概述电解质紊乱时, 细胞内外的离子分布发生变化当血浆或细胞内液的电解质浓度增高或降低时, 可引起心电图相应的改变高钾血症低钾血症高钙血症低钙血症

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槌昝
7 years ago
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1 电解质紊乱的网络心电图诊断郑州大学第一附属医院张静华

2 概述电解质紊乱时, 细胞内外的离子分布发生变化当血浆或细胞内液的电解质浓度增高或降低时, 可引起心电图相应的改变高钾血症低钾血症高钙血症低钙血症

3 体内钾分布体内钾细胞外钾 (2%) 细胞内钾 (98%) 血清钾 ( mmol/L)

4 血钾异常正常人体细胞外只有少量钾, 因此血清钾稍有增减, 即可改变细胞内外钾浓度梯度, 对心肌产生明显影响

5 概述高钾血症低钾血症高钙血症低钙血症

6 高钾血症定义 : 正常人体血清钾浓度 mmol/L, 高于 5.5mmol/L, 称为高钾血症病因 : 肾功能不全酸中毒急性胰腺炎溶血性疾病大面积烧伤输血过多, 医源性补钾过多等

7 高钾血症对心肌细胞动作电位影响 1 通透性 2 膜电位细胞膜对钾离子的通透性增加复极 3 相时间缩短, 坡度陡峭复极 2 相时间缩短静息膜电位升高最大除极电位升高 0 相除极速度减慢 3 4 相除极血钾轻度升高 : 自律细胞 4 相除极速度减慢血钾重度升高 : 自律细胞 4 相除极速度加快

8 发生机制兴奋性 : 增高, 重度高血钾时降低自律性 : 增高, 重度高血钾时降低传导性 : 下降

9 波心电图表现P 波减小, 甚至消失 P T 波 ST 段 T 波高尖 ( 升降支对称, 基底变窄 ) QRS 波振幅降低, 增宽畸形 ST 段压低 QRS 波心律失常各种类型心律失常

10 不同浓度高血钾症的心电图演变

11 血清钾大于 5.5mmol/L,T 波高耸,QT 间期缩短泌尿系梗阻患者, 肾功能受损,K:5.8mmol/L

12 血清钾大于 7.0mmol/L, 心电图上表现为 QRS 增宽, 呈非特异性心室内阻滞图形,T 波高尖, 呈帐篷状改变心衰患者, 长期院外口服氯化钾片, 血清钾 :6.8mmol/L

13 1 天后复查心电图治疗前行床旁血液透析, 血清钾降至 4.0mmol/L

14 血清钾大于 8.0mmol/L, 心房肌已被高钾血症所抑制, 窦房结的起搏功能尚存在, 此时的窦性激动经过结间束达到房室结进入心室, 心电图上 P 波虽消失, 但 QRS 波群规则出现, 此时称为窦室传导节律

15 敏感性由高到低

16 窦室传导定义心房肌对血钾特别敏感, 当血钾浓度增高时, 在窦房结结间束及房室结尚未受抑制之前心房肌首先抑制, 致心房静止, 窦房结发放的冲动不能激动心房, 但仍循三条结间束传至房室交界区, 从而激动心室, 称之为窦室传导

17 高血钾窦室传导的心电图表现心房波心房波 (P 或 F 波 ) 消失, 呈 QRS-T 序列窦室传导 QRS 波群及 T 波 QRS 波群宽大畸形,T 波高尖对称鉴别心室率符合窦性心律特征注意与 III 度窦房阻滞窦性停搏伴交界性或室性自主节律相鉴别

18 尿毒症患者,K:8.8mmol/L

19 血清钾大于 10mmol/L 时, 除上述改变,QRS 波宽大畸形, S 波明显增深,R 波明显降低,ST 段显著下移 1 2 血清钾 :4.48mmol/L 血清钾 :6.6mmol/L 3 4 葡萄糖酸钙针胰岛素针碳酸氢钠针应用后

20 血清钾大于 12mmol/L 时,QRS 波与 T 波不易辨认, 似正弦波, 继之发生心室颤动, 甚至心脏停搏

21 高血钾病例 1 男,24 岁, 以乏力恶心烦躁 3 天为主诉入院肾功能衰竭患者, 院外坚持血液透析,2 次 / 周入院查血清钾 :7.5mmol/L 床旁血液透析后血清钾 :4.4mmol/L 心功能不全, 心肌损伤 (BNP CKMB ctnt 明显升高 ) 心电图先后出现一度房室阻滞三度房室阻滞最终反复发生心室颤动死亡

