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贻镡居
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1 疾病名左束支传导阻滞英文名 left bundle-branch block 缩写 LBBB 别名 left bundle branch block;left ventricular bundle branch block; 左束支阻滞 ICD 号 I45.8 概述左束支传导阻滞 (left bundle-branch block,lbbb) 简称束支阻滞, 包括左束支主干部阻滞及左前分支与左后分支双阻滞左束支阻滞的发生率远较右束支阻滞少,30 岁以下的患者发生率更低, 左束支阻滞在 40 岁以上患者的发生率为 3.6%,40 岁以下者为 0.9%, 右束支阻滞发生率比左束支阻滞高 8~16 倍流行病学左束支传导阻滞的发病率为 1% 束支阻滞的发病率随年龄增加而上升在一项对 855 例男性患者随访 30 年的前瞻性研究中,50 岁的左束支阻滞的发病率为 0.4%,75 岁为 2.3%,80 岁为 5.7% 与缺血性心脏病心肌梗死或心血管死亡无明显关系研究提示, 束支阻滞与年龄非常相关, 是能影响心肌缓慢进展的退行性疾病的一个标志但是, 左束支阻滞可能与明显而严重的心脏病有关病因左束支阻滞极少见于健康人, 大多数患有器质性心脏病完全性左束支阻滞患者男女之比约为 2 1 发病年龄为 3 个月 ~83 岁, 平均年龄为 (56.7±3.2) 岁据国内报告三组 137 例完全性左束支阻滞患者的病因, 冠心病占 45.3%, 高血压病占 19.7%, 心肌病占 8.7%, 心肌炎占 3.6%, 肺心病占 5.2%, 风心病占 5.8%, 先天性心脏病占 0.7%, 主动脉病变 ( 钙化性主动脉瓣狭窄 ) 占 1.5%, 其他 ( 如白塞病急性肾功能衰竭脑外伤甲状腺功能亢进肾炎等 ) 占 9.4% 完全性左束支阻滞伴有心脏扩大者占 72.5%, 伴左心室扩大者占 41.9%, 左右心室均扩大者占 2.6%, 心房扩大者占 8.1%: 伴有心力衰竭者占 51.6%, 心脏扩大不伴有心力衰竭者占 20.9% 其他病因尚有 Lev 病 Lengere 病心脏创伤心内直视手术以及高血钾和奎尼丁普鲁卡因胺胺碘酮大剂量利多卡因等的毒

2 性作用由于器质性心脏病导致的左心室肥厚缺血左心室扩张牵拉使左束支损伤或断裂可导致完全性左束支阻滞不完全性左束支传导阻滞与完全性左束支传导阻滞的病理意义相似, 只是病变较轻, 左束支受损较轻急性心肌梗死并发左束支阻滞远较并发其他分支阻滞为少急性心肌梗死并发左束支阻滞的发生率仅为 0.9%, 较右束支阻滞的发生率明显减少在前壁心肌梗死并发束支阻滞中, 左束支传导阻滞的发生率也仅占 9.5% 左束支阻滞几乎全部发生于前壁心肌梗死者 ( 而大多在心肌梗死前已经存在 ), 但发展为三度房室传导阻滞的危险较右束支阻滞少发病机制左束支的主干很短, 两组纤维从希氏束一经分出后即在左侧室间隔内膜下呈扇面形展开, 到达左心室各部内膜下分为浦肯野纤维, 所以左束支发生阻滞常提示受损范围较广这是由于左束支粗短分支早, 其主干前部及后部分别接受左冠状动脉前降支和后降支的供血, 受损机会较少, 病变比较广泛时才能使其全部受损故一旦发生完全性左束支阻滞, 则多提示有器质性心脏病左束支阻滞的发生不一定是左束支传导系统完全断裂, 可因暂时的心肌缺血或炎症水肿使传导纤维不应期延长, 或传导速度减慢, 从而发生左束支阻滞可呈时隐时现, 可恢复正常, 也可呈永久性阻滞当左束支的不应期延长, 传导速度明显慢于右束支时, 便可出现左束支阻滞临床表现左束支阻滞通常无明显的血流动力学异常, 所以一般无明显症状与体征, 其所出现的症状及体征多为原发疾病所致并发症多无严重并发症实验室检查可有原发疾病的相应实验室检查改变其他辅助检查主要依靠心电图和心脏电生理检查 1. 心电图检查 (1) 完全性左束支传导阻滞 (complete left bundle branch block, CLBBB):

