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1 急性恶性心律失常的识别 与处理 河南省人民医院 楚英杰

2 缓慢性心律失常 快速性心律失常 室上性快速性心律失常 室性快速性心律失常 室速 室颤 室扑

3 主要内容 导言 诊断 治疗 病例分享

4 第一篇 : 导言

5 定义 室性心动过速 : 发生于希氏束分叉以下的快速心律失常 频率过 100 次 / 分 连续 3 个或以上 ( 自发 ) 连续 6 个或以上 ( 诱发 )

6 分类 按基础心脏病有无分类 继发性室速 冠心病 ( 急 慢性心肌梗塞 ) 心力衰竭 心肌病 ( 扩张型 肥厚型 右室发育不良型等 ) 瓣膜病 长 短 QT 间期综合征 Brugada 综合征 Ⅲ 度 AVB 其它 : 先天性心脏病 高血压性心脏病等 特发性室速

7 分类 按心电图特征分类 单形性室速 多形性室速 尖端扭转性室速 双向性室速

8 单形性室速 心电图上 QRS 波群一致

9 多形性室速 心电图上 QRS 波群形态多变 RR 间期相对不整

10 尖端扭转型室速 1QRS 1.QRS 波群振幅和方向每隔 3~10 个心搏环等电位线扭转 ; 2. 多见长短周期现象 3. 多有 QT 间期延长

11 双向性室速

12 电学基质不稳定的心电图特征 T 波电交替 J 波与 J 波电交替 Brugada 波 长 短 QT 间期 长短周期现象

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14 AMI-ECG 图形特征新见 :J 波

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17 AMI-ECG:QT 间期缩短

18 AMI-ECG:QT 间期缩短

19 第二篇 : 诊断

20 宽 QRS 波心动过速 ECG 鉴别要点 1. 室房分离 2. 室性融合波 室上性夺获室上性夺获 3. QRS 波 ( 负向 ) 同向性 4. QRS 波时限 5. 无人区电轴 avr 导联直立 6.Vi/Vt 7. QRS 波形态 8. 食道导联 9. 确实搞不清楚

21 室房分离 室上性夺获和室性融和波室上性夺获和室性融和波

22 胸前导联负向同向性 QRS 波时限大于 200ms, 绝大多数为 VT

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24 RR 间期规整性

25 危险分层 基础心脏病的相关情况 有或无, 若有, 轻重程度如何 可否治疗 逆转 心功能状况 (EF 值 心胸比 ) 心律失常的相关情况 血流动力学稳定与否 蜕变为室颤的概率大小 对药物的反应如何 频率 形态

26 危险分层 目前认为 Lown 氏分级对急性冠脉综合征 AMI 伴发室早时的危险分层有实用价值 对扩张性心脏病 心衰患者室早的危险分层缺乏共识 对正常人的室早没有预测价值 不管患者的临床情况统统用 Lown 分级对室早 不管患者的临床情况统统用 Lown 分级对室早进行危险分层显然是错误的

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30 猝死相关的五型快速性心律失常 心室率 230> 次 / 分的持续性单型性室速 心室率逐渐加速的室速或可蜕变为室扑和 / 或 室颤趋势者 室速伴血流动力学障碍如晕厥功能不全和低血 压者 多形性 ( 包括尖端扭转型 ) 室速 室扑 / 室颤

31 室性心律失常危险度评估 良性室性心律失常 缓解症状 ; 心理疏导或药物 无器质性心脏病的室早 短阵室速 特发性室速 有预后意义的室性心律失常 改善预后 ; 病因和基础心脏病的治疗 器质性心脏病基础上发生的室早 短阵室速 恶性或致命性室性心律失常 降低死亡率 ;ICD 无心肌梗塞证据的猝死, 多由室颤造成 特发性室颤

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35 第三篇 : 治疗

36 治疗 : 基本原则 复律 药物 电复律 病因治疗 诱因祛除 先后顺序 孰重孰轻 : 个体化

37 复律 抗心律失常药物 胺碘酮 异丙肾上腺素 美托洛尔 利多卡因 经胸电复律

38 胺碘酮 胺碘酮是临床应用最多的抗心律失常药物, 但并非包打天下 战无不胜 攻无不克 临床价值已为指南确立 为医生接受 ( 畏惧 接受 偷懒 合理应用 ) 应用剂量和方法在指南中也有明确建议 如何最大获益 减少风险仍是关注热点