22 PR 间期 :0.21S 心电图诊断 : 一度房室阻滞左前分支阻滞左心室肥大左心房肥大,T 波高尖, 提示 : 高血钾

23 P P P P P P 心电图诊断 : 三度房室阻滞左前分支阻滞左心室肥大左心房肥大, T 波高尖, 提示 : 高血钾

24 高血钾病例 2 外伤致硬膜下血肿入院既往有脑梗塞高血压病冠心病尿毒症病史间断透析入院第 12 天出现心脏骤停, 给予心肺复苏肾上腺素针等抢救措施心肌酶 ctnt 明显升高, 肝功能受损电解质血清钾 : 入院 :4.48mmol/L, 抢救后 :6.6mmol/L

25 心电图诊断入院心电图左心室肥大P P P

26 跳骤停抢救成功心电图-1 心电图诊断 : 偶发室性逸搏, 窦室传导,T 波高尖, 提示 : 高血钾心

27 跳骤停抢救成功心电图-2 心电图诊断 : 窦性心律不齐, 窦室传导,T 波高尖, 提示 : 高血钾心

28 跳骤停抢救成功心电图-3 心电图诊断 : 加速性室性逸搏心率, 频发室性早搏, 心室肌内阻滞,T 波高尖, 提示 : 高血钾心

29 纠正酸中毒药物纠正高钾血症后心跳骤停抢救成功心电图-4 P P P P 心电图诊断 : 窦性心动过速, 频发房性早搏, 非特异性心室内阻滞,T 波高尖, 提示 : 高血钾

30 1 2 血清钾 :4.48mmol/L 血清钾 :6.6mmol/L 3 4 葡萄糖酸钙针胰岛素针碳酸氢钠针应用后

31 日期血清钾单位心跳骤停抢救成功后血清钾

32 心电图血清钾心电图特征性变化与血清钾浓度变化不平行原因心肌细胞内外钾含量比例钠钙等电解质影响酸碱平衡改变影响

33 左束支阻滞早期复极左心室肥厚鉴别诊断正常变异急性缺血性高耸 T 波

34 脊髓肿瘤患者, 男,17 岁肾功能正常血清钾 :4.7mmol/L

37 鉴别诊断左心室肥大RV5=4.32 RV5+SV1=4.87 大室间隔缺损患者心脏彩超证实左心室肥

38 别诊断急性心肌缺血运动时, 患者胸痛停止运动, 胸痛缓解鉴运动前

39 概述高钾血症低钾血症高钙血症低钙血症

40 低钾血症定义 : 血清钾浓度 <3.5mmol/L 为低血钾病因 : 摄入减少长期腹泻胃肠引流管应用周期性麻痹原发性醛固酮增多症等

41 低钾血症对心肌细胞动作电位影响 1 通透性 2 膜电位细胞膜对钾离子的通透性降低复极 3 相时间延长,QT 间期延长复极 2 相逐渐缩短以致消失静息膜电位降低最大除极电位降低 0 相除极速度不变或减慢 3 4 相除极自律细胞 4 相除极速度加快

42 发生机制

43 发生机制兴奋性 : 下降自律性 : 增高传导性 : 变化不大或轻度下降显著的 U 波是由心脏的动作电位复极时间延长所致, 可引起致命性尖端扭转型室性心动过速

44 U 波 Tu 融合或 u>t 波 T 低平倒置 T 波 ST 段 ST 段下垂压低各种心律失常心律失常

46 血清钾低于 3.5mmol/L,T 波低平平坦增宽 Q-T 间期延长,u 波明显或出现 Tu 融合肺部感染, 心功能不全患者, 血清钾 :2.8mmol/L

47 低血钾纠正后钾 :4.1mmol/L

48 血清钾低于 2.5mmol/L,ST 段压低,T 波倒置出现高 u 波,P-R 间期可延长乳腺癌患者, 饮食差入院血清钾 :2.05mmol/L, 治疗后血清钾 : 5.02mmol/L

