图 1. 正常窦房结传导 Figure 1. The nomal conductionof sinus node. 注 : 每个窦房结激动都跟随一个窦性 P 波 3.1 一度窦房阻滞是指窦房结发出的激动在通过窦房连接部位时传导速度减慢, 但每个窦性激动均能传导至心房, 引起心房收缩, 表现为窦房结至

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锦始王
5 years ago
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1 全科医生知识窗心电图学系列讲座第十五讲窦房房内阻滞申继红刘儒李世锋李中健作者单位 : 郑州, 郑州大学第二附属医院心电图科通信作者 : 李中健, lizhongjian56@126.com ( 一 ) 窦房阻滞 1 概述窦房阻滞 (sinoatrial block,sab) 指窦房结激动不能正常地通过窦房连接区传出到周围的心房组织, 使窦房传导时间 (Sinoatrial conduction time, SACT) 延长, 或使心房及心室发生一次或多次漏搏, 甚至窦房结激动完全不能传出由于窦房阻滞是激动产生后传出受阻或不能传出, 所以属于传出性阻滞, 而非窦房结功能紊乱其机制可能是窦房结产生的激动过弱或其周围的心房组织应激性过低所致窦房阻滞可暂时出现, 也可持续存在或反复发作患者多为无症状, 也可有轻度心悸乏力以及漏跳 ( 长间歇 ), 心脏听诊可发现心律不齐心动过缓漏跳如果反复发作或长时间的阻滞, 连续发生心搏漏跳, 而且无逸搏出现, 则可出现头晕晕厥昏迷, 甚至发生阿 - 斯综合征, 因此应引起全科医生的重视 2. 病因发病原因是窦房结病变或迷走神经张力增高 2.1 常见于器质性心脏病, 冠心病最常见, 也见于高血压性心脏病风湿性心脏病心肌病先天性心脏病慢性炎症或缺血所致的窦房结及其周围组织病变等 2.2 窦房结周区的退行性硬化纤维化脂肪化或淀粉样变 2.3 也见于高血钾高碳酸血症白喉流感等 2.4 药物 ( 如洋地黄 β 受体阻滞剂维拉帕米胺碘酮奎尼丁等 ) 中毒以及大剂量使用普罗帕酮亦可引起, 但多为暂时性的 2.5 迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏者, 窦房结功能检查可证实 2.6 少数与遗传有关 2.7 静脉推注硫酸镁血钾 <2.6mmol/L 时也可发生 2.8 如与房室结病变同时存在, 称双结病变 3. 分类由于窦房结发出的激动电位很小, 不能通过体表心电图描记, 只能用窦房结电图描记证实, 通过体表心电图窦性 PP 间期的改变可间接了解窦房传导功能临床上按阻滞程度分为一二三度和高度窦房阻滞一度窦房阻滞表现为窦房传导时间延长, 三度窦房阻滞表现为窦性 P 波消失, 故两种窦房阻滞在体表心电图上无表现, 无法诊断, 而二度窦房阻滞可依据体表心电图确诊 1

2 图 1. 正常窦房结传导 Figure 1. The nomal conductionof sinus node. 注 : 每个窦房结激动都跟随一个窦性 P 波 3.1 一度窦房阻滞是指窦房结发出的激动在通过窦房连接部位时传导速度减慢, 但每个窦性激动均能传导至心房, 引起心房收缩, 表现为窦房结至心房间的传导时间延长由于窦房结的电位太小在体表心电图上不能显示, 窦房传导时间也自然不能测量, 单纯从体表心电图上无法诊断一度窦房阻滞, 只有捕捉到一度窦房阻滞突然消失的瞬间才有可能作出诊断 (1) 一度窦房阻滞与二度窦房阻滞同时存在时, 在心电图上有时可以作出诊断其特点是在一组无窦性心律不齐的窦性心律后, 出现长间歇它比一个窦性周期长, 而比两个窦性周期短 ( 即长间歇小于正常窦性周期的 2 倍 ), 以此可推论长间歇前面正常的窦性心律为一度窦房阻滞, 无窦性 P 波的长间歇为二度窦房阻滞 (2) 当发现在长间歇后有次长间歇存在, 而次长间歇加长间歇等于窦性周期的 3 倍, 即可诊断为一度窦房阻滞依据此点可与窦性停搏窦性心律不齐房性期前收缩未下传等鉴别, 使一度窦房阻滞的诊断更为可靠 2

