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籴却缪
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1 疾病名心房颤动英文名 atrial fibrillation 缩写别名房颤; 心房纤维颤动 ICD 号 I48 概述心房颤动 (atrial fibrillation,af) 简称房颤, 是最常见的心律失常之一, 是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱它几乎见于所有的器质性心脏病, 在非器质性心脏病也可发生引起严重的并发症, 如心力衰竭和动脉栓塞, 严重威胁人民健康临床上根据房颤的发作特点, 将房颤分为阵发性心房颤动 ( 心房颤动发生时间小于 7h, 常小于 24h, 可自行转复为窦性心律 ) 持续性心房颤动( 心房颤动发生时间大于 2 天, 多需电转复或药物转复 ), 永久性心房颤动 ( 不可能转为窦性心律 ) 流行病学年龄在 16~50 岁的健康男性中房颤发生率为 0.02%~0.004%, 包括任何年龄任何性别的成人房颤患病率为 0.3%~0.4% 65 岁以上老人房颤的发生率为 3%~5% 60 岁后每 10 年发病率增加一倍,80 岁后发病率可达 8%~10% 合并房颤后心脏病死亡率增加 2 倍, 如无适当抗凝, 脑卒中增高 5 倍而对无选择的各种病人进行心电图普查, 其房颤发生率达 3%~8% 长时间随访调查中, 健康成人的房颤年发生率为 2%, 而所有住院病人的房颤发生率则达 12% 不论性别年龄有无器质性心脏病均可发生房颤但一般说来, 男性发病率稍高于女性, 老年人多于年轻人病因 1. 器质性心脏病 (1) 风湿性心脏病 : 约占心房颤动病因的 33.7%, 以二尖瓣狭窄及闭锁不全多见 (2) 冠心病 : 经冠状动脉造影证实为冠心病心绞痛者, 心房颤动的发生率为 1.5%, 陈旧性心肌梗死心房颤动发生率为 3.8%; 急性心肌梗死时的发生率为

2 8.2% 而因胸痛进行冠状动脉造影证实冠状动脉正常者, 心房颤动发生率为 11% 总之冠心病的发生率是较低的 (3) 高血压性心脏病 : 其心房肌的很多小动脉管腔可因内膜增厚而狭窄或完全闭塞, 使局部心肌发生缺血性变化及纤维化 (4) 甲状腺功能亢进 : 早期心肌有局灶性坏死和淋巴细胞浸润, 病程久者心肌常呈细小局限性纤维化, 发生率为 5%, 多见于 40~45 岁患者青年患者较少见, 即使发生也多为阵发性 (5) 病态窦房结综合征 : 当窦房结动脉局灶性肌纤维结构发育不良, 胶原结构异常及窦房结周围的变性, 特别是窦房结周围变性以及窦性冲动的异常, 可促使心房颤动的发生 (6) 心肌病 : 各类型的心肌病, 常因伴有局灶性的心房肌炎症变性或纤维化心房扩大易导致心房颤动的发生, 其中酒精性心肌病患者心房颤动常是该病的首发表现, 发生率高 (7) 其他心脏病 : 如肺源性心脏病 ( 发生率为 4%~5%, 大多为阵发性, 呼吸功能改善后发作会减少 ); 慢性缩窄性心包炎 ; 先天性心脏病等心房颤动皆属于自律性增高的局灶起源性心房颤动 ; 而部分的阵发性及部分持续性及慢性心房颤动为心房内肺静脉腔静脉局部微折返机制所致 2. 预激综合征可能是由于预激综合征患者的旁道不应期很短, 一旦建立了折返条件, 经旁路的冲动增加, 这种冲动又折返进入左心房应激期即能诱发心房颤动预激并发房颤的发生率为 11.5%~39% 预激综合征并发心房颤动被认为情况严重, 因为旁路没有像房室结那样生理性传导延搁的保护作用, 所以经旁道下传的心室率多在 180 次 /min 以上, 严重影响心脏的排血量 3. 其他疾病 (1) 全身浸润性疾病 : 系统性红斑狼疮硬皮病白血病淀粉样变等 (2) 肺和全身性感染以及慢性肺功能不全 (3) 心脏手术和外伤 (4) 洋地黄中毒乌头碱类尼古丁等中毒均可诱发房颤 (5) 各种心导管操作及经食管电刺激电复律术中等可直接诱发房颤 (6) 酗酒和吸烟情绪激动过度吸烟排尿等可直接发生或在原有心脏病基础上诱发房颤

3 4. 家族性房颤系基因突变所致, 遗传方式属 AD 遗传, 多在成年之后发生, 呈阵发性, 房颤在不知不觉中发生和终止房颤发作症状较轻, 多由劳累精神紧张感染疼痛饮酒吸烟等诱发, 心功能保持正常一般预后较好 5. 原因不明健康人发生的特发性房颤, 往往无器质性心脏病的依据发病机制目前认为大部分的阵发性心房颤动及部分持续性或慢性 ( 永久性 ) 心房颤动皆属于自律性增高的局灶起源性心房颤动 ; 而部分的阵发性及部分持续性及慢性心房颤动为心房内肺静脉腔静脉局部微折返机制所致 1. 自律性增高的局灶起源性心房颤动多数学者认为能够触发心房颤动的局灶电活动可能属于异常自律性增强或触发活动局灶具有显著的解剖学特点, 这种局灶大多位于肺静脉, 少数位于肺静脉以外的部位局灶中存在起搏细胞, 有 T P 细胞及浦肯野细胞 (1) 肺静脉 : 局灶起源性心房颤动触发心房颤动的局灶约 95% 位于双侧上肺静脉, 其中位于左上肺静脉者占 48%~51%, 位于右上肺静脉者占 26%~44% 位于双侧下肺静脉者占 28% 此外绝大多数局灶起源性心房颤动患者有 68% 系两支或两支以上的肺静脉内有触发性局灶 ; 或者两个局灶位于同一支肺静脉中, 仅有 32% 位于单支肺静脉这一特点增加了消融成功的困难 (2) 上腔静脉 : 约 6% 的患者触发心房颤动的局灶位于上腔静脉, 局灶位于右心房与上腔静脉交界上 (19±7)mm 处 (3) 右心房 : 位于右心房者占 3%~4.7%, 可位于右心房侧壁房间隔处 2. 折返机制肺静脉的心房肌袖在有和没有阵发性心房颤动患者的尸检中都存在, 肌袖的远端纤维化程度增加, 最后萎缩的肌细胞消失在纤维组织中, 此系构成微折返发生的基础此外, 还发现局灶的电冲动 ( 从肺静脉或腔静脉 ) 缓慢向左心房或右心房传导 ( 可达 160ms), 并有明显的递减传导心房内不规则的微折返, 折返环路不能确定, 心房超速起搏不能终止 3. 触发和驱动心房颤动的两种模式 1 局灶发放的电活动触发了心房颤动, 随后继续的心房颤动与局灶的电活动无关, 此模式占大多数, 称局灶触发模式 ;2 局灶存在一个长时间持续的放电而引发心房颤动, 称局灶驱动模式, 少见两种模式的相互关系发生机制有何不同均不清楚如心房颤动持

