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偶司
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1 上海中医药大学教案首页学年 : 学年学期 : 第 2 学期课程名称 : 内科学题目 : 常见心律失常时数 :3 学时本次课程要求与需要解决的问题 : 1 阐述常见心律失常的病因临床表现心电图特征诊断和治疗原则; 2 讲述抗心律失常药物的合理应用; 3 了解心律失常的发生机制; 4 了解心律失常的介入和手术治疗授课组织形式 : 预习 - 面授 ( 幻灯, 版书, 多媒体, 师生互动, 讨论 )- 复习在教学过程中运用 PowerPoint 和电视录像片等现代教学手段, 播放表格图片图像动画等给学生提供感性材料, 结合常见的心血管器官疾病病例的临床病例治疗, 提高学生学习的兴趣

2 上海中医药大学授课教案课程名称 : 常见心律失常授课教师 : 陈伟授课时间 : 年度第 2 学期第 20 周内容教具时间分配使用教材和参考书一本课的目的和要求 1. 内科学第六版 1 掌握常见心律失常的发生机制与临床表现( 或临床意义 ) 2 掌握常见心律失常的治疗原则叶任高陆再英主编人民卫生出版社 2. 实用内科学第 11 版二本课的重点难点重点 : 1 掌握常见心律失常的病因临床表现心电图特征诊断和治疗原则 ; 2 熟悉抗心律失常药物的合理应用; 3 了解心律失常的发生机制; 4 了解心律失常的介入和手术治疗难点 : 宽 QRS 型阵发性室上性心动过速与室速的鉴别诊断及治疗三内容安排 ( 含教学程序主要内容小结复习思考题下节课预习范围及后续课程介绍 ) 陈灏珠主编人民卫生出版社 3. 心律失常防治指南中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会中华心血管病杂志, 2001,29 ( 6 ) 4. 临床心电图学第五版黄宛主编人民卫生出版社 5. 实用心电图学图谱杨东张刚主编山东科学技术出版社心律失常教学方法 : 多媒体及有图例示范结合板书一 : 概述心律失常 : 指心脏冲动的频率节律起源部位传导速度或激动次序的教具 : 电脑投影仪 CAI 课件电子教鞭等异常冲动的起源心脏传导系统的解剖二 : 心律失常的病因和分类 1: 病因心脏本身因素 : 冠心病, 风心病, 心肌梗死非心脏因素 : 电解质紊乱, 手术, 麻醉药物 2: 分类 A. 按病理生理分类 * 冲动起源异常

3 B. 按临床心率变化分类临床上, 心律失常可按其发作时心率的快慢分为快速性和缓慢性两大类 3: 心律失常的发生机制 1. 冲动形成的异常 : 在某些情况下, 如局部儿茶酚胺浓度增高低血钾高血钙洋地黄中毒等, 在心房心室或希氏一浦肯野组织能看到触发活动这些因素导致细胞内钙的积累, 引起动作电位后的除极化, 称为后除极化当后除极化的振幅继续增高时, 能达到阈水平和引起重复的激动连续触发激动即可形成阵发性心动过速动作电位后除极化 ( 即延迟后电位 ) 振幅达到阈水平, 引起连续触发激动, 形成阵发性心动过速 2. 冲动的传导异常折返是发生快速心律失常的最常见的机理形成折返激动的条件是 : 1 心脏的两个或多个部位的电生理的不均一性 ( 即传导性或不应性的差异 ), 这些部位互相连接, 形成一个潜在的闭合环 ; 2 在环形通路的基础上一条通道内发生单向阻滞 ; 3 可传导通道的传导减慢, 使最初阻滞的通道有时间恢复其兴奋性 ; 4 最初阻滞的通道的再兴奋, 从而可完成一次折返激动冲动经过这个环反复循环, 引起持续性加速心律失常折返心律失常能由早搏发动和终止, 也能由快速刺激终止 ( 称为超速抑制 ) 这些特点有助于区别折返

