都未激动, 有室房逆传时的心房可被激动 心房一旦被激动并被起搏器心房电路感知则引发 PMT 2 房早伴 AV 间期延长 自身或程控的 AV 过长等, 此时, 心房激动较早, 脱离不应期也较早, 室房逆传的激动易于激动心房 心房感知不良 3 心房过感知 ( 肌电 ) 或感知不足 10

11 为什么 DDD 起搏的患者在心房不起搏而心室起搏状态下易于诱发 PMT?

12 室性早搏 (PVC) 诱发 PMT

13 房性早搏 (PAC)P-R 间期延长诱发 PMT

14 房性早搏 (PAC)P-R 间期延长诱发 PMT

15 心房感知心外电信号诱发 PMT

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17 临床表现 发生率 : 由于一部分 SSS 和少数 AVB 患者存在室房逆传, 植入无预防和终止 PMT 功能的起搏器患者有一定发生率 近年多数起搏器具有预防和终止 PMT 功能, 临床检出率明显减少 症状 : 发作开始时患者突然心悸及脉快 发作持续过程中仍感心悸 如果发作时间较长和 ( 或 ) 频率过快, 会影响血流动力学, 可出现头晕 无力 血压下降, 严重者发生休克或晕厥, 尤其伴心功能不全者

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19 心电图特点 心动过速起始处常见到诱发搏动, 如室早 心房不起搏后心室起搏的 QRS 波群 ; 诱发搏动 QRS 波群后有逆 P 波, 但多数逆 P 波融合在 ST-T 中不好辨认 ; 逆 P 波后一定时间 ( 其 P-R 间期与程控的 AV 间期相同或延长 ) 出现心室脉冲及相应的 QRS R-R 间隔匀齐, 频率较快 频率等于或低于起搏器所能程控的上限频率

20 DDD 起搏器患者

21 ( 突然心悸时描记

22 PVARP 250ms 例 1 心房不起搏诱发 PMT

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25 心房间断起搏诱发 PMT

26 例 2 室性早搏诱发 PMT

27 例 3 室性期前收缩诱发 PMT 箭头所示为室性期前收缩, 由此触发 PMT

28 例4 PMT

29 例 4 PMT

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31 PMT 的诊断 根据发作时体表心电图或 Holter 监测比较容易作出诊断 以下几点有助于 PMT 诊断 (1) 植入双腔或三腔起搏器患者, 且运行 DDD VDD 或 VAT 模式 (2) 突然出现心室起搏性心速或 室速, 其频率低于或与上限频率一致, 尤其是起搏器植入术前无类似发作史者, 则应考虑为 PMT (3) 放置磁铁于起搏器囊袋上 ( 变为 D00 ) 或程控为 DDI( 心室不跟踪心房 ) DVI( 心房不感知 ) VVI 或 DOO 后心动过速立即终止 即使 QRS 后有逆 P 波也不发生 PMT

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33 鉴别诊断 1. 跟踪性心动过速 : 起搏器快速顺传激动心室的情况鉴别 心房颤动或 肌电干扰引发的 2. 室性心动过速 3. 室上速伴差传

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35 终止 PMT 的方法 (1) 放置磁铁在起搏器埋藏处 ( 囊袋上方 ), 使起搏器变为无感知功能的 DOO 工作模式,PMT 可迅速终止 此作用只能临时终止 PMT, 不是解除 PMT 的永久办法, 当挪走磁铁后 PMT 可再度出现, 但可反复使用

36 放置磁铁移 去磁铁 例磁铁仅临时终止 PMT

37 (2) 用程控仪手工延长心室后心房不应期 PVARP 使逆传的心房除极落在 PVARP 内 ( 一般认为 ms 的 PVARP 可消除绝大多数 PMT) 而终止 PMT 这是最后的方法, 能持久地消除 PMT