3 1 完全性左束支传导阻滞的典型心电图特点 : A.QRS 波图形改变 : a. 左侧导联 (V V Ⅰ avl 导联 ) 出现宽大顶端粗钝有切迹的 R 波除 avl 导联外均无 q 波 b. 右胸 V V 导联呈 rs 型 ( 非常小的 r 波后继一深而宽的 S 波 ) V V 导联偶呈 QS 型,V 导联罕见 QS 型胸前导联顺时针转位 c.Ⅲ avf avr 导联 QRS 波多呈 QS 型 B.QRS 波时限 0.12s( 多为 0.14s 左右 ) C.V V 导联室壁激动时间 (R 峰时间 ) 0.06s( 大多 >0.08s),V V 导联室壁激动时间正常 D.ST-T 改变 :ST-T 方向与 QRS 主波方向相反,V 导联 ST 段略抬高,T 波直立 ;V V 导联 ST 段压低,T 波倒置 ;Ⅰ avl 导联 ST 段压低,T 波倒置 ; Ⅲ avf avr 导联 ST 段往往有不同程度升高,T 波直立 ( 图 1)

2 对完全性左束支传导阻滞典型心电图的详细描述 : A.QRS 波时限 : 完全性左束支阻滞 QRS 波时限的低限为 0.12s 一些学者认为不宜把 QRS 时间延长至 0.12s 作为诊断的绝对标准, 因为某些具有典型左束支阻滞图形的心电图, 其 QRS 时间不一定达到 0.12s, 所以应与其他特征综合判断有无束支阻滞 B.

4 2 对完全性左束支传导阻滞典型心电图的详细描述 : A.QRS 波时限 : 完全性左束支阻滞 QRS 波时限的低限为 0.12s 一些学者认为不宜把 QRS 时间延长至 0.12s 作为诊断的绝对标准, 因为某些具有典型左束支阻滞图形的心电图, 其 QRS 时间不一定达到 0.12s, 所以应与其他特征综合判断有无束支阻滞 B. 左心前区导联的平顶 R 波 : 典型时 V V 导联无 q 波, 呈明显切迹的 R 波, 这只占 68% 左右约 30% 左束支阻滞者出现 Rs rs RSR' 等图形, 而 Ⅰ avl 导联可出现典型的 R 波, 可能是由于心脏沿长轴顺钟向转位, 使左心室面向左后方转位所致 ; 也可能与 V 导联的探查电极安放不准确有关因此可做 12 导联心电图, 因为有时在 V 导联或 V V 导联才能显示出本来面目, 有时 V 导联未出现而 V 导联出现典型的 R 图形 C. 右心前区导联的 r 波 : 呈 QS 型者占 33.3%, 呈 rs 型者占 66.6%( 图 2), 远较前者多见完全性左束支阻滞时 V V 导联呈 QS 型的原因是 : 完全性左束支阻滞时, 中隔支自左后向右前的向量消失, 加之室中隔自右向左的异常向量与右心室壁自左后向右前向量相互抵消所致 D.Ⅱ Ⅲ avf 导联呈 QS 型 : 经尸检证实, 无下壁梗死的完全性左束支阻滞者下壁导联可呈 QS 型间歇性完全性左束支阻滞时 Q 波出现, 传导正常时下壁导联 Q 波消失

5 E.ST-T 改变是因为除极过程异常所引起的继发性复极过程的改变然而多数完全性左束支阻滞患者, 其心肌往往有炎症缺血心肌纤维化等病变, 因此除继发性 ST-T 改变外, 往往还可兼有原发性 ST-T 改变的因素, 所以此时的心电图 ST-T 改变可能不如上述那样典型 F. 单纯性完全性左束支传导阻滞是否出现电轴左偏 : 目前尚有不同看法有人认为完全性左束支阻滞时不伴电轴偏移, 把 QRS 电轴正常作为诊断标准之一, 并认为如伴有电轴左偏, 大多为左束支主干伴左前分支阻滞有人证实可伴有电轴左偏, 认为在左束支传导完全阻滞中断后, 激动经右束支激活右心室, 然后通过肌性传导到左心室面激动最早到达左心室的部位可有不同, 如果首先到达左后分支的浦肯野纤维, 则左心室前侧壁激活延迟, 电轴则可向左偏 ; 而激动首先到达左前分支末梢时, 则电轴可右偏 ; 如果激动同时到达双分支末梢, 则电轴不变 3 完全性左束支传导阻滞的类型 : 完全性左束支传导阻滞的病变部位可在左束支主干或左前分支 + 左后分支或两者并存, 亦可发生在希氏束内根据阻滞的部位, 可大致分为下列 4 种传导阻滞的类型 : A. 左束支主干阻滞 : 约占 45.3% 其中包括阻滞程度相同等速传导延迟的病例此两者在体表心电图上难以区别左束支主干阻滞的心电图表现为完全性左束支传导阻滞的图形, 额面 QRS 电轴多在正常范围, 少数病例电轴轻度左偏 B. 左束支的 2 个分支同时有不同程度的阻滞 : 约占 48.2% 其中: a. 左前分支阻滞 > 左后分支阻滞约占 96.9% 心电图表现为完全性左束支阻滞图形 + 额面 QRS 电轴明显左偏 ( -30 ) b. 左后分支阻滞 > 左前分支阻滞 : 约占 3.0% 心电图表现为完全性左束支阻滞 + 额面 QRS 电轴右偏 +120 ; 左后分支阻滞 + 二度 (3 1) 左前分支阻滞例如 : 每组的前 2 个 QRS 波间期为 0.15s, 电轴 -30, 呈完全性左束支阻滞图形 ; 第 3 个 QRS 形态与前者不同, 间期为 0.11s, 电轴 +11O, 符合左后分支阻滞 C. 左束支主干阻滞合并右束支阻滞 : 约占 3.6%, 心电图表现为完全性左束支传导阻滞 + 一度房室传导阻滞