4 续, 则多同时有驱动和触发机制并存或交替出现, 此时肌袖组织的电激动可以是快速有序或快速无序 4. 肺静脉扩张的作用发现心房颤动组含有局灶的肺静脉比其他肺静脉直径大, 约为 1.64cm 1.07cm 心房颤动发生的基质是指其发生的基础原因, 包括三方面 :1 解剖学基质 : 包括心房肌的纤维化心房的扩张心房梗死心房外科手术等解剖学基质的形成需较长的时间, 有的可能需几年 2 功能性基质 : 包括心房的牵张与缺血自主神经与药物的影响心动过缓或过速的存在功能性基质的形成需要时间相对短, 可在数天或数月形成 3 启动因素 : 包括心脏停搏长短周期现象短长周期现象等, 起动因素可能在数秒到数分钟就可形成除存在发生基质外, 还需要房性期前收缩作为触发因素才能引起心房颤动的发生单个房性期前收缩触发者约占 45%, 多发性房性期前收缩触发者约占 19% 短阵房性心动过速触发心房颤动者约占 24% 当一个或几个相对局限而固定的局灶反复发作房性期前收缩或房性心动过速而诱发的心房颤动称局灶起源性心房颤动心房颤动可由阵发性转变为持续性, 除因疾病加重外, 还与心房肌细胞本身的电生理性质发生改变即心房肌的电重构有关临床表现 1. 阵发性心房颤动患者的临床表现特点 (1) 男性患者多见 : 常无器质性心脏病 (2) 阵发性心房颤动可频繁发作, 动态心电图可见发作持续数秒到几个小时不等 (3) 常伴有频发房性期前收缩, 房性期前收缩可诱发心房颤动 (4) 房性期前收缩的联律间期多数 <500ms, 常有 P-on-T 现象, 并诱发短阵心房颤动 (5) 激动运动等交感神经兴奋时可诱发心房颤动发作 (6) 年龄较轻的局灶起源性心房颤动患者心房颤动发作次数相对少心房常不大, 多数为一支肺静脉受累 (7) 阵发性心房颤动发作时, 如频率不快, 可无明显症状如心率快, 患者诉心悸心慌胸闷气短心脏乱跳烦躁乏力等听诊心律不齐心音

5 强弱不等快慢不一及脉短拙多尿等如心室率过快还可引起血压降低甚至晕厥 2. 持续性及慢性心房颤动患者的临床表现特点 (1) 持续性 ( 或慢性 ) 心房颤动的症状与基础心脏病有关, 也与心室率快慢有关可有心悸气短胸闷乏力, 尤其在体力活动后心室率明显增加, 并可出现晕厥, 尤其是老年患者, 由于脑缺氧及迷走神经亢进所致 (2) 心律不规则 : 第 1 心音强弱不均间隔不一未经治疗的心房颤动心室率一般在 80~150 次 /min, 很少超过 170 次 /min 心率 >100 次 /min, 称快速性心房颤动 ;>180 次 /min 称极速性心房颤动有脉短拙 (3) 可诱发心力衰竭或使原有心力衰竭或基础心脏病加重, 特别是当心室率超过 150 次 /min 时, 可加重心肌缺血症状或诱发心绞痛 (4) 血栓形成易感性增强, 因而易发生栓塞并发症心房颤动持续 3 天以上者, 心房内即可有血栓形成年龄大有器质性心脏病左心房内径增大血浆纤维蛋白增加均是发生血栓栓塞并发症的危险因素并发症可出现脑动脉栓塞周围动脉栓塞肺栓塞心功能不全心脏性猝死等并发症 1. 脑动脉栓塞是房颤的最常见并发症之一流行病学统计, 心房纤颤患者脑卒中的发生率为 2%~6% 房颤患者并发全身栓塞中 75% 为脑动脉栓塞脑栓塞的栓子主要来自左心房和心耳部,75% 的栓子来自左心房内附壁血栓,25% 来自动脉粥样硬化斑块的脱落 2. 周围动脉栓塞周围动脉栓塞的患者 80% 有心房颤动房颤患者的心脏附壁血栓脱落后, 随动脉血流向体循环远端造成急性动脉栓塞 3. 肺栓塞房颤患者右心的血栓脱落造成肺动脉及其分支的栓塞发生肺栓塞肺栓塞的病死率高达 20%~40% 美国统计每年有 5 万 ~10 万的肺栓塞患者, 占美国死亡原因的第 3 位 4. 心功能不全心房颤动的心室率与患者心功能的状态密切相关当房颤并快速心室率时, 尤其心脏功能基础较差时, 引起心排血量显著地急剧降低, 导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征, 可并发急性心力衰竭临床上以急性左心衰较为常见

6 5. 心脏性猝死快速房颤时, 心室率加快, 有效心输出量减少, 冠状动脉灌注量减少, 可导致心脏骤停房颤导致心脏猝死的主要原因有 : 房颤伴有预激综合征 ; 肺动脉栓塞 ; 急性心功能不全 ; 神经精神因素等实验室检查目前尚无相关资料其他辅助检查主要依靠心电图诊断心电图特点如下 : 1. 心房颤动典型心电图特点 (1) 各导联上窦性 P 波消失, 代之以形态各异大小不同间隔不等的心房颤动波 (f 波 ), 频率为 350~600 次 /min( 图 1) (2)QRS 波形态振幅与窦性心律基本相同, 或伴有室内差异传导, 但振幅变化较大, 彼此不等 (3)R-R 间期绝对不匀齐 2. 阵发性心房颤动心电图特点 (1) 心房颤动持续时间为几秒到几分钟, 长时可达几小时 (2) 多次心房颤动发作之前, 常有多个或单个房性期前收缩有时心房颤动发作前无房性期前收缩, 可能属于局灶节律点隐匿性放电, 其放电需经心内电图证实 (3) 病人可有频发房性期前收缩, 总数常 >700 个 /24h