4 性心律失常和触发活动引起的心律失常三 : 心律失常的诊断 1. 病史 : 心律失常常见于各种原因的心脏病人, 少数类型也可见于无器质性心脏病的正常人其临床表现是一种突然发生的规律或不规律的心悸胸痛眩晕心前区不适感憋闷气急手足发凉和晕厥, 甚至神志不清有少部分心律失常病人可无症状, 仅有心电图改变 2. 体征 :S1 S4 3.ECG 4.Holter 5.X-ray 6. 超声 7. 心脏电生理检查 : 窦房结功能测定心脏起搏刺激术 8. 心室晚电位 (late ventricular potential) 四 : 常见心律失常什么是窦性心律 : 1. 心率次 / 分 2. PI, PII, avf 直立 ;PavR 倒置 3. P-R 间期 0.12 窦性停搏 ( sinus arrest) 病因 : 1 窦房结功能低下 2 药物( 洋地黄, 奎尼丁等 ) 3 迷走张力增高表现 : 窦性心率不齐 1 长 P-P 与窦 P-P 之间无倍数关系 2 可出现逸搏或逸搏心律 3 头晕, 昏厥 Adams-stokes 征窦房阻滞 ( sinus atrial block) 窦房结产生冲动 : 部分或全部不能到达心房, 引起心房和心室停搏病因 : 心梗, 心肌炎, 冠心病, 心肌病, 药物 ( 洋地黄, 奎尼丁 ), 电

5 解质紊乱 ( 高钾 ) 表现 : 只有 II 度才能在 ECG 表现 1. 长 P-P 是窦性 P-P 的倍数, 或出现文氏现象 2.P-P 进行性缩短, 直至出现长 pp 间期 ( 该 P-P 间期短于基本 P-P 间期 2 倍 ) 3. 约 2/3 的病人伴有快速心律失常 4. 头昏, 晕厥病态窦房结综合征 (sick sinus syndrome) 定义 : 由窦房结或周围组织的器质性病变导致功能障碍, 从而产生多种心律失常和多种症状的综合病征特征 : 心动过缓, 合并快速心律失常反复发作, 称心动过缓 - 心动过速综合征 ( bradycardia-tachycardia syndrome) 病因 : 1. 特发性 2. 器质性心脏病 3. 药物 4. 电解质紊乱 5. 手术损伤表现 : 病程缓慢 (5-10 年 ), 脏器供血不足为主要表现, 头昏, 乏力失眠, 记忆力下降, 严重者致 Adams-Stokes 综合征 ECG : 严重窦缓, 窦性停搏, 窦房阻滞, 慢 - 快综合征, 慢房颤在电复律后不能恢复窦性心律, 持久, 慢性房室交界区逸搏心律. 检查 1. 阿托品试验 1-2 mg iv 注前 : 注后 : 1, 2, 3, 4, 5, 10, 15, 20 分钟观察 ECG : HR>90 次 / 分为阴性 HR<90 次 / 分为阳性, 出现交界区逸搏心律为阳性 2. 窦房结功能测定心脏固有心率 : 阿托品 2mg + 心得安 5 mg iv 注射后 : 3, 5, 10, 30 分钟分别测心率最高值称为固有心率正常平均 :101±11 次 / 分, 病窦多为 81 次 / 分 3. 心房调搏试验 : 窦房结恢复时间 2 秒 ( 或校正后窦房结恢复时间 >450 ms ) 窦房结传导时间 >120 ms 均为正常 4. Holter: 治疗 : 1. 禁用减慢心率药物 2. 心率缓慢者用阿托品, 异丙肾 3. 症状严重者人工心脏起搏器

6 期前收缩一. 分类 : 二. 病因 : 器质性心脏病电解质紊乱药物正常人 : 紧张, 疲劳, 吸烟, 酒, 茶等三. 发病机理 : 主动性异位心律失常 1. 折返现象 2. 异位起搏点自律性增高四. 临床表现 : 一般无症状, 部分有漏搏, 可引起心悸, 乏力, 心绞痛, 呼吸困难, 可有 S1 增强关于期前收缩的分类 : 0 级无室性期前收缩 Ⅰ 级偶尔单个出现 (<1 次 / 分或 30 次 /h) Ⅱ 级频发期前收缩 (>1 次 / 分或 >30 次 /h) Ⅲ 级多源性室性期前收缩 Ⅳ 级 A. 反复多发成对 B. 室性阵发 Ⅴ 级 R on T(T 波峰前 30ms 为心室易颤期 ) 室早的类型 : 二联三联并行阵发性心动过速 (paroxysmal tachycardia) 病因 : 室上性 :1. 常见于无明显心脏病者, 预激综合征 2. 亦可见于器质性心脏病室性 : 多为器质性心脏病, 药物中毒, 电解质紊乱临床表现 :