38 起搏器介导性心动过速

39 延长PVARP终止PMT

40 终止 PMT 的方法 (3) 程控为无心房感知模式如程控为 VVI DVI 或 DOO 等使心房感知功能消失, 不感知室房逆传的 P 波, 可立刻终止 PMT 或程控为心室无跟踪模式如 DDI, 虽然心房可感知, 但不跟踪, 即可终止 PMT

41 (4) 降低最大跟踪频率使 PMT 的心室率不至于过快 (5) 缩短 AV 间期 ; (6) 降低心房感知灵敏度或设置房性心律探测窗 (WARAD) 此方法疗效不确切, 若将灵敏度降得过低, 可能造成对窦性 P 波不感知不跟踪 (7) 抗心律失常药物 : 药物抑制 VA 传导, 治疗的疗效不佳或无效

42 (8) 启用起搏器具有的自动识别和终止 PMT 程序 : 识别 PMT 终止 PMT 的程序 :

43 目 录 PMT 的分类 PMT 的发生机理 PMT 的临床表现 PMT 的心电图表现 PMT 的诊断 PMT 的终止 PMT 的预防

44 PMT 的预防 (1) 纠正心房不起搏 (2) 程控器延长 PVARP (3) 适当降低心房感知灵敏度 (4) 增大感知 AV 间期 (5) 应用抗心律失常药物 (6) 启动起搏器对 PMT 的自动预防程序

45 小结 PMT 见于双腔及三腔起搏器患者 是起搏器与自身房室传导系折返性形成的心动过速 常由心房不起搏后心室起搏或室性搏动诱发 心电图为心房感知心室起搏图形, 易误诊为室速 放磁铁可临时终止, 延长 PVARP 是最好的策略, 自动识别及终止是更及时

46 谢 谢

47 (8) 启用起搏器具有的自动识别和终止 PMT 程序 : 目前多数双腔及三腔起搏器均设有自动检测和自动终止 PMT 的程序, 虽不同厂家的设置及干预方式有所不同, 但原理基本一致, 主要是通过自动延长 PVARP 和 ( 或 ) 停止心室脉冲发放来终止 PMT 的发作 包括识别和干预两个部分

48 : 在连续 8 个 AS-VP( 心房感知 心室起搏 ) 事件后, 若心室起搏到心房感知的间期 ( 即 VA 间期 )<400ms, 认为有可能 PMT, 则起搏器自动延长一次 SA-V, 进一步确定是否 PMT 如心房感知电路感知到的信号不是逆传 P 波的话, 则下一个 VA 间期肯定会缩短 ; 但如若心房感知电路感知到的信号是逆传 P 波的话, 则下一个 VA 间期不会有变化

49 图 起搏器自动识别并终止 PMT( 延长逸搏间期 ) A. 如连续 AS-VP 且 VA 间期 <4OOms, 则起搏器自动延长 1 次 SAV( 如箭头所示, 延长 51ms); 如延长后的 VA2 小于延长前的 VA1, 证实 P 波为窦性而逆传 如延长后的 VA2= 延长前的 VA1, 证实 P 波为逆传而非窦性 ;B. 如证实为 PMT. 则起搏器将模式转换并延长逸搏间期,PMT 终止. 并发出 ASP 脉冲

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51 PMT 运作方式 在连续 8 个 AS-VP 工作模式之后, 起搏器将测定 VP- AS 间期, 若测得的 VA<400ms, 起搏器将在第 9 个 VP 之后将 PVARP 延长到 400ms DDD / 60 / 120

52 PMT Termination 机制 起搏器确认 PMT 的条件 : 16 个连续最大跟踪频率心室起搏事件 Counting successive ventricular paced events at the Maximum Tracking Rate, 和 第一个 V-A 间期与之后的任何一个 V-A 间期的差值在 ± 32 ms 以内 PMT 终止的方法 : 第 16 个间期的 PVARP 自动延长为 500 ms 52