39 异丙肾上腺素 增快心率, 缩短心室复极时间 适用于获得性 QT 延长综合征 心动过缓所致尖端扭转型室速而没有条件行心脏起搏者 但可能使部分室速恶化为室颤 用法 :1-4 μg/min, 静滴, 随时调整剂量, 使心室率维持在较高水平 双刃剑 : 正确使用 一剑封喉错误使用 火上浇油

40 美托洛尔 广谱抗心律失常药 三 负 作用 : 负性变时 负性变导 负性肌力 抗心肌缺血作用 抑制交感激活, 治疗交感风暴 提高室颤阈值 50%~90%, 降低猝死率 关键时不可或缺

41 利多卡因 适应证 : 室性快速性心律失常 用法及特点 :(1) 每次用剂量 50mg~100mg (2) 快速推注 : 反复给 3~5 次 维持剂量 1mg~4mg/min (3) 起效时间 20s, 维持 20min, 每 5min 可给一次 老树开新花

42 复律 : 经胸电复律 室颤 血流动力学不稳定的持续 性多形性室速应迅速非同步电复 律 持续性单形性室速伴心绞痛 肺性室 水肿 低血压应尽早同步电复律

43 祛除诱因 电解质紊乱 酸碱平衡失调 心功能不全!!! 药物 抗心律失常药物致心律失常作用 洋地黄中毒 其它药物

44 治疗病因 心动过速发作期病因的治疗应着重于与心律失常发 生和维持有关的 可逆性病因, 比如 心衰!!! 急性闭塞的冠脉血管 缓慢性心律失常 中毒 其它

45 第四篇 : 病例分享

46 病例一 药酒中毒

47 一般情况 2009 年 5 月 1 日, 五位村民同饮一瓶药酒被紧急送往我院急救中心 其中两位患者在 120 急救车上发生了多次室颤, 经急救医生进行反复电除颤才得以坚持到医院 入院后又反复发生了数十次的室速 室颤, 反复电除颤达三十余次 抢救期间足量应用可达龙 利多卡因等抗心律失常药仍有室速 室颤发生, 最后联合应用阿托品 β- 受体阻滞剂 补钾 补镁后心动过速再无发作

48 概要 药酒中毒 ( 乌头碱中毒 ) 反复室速 室颤 阿斯发作 及时电复律而幸存 结论 : 应用包括胺碘酮在内的多种 AAD 均不能控制恶性心律失常的发生, 真正的有效药物是阿托品 乌头碱主要作用于心肌, 并兴奋迷走神经中枢, 致心律失常发生

49 病例二 Brugada 综合征

50 一般情况 患者, 男,49 岁 主诉 : 间断胸闷心悸 3 月, 突发晕厥 3 次 患者 3 月来无明显诱因出现胸闷, 心悸, 未予特殊处理,1 天前突发意识丧失, 数分钟后恢复意识, 急诊至我院抢救间并再次出现 2 次意识丧失, 心电监护示为室颤, 给予电除颤后恢复窦律 既往体健, 否认类似家族病史

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54 概要 诊断 :Brugada 综合征 ICD 是唯一证实有效的治疗方法 禁忌用 Ic 类抗心律失常药 胺碘酮和 β 受体阻滞剂无保护作用

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56 病例三 AMI 并 VF: 交感风暴

57 一般情况 患者, 男,52 岁, 以 心前区闷痛 1 小时 为主诉入院 2008 年 3 月 24 日晚上 8 时许因情绪激动出现心前区闷痛, 持续性压榨样, 向左肩 颈部放射, 含化速效救心丸不缓解 呼 120 接诊 途中意识丧失, 心电监护示室颤, 立即给予电除颤后神志转清, 给予胺碘酮治疗 有高血压病 冠心病史

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59 抢救间再次室颤后心电图四大变化 : 基本节律变为房颤缺血性 J 波消失 ; 压低 ST 段恢复出现室性早搏

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63 分析

64 概要 胸痛 120 接诊 途中阿斯 电复律 幸存 诊断 AMI 尽管应用了胺碘酮, 仍反复 VF, 但电复律有效 ; 给予以下治疗后达成满意疗效 β- 受体阻滞剂 镇静