7 鉴别点 : 室上性阵速伴差传与室速 1. 心动过速开始有无 P 波. 2. 房室分离 ( 室速常见 ). 3. 心室夺获是诊断室速的有力证据. 4. 室性融合波提示室性心动过速. 5.QRS 形态 :1> 电轴左偏 3V1 单向或双向. 6. 对兴奋迷走神经的反应 : 室上速敏感, 室速不敏感. 扑动. 颤动 (flutter.fibrillation) 房扑 : 次 / 分房颤 : 次 / 分阵发 : 时发时止慢性 : 持续不止达数月室扑 : ventricular flutter 室颤 : ventricular fibrillation 对血流动力学的影响等于心室停搏病因 : 房性 : 最常见 : 风湿性心脏病 (MS) 其次 : 冠心病多见 : 高血压病, 甲亢性心脏病, 缩窄性心包炎, 洋地黄中毒室性 : 临终前, 急性心梗, 严重低钾机理 : 折返, 或自律性, 扑动折返途径固定临床表现 : 1. 心室率快时有心悸, 胸闷, 恐慌 2. 听诊有三个不一致 3. 易引起血栓脱落栓塞

8 室扑 : 规则宽大心室波, 次 / 分室颤 : 完全不规则的波, 次 / 分房室传导阻滞阻滞部位 : 心房, 房室结, 希氏束, 左右束支病因 : 迷走, 冠心病, 高血压, 心肌疾病, 瓣膜病, 先心病, 药物表现 : 第一度 : S1,P-R 延长第二度 : 心搏脱漏,S1 强弱不一第三度 : 节律点高室率快,40-60 次 / 分, 节律点低室率慢,40 以下易导致 Adams Stokes 综合征室内阻滞病因 : 心脏损害, 极少数可见于非心脏损害, 如 CRBBB 表现 : CRBBB S1,S2 宽分裂 CLBBB S1,S2 逆分裂 W.P.W (pre exatation syndrome) Kent 束 James 纤维 Mahaim 纤维 ECG:P-R 缩短,QRS>0.11, 波, 继发性 ST-T 改变 A 型 : V1-V6 主波向上 B 型 : V1 主波向下,V6 主波向上五 : 治疗 ( 抗心律失常药物分类 )

9 二 : 各类心律失常的治疗联合用药顽固房颤 : 洋地黄 + 维拉帕米 or 胺碘酮 +β 阻滞剂顽固室性期前收缩 : 慢心律 +β 阻滞剂乙胺碘呋酮 + 慢心律顽固室速 : 利多卡因 + 溴苄胺

10 乙胺碘呋酮 + 洋地黄禁用 :β 阻滞剂 + 维拉帕米附录 : 房颤的治疗 1. 急性心房颤动 :( 初发房颤在小时以内 ) 治疗目的 : 最初的目的为减慢快速心室率洋地黄 β 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂 * 心衰低血压禁用 β 受体阻滞剂及维拉帕米预激伴房颤禁用洋地黄及 β 受体阻滞剂药物复律 :Ⅰ A ( 奎尼丁 ) Ⅰ C ( 普罗帕酮 ) Ⅲ 类 ( 乙胺碘呋酮 ) 电复律 2. 慢性心房颤动阵发性 : 急性发作处理如上述持续性 : 减慢心房率 + 注意血栓栓塞的预防复律治疗 : 复律前 3 周华法令, 复律后继续治疗 3-4 周, 注意凝血酶原国际标准化比值 ( INR ) 维持复律药物 : 普罗帕酮索他洛尔乙胺碘呋酮电复律永久性 : 控制过快的心室率地高辛 β 受体阻滞剂钙拮抗剂抗心律失常药物的合理应用 : 1. 首先注意基础心脏病的治疗以及病因和诱因的纠正 ; 2. 注意掌握抗心律失常药物的适应证, 并非所有的心律失常均需应用抗心律失常药物, 众多无明显预后意义的心律失常一般不需要抗心律失常药物治疗 ; 3. 注意抗心律失常药物的不良反应, 包括对心功能的影响, 致心律失常作用和对全身其他脏器与系统的不良作用心律失常的介入治疗和手术治疗一心脏电复律适应证 : 1 恶性室性心律失常 1 药物治疗后不能很快纠正, 伴血流动力学严重受累, 应立即采用同步电复律 2 心室颤动发生 1-3 分钟内有效电除颤, 间隔时间越短, 除颤成功率越高 2 心房颤动符合下列条件者可考虑电转复 : 1 心房颤动病史<1 年者, 既往窦性心率不低于 60 次 / 分 ; 2 心房颤动后心力衰竭或心绞痛恶化和不易控制者 ; 3 心房颤动伴心室率较快, 且药物控制不佳者 ; 4 原发病已得到控制, 心房颤动仍持续存在者 3 心房扑动