7 (4) 诱发心房颤动的房性期前收缩常与孤立性房性期前收缩的形态相似, 偶有形态迥然不同的孤立性房性期前收缩, 可能属于旁观者, 与心房颤动的诱发无关 (5) 单发的房性期前收缩以及触发心房颤动的第一个异位 P 波, 常重叠在前一个 QRS 波后的 T 波中, 形成 P-on-T 现象 ( 图 2) (6) 局灶起源性心房颤动患者体表心电图中,Ⅱ Ⅲ avf 导联中一个或多个导联 P 波呈负正双相时, 提示局灶位于下肺静脉 (7) 患者心电图可能有普通形式的心房扑动发生, 此时局灶发放的冲动可能侵入心房扑动, 使心房扑动突然终止, 或使心房扑动演变为心房颤动 (8) 短阵的心房颤动停止后, 可间隔一个正常窦性 P 波后心房颤动再次发作 ( 图 3)

8 (9) 仅仅一个局灶发放的电活动, 就可形成不同类型的房性心律失常单次放电可表现为孤立性房性期前收缩, 频率较慢的反复放电可表现为自律性房性心动过速, 快速连续的放电可表现为原发性单形性房性心动过速或局灶性心房扑动这些特点使动态心电图记录时, 同一个病人可以发生多变的反复无常的自发性房性心律失常总之, 局灶起源性心房颤动的心电图特征表现为多种形式的房性心律失常, 包括房性期前收缩房性心动过速心房扑动和心房颤动的交替发生房性期前收缩常触发心房颤动阵发性心房颤动的 f 波频率相对慢而规整, 需与房性心动过速鉴别 3. 心房颤动的心电图分型 (1) 根据心电图 f 波粗细的分型 :

9 1 粗波型心房颤动 : 指 f 波的振幅 >0.1mV 多见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄甲状腺功能亢进性心脏病心房扑动转为心房颤动的过程中此型对药物电击复律术的反应好, 疗效佳, 复发率低 2 细波型心房颤动 : 指 f 波的振幅 0.1mV 多见于病程较长的风湿性心脏病冠心病等患者此型对药物电击复律反应差疗效差复发率高 3 扑动性心房颤动 : 或称不纯性扑动 ( 图 4) (2) 根据心室率快慢分型 : 1 慢率性心房颤动 : 心室率 100 次 /min 见于:A. 心房颤动患者病情稳定时, 或经洋地黄或 β 受体阻滞药对病情基本控制时, 心室率可波动在 70~ 90 次 /min;b. 年轻健康人的良性心房颤动 ;C. 由于迷走神经张力增高所致, 多见于老年人 ;D. 晚期心力衰竭患者, 尽管心力衰竭在加重, 但心率较慢 ;E. 伴洋地黄中毒或低血钾所致房室传导阻滞 2 快速型心房颤动 : 心室率为 100~180 次 /min 可产生明显的血流动力学影响见于各种病因引起的新近发生的心房颤动, 伴心力衰竭者较多见 3 极速型心房颤动 : 心室率在 180 次 /min 以上者多见于 :A. 预激综合征伴心房颤动 ;B. 奎尼丁在转复心房颤动过程中对血流动力学产生严重影响易导致心力衰竭或使心力衰竭加重心肌缺血及心室颤动诊断心房颤动的特殊类型 :

10 1. 迷走神经介导性心房颤动 ( 简称迷走神经性心房颤动 ) 各种心律失常都会受到自主神经系统的影响, 只是程度轻重不同动物试验证实刺激迷走神经可诱发心房颤动 1978 年 Coumel 提出迷走神经介导性心房颤动, 现已证实其并非少见其特点如下 : (1) 临床特点 : 1 首次发作者的年龄在 30~50 岁, 年龄范围为 25~65 岁男女之比为几乎只发生在无器质性心脏病的患者 3 多数患者常经过几年药物治疗, 但疗效差, 病情加重后才就诊, 临床病史常为 2~15 年 (2) 发作模式特点 : 1 发作多在夜间休息时, 很少或从不发生在体力活动或情绪激动兴奋时 2 发作常与进食相关, 尤其在晚餐后, 因早餐午餐时交感神经活动较强饮酒是促发因素阵发性房颤主要在夜间发作, 常在早晨恢复窦性心律 3 机械性或药物刺激兴奋迷走神经常可诱发心房颤动 4 几乎所有患者都随病程进展而发作趋向频繁 : 一般从每年发作几次到每月每周甚至每天发作几次发作持续时间从几分钟到几小时逐渐延长均为阵发性心房颤动, 没有或极少变为持续性心房颤动 (3) 心电图特点 : 1 发作前可见窦性心律的减慢, 呈窦性心动过缓 ( 表明迷走神经活动增强 ), 可持续数小时或数个心动周期, 当达到一定临界程度时才发作, 多数病例的临界心率在 60 次 /min 以下 2 除心率减慢外, 发作前的几分钟或几十分钟, 常可出现房性期前收缩或房性期前收缩二联律 3 发作过程中, 常可见到心房颤动与 Ⅰ 型心房扑动交替发生, 或混合存在 4 多年随访不发展为病态窦房结综合征 5 迷走神经可使心房肌细胞的动作电位和不应期缩短, 并伴房内兴奋传导的减弱, 因此不十分提前的房性期前收缩也可诱发心房颤动

11 (4) 治疗 : 1 药物治疗 : 多数抗心律失常药物治疗无效是迷走神经性心房颤动的一个特点洋地黄不能预防心房颤动, 反而促进其发生维拉帕米或 β- 受体阻滞药能使其发作更加频繁, 故均禁用 ⅠA 类药最初有效, 治疗时间较长时, 因耐药而治疗无效丙吡胺奎尼丁有效率达 20% 以上, 前者作用更明显胺碘酮的有效率达 40%~50% 目前认为氟卡尼与胺碘酮合用疗效显著, 但仍有相当数量的病例无效, 发作频繁症状明显 2 心房起搏治疗 : 近年来主张安置人工心脏起搏器 ( 永久 ), 因起搏治疗除有明显的血流动力学益处外, 还有明显的抗心律失常作用多选用 AAI 起搏器, 伴有房室结功能不全或束支传导阻滞时, 选用 DDD 起搏器 2. 交感神经介导的阵发性心房颤动有下列特点 : (1) 在没有器质性心脏病的患者中, 此型心房颤动比迷走神经介导的阵发性心房颤动的发生率要明显的低, 很少见可见于甲状腺功能亢进嗜铬细胞瘤等患者有学者认为, 在器质性心脏病中的阵发性心房颤动大多是交感神经介导的 (2) 无年龄性别差异 (3) 白天发作为主要特点, 尤其易在早晨发作, 常在情绪波动或运动中发作 (4) 发作时常伴有多尿尿频症状 (5) 病史或动态心电图记录显示, 在心房颤动发作前发生窦性心跳加快, 可达 90 次 /min 以上 (6) 在发作中有心房颤动与房性心动过速混合存在或交替出现, 很少出现典型的心房扑动 (7) 交感神经兴奋剂 ( 如异丙肾上腺素等 ) 可诱发其发作 (8) 可选用 β 受体阻滞药地高辛 ⅠA 或 ⅠC 类抗心律失常药及胺碘酮等治疗 (9) 心房起搏治疗是无效的 3. 心房颤动伴室内差异性传导心房颤动时下传的心室搏动其 QRS 波形态可以正常或异常异常的 QRS 波可由同时合并束支传导阻滞预激综合征或室内差异性传导所引起心房颤动时由于心室率多快速而不规则, 常有 :