6 D. 三支阻滞 : 约占 2.9% 心电图表现为:a. 左前分支阻滞 + 左后分支阻滞 + 间歇性完全性右束支阻滞, 约占 25%;b. 完全性左束支阻滞 + 左前分支阻滞 + 一度房室传导阻滞, 约占 50% E. 二度 Ⅱ 型房室传导阻滞 + 间歇性左束支阻滞 + 间歇性左前分支阻滞, 约占 25% (2) 不完全性左束支传导阻滞 (incomplete left bundle branch block, ILBBB): 不完全性左束支传导阻滞的心室激动顺序在心室除极化的起始期十分类似完全性左束支传导阻滞不完全性左束支阻滞时, 激动经过左束支时未完全阻断, 仅传导缓慢, 一般较经过右束支的时间延迟 25ms; 如延迟超过 30ms, 则左束支发生完全性传导阻滞激动首先通过右束支的支配区室间隔的激动从右向左传导, 同时左侧间隔也受到不同程度的激动其范围按右束支传导延缓的程度而定当经左束支传导系统的激动到达时, 余下的室间隔左侧及左心室游离壁则以正常的方式进行除极 1 不完全性左束支传导阻滞的典型心电图特点 : A.QRS 波形与完全性左束支阻滞相似, 但不如后者明显 Ⅰ V V 导联出现高的 R 波, 呈 R 或 RS 型,R 波有轻度模糊或切迹, 右胸导联 (V V 导联 ) 出现深的 S 波 ( 图 3)

B.Ⅰ avl V V 联无 q 波 C.QRS 波时限 <0.12s, 但 >0.10s D.V V 导联室壁激动时间 (R 波峰时间 ) 延长到 0.06s E. 继发性 ST-T 改变,T 波可正常低平或倒置 2 对不完全性左束支传导阻滞典型心电图特点的详细描述 : A.QRS 波时限 : 一般认为在 0.10~0.11s, 少数学者认为 QRS 时限可 < 0.

7 B.Ⅰ avl V V 联无 q 波 C.QRS 波时限 <0.12s, 但 >0.10s D.V V 导联室壁激动时间 (R 波峰时间 ) 延长到 0.06s E. 继发性 ST-T 改变,T 波可正常低平或倒置 2 对不完全性左束支传导阻滞典型心电图特点的详细描述 : A.QRS 波时限 : 一般认为在 0.10~0.11s, 少数学者认为 QRS 时限可 < 0.10s, 只要左侧导联 R 波起始部存在顿挫或这些导联 q 波消失, 即可诊断为不完全性左束支传导阻滞 B. 通常 V V 导联无 q 波但在少数情况下,V V 导联可有小的 q 波, 其发生机制是 : 当左束支传导延缓发生的部位较低, 并且在左中隔支发出以后的部位发生左束支传导阻滞时, 左中隔支传导正常, 所以,V V 导联可有小 q 波 C.V V 导联的小 r 波可消失 D.ST-T 性也可与 QRS 主波方向相反 3 对于不完全性左束支传导阻滞诊断的不同看法 : 有人认为其重要的诊断依据是 Ⅰ avl V V 导联无 q 波,R 波略显粗钝但是在一部分健康青年人

中也可出现上述心电图表现在左心室肥厚者或因心脏转位使室间隔开始除极向量与各左侧心前区导联轴垂直时, 也可使这些导联上的 q 波消失因此, 只有在同一导联上出现规律性的具有上述特点的心电图变化及 QRS 波宽度的动态变化时, 才宜作出此诊断, 否则很难在日常的临床心电图检查中作出不完全性左束支传导阻滞的诊断 (3) 左束支传导阻滞的分度 : 只有二度 Ⅰ 型 Ⅱ 型左束支传导阻滞分度有意义