11 4 室上性心动过速并发症包括 : 诱发各种心律失常, 出现急性肺水肿低血压体循环栓塞和肺动脉栓塞地, 血清心肌酶增高以及皮肤烧伤等二心脏起搏治疗适应证 : 1 伴有临床症状的完全或高度房室传导阻滞 ; 2 束支 - 分支水平阻滞, 间歇发生二度 Ⅱ 型房室传导阻滞 ; 3 窦房结功能障碍, 有明确的临床症状 ; 4 病窦综合征或房室传导阻滞 ; 5 由于颈动脉窦过敏引起的心率减慢 ; 6 有窦房结功能障碍及 / 或房室传导阻滞的患者, 必须采用具有减慢心率的药物治疗时, 为了保证适当的心室率, 应植入起搏器三导管射频消融治疗快速性心律失常适应证 : 1 预激综合征合并阵发性心房颤动和快速心室率 ; 2 房室折返性心动过速房室结折返性心动过速房速和无器质性心脏病证据的室性心动过速 ( 特发性室速 ) 呈反复发作性, 或合并有心动过速心肌病, 或者血流动力学不稳定者 ; 3 发作频繁心室率不易控制的典型房扑 ; 4 发作频繁心室率不易控制的非典型房扑 ; 5 不适当窦速合并心动过速心肌病 ; 6 发作频繁和 / 或症状重药物预防发作效果差的心肌梗死后室速四快速性心律失常的外科治疗治疗方法包括室壁瘤切除术冠状动脉旁路移植术和矫正瓣膜关闭不全或狭窄的手术, 左颈胸交感神经切断术等撰写人陈伟教研室西内撰写日期

12 上海中医药大学备课稿学院上海中医药大学附属龙华医院教研室西内教研室课程名称常见心律失常教师陈伟授课时间一教学目的 1 掌握常见心律失常的发生机制与临床表现( 或临床意义 ) 2 掌握常见心律失常的治疗原则二教学重点难点重点 : 1 掌握常见心律失常的病因临床表现心电图特征诊断和治疗原则 ; 2 熟悉抗心律失常药物的合理应用; 3 了解心律失常的发生机制; 4 了解心律失常的介入和手术治疗难点 : 宽 QRS 型阵发性室上性心动过速与室速的鉴别诊断及治疗三教学过程通过预习 - 面授 ( 幻灯, 版书, 多媒体, 师生互动, 讨论 )- 复习的连贯性教学, 在教学过程中运用 PowerPoint 和电视录像片等现代教学手段, 播放表格图片图像动画等给学生提供感性材料, 结合常见

13 的心血管器官疾病病例的临床病例治疗, 提高学生学习的兴趣四小结通过 3 学时的教学, 介绍了心律失常的主要分类, 心电图的诊断方法要点和临床意义并介绍了抗心律失常药物的分类五作业 1 试述心律失常的分类 2 各类早搏的心电图特点 3 简述室上性心动过速及室性心动过速的诊断鉴别诊断和治疗 4 简述心房颤动的治疗原则 5 联合使用抗心律失常药需注意什么? 六教后感运用多媒体图解, 让同学直观的了解了心律失常的常见分类, 心电图的表现, 帮助理解心律失常临床表现, 便于掌握抗心律失常的治疗及临床意义

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