12 1Ashman 现象, 即长 R-R 间期后的短间期的 QRS 波出现单个差异性传导 ;2 心房颤动伴差异性传导的蝉联现象心房颤动比心房扑动及房性心动过速更易产生室内差异性传导心房颤动伴室内差异性传导的心电图特点 : (1) 心房颤动伴室内差异性传导时畸形的 QRS 波与前一个 QRS 波联律间期愈短, 愈宽大畸形, 且联律间期不固定差异性传导的 QRS 波前面的 R-R 间期愈长愈容易出现畸形, 即畸形 QRS 波群有长间歇短联律间期规律 (2) 室内差异性传导时畸形的 QRS 波多呈右束支阻滞型,V 导联多为三相型的 QRS 波群,QRS 波的起始向量与正常下传者相同室内差异性传导有时也可呈左束支阻滞型, 此时 V 导联的 r 波小于不伴差异性传导的 r 波 (3) 室内差异性传导时畸形 QRS 波无固定联律间期 ( 配对间期 ), 其后也无代偿间歇 (4) 室内差异性传导时 QRS 波畸形, 多在心室率较快的情况下出现, 心室率减慢后消失 (5) 同一导联上可见不同程度的 QRS 波增宽及变形 (6) 心房颤动伴差异性传导蝉联现象时,QRS 波时限大多在 0.12~0.14s, 偶尔心房颤动伴室内差异性传导呈左束支阻滞图形时 ( 多发生在左束支有 3 相阻滞时 ),QRS 时限可 >0.14s, 但 <0.16s 如 >0.16s 则系室性心动过速 ( 图 5) 心房颤动伴室内差异传导蝉联现象时, 如能采取措施减慢房室传导, 减慢心室率, 差异性传导可终止

4. 预激综合征合并心房颤动 (1) 发生率较高 : 显性预激综合征比隐性预激综合征并发心房颤动的发生率高 (2) 发生机制 : 尚不清楚, 有三种可能 :1 预激综合征引起的房室折返性心动过速由于心室率过快, 可导致心房肌缺血及心电不稳定引起心房内微折返而发生心房颤动 ;2 室性期前收缩经房室旁路逆传至心房适逢心房易颤期而发生心房颤动 ;3 旁道前向传导不应期短者容易发生心房颤动 (3)

13 4. 预激综合征合并心房颤动 (1) 发生率较高 : 显性预激综合征比隐性预激综合征并发心房颤动的发生率高 (2) 发生机制 : 尚不清楚, 有三种可能 :1 预激综合征引起的房室折返性心动过速由于心室率过快, 可导致心房肌缺血及心电不稳定引起心房内微折返而发生心房颤动 ;2 室性期前收缩经房室旁路逆传至心房适逢心房易颤期而发生心房颤动 ;3 旁道前向传导不应期短者容易发生心房颤动 (3) 临床特点 : 1 心室率很快 : 多呈极速型心房颤动, 心室率多为 160~250 次 /min 2 血流动力学受到严重影响 : 患者出现头晕晕厥休克, 可出现心绞痛心肌梗死等, 甚至发生心室颤动阿 - 斯综合征 (4) 心电图有下述几种表现 : 1 心房激动经房室结下传 :QRS 波的形态时限均正常这类心电图见于隐匿性旁路患者及显性旁路不应期较长者 2 心房激动大部或全部经旁路下传 : 各导联 QRS 波明显增快类似室性心动过速 ( 图 6) 3 心房激动经房室结及旁路下传多变 : 同一导联 QRS 波群宽度及时限不相等,R-R 间期不等

5. 心房颤动揭示潜在性预激综合征潜在性预激综合征是间歇性预激综合征中的一种特殊类型, 旁路有前传能力, 但在常规心电图中未能显现发现这种病例只出现在心房颤动时, 或在应用洋地黄治疗心房颤动时才出现, 当心房颤动纠正, 预激综合征也消失 6. 心房颤动合并房室传导阻滞 (1) 心房颤动合并二度房室传导阻滞 : 既往的诊断标准 : 心房颤动时 R-R 间期单个出现 1.

14 5. 心房颤动揭示潜在性预激综合征潜在性预激综合征是间歇性预激综合征中的一种特殊类型, 旁路有前传能力, 但在常规心电图中未能显现发现这种病例只出现在心房颤动时, 或在应用洋地黄治疗心房颤动时才出现, 当心房颤动纠正, 预激综合征也消失 6. 心房颤动合并房室传导阻滞 (1) 心房颤动合并二度房室传导阻滞 : 既往的诊断标准 : 心房颤动时 R-R 间期单个出现 1.5s 或连续出现 R-R 间期为 1.2~1.5s 时即可诊断但一些学者报道对符合上述诊断标准的患者行电击复律后窦性心律出现, 心房颤动消失, 除个别出现一度房室传导阻滞外, 绝大多数并未出现二度房室传导阻滞的心电图表现, 故认为上述诊断标准不能成立, 应称其为伴有长间歇的心房颤动 ( 图 7) 有人提出当出现上述情况伴有心力衰竭时的洋地黄应用问题认为如平均心室率在 60 次 /min 以上,R-R 间期即使超过 1.5s, 无洋地黄中毒的其他临床和心电图表现, 可不停用洋地黄 ; 如平均心室率 <60 次 /min, 又有较多长的 R- R 间歇, 即使不是洋地黄中毒, 也应慎用洋地黄 ( 不用或停用 )( 图 8)

15 (2) 心房颤动合并三度房室传导阻滞 : 特点是在心房颤动时出现缓慢而规则的心室率 (<60 次 /min), 心室率的 QRS 波系室上性者, 频率在 40~60 次 /min 时为房室交接区性逸搏心律 ; 如 QRS 波宽大畸形时限 0.12s, 频率在 25~ 40 次 /min 时为室性逸搏心律无心室夺获 ( 图 9)

7. 心房分离的孤立性心房颤动孤立性心房颤动 (independent atrial fibrillation) 极少见当心房呈现分离状态 ( 心房分离 ) 时, 心房肌有某一局限性部位呈心房颤动不能下传心室 ; 而其他部位仍由窦房结控制能下传控制心室, 心电图上在 P-P 之间可见孤立性心房颤动波, 形成窦性心律伴孤立性心房颤动型心房分离鉴别诊断 1.