图 2. 一度窦房阻滞 Figure 2. first degree sinoatrial block. 注 : 窦房结发出的每个激动都跟随一个窦性 P 波, 但是从窦性冲动到 P 波的传导时间延长, 单从体表心电图不能识别 3.2 二度窦房阻滞是指窦房结发出的激动在通过窦房连接部位时不仅传导速度减慢, 而且出现传导脱落, 依据阻滞程度的不同分为二度 Ⅰ 型窦房阻滞和二度 Ⅱ 型窦房阻滞

3 图 2. 一度窦房阻滞 Figure 2. first degree sinoatrial block. 注 : 窦房结发出的每个激动都跟随一个窦性 P 波, 但是从窦性冲动到 P 波的传导时间延长, 单从体表心电图不能识别 3.2 二度窦房阻滞是指窦房结发出的激动在通过窦房连接部位时不仅传导速度减慢, 而且出现传导脱落, 依据阻滞程度的不同分为二度 Ⅰ 型窦房阻滞和二度 Ⅱ 型窦房阻滞二度 Ⅰ 型窦房阻滞又称为文氏型窦房阻滞表现为窦性激动经窦房连接部位传导至心房的速度逐渐减慢传导时间逐渐延长, 直至最后一个窦性激动完全不能下传至心房, 导致一次窦性 P 波的脱落, 每次脱落后的第一次窦房传导因较长时间的间歇后可恢复至原来的传导速度体表心电图的诊断有赖于 PP 间期的文氏变化规律 : 在一个文氏周期中,PP 间期进行性缩短, 直至因窦性 P 波脱落而出现一个长的 PP 间期 ; 长的 PP 间期小于短的 PP 间期的 2 倍 ; 长间期后的第一个 PP 间期大于其前的 PP 间期 3

图 3. 二度 Ⅰ 型窦房阻滞 Figure 3. Second degree type I sinoatrial block. 注 : 窦房结规律地激动, 到心房的传导时间逐渐延长, 直到一个 P 波脱落 3.2.

4 图 3. 二度 Ⅰ 型窦房阻滞 Figure 3. Second degree type I sinoatrial block. 注 : 窦房结规律地激动, 到心房的传导时间逐渐延长, 直到一个 P 波脱落二度 Ⅱ 型窦房阻滞二度窦房阻滞是由于窦房交接区的相对不应期与绝对不应期发生病理性延长所致, 二度 Ⅰ 型窦房阻滞以前者为主, 而二度 Ⅱ 型窦房阻滞则主要以后者为主, 使单个窦性激动不能传入心房二度 Ⅱ 型窦房阻滞 : 有传导比例规整的 ( 即固定的 ) 和传导比例不规整的两种类型传导比例规整的二度 Ⅱ 型窦房阻滞如下 : (1)2 1 传导的二度 Ⅱ 型窦房阻滞 : 较为少见, 心电图上表现为持续的传导比例规整的每一个窦性 P 波之后心房漏搏一次 ( 即发生一次窦房阻滞 ), 呈 2 1 传导当心率缓慢 (30~40 次 /min), 表现很像窦性心动过缓, 如不直接描记窦房结电图, 很难将两者区别当体力活动或注射阿托品后, 窦房传导改善可转为 1 1 传导, 心率会突然增加 1 倍, 则可确诊为二度 Ⅱ 型 2 1 传导的窦房阻滞 (2)3 2 或 4 3 或 5 4 等传导比例保持不变的二度 Ⅱ 型窦房阻滞 : 即每隔 2 次 3 次或 4 次窦性搏动发生一次窦房阻滞心电图表现为 2 个 3 个或 4 个窦性 P 波后产生一次漏搏, 无 P-QRS-T 波群, 这个长间歇恰为短 P-P 间期的 2 倍窦性心搏之间的 P-P 间期相等 (3) 规整的二度 Ⅱ 型窦房阻滞的心电图特点 :1 窦性 P 波 ;2 规则的 P-P 间期中突然出现一个长间期, 其间无 P-QRS-T 波群 ;3 规则的 P-P 间期与其后的长间期之间呈固定的比例 : 如 2:1 或 3:2 或 4:3 或 5:4 等 ;4 长的 P-P 间期是短的 P-P 间期的整倍数, 常见的是 2 倍传导比例不规整的二度 Ⅱ 型窦房阻滞较多见, 心电图表现为在一系列窦性心律中, 突然出现一个无窦性 P 波的长间歇, 长间歇和 P-P 间期恰为窦性周期的 P-P 间期的 2 倍其传导比例不固定, 可呈 2:1 3:2 或 4:3 等诊断时应注明其传导比例 4