49 甲亢性周期性麻痹患者 : 入院血清钾 :1.84mmol/L 治疗后血清钾 : 4.25mmol/L

50 血清钾低于 2.0mmol/L, 出现严重室性心律失常 ( 室早室速室颤 ) 血清钾 :1.8 mmol/l 糖尿病肾病, 肾功能不全患者, 心脏扩大透析后血清钾 :1.8mmol/L 此后患者发生心室颤动血清钾 :4.8mmol/L

51 血清钾 :1.8 mmol/l 血清钾 :4.8mmol/L 糖尿病肾病, 肾功能不全患者, 心脏扩大透析前血清钾 :4.8mmol/L

52 鉴别诊断 T 波双峰长 QT 间期二者无电解质紊乱临床病因电解质浓度在正常范围 T 波 QT 间期稳定不变有时可以通过观察 avl V2 V3 导联加以鉴别

53 鉴别诊断 T 波双峰

54 鉴别诊断 T 波双峰

55 鉴别诊断长 QT 间期

56 概述高钾血症低钾血症高钙血症低钙血症

57 高钙血症定义 : 血清钙含量超过 3mmol/L, 为高钙血症病因 : 甲状旁腺功能亢进骨转移癌多发性骨髓瘤肾上腺皮质功能亢进等

58 发生机制高血钙钙离子主要作用于动作电位 2 相, 使 2 相缩短, 致使动作电位时间及有效不应期缩短

59 心电图特点 ST 段 QT 间期 T 波心律失常 ST 段缩短或消失,R 波后立即继以突然上升的 T 波 QT 间期缩短, 偶可见 U 波增高或倒置若 T 波倒置伴有 ST 段缩短下垂, 可类似洋地黄作用曲线严重高血钙时, 快速心律失常偶见传导阻滞窦性静止

60 肿瘤患者, 发生骨转移, 血钙 3.57mmol/L

61 甲状旁腺瘤患者血钙浓度与心电图 : 入院 ( >5mmol/L ) 药物治疗 (4.02mmol/L ) 手术后 (3.03mmol/L )

62 概述高钾血症低钾血症高钙血症低钙血症

63 低钙血症定义 : 血清钙含量低于 1.75mmol/L, 为低钙血症病因 : 慢性肾功能衰竭甲状旁腺功能减退急性胰腺炎骨质疏松症肝昏迷严重呕吐长期腹泻等

64 发生机制低血钙钙离子主要作用于动作电位 2 相, 使 2 相延长, 致使动作电位时间及有效不应期延长

65 心电图特点 ST 段 ST 段平直延长 QT 间期 T 波心律失常 QT 间期延长严重低血钙时,T 波低平平坦或倒置很少发生心律失常

66 红斑狼疮, 肾损害患者, 血钙 1.72mmol/L

67 血钙浓慢治疗前度性与1.7mmol/L 肾心病电患图者变治疗后化2.2mmol/L

68 多种电解质紊乱心电图

69 高血钾, 低血钙心电图尿毒症患者 K:5.46 Ca:0.87

70 梗阻性肾病患者血清钾 :6.3mmol/L 血清钙 :1.23mmol/L

71 梗阻性肾病患者, 手术解除梗阻 3 月后, 复查心电图治疗前治疗后血清钾 :5.0mmol/L 血清钙 :2.01mmol/L

72 小结高钾血症随血钾浓度不同, 心电图变化 :T 波高尖, 呈帐篷样改变 ;QRS 波振幅降低, 增宽畸形 ; 出现窦室传导 ; 各种类型心律失常低钾血症特征性心电图变化 :T-u 融合或 u 波振幅高于 T 波

73 小结高钙血症心电图特征性变化 :ST 段缩短或消失 ;QT 间期缩短 ; 严重高血钙时易发生快速型心律失常, 偶见传导阻滞窦性静止低钙血症心电图特征性变化 :ST 段平直延长 ;QT 间期延长 ; 较少发生心律失常

74 小结高血钾低血钾心电图特征性变化主要反应心肌细胞内外钾浓度比值的变化, 与血清钾浓度变化不完全平行受个体差异药物酸碱平衡失调多种电解质紊乱患者本身疾病等多种因素的影响, 多数情况下, 某种电解质紊乱心电图变化不特异, 需结合临床情况, 综合判断

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