16 7. 心房分离的孤立性心房颤动孤立性心房颤动 (independent atrial fibrillation) 极少见当心房呈现分离状态 ( 心房分离 ) 时, 心房肌有某一局限性部位呈心房颤动不能下传心室 ; 而其他部位仍由窦房结控制能下传控制心室, 心电图上在 P-P 之间可见孤立性心房颤动波, 形成窦性心律伴孤立性心房颤动型心房分离鉴别诊断 1. 心房颤动伴室内差异性传导与室性期前收缩的鉴别室性期前收缩的特点为 :1V 导联 QRS 波呈单向或双向型,V 呈 QS 或 rs 型 ;2 以左束支阻滞多见 ;3 有固定的联律间期, 后有完全性代偿间歇 ;4 畸形 QRS 波的起始向量与正常下传者不同 2. 心房颤动伴室内差异性传导与室性心动过速的鉴别前者的节律大多绝对不规则 : 心率极快时才基本规则, 而后者基本规则 (R-R 间期相差仅在 0.02~ 0.04s) 或绝对规则 ;2 前者 QRS 时限多为 0.12~0.14s, 易变性大 ; 而后者 QRS 时限可大于 0.14s, 如 >0.16s 则肯定为室性心动过速, 此外易变性小 ;3 前者无联律间期也无代偿间歇, 后者有联律间期并固定, 发作终止后有代偿间歇 ; 4 前者无室性融合波而后者有 ;5V ~V 导联 QRS 波方向一致, 都向上或都向下, 高度提示室性心动过速 ;6 如出现连续畸形 QRS 波时, 如电轴发生方向性改变者多为室性心动过速 ( 扭转型室性心动过速 ) 3. 预激综合征合并心房颤动与室性心动过速的鉴别室性心动过速的特点是 :1 心室率在 140~200 次 /min, 大于 180 次 /min 者少见 ;2 心室节律可稍

17 有不齐或完全整齐,R-R 间期相差仅 0.02~0.04s;3QRS 波很少呈右束支阻滞图形, 无预激波 ;4 可见到心室夺获, 有室性融合波 ;5 室性心动过速发作前后的心电图可呈现同一形态的室性期前收缩预激综合征伴心房颤动的特点是 :1 心室率多在 180~240 次 /min;2 心室节律绝不规则,R-R 间期相差可大于 0.03~0.10s;3QRS 波宽大畸形, 但起始部可见到预激波 ;4 无心室夺获故无室性融合波 ;5 发作前后, 心电图可见到预激综合征的图形 ( 表 1)

18 4. 心房颤动与房室交接区性心律的鉴别在某些情况下, 心房颤动的 f 波非常细小, 以致常规心电图上不能明显地显示出来, 此时容易误诊为房室交接区性心动过速但心房颤动时心室律是绝对不规则的 ( 伴三度房室传导阻滞除外 ); 而房室交接区性心律是绝对匀齐的此外, 如能加大增益 f 波可能会出现如能在特殊导联 ( 如食管导联 ) 描记到 f 波即可确诊为心房颤动治疗 1. 心房颤动的治疗对策 (1) 主要原则 :1 消除易患因素 ;2 转复和维持窦性心律 ;3 预防复发 ;4 控制心室率 ;5 预防栓塞并发症 (2)3P 心房颤动的治疗对策 1 阵发性心房颤动 : 发作期治疗的主要目标是控制心室率和转复窦性心律 ; 非发作期 ( 窦性心律时 ) 的治疗目标是预防或减少心房颤动的发作阵发性心房颤动在无器质性心脏病 ( 称为孤立性心房颤动 ) 时 : 休息镇静以及抗心律失常药物的应用, 大多数患者均可转复为窦性心律仅少数需用电复律反复发作者应考虑射频消融局灶起源点以达到根治目的阵发性心房颤动患者在伴有心脏病时, 也可采用上述原则但是如发生了血流动力学障碍或充血性心力衰竭时, 需要立即转复为窦性心律当二尖瓣或主动脉瓣狭窄伴有明显血流动力学异常时, 必须立即给予复律以防止或逆转肺水肿的发生可选择同步直流电复律, 首次电击给予 100J, 第二次和以后的电击给予 200J 如果患者的血流动力学稳定, 则可静脉使用毛花苷 C( 西地兰 ) 地高辛 β 受体阻滞药或钙通道阻滞药来控制心室率既往主张首选洋地黄, 它对休息状态下心室率的控制有效, 但对运动时的心室率不能良好控制, 起效作用慢现主张选用静脉推注维拉帕米或地尔硫, 因为它们起效快, 并能较好地控制运动时心室率普鲁卡因胺奎尼丁丙吡胺对转复窦性心律有一定疗效但不良反应明显, 故已很少应用伊布利特转复为窦性心律者占 31%, 但必须在严密监测下应用, 它可以急性延长 Q-T 间期, 增加近期尖端扭转型室性心动过速的危险索他洛尔也有明显的转复疗效胺碘酮是目前公认的对复律及防止复发有明显疗效的药物既往胺碘酮的使用受到限制主要在于它的副作用和过