3 三度窦房阻滞又称为完全性窦房阻滞, 是指所有的激动都不能传入心房, 在体表心电图上不出现 P 波, 难与窦性静止相区别, 也无法做出诊断, 只能借助窦房结电图才能诊断

5 图 4. 二度 Ⅱ 型窦房阻滞 Figure 4. Second degree type II sinoatrial block. 注 : 窦房结规律发放激动, 偶见窦性激动后无 P 波跟随窦性激动到 P 波传导时间固定 3.3 三度窦房阻滞又称为完全性窦房阻滞, 是指所有的激动都不能传入心房, 在体表心电图上不出现 P 波, 难与窦性静止相区别, 也无法做出诊断, 只能借助窦房结电图才能诊断只有当二度窦房阻滞时, 才能依据体表心电图 P 波出现的规律, 推测窦房阻滞的存在图 5. 三度窦房阻滞 Figure 5. Third degree sinoatrial block. 注 : 窦房结规律激动, 其后无 P 波跟随在体表心电图中, 无法鉴别逸搏心律性质 4 鉴别诊断 4.1 窦性停搏与二度窦房阻滞两者均出现长的 PP 间期, 二度窦房阻滞长 PP 5

6 间期与基本窦性心律相比有倍数关系, 而窦性停搏无倍数关系 4.2 二度 Ⅰ 型窦房阻滞与窦性心律不齐二度 Ⅰ 型窦房阻滞有文氏周期表现且周而复始 ; 窦性心律不齐时 PP 间期与呼吸有关呈逐渐缩短又逐渐延长的特点 4.3 窦房阻滞与窦性心动过缓窦房阻滞有时可表现为 2:1 窦房传导, 即每隔一次窦性激动发生一次窦性不下传, 表现为心率缓慢 (30-40 次 / 分 ), 难与窦性心动过缓区分如在体力活动或静注阿托品后, 窦房传导功能改善, 心率突然加倍, 则可确定为二度 Ⅱ 型窦房阻滞 4.4 三度窦房阻滞与窦室传导高血钾时心房肌麻痹, 可发生窦室传导, 窦房结发出的激动直接通过结间束传导至房室交界处而不激动心房, 心电图上无 P 波,QRS 波群多宽大畸形, 常伴 T 波高尖, 临床上可有导致高血钾疾病存在而三度窦房阻滞可有房性逸搏心律, 交界性心律为基本心律,QRS 波呈室上性 4.5 二度 Ⅱ 型窦房阻滞与窦性期前收缩二联律窦性期前收缩二联律时长 PP 间期不是短 PP 间期的 2 倍, 呈等周期代偿而 3:2 的窦房阻滞二度 Ⅱ 型长间歇的 PP 间期恰为窦性 PP 间期的 2 倍 5. 治疗 5.1 主要治疗原发病 5.2 对暂时出现又无症状者可动态观察, 结合具体情况处理 5.3 对频发反复持续发作或症状明显者可应用阿托品异丙肾上腺素等药物治疗 5.4 对发生晕厥阿 - 斯综合征且药物治疗无效者, 应及时安装人工心脏起搏器 6. 预防 6.1 治疗原发病及时控制和消除诱因是预防本病发生的关键 6.2 合理使用洋地黄奎尼丁等抗心律失常药物 6.3 饮食起居规律, 保持心情舒畅做有氧体育锻炼 ( 二 ) 房内阻滞 1. 概述 : 正常的窦性激动自右房沿着三条结间束下传至房室结, 同时也沿着上房间束 (Bachmann 束 ) 传向左房, 当结间束和 ( 或 ) 房间束发生传导延缓或中断时称为房内阻滞房间束受损是房内阻滞的病理基础 2. 病因多见于风心病先心病冠心病等器质性心脏病患者其发生机制是由于心房内压力增高心房扩大心房肌缺血传导系统纤维化以及电解质紊乱等引起 3. 分类房内阻滞按阻滞程度可分为完全性和不完全性, 按房内阻滞时间分为持续性和间歇性房内阻滞, 按阻滞部位分为左房阻滞和右房阻滞目前较明确的房内阻滞有四种类型 :1 不完全性房内阻滞 ;2 完全性房内阻滞 ( 心房分离心房脱节 ); 3 窦 - 室传导 ;4 弥漫性完全性房内阻滞 3.1. 不完全性房内阻滞 ( 见图 1) 定义 : 激动在左右房内发生传导延缓分类 : 分为持续性不完全性左右房内阻滞和间歇性不完全性左右房内阻滞发病机制 1 持续性不完全性左右房内阻滞当延迟发生在左心房时称左房阻滞, 亦称 Bachmann 束阻滞, 主要由于房间束断裂变性或纤维化所致, 此时需要做超声 6