53 2 终止 PMT 的程序 : 有多种方式, 不同公司终止 PMT 的算法不同 a. 如确定是逆传 P 波, 则起搏器 PVARP 自动延长到 400ms1 次, 不再感知逆 P, 使 AS 变成 AR, 打断不正常的起搏器介导的折返环, 终止可能存在的 PMT, 重新建立房室同步. 也有些起搏器并不经过确认程序, 只要连续的 AS-VP 且 VA 间期 <400ms, 就将 PVARP 延长 1 次, 以终止极有可能存在的 PMT

54 b. 一旦证实为 PMT, 起搏器将模式转换并延长逸搏间期, 发出心房同步起搏脉冲 ASP 以试图恢复房室同步 图起搏器自动识别并终止 PMT( 延长逸搏间期 )

55 c. 确认 PMT 发生后, 脉冲发生器撤消 1 次心室脉冲发放, 使心室不能跟踪可能的逆行 P 波, 从而终止存在的 PMT

56 图自动监测并自动终止 PMT( 撤消 1 次心室脉冲发放 ) 工作示意图 A. 前 8 个 VP 间期相差 16ms 之内. 在第 9 个周期,PV( 即 SAV) 间期将缩短 3lms;B. 缩短 PV 以后第 9 个 VP 间期的差值仍在 l6ms 之内, 则脉冲发生器认为发生了 PMT, 脉冲发生器撤消心室输出 ( 红箭头所示位置 ), 并且会在检测到逆行性 P 波之后 330ms 发送一个心房脉冲 ( 处 ) 在此之后是正常起搏 (AV 间期后的心室脉冲 )

57 PMT 的预防方法 应针对易导致 PMT 的常见原因进行预防, 预防的方法如下 (1) 纠正心房不起搏 : 提高心房输出量, 增大电压或增加脉宽 ; 若心房电极有明显或微脱位, 应重置电极

58 (2) 程控器延长 PVARP: 无论心房起搏或不起搏 : 用, 程控器延长 PVARP, 为了确保有效又不影响跟踪频率, 一般将 PVARP 延长到比心电图估测的室房逆传 (R-P ) 时间长 50~75ms 也可输入不同的 PVARP 值进行测试, 找出能终止 PMT 的最小 PVARP, 设置程控值较终止 PMT 的最小 PVARP 长 50~75ms

59 (3) 适当降低心房感知灵敏度, 使其只感知较大的前传 P 波, 而不感知较小的逆传 P 波, 从而避免对逆传 P 波跟踪 此法有时很难区分, 因逆传 P 波不一定比正向 P 波小 有可能两者都能感知跟踪或或都不感知及跟踪 (4) 增大感知 AV 间期, 使 TARP 延长, 从而使逆传 P 波落入 TARP 内而避免发生 PMT (5) 应用抗心律失常药物 : 减少室性及房性期前收缩

60 (6) 启动起搏器对 PMT 的自动预防程序 1 室性期前收缩反应 (post PVC response), 也称 PVC 滞后 当被感知的心室事件前面没有心房事件时, 起搏器会将该感知的心室事件定义为 PVC 所谓室性期前收缩反应即感知到 PVC 后自动延长 PVARP 至 400ms 如延长的 PVARP 大于室房逆传时间, 则逆传的 P 波落入 PVARP 内, 心房感知电路不能感知该逆传 P 波, 也就不能触发 AV 间期而产生 PMT

61 图 室性期前收缩反应模式图 示感知到 PVC 后,PVARP 自动延长. 第 2 个 PVARP 比第 1 和第 3 个 PVARP 延长, 造成逆传的 P 波落入延长的第 2 个 PVARP 内, 使其不能被心房感知电路感知而预防 PMT 发生

62 在 PVC 后延长 PVARP (PVARP after a PVC) PVC Retrograde P wave AVD PVARP Extended PVARP AVD PVARP Nominal 400 ms (The PVARP after PVC / PAC is programmable) 62

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64 2 感知到室性期前收缩后发放心房脉冲 (PVC synchronousatrial stimulation): 当感知到室性早搏后触发心房电路 (40ms 内 ) 发放脉冲, 夺获心房并产生心房不应期, 阻止室房发生逆传, 从而预防 PMT