8 中也可出现上述心电图表现在左心室肥厚者或因心脏转位使室间隔开始除极向量与各左侧心前区导联轴垂直时, 也可使这些导联上的 q 波消失因此, 只有在同一导联上出现规律性的具有上述特点的心电图变化及 QRS 波宽度的动态变化时, 才宜作出此诊断, 否则很难在日常的临床心电图检查中作出不完全性左束支传导阻滞的诊断 (3) 左束支传导阻滞的分度 : 只有二度 Ⅰ 型 Ⅱ 型左束支传导阻滞分度有意义 1 二度 Ⅰ 型左束支传导阻滞 : 心电图表现为 : 文氏周期由正常 QRS 图形不完全性左束支阻滞逐渐变成完全性左束支阻滞, 周而复始, 此即心电图直接显示左束支内文氏传导 ( 图 4) 二度 Ⅰ 型左束支阻滞的每一文氏周期所包括的心搏总数 (QRS 波次数 ) 与左束支下传的心搏总数 ( 包括呈现正常 QRS 波形及逐渐增宽的 QRS 波数, 直至完全性左束支阻滞 QRS 波的总数 ) 的比例, 即为左束支传导比例, 如前者为 5 个, 后者为 4 个, 即为 5 4, 以此类推 2 二度 Ⅱ 型左束支传导阻滞 : 心电图表现为一定比例的不呈左束支阻滞的图形, 与完全性左束支阻滞图形间歇性或交替性出现例如 2 1 二度 Ⅱ 型左束支阻滞, 心电图表现为一个不呈左束支阻滞的 QRS 波与一个完全性左束支阻滞的 QRS 波交替出现又如 4 3 二度 Ⅱ 型左束支阻滞时, 心电图表现为 3 个不呈左束支阻滞的 QRS 波与一个完全性左束支阻滞的 QRS 波交替出现 ( 图 5)

混合型频率依赖性左束支阻滞间歇性左束支阻滞比间歇性右束支阻滞少见, 而混合型频率依赖性左束支阻滞则多于混合型频率依赖性右束支阻滞 2 左束支阻滞的文氏现象 : 诊断标准与右束支阻滞的文氏现象相同,

9 (4) 左束支传导阻滞心电图的特殊类型 : 1 间歇性左束支传导阻滞 : 可分为两大类 : 一类是非频率依赖性左束支传导阻滞 ( 与心率变化无关 ), 又称心率无关型间歇性左束支传导阻滞 ( 图 6); 另一类是频率依赖性左束支阻滞, 又可分为 3 种 : A. 快频率依赖性左束支阻滞 B. 慢频率依赖性左束支阻滞 C. 混合型频率依赖性左束支阻滞间歇性左束支阻滞比间歇性右束支阻滞少见, 而混合型频率依赖性左束支阻滞则多于混合型频率依赖性右束支阻滞 2 左束支阻滞的文氏现象 : 诊断标准与右束支阻滞的文氏现象相同, 均采用 Friedberg 等的诊断标准 : A. 非常规则的窦性 ( 或其他室上性 ) 心律 B. 非常规则的房室传导时间 (P-R 间期 ) C. 周期出现外形比较正常的 QRS 波群 D. 如果相继的 QRS 波群显示束支传导阻滞逐渐加重, 则诊为直接显示性文氏现象 ( 图 7)

10 E. 除了第 1 个心搏外, 其他所有心搏均显示完全性束支阻滞图形, 推测系一不完全性隐匿性束支内文氏现象 ( 图 8) 3 隐匿性左束支传导阻滞 : 其特点与隐匿性右束支阻滞相似, 在心电图上一般无左束支传导阻滞图形, 当做运动试验或随意运动或使用药物后左束支阻滞才在心电图上出现 4 体位性左束支阻滞 : 其产生机制与体位性右束支阻滞相似