7 心动图检查排除左心房肥大后才能作出诊断当延迟发生在右心房时称右房阻滞, 右房除极时间延长, 与后继的左心房除极波重叠, 此时做超声心动图检查, 排除右心房扩大后方可诊断 2 间歇性不完全性左右房内阻滞多合并器质性心脏病, 如冠心病心肌病风心病等发生率低于持续性不完全性房内阻滞老年人发病可能与心脏传导组织的退行性变有关, 部分病例可由间歇性变为持续性房内阻滞 3.4 诊断条件 :1P 波增宽, 时限 0.12 秒, 双峰间距 >0.04 秒, 为持续性不完全性左房阻滞 ;2P 波振幅 0.25 毫伏, 为持续性不完全性右房阻滞 ;3 规律的 P-P 间期出现间歇性的 P 波电压或时限的变化, 为间歇性不完全性房内阻滞 3.2 完全性房内阻滞定义在窦性或异位心律的情况下还存在一个局限性异位房性心律, 且这个心律不能下传心室分类 :1 缓慢的异位心房节律型 ;2 心房颤动型 ;3 心房扑动型 ;4 房性心动过速型发病机制可能是某一局限性心房肌周围病变, 形成一双向性完全性传导阻滞圈, 在阻滞圈内为房性异位节律由于阻滞圈存在传入阻滞, 致使窦性或其它房内激动不能侵入, 而圈内的房性异位节律点按其固有频率发放激动, 因存在传出阻滞, 此激动也不能传出圈外, 形成了阻滞圈内外两个互不影响的节奏点根据阻滞圈外的基本心律是窦性或房性而又可分为两型 :1 窦性伴孤立的房性异位心律, 如心房扑动, 心房颤动, 房性心动过速等 ;2 房性异位心律伴孤立的心房扑动, 心房颤动, 房性心动过速等诊断条件出现两种形态且频率不相同的 P 波, 一组 P 波后继有 QRS 波群 ( 多为窦性 P 波 ), 另一组 P 波后无 QRS 波群 ( 多为异位的房性波 ) 3.3 窦 - 室传导和弥漫性完全性房内阻滞定义 1 窦 - 室传导心房肌由于广泛性电麻痹失去兴奋性, 传导性, 而窦房结, 结间束及房室传导系统仍具有兴奋性和传导性, 窦性激动可沿正常的结间束, 房室传导束下传至心室 2 弥漫性完全性房内阻滞心房内的所有传导束以及心房肌全部丧失兴奋性和传导性发病机制二者都可由高血钾引起, 前者为广泛性心房肌电麻痹, 而窦房结, 结间束等传导系统仍具有兴奋性和传导性, 后者为心房内的传导束以及心房肌全部丧失兴奋性和传导性, 可出现窦性停搏, 头晕或晕厥, 甚至发生阿 - 斯综合征猝死诊断条件 1 窦 - 室传导 P 波消失,QRS 波宽大畸形, 酷似室性逸搏心律或加速的室性逸搏心律, 也可酷似交界性心律伴室内阻滞,T 波呈顶部高尖基底部狭窄的帐篷样改变为高血钾表现, 如果血钾继续升高, 则 QRS 波越来越宽大畸形,T 波变低钝, 继续加重则形成极缓慢类似心室扑动或心室颤动样波形 2 弥漫性完全性房内阻滞无窦性 P 波, 也无异位房性节律 ( 无房性 P 波, 心房扑动或心房颤动波 ), 体表心电图无法与持久性窦性停搏, 三度窦房阻滞鉴别 7