19 长的半衰期, 后者限制了治疗更改的灵活性现已证实小剂量的胺碘酮 (200~ 300mg/d) 可以明显地减少不良反应为达根治可行射频消融术 2 持续性心房颤动 : 转复窦性心律或控制心室率加抗凝治疗两种方法的长期疗效尚需大规模临床试验加以证实持续性心房颤动发作时, 如患者能良好地耐受血流动力学障碍, 大多数学者不主张重复使用电复律如果系反复出现或持续时间更长, 这种类型的心房颤动最终将发展成为慢性心房颤动, 复律困难所以, 此时的治疗目标是控制复发时的心室率膜活性抗心律失常药可用来降低复发的频率但疗效不能肯定, 而且不良反应大 ⅠA ⅠC 或 Ⅲ 类药物可预防心房颤动的复发, 但是它们的疗效不稳定, 而且还需考虑它们的致心律失常作用和不良反应对于无器质性心脏病的患者可用 ⅠC 类药物胺碘酮也有一定的疗效可考虑射频消融术或外科迷宫手术 3 慢性 ( 永久性 ) 心房颤动 : 治疗目标主要是控制心室率, 预防栓塞并发症如果慢性心房颤动经药物或电复律治疗可使血流动力学改善则可行复律治疗应用适量的抗心律失常药物 ( 如胺碘酮奎尼丁 ) 后, 可尝试进行电复律如在电复律治疗后仍转为慢性心房颤动者, 要长期维持窦性心律的可能性则很小因此, 对这类患者的治疗应侧重于控制心室率根治法导管射频消融术或外科迷宫手术对此类患者有一定疗效 (3) 心房颤动的治疗方法 : 1 药物治疗 : 抗心律失常药抗凝剂 2 电学治疗 : 电除颤人工心脏起搏器导管射频消融术 ( 根治疗法 ) 3 外科手术治疗 : 外科迷宫手术 2. 心房颤动的药物治疗对策 (1) 心律转复及窦性心律维持 : 为阵发性和持续性心房颤动首选治疗房颤持续时间越长, 越容易导致心房电重构, 而不易转复, 因此复律治疗宜尽早开始阵发性心房颤动多能自行转复, 如果心室率不快, 血流动力学稳定, 患者能够耐受, 可以观察 24h 如 24h 后仍不能恢复则需进行心律转复也有人主张, 只要发作即应用药物控制超过 1 年的持续性心房颤动者, 心律转复成功率不高, 即使转复也难以维持

20 复律治疗前应查明并处理可能存在的诱发或影响因素, 如高血压缺氧急性心肌缺血或炎症饮酒甲状腺功能亢进胆囊疾病等有时当上述因素去除后, 心房颤动可能消失无上述因素或去除上述因素后, 心房颤动仍然存在者则需复律治疗对器质性心脏病 ( 如冠心病风湿性心脏病心肌病等 ), 对其本身的治疗不能代替复律治疗 1 药物转复 : 以下为临床选药方法 A. 无器质性心脏病的阵发性心房颤动及有器质性心脏病 ( 但非冠心病亦不伴左心室肥厚 ) 的阵发性心房颤动者, 可首选 ⅠC 类药如普罗帕酮, 次选索他洛尔依布利特 (ibutilide) 若仍无效, 可选用胺碘酮, 它也可作为首选 B. 有器质性心脏病或心力衰竭者 : 胺碘酮为首选药 C. 冠心病 ( 包括急性心肌梗死 ) 合并心房颤动者 : 应首选胺碘酮, 次选索他洛尔 D. 迷走神经介导性心房颤动 : 选用胺碘酮, 或胺碘酮与氟卡尼联合应用, 也可用丙吡胺 ( 双异丙吡胺 ) 现阶段我国对器质性心脏病合并心房颤动者使用的药物中仍以 Ⅰ 类抗心律失常药较多, 但它可增高这类患者的死亡率, 故应引起重视器质性心脏病的心房颤动, 尤其是冠心病和心力衰竭患者, 应尽量使用胺碘酮索他洛尔, 避免使用 ⅠA 类 ( 奎尼丁 ) 和 ⅠC 类 ( 普罗帕酮 ) 药物 2 电复律 : 对药物复律无效的心房颤动采用电复律术此外, 阵发性心房颤动发作时, 往往心室率过快, 还可能引起血压降低甚至晕厥 ( 如合并预激综合征经旁路快速前传及肥厚梗阻型心肌病 ), 应立即电复律对于预激综合征经旁路前传的心房颤动或任何引起血压下降的心房颤动, 立即施行电复律电复律见效快成功率高电复律后需用药物维持窦性心律者在电复律前要进行药物准备, 服胺碘酮者最好能在用完负荷量后行电复律, 也可使用奎尼丁准备拟用胺碘酮转复者, 用完负荷量而未复律时也可试用电复律 3 心律转复后要用药维持窦性心律 : 此时可继续使用各有效药物的维持量但电击复律后首选胺碘酮 (2) 预防或减少心房颤动的发作 : 主要针对阵发性心房颤动的发作偶发的阵发性心房颤动不需维持用药以预防发作, 例如数月或 1 年发作 1~2 次者较

21 频繁发作的阵发性心房颤动可以在发作时开始治疗, 也可以在发作间歇期开始用药判断疗效要看是否有效地预防了阵发性心房颤动的发作 (3) 控制心室率 : 这是永久性及持续性心房颤动的主要治疗目标, 使心室率维持在 60~70 次 /min, 稍活动后不超过 90 次 /min 钙拮抗药与 β 受体阻滞药在治疗心房颤动方面优于洋地黄制剂的效果正备受关注下列药物可选用 : 1 洋地黄类 :A. 其正性肌力负性频率作用, 对心房颤动伴心力衰竭者尤为适用 ;B. 可与小剂量 β 受体阻滞药或钙拮抗药联合应用, 效果较单独使用一种药物的效果更佳但要注意调整地高辛毛花苷 C( 西地兰 ) 剂量, 避免过量中毒 2 钙拮抗药 : 危重急症时, 心房颤动的心室率使用洋地黄治疗无效时, 可静注地尔硫 3β 受体阻滞药 : 如美托洛尔 ( 倍他乐克 ) 阿替洛尔( 氨酰心安 ) β 受体阻滞药多与洋地黄制剂 ( 如地高辛 ) 合用 4 预防心房颤动血栓栓塞并发症 : 心房颤动最常见最严重的并发症是附壁血栓脱落造成重要器官的栓塞表现, 特别是脑栓塞, 它是导致心房颤动病人死亡的主要原因目前的对策主要是抗凝治疗风湿性心脏瓣膜病合并心房颤动, 尤其是经过置换人工瓣膜的患者, 应用抗凝剂预防血栓栓塞已无争议目前非瓣膜病心房颤动的发生率在增加, 80 岁的人群中超过 10% 非瓣膜病心房颤动的血栓栓塞并发症较无心房颤动者增高 4~5 倍临床上非瓣膜病心房颤动发生血栓栓塞者有 8 个高危因素 :A. 高血压 ;B. 糖尿病 ;C. 充血性心力衰竭 ;D. 既往有血栓栓塞或一过性脑缺血病史 ;E. 高龄 ( 75 岁 ) 尤其是女性 ;F. 冠心病 ;G. 左心房扩大 (>50mm);H. 左心室功能下降 ( 左心室缩短率 <25%,LVEF 0.40) 小于 60 岁的孤立性心房颤动 ( 指无器质性心脏病出现的阵发性心房颤动 ) 患者, 脑栓塞年发生率仅 0.55%, 当合并高危因素 1 个时, 栓塞概率成倍增长在血栓栓塞并发症中以缺血性脑卒中为主, 并随年龄增长一旦发生, 约有半数致死或致残抗凝治疗的适应证 :A. 不能恢复窦性心律的心房颤动, 只要无禁忌证, 都应常规抗凝治疗, 尤其具有上述 8 种高危因素之一者更应尽早抗凝治疗 B. 除

