江苏实用心电学杂志 3年第 卷第 期 来自窦房结的激动被短暂阻滞可通过 P P间期关系识别 长 P P是短 P P倍数 图 窦房阻滞 较长时间没有 P QRS T 最长 P P间期不与窦性周期呈整倍数 其后多伴有交界性逸搏 图 3 窦性停搏

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1 江苏实用心电学杂志 3年第 卷第 期 讲座 缓慢性心律失常诊治进展及临床 用药典型病例报告 林家弟 关键词 缓慢性心律失常 心电图 临床用药 病例报告 中图分类号 R 4 4 文献标志码 A 文章编号 8 7 4 6 缓慢性心律失常的基本概念 缓慢性心律失常的定义 行性 病 变 ② 成 人 多 见 于 原 发 性 高 血 压 冠 心 病 心肌 梗 死 ③ 青 年 好 发 于 心 肌 炎 心 肌 病 和 何谓缓慢性心律失常 教科书上指各种原因引 心包炎 ④ 幼少儿主要是先心病 非心 源 性 见 于 各 种 疾 病 包 括 ① 甲 减 起的心动过缓 心率 6 次 n 临床上指各种原因 的心动过 缓 阻 塞 性 黄 疸 脑 梗 死 脑 膜 炎 颅 内 引起的心动过缓 心率 次 n 高压 颈 部 和 纵 隔 肿 瘤 ② 病 原 微 生 物 感 染 病 缓慢性心律失常的分类 毒作用 免 疫 复 合 物 沉 积 ③ 电 解 质 紊 乱 酸 中 按发病部位可分为以下三大类 毒 缺氧 高 K的 窦 室 传 导 ④ 自 主 神 经 功 能 紊 窦房结及周围组织病变引起 ① 窦性心动 过缓 心房 心室率低于 6 次 n 但临床多指低于 吐 某些手 术 和 冠 状 动 脉 造 影 诱 发 心 动 过 缓 ⑤ 次 n ② 窦性停搏 ③ 窦房阻滞 ④ 快慢综 理化因素或中毒 寒冷 尿毒症 黏液性水肿 合征 ⑤ 变时性功能不全 房室传导阻滞分为 ① 一度房室传导阻滞 ② 二度房室传导阻滞 二度Ⅰ型 二度Ⅱ型 ③ 三度房 室传导阻滞 3 室内传导阻滞 ① 同步同比例双支阻滞 ② 同步不同比例双支阻滞 ③ 不同步不同比例双支阻 滞 ④ 三支阻滞 3 慢性心律失常好发部位 正常心脏传导 窦房结产生冲动沿结间束传导至 乱 迷走亢 进 血 管 迷 走 性 晕 厥 严 重 的 恶 心 呕 3 遗传性疾病 Le v s氏病和 Le ne g e氏病 3 缓慢性心律失常发生机制 自律性下降 各种传导阻滞 3 心 肌 病 变 自 主 神 经 病 变 心 肌 微 环 境 恶化 4 窦性心动过缓的诊断 房室结 然后沿希氏束下传至左右束支 最后通过浦 窦性心 动 过 缓 的 诊 断 并 不 难 摸 摸 脉 听 听 肯野纤维把冲动传到心室肌细胞 当发生房室传导 心率 常规 心 电 图 检 查 后 就 能 定 论 但 要 诊 断 心 阻滞或窦性冲动低于房室结自律细胞频率时 结性逸 动过缓的 原 因 就 不 是 太 容 易 的 事 了 我 们 来 看 搏心律就可能发生 4 次 n 下面的心电图 慢性心律失常好发于窦房结 房室结 Hi s束 左 4 窦房结及周围组织病变 右束支 浦肯野纤维网 缓慢性心律失常病因 心源性 ① 老年人最常见为传导系统退 作者单位 6 7 成都 四川省人民医院心血管超声及心功能科 作者简介 林家弟 9 男 主任医师 教授 主要从事心血管病 的诊断治疗及疑难心电图的识别 E ma i l l j d l j l n 9 8 6 c o m 窦房结产生激动非常缓慢 3 3次 n 图 窦性心动过缓

2 江苏实用心电学杂志 3年第 卷第 期 来自窦房结的激动被短暂阻滞可通过 P P间期关系识别 长 P P是短 P P倍数 图 窦房阻滞 较长时间没有 P QRS T 最长 P P间期不与窦性周期呈整倍数 其后多伴有交界性逸搏 图 3 窦性停搏