11 5V V 导联有 q 波的左束支传导阻滞 : 通常 V V 导联不出现 q 波是诊断左束支阻滞心电图的主要特征之一但是在少数情况下左束支阻滞 V V 导联可出现 q 波 6 左束支传导延迟 : 刘仁光等 (1987) 将左束支传导仅轻度延迟于右束支 (< 0.025s) 者称为左束支传导延迟心电向量图特点同左束支传导阻滞, 但无 QRS 时间延长和中末期运行缓慢心电图表现 : 右胸导联 r 波减小, 甚至呈现 QS 型,S 波加深 (>2.0mV),ST 段抬高 ( 凹面向上 ),T 波高耸 ; 左胸前导联 q 波消失或明显减小,s 波消失而呈 R 型 ;QRS 时间正常无挫折在诊断时应与前间壁前壁心肌梗死加以鉴别, 并应结合 X 线超声心动图排除左心室肥大 V 导联中 S( 或 QS) 波深而无挫折 ;ST 段抬高, 但凹面向上 ;T 波高耸但恒定, 无梗死后的 ST-T 衍变以上均有助于与急性心肌梗死相鉴别如能诱发出正常波形, 将更有利于诊断的确立 7 完全性左束支传导阻滞合并左心室肥厚 : 用心电图诊断有一定困难, 因为经尸检表明, 用常规心电图来诊断虽然特异性高, 但敏感性低, 且不能反映生存患者的左心室情况, 而完全性左束支阻滞患者左心室肥厚的发生率很高一些学者通过超声心动图测定左束支阻滞患者发现有 87.5% 伴有左心室肥厚因此提出采用超声心动图与心电图结合的方法 A. 洪小苏等 (1995) 报告经超声心动图与心电图相结合的心电图诊断完全性左束支阻滞合并左心室肥厚的标准 :Sv +Rv 35mm( 敏感性为 87.5%, 特异性为 75%) Sv +Rv 35mm( 敏感性为 66.7%, 特异性为 75%) 左心房异常( 左心房负荷过重, 敏感性为 45.8%, 特异性为 100%) B.Kafka 推荐的完全性左束支传导阻滞伴左心室肥大的电压增高诊断标准 :a. avl 导联 R 波 >1.1mV;b. QRS 电轴 <-40 (RⅠ<RⅡ);c. S > 2.5mV 此标准特异性达 90% :Klein 认为 S +Rv >45mm,QRS 时限 >160ms 伴有左心房肥大, 敏感性为 86%, 特异性为 100% 8 完全性左束支传导阻滞合并电轴左偏 : 一般认为单纯完全性左束支阻滞无显著心电轴左偏但也可出现合并心电轴左偏如合并有电轴左偏 (-90 ~- 30 ) 者占 32.6%~38% 陈万春认为完全性左束支阻滞合并电轴左偏的图形可能有以下四种情况 : A. 不完全性左束支阻滞合并左前分支阻滞

12 B. 左前分支阻滞合并分支以下的室壁阻滞的心电图表现类似完全性左束支阻滞, 并有电轴左偏 C. 完全性左束支阻滞伴室壁阻滞 : 完全性左束支阻滞大多为右偏, 如以后出现电轴左偏, 则可能为完全性左束支阻滞合并室壁阻滞, 而并非合并左前分支阻滞 D. 左前分支阻滞合并左后分支阻滞 : 左前分支阻滞较左后分支阻滞严重, 如果心电图交替出现左前分支和左后分支阻滞, 则以后出现的完全性左束支阻滞合并电轴左偏, 很可能是左前分支阻滞合并左后分支阻滞, 而且前者较后者严重完全性左束支阻滞合并电轴左偏的临床意义 : 平均年龄较大, 大多患有冠心病, 心脏增大, 心力衰竭等, 病情均较重房室和窦房阻滞及异位心律较多见电生理检查显示, 完全性左束支阻滞合并电轴左偏者平均 P-R A-H 或 H-V 间期均延长, 心房和房室结的有效不应期亦延长反映了广泛的心室内传导障碍 9 左束支传导阻滞合并心肌梗死 : 从心电图上作出诊断有一定的困难因为左束支阻滞时心室的起始向量即发生变化, 室间隔除极自右向左, 通过心肌室间隔的除极时间约为 0.04s, 在心脏左侧的导联出现正相反, 所以如左心室各部有心肌坏死, 也不会在相应导联上出现 Q 波, 有的在右侧胸前导联也可出现 QS 波型, 并有 ST 段抬高,T 波直立, 酷似急性前间壁心肌梗死的图像下列一些心电图改变对估计完全性左束支阻滞是否合并心肌梗死有一定参考价值 : A. 完全性左束支传导阻滞合并急性前间壁心肌梗死 : 心电图在 V V avl Ⅰ 导联的 QRS 波表现为 QR 型或 qr 型尚需依靠 ST-T 的变化来明确诊断在单纯完全性左束支阻滞时,V V 常有一定程度的 ST 段抬高, 但当 ST 段抬高 >0.8mV 或超过同一导联 T 波高度的一半或 ST 段抬高超过 rs 或 QR 波的深度时, 可诊断为急性前间壁心肌梗死如能动态观察到几天内 ST-T 的演变则更有助于诊断 B. 完全性左束支传导阻滞合并急性前侧壁心肌梗死 : 诊断困难如出现自右至左各心前区导联的 r 波逐渐变小或消失, 提示左束支阻滞合并前侧壁心肌梗死此外 V V 导联 ST 段抬高, 不论其后是否有 T 波倒置, 均是诊断的可靠指标如能动态观察到抬高的 ST 段逐渐下降更有助于诊断

C. 完全性左束支传导阻滞合并急性下壁心肌梗死 : 心电图表现为 Ⅱ Ⅲ avf 导联出现 Q 波或 QS 波但亦有例外如在上述导联出现 ST 段抬高伴冠状 T 波 (T 波深而对称 ), 对上述诊断更有价值 ( 图 9) 王思让(1995) 提出下面一些心电图变化对估计左束支阻滞是否合并心肌梗死有一定帮助 : a.