22 非患者无上述高危因素, 且年龄小于 65 岁, 属低危病人, 可以不常规抗凝治疗孤立性心房颤动者的栓塞并发症危险性并不高于一般人群, 故也不强调抗凝及抗血小板治疗抗凝治疗的选择 : 经 6000 余例非瓣膜病心房颤动患者中用抗凝药物对脑栓塞进行一级或二级预防, 结果显示华法林降低脑卒中危险率 68%, 阿司匹林降低危险率 21%, 均明显优于安慰剂组华法林又确实比阿司匹林有效 ( 降低危险率相差 40%) 因此,20 世纪 90 年代末, 欧美心脏病学会分别建议 : 对 <65 岁无高危因素的永久性或持续性非瓣膜病心房颤动可用阿司匹林, 1 个高危因素者则用华法林 ;65~75 岁无高危因素者, 仍应首选华法林, 也可用阿司匹林 ; 有高危因素者应用华法林 ;>75 岁者, 一律用华法林, 若不能耐受者则可用阿司匹林阿司匹林与华法林切忌合用经多项临床试验结果认为 : 华法林口服剂量为 5~10mg/d, 保持凝血酶原时间的国际标准化比值 (INR) 为 2.0~3.0, 并强调个体化阿司匹林口服剂量为 352mg/d, 小剂量 75mg/d 是无任何好处的超过 48h 未自行复律的持续性心房颤动, 在需要直流电或药物复律前应给予华法林 3 周 ( 剂量保持 INR 2.0~3.0), 复律后继续服华法林 4 周, 避免左心房耳内血栓脱落或形成新的血栓 3. 治疗心房颤动的具体方法 (1) 减慢心室率 : 1 洋地黄制剂 : 首选毛花苷 C( 毛花苷丙, 西地兰 )0.2~0.4mg, 用 5% 葡萄糖 20ml 稀释后缓慢静脉推注根据心室率可再追加剂量 ; 或口服地高辛 0.125~0.25mg,1 次 /d 使心室率控制在休息时 60~70 次 /min, 轻体力活动时 80~90 次 /min 心室率用洋地黄不能满意控制且非急性心力衰竭者, 可加用小剂量阿替洛尔 ( 氨酰心安 ) 或美托洛尔 ( 倍他乐克 )12.5~25mg,2~3 次 /d, 控制心室率预激综合征合并心房颤动者禁用洋地黄维拉帕米 2 地尔硫 : 静脉推注负荷量 15~25mg(0.25mg/kg), 随后 5~15mg/h 静脉滴注如首剂负荷量心室率控制不满意,15min 内再给负荷量有效率达 95%, 可减少心室率 20% 以上, 用药 5min 之内可明显减慢心室率, 个别可转复为窦律, 应监测血压有心力衰竭者慎用

23 3 维拉帕米 : 取 5mg 加于 5% 葡萄糖液 20ml 中缓慢静脉推注效果不理想者 10min 后可再重复静脉推注一次能控制心室率, 但转复成为窦性心律者少有心力衰竭者慎用 4β 受体阻滞药 : 通常采用小剂量口服治疗普萘洛尔 10mg,2~3 次 /d; 美托洛尔 12.5~25mg,1~2 次 /d; 阿替洛尔 ( 氨酰心安 )12.5~25mg,1~3 次 /d 多与洋地黄制剂合用, 能控制心室率, 偶有转复作用, 急性心力衰竭肺水肿患者禁用 β 受体阻滞药 5 病因治疗 : 如病因未控制, 心房颤动难以消除, 心室率也难以控制, 故应积极治疗病因 (2) 心房颤动的复律治疗 : 1 复律指征 : A. 心房颤动持续 1 年以内, 心脏扩大不显著 ( 心胸比例 <0.5) 且心力衰竭已纠正者 B. 超声心动图检测心房内无血栓, 左心房内径 <45mm 者 C. 基础病因去除后心房颤动持续存在者, 如甲状腺功能亢进已控制 ( 药物或手术根治后 ) 二尖瓣手术后 D. 因心房颤动出现使心力衰竭加重而用洋地黄制剂疗效欠佳者, 或心房颤动出现诱发或加重心绞痛者 E. 有动脉栓塞史者 F. 心房颤动伴肥厚型心肌病者 2 复律禁忌证 : A. 心房颤动持续 1 年以上 B. 心脏明显扩大或有明显心力衰竭者 C. 心房颤动严重二尖瓣关闭不全且左心房巨大者 D. 病因未去除者 E. 心房颤动心室率缓慢者 ( 非药物影响 ) F. 合并病态窦房结综合征阵发性或持续性心房颤动 ( 慢 - 快综合征 ) G. 洋地黄中毒者 (3) 复律方法 : 1 药物复律 :