3 江苏实用心电学杂志 3年第 卷第 期 来自窦房结或心房的节律忽快 次 n 忽慢 6 次 n 快变时性功能不全 图 变时性功能不全 图 4 慢 快综合征 4 房室传导阻滞和束支阻滞 图 6 一度房室传导阻滞 图 7 一度房室传导阻滞部位示意图 PR间期逐渐延长 直至一 P波未能下传 一个室性搏动脱落 图 8 二度Ⅰ型房室传导阻滞

4 3 江苏实用心电学杂志 3年第 卷第 期 图 9 二度Ⅰ型房室传导阻滞部位示意图 图 二度Ⅱ型房室传导阻滞部位示意图 4个 P波后脱落一次室性搏动 如 阻滞 个 P波 个 QRS波 3 阻滞 3个 P波 个 QRS波 本图为 4 阻滞 图 二度Ⅱ型房室传导阻滞 图 三度房室传导阻滞 图 3 三度房室传导阻滞的可能部位示意图

5 4 江苏实用心电学杂志 3年第 卷第 期 房室结以下至少两条传导路径发生完全和不完全阻滞 也可能是心室壁内阻滞 标志 宽 QRS波时限 s 图 4 双束支阻滞心电图 图 双束支阻滞示意图 PR间期延长伴 S波增宽而 QRS波整个时限 s 完全性右束支阻滞合并 不完全性左前和左后分支阻滞 需经电生理检查确诊 图 6 三束支阻滞心电图 缓慢性心律失常的治疗原则 缓慢性心律失常无症状者一般无需治疗 下述 各种情况要治疗 ① 有明显胸闷 憋气 气短 头晕乏 mg 静脉注射 异丙肾上腺素 μg n 静 脉滴注 激素 泼尼松 mg 4次 d 地塞米松 mg 静脉注射和 或 滴注 次 d 搏利康尼 mg 3次 d 其他 氨茶碱 6 4 沙丁胺醇 力或晕厥者 次 n 活动后心率也不能 ② 心率 加快者 ③ 既有心动过缓又有阵发性心动过速者 ④ 心动过缓的危急诊 黑蒙 晕厥前症状 晕厥 心绞痛 心衰甚至猝死 ⑤ 心动过缓的慢性症 异丙肾上腺素 沙丁胺醇 麻黄碱 多巴胺等 特点 只用于紧急情况或抢救 不能作为长期用药器质性心 状 胸闷头昏 气短 心悸 心累 乏力 叹气等 参附 参麦 黄芪等注射液 目前 最新又好用的为 次 次 d 这是中成药有 参仙升脉口服液 ml 6 缓慢性心律失常的治疗措施 6 药物治疗 常用阿托品 3 6mg 3次 d或 ① 西医 脏病 不可逆缓慢性心律失常不能通过药物纠正 ② 中医 以前口服多用心宝丸 注射多用生脉 专利的药物之一 所以能成为我国首个专门治疗缓 慢性心律失常的中成药 特点 安全可靠 毒性 不 良反应小