8 图 6 不完全性房内阻滞 Figure6. Incomplete interatrial conduction block 注 :P 波时限 0.12 秒, 双峰间距 0.05 秒 ( 彩超证实左心房内径正常 ) 8

9 图7 完全性房内阻滞 Figure7. Complete interatrial conduction block 注同步 12 导联可见 3 种形态的 P 波第个 P-QRS-T 波群为正常窦性激动频率 83 次/分第 2 8 个 Pˊ-QRS-T 波群在长间歇后出现其 Pˊ波异于窦性 P 波为房性逸搏第个心搏的 T 波升支处可见异于前两种 P 波的第 3 种形态 Pˊˊ波 Ⅱ Ⅲ avf 导联 Pˊˊ高尖 avr 导联 Pˊˊ 倒置为右心房上部激动频率次/分未下传心室引起 QRS 波 4.鉴别诊断 4.1 间歇性不完全性房内阻滞应与下列情况鉴别 1 P 波电交替 P-R 间期固定无 P 波极性或方向改变 P 波呈交替性改变无过渡型 P 波 2 游走心律 P-R 间期多不固定常有 P 波极性及方向性改变 P 波变化呈渐变特点有过渡型 P 波而间歇性房内阻滞时 P-R 间期固定很少有 P 波极 9

10 性或方向性改变,P 波变化常为突然变化, 很少有过渡型 P 波出现. 但在结间束二度 Ⅰ 型文氏阻滞时可出现 (3) 心房梗死 :1P 波高大畸形, 其部分原因为房内阻滞所致 ;2P-R 段抬高或降低 ;3 常可出现房性心律失常 (4) 房内差异性传导 : 也称钟氏现象, 常见于各类期前收缩或并行心律后的一个或数个窦性 P 波形态发生改变 4.2 完全性房内阻滞鉴别 (1) 首先排除各种伪差干扰例如人工伪差肌电干扰等 : 可通过用不同心电图机, 在不同时间不同条件下反复检测尤其应排除呼吸肌电伪差, 可通过屏气试验, 如异位小 Pˊ 波仍存在时即可排除 (2) 与房性心律鉴别 : 房性并行心律时, 房性异位起搏点只存在保护性传入阻滞, 而无完全性传出阻滞所以, 可激动整个心房, 产生异位 P 波, 可传入心室产生 QRS 波, 或者与窦性激动相遇产生干扰, 形成房性融合波, 并常有心室夺获房性并行心律的 P 波, 较窦性 P 波稍大或等大 ; 心房分离的 P 波小而不易观察房性并行心律 P-P 较恒定刺激迷走神经可使房性并行心律减慢, 而对心房分离无影响 4.3 弥漫性完全性房内阻滞在心电图上与持久性窦性停搏三度房室阻滞无法鉴别 5. 治疗 5.1 不完全性房内阻滞无需特殊治疗, 主要针对原发病治疗, 心力衰竭时应及时纠正 5.2 完全性房内阻滞主要治疗原发病及对症处理必要时安置人工心脏起搏器 5.3 弥漫性完全性房内阻滞和窦 - 室传导积极纠正高血钾, 治疗引起高血钾的原发疾病 6. 预防 6.1 积极防治原发病, 及时控制, 消除病因和诱因是预防本病的关键 6.2. 保持精神乐观, 情绪稳定, 起居饮食规律, 勿过劳 ; 戒烟酒, 减少本病诱发因素 10

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ñ¼·¿´«µ¼×èÖÍ 疾病名窦房传导阻滞英文名 sinoatrial block 缩写别名窦房阻滞 ICD 号 I45.8 概述窦房传导阻滞 (sinoatrial block,sab) 简称窦房阻滞系窦房结周围组织病变, 使窦房结发出的激动传出到达心房的时间延长或不能传出, 导致心房心室停搏由于它是激动产生后传出受阻或不能传出, 所以属于传出性阻滞临床上按阻滞程度不同分为 3 度 : 一度窦房传导阻滞