24 A. 胺碘酮 : 胺碘酮负荷量有较大个体差异, 临床医生可凭经验对不同的病人采取不同的给药方法, 通常在推荐剂量下能达到良好疗效胺碘酮转复心房颤动有以下一些给药方法 : a. 静脉给药 : 胺碘酮按 5mg/kg 加入 5% 葡萄糖 20ml 中缓慢推注至少 3min 以上, 如无效 15min 后再重复一次,24h 内可重复 2~3 次胺碘酮提倡小剂量,24h 不超过 1200mg 如有效可改用维持量 10~20mg/kg, 加入 15% 葡萄糖 250~500ml 中静脉滴 24h 从静脉滴注的第 1 天起同时口服胺碘酮,200mg/ 次,3 次 /d,7 天后 200mg/ 次,2 次 /d,7 天后 200mg/ 次,1 次 /d, 维持下去胺碘酮静脉推注负荷量 150mg(3~5mg/kg),10min 注入,10~15min 后可重复, 随后 1~1.5mg/min, 静脉滴注 6h, 以后根据病情逐渐减量至 0.5mg/min 维持从静注第 1 天起口服胺碘酮负荷量 0.2g,3 次 /d, 共服 5~7 天, 再以 0.2g,2 次 /d 剂量服 5~7 天, 以后 0.2(0.1~0.3)g,1 次 /d 维持通常 24h 内转复为窦性心律者达 92%, 转复为窦性心律的药物剂量为 150~900mg( 平均为 406mg), 转复为窦性心律时间平均为 6.9h 胺碘酮以 5mg/kg 剂量加入 5% 葡萄糖液 20ml 中缓慢静脉推注 (10min), 继以 1000mg 加入 5% 葡萄糖液 500ml 中 24h 滴完改口服胺碘酮 200mg,3 次 /d, 心律失常控制后减至 200mg,1~2 次 /d, 以后每周服 5 天 b. 口服给药 : 胺碘酮 200mg/ 次,3 次 /d,7 天后 200mg/ 次,2 次 /d,7 天后 200mg/ 次,1 次 /d 也可以后每周服 5 天胺碘酮 200mg/ 次,3 次 /d, 心律失常控制后减至 200mg,1~2 次 /d, 以后每周服 5 天胺碘酮 200mg,3 次 /d,1~2 周可望复律, 复律后改为维持量,200mg,1 次 /d 一旦复律,1 年后仍巩固为窦性心律者可达 2/3 B. 普罗帕酮 : 常规首剂 70mg, 稀释于 5% 葡萄糖液 20ml 中缓慢静脉推注, 10min 后如不复律可重复一次, 静注总量以不超过 350mg 为宜也可试用口服复律法 : 每次 150~200mg,3 次 /d; 复律后改维持量每次 100mg,3 次 /d 不良反应 : 室内传导障碍加重,QRS 波增宽, 出现负性肌力作用, 诱发或使原有心力衰竭加重, 造成低心排血量状态因此, 心肌缺血心功能不全和室内传导障碍者相对禁用或慎用

25 C. 索他洛尔 : 以 1.5mg/kg 剂量稀释于生理盐水 20ml 中, 缓慢静脉推注 10min 观察 30min, 若未转复者可重复该剂量一次转复率为 30%, 未能转复者心室率均有所下降口服转复法 : 每次 40~80mg,2 次 /d, 通常日总量在 160mg 以下不良反应 : 半衰期长, 随剂量增加, 扭转型室性心动过速发生率上升低钾低镁加重索他洛尔毒性作用用药期间应监测心电图变化, 当 QTc 0.55s 时, 应考虑减量或暂时停药窦性心动过缓心力衰竭者不宜选用 D. 依布利特 (ibutilide): 用于转复近期发生的心房颤动成人体重 60kg 者用 1mg 溶于 5% 葡萄糖液 50ml 内静脉缓慢推注如需要,10min 后可重复一次成人 <60kg 者, 以 0.01mg/kg 剂量按上法应用心房颤动终止则立即停用肝肾功能不全者无需调整剂量, 用药应监测 QTc 变化 2 电复律 : 同步直流电复律其转复成功率达 80%~85% 首次 60~80J, 无效时可递增能量一般不宜超过 200J 连续 3~4 次不成功者应停止电转复治疗电复律后仍需药物来维持窦性心律通常采用胺碘酮, 在电复律前口服胺碘酮 200mg,3 次 /d, 连服 7 天, 电转复后, 仍口服 200mg,2 次 /d, 连续 7 天, 再改成 200mg,1 次 /d 维持下去电复律前服胺碘酮或普罗帕酮后, 则电复律成功率高 4. 导管射频消融术近年来消融术不仅其成功率再创新高, 而且临床研究的结果还对心房颤动机制的研究产生了重要影响, 但还处在不断发展过程中 (1) 适应证 : 1 不伴有器质性心脏病的阵发性心房颤动, 症状明显且抗心律失常药物治疗效果不佳或出现严重的药物不良反应者 2 器质性心脏病已经得到良好的控制, 但心房颤动仍然频发的阵发性心房颤动 3 持续性心房颤动复律后, 在抗心律失常药物治疗下不能维持稳定的窦性心律, 动态心电图检查发现有频发的房性期前收缩短阵房性心动过速心房扑动及其触发的心房颤动 4 永久性心房颤动是否适合消融治疗尚无共识但一些有限的报告展示了希望目前不建议对较大年龄 (75 岁以上 ) 左心房明显增大(>55mm) 左心房

26 血栓未加控制的心力衰竭合并严重心脏病等患者进行心房颤动射频消融治疗 (2) 方法较多, 目前比较有效的方法是 : 左心房线性消融术肺静脉电隔离术心腔内超声指导下节段性消融肺静脉电隔离术的方法肺静脉口周围环形消融术等, 其有效率可达 80% 以上, 有的已达 90% 以上与药物组比较生存率显著增高, 脑卒中猝死率显著降低 (3) 严重并发症 : 心脏压塞血栓栓塞肺静脉狭窄, 其发生率分别为 1% 0.5% 和 1% 5. 外科迷宫手术采用手术隔离颤动心房使窦性心律下传心室或手术造成完全性房室传导阻滞后安置心室起搏器能达到控制心室率的目的但创伤大预后阵发性房颤能在短时间内终止, 持续性房颤治疗无效成为永久性房颤房颤的预后与患者的心脏病基础病变房颤持续时间心室率快慢及并发症程度相关 Framingham Heart Study 资料显示房颤患者死亡危险较无房颤者高 1.5~1.9 倍房颤患者的病死率约为正常人群的 2 倍预防 1. 房颤的预防应从病因和诱因的防治开始治疗原发心脏病, 控制诱发房颤的因素 2. 房颤转复后, 通常需要抗心律失常药物来维持窦性心律以防房颤的复发近年来, 应用植入起搏器内设的特殊程序控制和预防房颤, 已在心血管疾病的预防和治疗领域取得了显著的疗效, 使一些原来药物难治反复发作的房颤得到满意的控制 3. 目前人的房颤致病基因的发现也将在未来给房颤的预防开辟更新的途径

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<4D F736F F F696E74202D205A DD0C4D1AAB9DCCFB5CDB331205BBCE6C8DDC4A3CABD5D> 国家医师资格考试临床执业助理医师难点讲解循环系统心力衰竭急性心力衰竭的抢救措施一吸氧 : 可通过鼻导管面罩给予高流量高浓度氧 (6-8L/min), 应用 50% 酒精湿化瓶, 改善肺泡通气二体位 : 坐位, 双腿下垂, 减少静脉回流心力衰竭心力衰竭急性心力衰竭的抢救措施三镇静 : 吗啡静脉注射, 治疗急性肺水肿极为有效的药物 ; 有严重肺部疾病呼吸衰竭昏迷者禁用四快速利尿