6 江苏实用心电学杂志 2013 年第 22 卷第 1 期 安装起搏器安全可靠, 但基层医院受技术和费用问题等条件限制难于普及 6.3 基因与细胞治疗基因与细胞治疗都还在动物实验阶段 6.4 构建生物起搏构建生物起搏仅仅是远大的理想, 还任重道远 6.5 有创治疗适应证 :1 症状重, 影响生活工作者 ;2 症状反复发作又与迷走神经张力变化的规律一致者, 如餐后 休息 夜间加重而日间活动后反而减轻者 ;3 症状持续但运动后或异丙肾上腺素 阿托品可消除改善症状者 ; 禁忌证 : 冠心病 心肌炎 心肌病 心瓣膜病引起的心动过缓者 消融靶点 : 当滤波带宽设置为 100~500Hz, 心房电图中心房波末尾的高尖成为神经电位时则作为消融的靶点 消融方法 : 采用温控消融, 60 45W 放电 30~60s, 神经电位消失为有效放电 消融终点 : 重复电生理检查, 心率持续增快 20% 或测量窦房结恢复时间缩短 20%, 文氏阻滞点大于 120 次 /min 为消融终点 6.6 音乐疗法选用情调欢悦 节奏明快 旋律流畅 音色优美的乐曲或歌曲 6.7 国家级名中医黄志强治疗窦缓介绍 悸伴头晕 乏力 气促 处方 : 党参 30g 川贝 6g 石葛浦 10g 远志 6g 丹参 30g 五味 6g 降香 10g 郁金 12g 桂枝 10g 细辛 5g 灸黄芪 50g 麦冬 12g 疗效:1 个月后心率增加到 54 次 /min,3 个月后心率增加到 62 次 /min 6.8 参仙升脉口服液的配方及其药用机理与黄志强的组方对比, 参仙升脉口服液有哪些优势呢? 先看看它的组方就一目了然了 其由天然植物 β 受体调节剂组成 : 红参 淫羊藿 补骨脂 枸杞子 麻黄 细辛 丹参 水蛭 红参 : 强心, 能消除某些药物引起的心律失常 ; 淫羊藿 ( 仙灵脾 ): 淫羊藿总黄酮选择性阻断肾上腺素 β 1 受体 ; 枸杞子 : 滋补肝肾, 与温补肾阳药同用既达阴中求阳 又使全方温而不躁 ; 麻黄 : 麻黄碱能激动 α β 两种受体, 兴奋心脏, 使心收缩加强 心输出量增加 特点 :1 由天然植物麻黄 淫羊藿等组成, 具有 β 受体调节剂作用 ;2 显著提高平均心率 12 次 /min, 能有效改善头晕 黑 乏力等临床症状 ( 表 1, 图 17);3 对窦性心动过缓和病态窦房结综合征总有效率分别高达 94.25% 和 91 80%( 图 18 图 19);4 是尚未达到起搏器治疗标准或暂不具备安装起搏器条件的缓慢性心律失常者首选治疗药物 7 参仙升脉口服液的临床研究 患者 Holter 心率 36~48 次 /min 反复胸闷 心 表 1 治疗前后心率变化 次 /min 组别 n 观察指标 治疗前 治疗后 平均心率 54.27± ±4.12 a,b 参仙升脉口服液组 305 最低心率 41.93± ±3.03 a,b 最高心率 76.76± ±5.09 a,b 平均心率 53.89± ±5.31 a 心宝丸组 137 最低心率 42.47± ±4.26 a a: 治疗前 后比较,P<0.01;b: 治疗后与心宝丸组比较,P<0.01 最高心率 76.21± ±7.30 a 心慌 气短乏力 腰膝酸软 头晕 黑蒙 舌有瘀斑 舌体胖大, 治疗前 后比较,P<0.05; 晕厥 舌质淡暗 迟脉 结脉, 治疗前 后比较,P<0.01 图 17 参仙口服液治疗前后症状变化

7 6 江苏实用心电学杂志 3年第 卷第 期 图 9 病态窦房结综合征治疗前 后 图 8 参仙口服液对窦性心动过缓 病态窦房 例 阿托品试验阳性数变化 结综合征疗效 心率 次 n 心 音 正 常 无 杂 音 呼 吸 频 快 8 临床用药典型病例介绍 3次 n 音呼吸清晰 无干湿 鸣 音 处 方 参 仙 病例 患者 男 4岁 主诉 叹气 气短半年 升脉口服液 ml 次 3次 d 治疗效果 4周 后 余 症状 其 母 亲 代 讲 小 孩 经 常 张 口 叹 气 主 动 心电图恢复到窦性心律不齐 症状消失 用药后 闹着要看医生 院外心电图见图 查体 听诊 心电图见图 图 病例 院外心电图 图 病例 用药后心电图 病例 患 者 男 7岁 主 诉 胸 闷 气 短 3 n 心 音 弱 无 杂 音 呼 吸 频 诊 心率 48 次 月多 d前 在 我 院 内 科 门 诊 用 万 爽 力 等 症 状 率 4次 n 呼音吸 清 晰 无 干 湿 鸣 音 双 下 肢 不见好转而再次来我院 心 内 科 就 诊 症 状 全 身 不肿 用药前心电图见图 处方 参仙升脉口 疲乏无力 总深呼吸后才 缓 解 心 前 区 不 舒 服 但 服液 ml 次 3次 d 治 疗 效 果 4周 后 复 查 无法 准 确 描 述 查 体 血 压 9 66mmHg 左 心电图恢复到大致正常心电图 血压 7mm 94 6mmHg 右 脉 细 缓 弱 舌 苔 白 而 簿 听 Hg 症状消失 用药后心电图见图 3 图 病例 用药前心电图

8 7 江苏实用心电学杂志 3年第 卷第 期 图 3 病例 用药后心电图 病 例 3 患 者 女 74岁 胸 闷 气 短 年 多 次 次 d 共 图 4 处方 参仙升脉口服液 ml 年 月 日下午因晕倒来我院就诊 当时 3d 治 疗 效 果 用 药 后 个 月 症 状 完 全 消 失 血压 8 mmhg 心音弱 脉细而缓 心电图见 年 月 8日院外复查心电图见图 图 4 病例 3就诊时院外心电图 年 月 日 图 病例 3院外复查心电图 年 月 8日