13 C. 完全性左束支传导阻滞合并急性下壁心肌梗死 : 心电图表现为 Ⅱ Ⅲ avf 导联出现 Q 波或 QS 波但亦有例外如在上述导联出现 ST 段抬高伴冠状 T 波 (T 波深而对称 ), 对上述诊断更有价值 ( 图 9) 王思让(1995) 提出下面一些心电图变化对估计左束支阻滞是否合并心肌梗死有一定帮助 : a.st 段和 T 波改变 : 左胸导联的改变 : 左束支阻滞合并前侧壁急性心肌梗死时, 左胸导联往往可呈 ST 段升高这种 ST 段升高, 无论其后是否继以 T 波倒置都是诊断与左心室前壁梗死并存的一项可靠指标此外,Ⅰ avl 导联的 ST 段也可能升高如能观察到 ST 段抬高又下降的动态衍变过程, 则诊断更可靠右胸导联的改变 : 在左束支阻滞中, 右胸导联常有一定程度的 ST 段抬高如果在 V V 导联中 ST 段抬高超过 0.8mV 或超过同一导联 T 波高度一半或 ST 段抬高超过 rs 或 QS 波的深度, 便可诊断急性前间壁心肌梗死如能观察到抬高的 ST 段后继以倒置的 T 波, 且 ST-T 有明确的演变规律, 则诊断更可靠 Ⅱ Ⅲ avf 导联中的 ST-T 改变 : 由于单纯完全性左束支阻滞时,Ⅱ Ⅲ avf 导联的 ST 段可有相当明显的抬高, 所以仅以此很难诊断如果在升高的 ST 段后伴有冠状 T 波则对诊断并发下壁心肌梗死更有意义 b.qrs 波群的改变 :

14 指示室间隔梗死的改变 : 在单纯完全性左束支阻滞时,V V avl Ⅰ 导联很少出现 q 波如果并发广泛的间隔梗死, 则心室间隔除极的异常向量不复存在, 而此时右心室最先自心内膜除极, 所产生的向量自然是自左向后的, 因此左胸导联和 avl Ⅰ 导联中都出现 q 波, 以后由于左束支阻滞而出现迟缓的 R 波因此, 当 V V avl Ⅰ 导联中出现 Qr 或 qr 型时, 可考虑是左束支阻滞伴室间隔梗死的一个可靠指征但在单纯左束支阻滞中, 也偶可在 V V avl Ⅰ 导联中出现 q 波, 所以不能仅依据这一项指标来肯定诊断应结合临床资料及 ST-T 的演变等分析, 方能作出正确诊断指示前侧壁心肌梗死的表现 : 当心前导联的 R 波高度明显降低而 V V 导联又有明显 S 波时, 则应考虑合并前壁或前侧壁心肌梗死当观察到自右向左各胸前导联 r 波逐渐变小直至消失, 对判断合并前侧壁梗死有帮助因为在单纯左束支阻滞时, 胸导联 r 波振幅应自右向左逐渐增加指示下壁梗死的改变 : 左束支阻滞合并下壁心肌梗死时, 往往使 Ⅱ Ⅲ avf 导联出现 Q 波或 QS 波单纯左束支阻滞时虽然有时在 Ⅲ 及 avf 导联也可出现 Q 波, 但如同时于 Ⅱ 导联出现 Q 波, 则可诊为合并下壁梗死左束支阻滞合并心肌梗死时, 由于开始的心室除极向量即已发生变化, 所以用出现 q 波或某些导联的 ST-T 变化来诊断受到一定的限制因此, 除因根据 ST-T 有规律的演变外, 还应多结合临床及实验室心肌酶学测定等帮助诊断限制梗死面积的多中心研究 (MILIS) 评价左束支阻滞合并急性心肌梗死的诊断标准具有较高的特异性 (90%~100%) 和阳性预测值 (85%~100%):Ⅰ avl V V 导联中至少有 2 个导联存在 Q 波 ;V ~V 导联 R 波逐渐降低 ;V ~V 导联中至少 2 个导联出现迟发的 S 波升支切迹 ; 梗死区临近的导联至少 2 个或更多导联出现原发的 ST-T 改变 10 束支阻滞并发室性并行心律 : 只要有束支阻滞存在, 就具备室性并行心律的条件, 因阻滞远端的异位灶可保持不受干扰束支阻滞时室性并行心律常发生于束支阻滞区, 保护机制也发生在阻滞束支中或其周围左束支阻滞患者, 其室性并行心律心搏均呈右束支阻滞型当束支阻滞特别是多支阻滞患者, 如出现多种形态的室性异位搏动, 应考虑多重性室性并行心律 ( 图 10) 室性并行心律合并左束支传导阻滞者, 几乎均有器质性心脏病其预后取决于原发病和患者的心功能一组报告 6 例中的 5 例在观察期后 6~16 个月内死于心

力衰竭其治疗主要是进行病因治疗暂时性束支阻滞并发的室性并行心律可不予特殊处理发生于永久性束支阻滞的室性并行心律症状明显者, 可适当选用利多卡因苯妥英钠等治疗, 必要时可考虑安置心脏起搏器 11 左束支阻滞心动过速 : 是指 QRS 波呈左束支阻滞图形的心动过速它并非是单一独立的临床实体按病因不同可分为 3 种类型 : A. 左束支阻滞型特发性室性心动过速 : 其临床特点为 :a.