65 为什么室颤反复发生? 为什么平素有效的药物此时无效? 几乎所有的医生都会认为 : 患者的基础心脏病太重 患者的心律失常太严重

66 交感风暴 定义 24 小时内自发 2 次或 2 次以上的室速或室颤, 需要紧急治疗的临床症候群, 称为交感风暴

67 交感风暴的临床特点 室速和室颤反复发作, 发作间隔时间有逐渐缩短的趋 势, 室颤每次发作前窦性心率有升高的趋势 平素可能有效的抗心律失常药, 包括一些被称为 化 学除颤 的药物, 如胺碘酮等可能无效或疗效不佳 胺碘酮 +β Bs+ 镇静治疗是最有效的方法 胺碘酮 +β-bs+ 镇静治疗是最有效的方法 缺血相关的反复 VT: 血管重建术极其重要

68 病例四 先天性长 Q-T 间期综合征

69 一般情况 女,21 岁, 学生 以 发作性意识丧失 26 小时 为代主诉入院 2008 年 8 月 31 日上午 8 时许因情绪激动出现晕倒, 呼之不应, 小便失禁, 四肢抽搐, 家人立即给予胸外按压, 并急呼 120,4-5 分钟后 120 赶到给予胸外电除颤后意识恢复 既往史 :1 年前曾经发生过类似情况, 在外院诊断为 先天性长 Q-T 综合征, 给予倍它乐克 50mg Bid 口服 2008 年 8 月 30 日 ( 发病前一天 ) 患者漏服一次, 发病当日漏服一次 血钾 :2.7mmol/L

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71 一般情况 患者于 9 月 1 日下午 6 点左右频繁出现持续性 / 短阵室性心动过速 间断出现室早二联律, 患者烦躁多动. 1. 加强补钾补镁 2. 静推美托洛尔, 在血压心率允许情况下应用至 15mg 3. 加强镇静, 静推咪达唑仑 10mg 后患者入睡, 一晚未再次发作室速, 偶有室早发生

72 心电监护 ( :12) 12)

73 概要 先天性长 Q-T 间期综合征 阿斯发作 及时电复律而幸存 患者极度焦虑 恐惧 每次发作均与月经周期有关 尖端扭转型室速 + 室颤反复发作 交感风暴 : 镇静 β- 受体阻滞剂 胺碘酮是禁忌

74 病例五 获得性长 Q-T 间期综合征

75 一般情况 患者, 女,53 岁 发作性晕厥 8 小时 为代主诉入院 8 小时前站立说话时突然出现黑朦 头晕, 蹲下时出现意识丧失, 口唇发绀, 肢体抽动, 小便失禁 约数秒后恢复 当地行心电图示高度房室传导阻滞并 QT 间期延长, 转诊 2 年前有晕厥病史

76 长短周期现象

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78 X 线

79 概要 房室传导阻滞并 Q-T 间期延长 频发室性早搏构成长短周期现象而反复诱发尖端扭转性室速 多次阿斯发作, 或自行终止或电复律而终止 分析 异丙肾上腺素 阿托品 永久性或临时性快速起搏 抗心律失常药物 : 胺碘酮?

80 病例六 特发性室速

81 一般情况 患者, 男,21 岁 主诉 : 间断胸闷心悸 1 年 患者 1 年来无明显诱因出现胸闷, 心悸 曾在当地医院做心电图提示室速 既往体健, 否认类似家族病史

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83 概要 绝大多数预后良好 药物治疗首选维拉帕米, 普罗帕酮 胺碘酮也有效 若是右室流出道室速, 则 Ca-Block β-block 腺苷均可考虑, 普罗帕酮 胺碘酮也有效 胺碘酮非首选药物 顽固者可用电转复或心室超速起搏 射频消融可根治

84 病例七 多形性室速

85 一般情况 男, 46 岁, 冠心病陈旧前壁心梗, CABG 术后 3d, IABP 辅助循环 反复晕厥, 心电示波多形性室速, 需反复电除颤 非发作期, HR 次 / 分, BP 100/60mmHg 血钾 >4.0mmol/L 心电图未见急性缺血 静脉胺碘酮 900mg/24h, 同时静脉艾司洛尔 补钾 补镁 室速不能控制, 仍反复发作 因胺碘酮无效, 疑为 Tdp, 拟停胺碘酮

86 QT 间期正常 室速发作前基础心率偏快 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速, 无长短周期现象

87 处理 : 增加胺碘酮剂量, 最大 3000mg/24h, 静脉维持用药达 6d 静脉加口服 β 受体阻滞剂 补钾补镁, 保持血钾 >4.5mmol/L

88 小结 正确诊断是关键 依据指南, 合理用药是原则 根据病情, 个体化治疗至关重要

89 Thank you for your attention!

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