9 8 江苏实用心电学杂志 3年第 卷第 期 病 例 4 患 者 男 66岁 主 诉 原 因 不 明 胸 吸音清 晰 无 干 湿 鸣 音 处 方 参 仙 升 脉 口 服 液 闷 气短 周 用 药 前 心 电 图 详 见 图 6 症 状 ml 次 次 d 治疗效果 4周 后 心 电 图 恢 复 劳动后气粗 心累 查 体 听 诊 心 律 不 齐 似 二 联 到窦性心律不齐 症状消 失 用 药 后 心 电 图 详 见 律样期前收 缩 4次 n 心 音 正 常 无 杂 音 呼 图 7 图 6 病例 4就诊时院外心电图 年 9月 4日 图 7 病例 4用药后心电图 病例 患者 女 7岁 主诉 气短 胸闷 周 升脉口服液 ml 次 3次 d 治疗效果 4周 症状 走 路 后 心 累 气 紧 平 时 头 昏 查 体 心 动 过 后症状消失 用药后心电图详见图 9 患者反映 缓 舌苔白 薄 用药前心电图见图 8 处方 参仙 该药比较燥 改服 ml 次后 感觉就不明显了 图 8 病例 用药前心电图

10 9 江苏实用心电学杂志 3年第 卷第 期 图 9 病例 用药后心电图 专家简介 林家弟 四川省人民医院心血管 任委员 江苏实用心电学杂志 常务编委 通联部副主任 内科主任医师 教授 9 8 3年毕业于 成都市疑难心电图读图主任委员 成都市心电网站站长 重庆第三军医大学军医系 从事心内 曾获 双下肢探查电极合二为一 发明专利 世纪杰出心 科 多年 有丰富的临床经验 擅 电学奖 中国中心贡献奖 赵籣心电学奖 发表论文 3 余 长高血压 心律失常 心血管等疾病 篇 现任四川省人民医院心超心功能科副主任 的诊断和治疗以及疑难心电图的识 8 收稿日期 别 现任中国心电图会诊中心副主 本文编辑 刘星星 檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾 上接第 9页 总之 针对医学院心电图诊断部分教 学两难 的线性图像还原成立体的四维心电活动 减少了背 的困境 运用三维电生理图辅助教学是一种非常好 诵记忆的内容 这种三维电生理图辅助教学突破 的心电图理论教学方法 通过该方法可以让实习 多媒体教学中心电图感性认识及特征图例的简单 生在理解 的 基 础 上 学 习 心 电 图 使 之 能 够 举 一 反 传授 是对心电图教学方法的重要改进 适用于心 三 融会贯通 从而迅速提高读图能力 提高学习 电图教学理论知识讲解 实习课的心电图看图练习 热情和兴趣 也能为临床发掘储备心电学方向的专 以及临床心电图分析 其次 本方法强调建立四维 业技术人才 时空分析概念对心电图学习的指导作用 将原本在 头脑中构建的电活动图直观地展现给学生 利用 参考文献 临床心律失常三维电生理中积累的图谱来引导学 王丽华 王兆君 PBL教学法在心电图诊断教学中的应 生思考异常体表心电图的形成机理 弥补了教材 用 J 海军总医院学报 3 4 4 6 4 7 中将单个心肌细胞动作电位直接过渡到体表心电 王无锡 秦月华 利用多媒体技术将心电图与其他学科 图的巨大差异 抛弃了既往复杂抽象的心电向量 环解释心电图的繁琐细节 当然 三维电生理图辅助教学也存在一定的不 足 尤其是 关 于 室 上 速 和 房 室 传 导 阻 滞 部 分 的 教 知识相结合的教学模式探讨 J 江苏实用 心 电 学 杂 志 9 8 3 8 3 王新 王德国 韩平 临床实习医生的心电图教学体会 J 江苏实用心电学杂志 4 9 7 9 8 4 Ka u t z n e J Pe d e s e n AK Pe i c h lp El e c t o a n a t o c a l 学 其原因在于目前室上速很少应用三维电生理 Ma p p i n go ft h ehe a t M Re me d i c as p a i n An d e w 标测技术 难以获得相应的图谱 也没有房室传导 Wa d 6 7 阻滞的三维电生理图谱 所幸的是学生对此两个 内容的理解相对容易 收稿日期 3 本文编辑 李政萍

,2003. 11 (CIP) /. - : ISBN 7-5364 - 5381-7... -.R657.1 CIP (2003) 102797 3 61 0012 880mm1230m m 1/ 32 10. 5 242 1 2003 11 2003 11 1-2 000 35.00 IS BN

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