15 力衰竭其治疗主要是进行病因治疗暂时性束支阻滞并发的室性并行心律可不予特殊处理发生于永久性束支阻滞的室性并行心律症状明显者, 可适当选用利多卡因苯妥英钠等治疗, 必要时可考虑安置心脏起搏器 11 左束支阻滞心动过速 : 是指 QRS 波呈左束支阻滞图形的心动过速它并非是单一独立的临床实体按病因不同可分为 3 种类型 : A. 左束支阻滞型特发性室性心动过速 : 其临床特点为 :a. 无明确心脏病证据 ;b. 多数患者无明显症状或症状很轻 ;c. 部分患者的室性心动过速的诱发与运动或情绪有关 ;d. 对心室程序刺激或频率递增刺激的反应不一, 不能或能诱发出持续或非持续性室性心动过速, 不能或能被超速起搏终止, 但重复性差, 对各类抗心律失常药的疗效也不一, 维拉帕米或普罗帕酮有一定的疗效药物治疗无效时, 电复律可终止发作 ;e. 心动过速时 QRS 呈完全性左束支阻滞图形, 平均心室率为 174 次 /min 平均电轴为 +65.8,QRS 时限平均为 0.12s B. 器质性心脏病患者的左束支阻滞型室性心动过速 : 例如束支折返型室性心动过速 ( 多为左束支阻滞型室性心动过速及扩张型心肌病患者 ); 病理性阵发性室性心动过速 ( 有 1/3 为左束支阻滞型, 多伴器质性心脏病如心肌梗死等 ); 致心律失常性右心室发育不良性室性心动过速 ( 大多数为左束支阻滞型室性心动过速及右心室心肌病 )

16 C. 左束支阻滞型室上性心动过速伴宽 QRS 波 : 发生心动过速时 QRS 波时限为 0.12s, 或轻度增宽, 形态呈左束支阻滞图形但其本质均系室上性心动过速, 因伴有显性或隐匿性预激综合征, 室上性经旁道前传或伴同侧束支阻滞或原有束支传导阻滞, 故室上性心动过速发作时,QRS 波形态呈左束支阻滞图形, 貌似室性心动过速此类患者多无器质性心脏病依据 2. 左束支阻滞的希氏束电图特点 (1)V 波时间 >0.12s, 提示心室内传导延缓 (2)A-H 和 H-V 间期正常, 说明激动从房室结到希氏束, 经右束支下传至心室的传导是正常的如果 H-V 间期也延长, 则提示左束支完全阻滞后经右束支的传导也有不完全性阻滞 (3) 同时经左心和右心记录左右束支电位, 可证实左束支的电位显著晚于右束支 (>40ms) 诊断 1. 完全性左束支传导阻滞其诊断依据 :1QRS 波时间延长 ( 0.12s); 2V V 导联无 q 波, 呈宽大顶端粗钝的 R 波 ;3V 导联呈宽大而深的 rs 或 QS 波 ;4 室壁激动时间 0.06s;5V V 导联 ST 段压低 T 波倒置,V 导联 ST 段抬高,T 波直立 2. 不完全性左束支传导阻滞 QRS 时间 <0.12s, 其余同完全性左束支传导阻滞鉴别诊断 1. 与预激综合征的鉴别 (1)B 型预激综合征时可酷似完全性左束支阻滞图形, 不同点是 :1P-R 间期多缩短 ;2QRS 波起始向量有 δ 波, 波群中段无钝挫,QRS 波易变性大 ;3 多无器质性心脏病依据, 常有阵发性室上性心动过速病史 ;4 静脉推注阿托品吸入亚硝酸异戊酯后, 或运动站立或深吸气后继之屏气, 提高正常途径的传导性, 使预激波消失也可应用奎尼丁普鲁卡因胺抑制旁道的传导性, 使预激波消失 (2) 房束旁路的心电图表现酷似完全性左束支阻滞, 呈左束支阻滞图形伴电轴左偏 ( 通常 <-30 ),P-R 间期正常,Q 波很小或无两者的鉴别要点是 : 当

17 伴有 P-R 间期呈快频率依赖性传导延迟或文氏传导时, 或心动过速呈左束支阻滞图形伴电轴左偏时, 应疑为房束旁路所致电生理检查可确立诊断 (3) 左束支阻滞与旁道共存 : 当旁道位于束支阻滞的同侧时, 有可能替代阻滞侧束支功能, 不表现为束支阻滞图形 ; 如果旁道与束支阻滞分别位于心脏的两侧时, 心室除极波有可能同时表现这两种异常如左束支阻滞伴右侧旁道时, 右心室侧通过旁道和右束支同时除极, 左心室侧通过室间隔肌性传导延迟除极因此, 心电图同时具有束支阻滞和预激综合征特征, 此时若预激和束支阻滞间歇出现, 则诊断可更明确 2. 与左心室肥厚的鉴别左心室肥厚的特点是 :1QRS 波 <0.11s;7V V 导联 R 波振幅很高, 超过正常范围, 无钝挫, 有 q 波 ;3V V 导联的室壁激动时间延长不明显, 可 0.05s, 一般 <0.06s;4V V 导联 ST 段压低,T 波低平 3. 不完全性左束支阻滞与前间壁心肌梗死的鉴别不完全性左束支阻滞时,V V 导联 r 波消失, 可酷似前间壁心肌梗死然而急性心肌梗死常伴有 ST-T 波动态演变 ; 而不完全性左束支阻滞时的 ST-T 波则相对固定不变, 且 V V 导联室壁激动时间延长 0.06s 4. 不完全性左束支阻滞与前侧壁心肌缺血的鉴别不完全性左束支阻滞时,V V 导联可出现 T 波倒置, 与前侧壁心肌缺血性 T 波倒置很相似然而不完全性左束支阻滞时的 T 波改变是继发性 T 波改变, 其 T 波方向与 QRS 主波方向相反, 常伴 ST 段压低, 倒置的 T 波升支陡于降支 ; 前侧壁心肌缺血的 T 波倒置是缺血引起的原发性 T 波异常, 可在其他 QRS 波群主波向下的导联观察到 T 波倒置, 且倒置 T 波的两支对称治疗完全性左束支阻滞通常不产生明显的血流动力学障碍主要是针对病因治疗单纯左束支阻滞, 特别是于急性心肌梗死前发生房室传导阻滞者的病死率高急性心肌梗死并发完全性左束支阻滞的病死率与并发完全性右束支阻滞者相似, 但均低于合并双侧束支阻滞左束支阻滞的预后是与基础心脏病密切相关的已有者, 应严密观察一般不需要预防性安装临时心脏起搏器交替出现的右束支阻滞与左束支阻滞, 是危险的不稳定型束支传导障碍, 这类患者约

18 60% 发展为完全性房室传导阻滞, 或间歇性心室停搏, 预后不良, 病死率高应安装心脏起搏器治疗有人主张在下列情况下应考虑安装临时心脏起搏器 :1 左束支传导阻滞伴有心力衰竭心绞痛晕厥等症状时 ;2 左束支阻滞合并间歇性右束支阻滞 ; 3 左束支阻滞因并发快速性心律失常而需要应用奎尼丁普鲁卡因胺丙吡胺及大剂量利多卡因时, 因为这些药物可使束支系统传导减慢预后急性心肌梗死时交替出现的左束支阻滞和右束支阻滞或同时并发房室传导阻滞者的病死率高急性心肌梗死并发完全性左束支阻滞的病死率与并发完全性右束支阻滞者相似, 但均低于合并双侧束支阻滞一组报告 62 例完全性左束支传导阻滞患者中, 死亡 19 例, 占 30.96% 其中 17 例在住院期间死亡, 其后在随访中又有 2 例死亡 19 例死亡病例中, 存活年限最长者为 8 年, 最短者在住院当天死亡在死亡病因中, 冠心病居首位, 其次为高血压性心脏病心肌病肺心病在死亡病例中, 并发心力衰竭者占 73.6%, 并发心脏扩大者占 78.9%, 并发心律失常者占 57.8%, 其中 27.3% 分别死于室性心动过速尖端扭转型室性心动过速及心脏骤停, 并发心肌梗死者占 26.3%, 其中 80% 为急性心肌梗死, 均在入院近期死亡所以凡并发症多或并发症出现在急性心肌梗死的基础上, 尤其并发恶性心律失常者, 预后恶劣左束支阻滞的预后是与基础心脏病密切相关的预防 1. 积极治疗病因, 如针对冠状动脉疾患高血压肺心病心肌炎等进行治疗, 可防止室内阻滞的发生和发展 2. 适当劳逸, 饮食有节, 按时起居, 适当参加体育锻炼

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ÓÒÊøÖ§´«µ¼×èÖÍ 疾病名右束支传导阻滞英文名 right bundle-branch block 缩写 RBBB 别名 right bundle branch block; 右束支阻滞 ICD 号 I45.0 概述右束支传导阻滞 (right bundle-branch block,rbbb) 简称右束支阻滞流行病学在人群中右束支阻滞的患病率为 1.15%~3.19% 在一项对 855 例男性患者随访 30