吴小肄 等 宫颈癌 * 期的临床诊治进展分析 # " "#&%*! &!' #& "&! $"!#!$ $ # (#% & 1$!"$ %!1!, $+ '000 宫颈癌的发生率和死亡率近年来在发达国家有明显减少 但是全球宫颈癌的新发病例数仍居高不下 年新发病例估计为 例 死亡病例估 计为 例 5

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1 复旦学报 医学版 宫颈癌 期的临床诊治进展分析 吴小肄 王维贵 郑颖馨 朱 静 复旦大学附属妇产科医院妇科 上海 摘要 目的 了解宫颈癌 * 期的诊断和治疗手段在 年间的变化 探讨宫颈癌 * 期有效并且安全的诊治方法 方法 回顾性检索并复核了 年复旦大学附属妇产科医院收治的 例宫颈癌 * 期患者的病史档案和随访资料 应用 "#! 检验 确切概率法 $ " 相关分析 讨论 年间诊治方法的变化和效率 结果 例宫颈癌 * 期患者中 例 5 患者无症状 宫颈活检检出宫颈癌 * 期患者 例 5 宫颈锥切术检出 例 5 检出率差异有统计学意义 年较 年腹腔镜手术明显增加 经腹手术明显减少 根治性手术比例亦明显减少 例失访 失访率为 5 随访期内复发 例 无死亡病例 结论 宫颈锥切术有助于明确宫颈癌 * 期的诊断 腹腔镜下全子宫切除术可以作为宫颈癌 * 期的基本治疗手段 关键词 宫颈癌 * 期 宫颈锥切术 全子宫切除术 腹腔镜 中图分类号 文献标识码 *1 ##!,"!!!,!,", 8!,*+,%2 + 7%2% /!. /! $# % & '!'' & &' /!& &'! &!! &' & #%!#& #"% $$"! ' #!" $& &# &' " "! #&% * "% & "# $ * " &"!#$&!'!"&#&!# #%!#&'" "! #&%* "! &! #! & - " %&' " ' "!"#%( $& &# &'" "! #&%*# # 5'!#$&! #!!$ & " # /' &"#!" &!! &" && "& & " & &' "#! '# " & #& $ "!""&! ### ##' " # &$"!-- & &'!!%! -!$# "&' %!##!" # # 5$&'!!% " # &#!! &!&' & %!##!"# # 5 )$"!#!$ %"&!- &'&"! #"%$$"! '!"" "! #&% * #&!$"!&! "! &!! $"&'&! +! "#"% " -!" $!$ "&!&'!'!"& "! &! /'"& # # 5"!#& &!!!$ /' "#!##! """!%!! &! # " $!"&&&!"&' %!##!"" "! #&% * )$"!#!$ ' #& "&! # #& &" &&!"" "! #&%*$& &# 上海市科研计划项目!"" #$!%&'!" '1%!

2 吴小肄 等 宫颈癌 * 期的临床诊治进展分析 # " "#&%*! &!' #& "&! $"!#!$ $ # (#% & 1$!"$ %!1!, $+ '000 宫颈癌的发生率和死亡率近年来在发达国家有明显减少 但是全球宫颈癌的新发病例数仍居高不下 年新发病例估计为 例 死亡病例估 计为 例 5 的宫颈癌发生于发展中国家 是女性中死亡率最高的恶性肿瘤 年中国的统计数据显示有 例新发宫颈癌 例 宫颈癌患者死亡 年国际妇产科联合会 ( 第 届蒙特利尔年会修正的宫颈癌分期首次定义宫颈癌 * 期 指的是镜下浸润癌 即间质浸润深度不超过 浸润宽度不超过 有脉管间隙浸润的 包括静脉和淋巴管 不改变分期 宫颈癌 * 期患者可占同时期宫颈癌新发病例的 5 但其预后良好 生存率可达到 5 由于宫颈细胞学筛查项目的广泛开展 宫颈癌前病变得以及时诊断 据估计美国每年有 例患者被 诊断出宫颈上皮内病变 同时随着对这些宫颈上皮内病变患者的定期检查 微小浸润宫颈癌的诊断例数也有增多 诊断时患者的年龄相应提前 生存率高和年轻化势必使患者对治疗后生活质量 甚至生育功能提出了新的要求 本研究回顾性观察复旦大学附属妇产科医院 年收治的宫颈癌 * 期诊断和治疗的变化趋势 探索如何提高宫颈癌 * 期的诊断效率以及针对患者个体化的 既安全又趋于保守的合理治疗手段 资料和方法 病例和数据收集 检索本院宫颈恶性肿瘤电脑信息登录系统和收藏病史 确认并收集 年间收治的宫颈癌 * 期患者共 例 由 名高年资妇科医师根据病史记录 提取相关信息 以表格形式记录 并且完成随访记录和电话回访 表格登录信息包括 诊断时年龄 有无症状 是否有高危型 2 9 检测及检测结果 是否活检以及活检病理结果 是否宫颈锥切及病理结果 初次最高治疗的手术类型 手术途径 盆腔淋巴结是否切除 卵巢是否 切除 辅助放疗 辅助化疗 是否失访及随访年限 是否复发 复发时间 是否死亡 手术方式 初次最高治疗的手术类型包括保留生育功能的宫颈锥切术 高频电波环切术!!$ &"!#"% #!$"!" ) 电刀锥切术或冷刀锥切术 全子宫切除术 / $ * 根治性的子宫根治术 / $ 和改良根治术 / $ 所有的手术均由有资质和经验的妇科医师完成 术前患者和家属均知情同意并签字 所有的冰冻切片 石蜡切片及病理报告均由经验丰富的病理科医师完成 所有病例的诊断根据 ( 分期确立 患者术后 个月复诊 随后 年内每 个月复诊 次 复诊检查项目包括妇科检查 细胞学检查 妇科超声检查 必要时盆腔 检查和腹部 / 检查 统计学方法 采用 软件进行统计学分析 统计学方法包括 "#! 检验 确切概率法和 $ " 相关分析 为差异有统计学意义 结 果 宫颈癌 期患者诊断情况 年间共收治宫颈癌 * 期患者 名 年收治 例 5 为人数最少年份 年收治 例 5 为人数最多年份 图 患者平均年龄 岁 平均年龄最低为 年的 岁 最高为 年的 岁 图 例宫颈癌 * 期患者中 例 5 患者无症状 为体检发现 例 5 因为不规则阴道流血 绝经后阴道流血 阴道分泌物异常就诊 年中妇科体检发现异常的病例数从 年的 人升至 年的 人 占当年新发病例总数的比例最低为 年的 5 最高为 年的 5 有高危型 * 结果的患者 例 从 和 年的 例增加到 年的 例 占当年新发病例的比例从 年的 5

3 复旦学报 医学版 年 月 增加到 年的 5 而高危型 2 9 检测结果的阳性率为 5 年腹腔镜手术 例 5 经阴道手术 例 5 年起腹腔镜手术人数和比例明显增加 为 例 5 经腹手术为 例 5 年腹腔镜手术升至 例 5 其余 例 5 接受经阴道手术 微创比例升至 5 图 年与 年的开腹手术 腹腔镜手术 经阴道手术的例数和占同时期总例数的比例见表 年的腹腔镜手术明显多于 年经腹手术明显减少 表 宫颈癌 期患者的临床特点 & $!$,!# $!," 5 图 /00/0 年收治的宫颈癌 期患者人数 " $!% &,!# $!," ;,/00/0 7 " +!#$&! 2 9& #&!$# # ) # /!& 图 //00/0 年收治的宫颈癌 期患者年龄 "/ $ ",!# $!," ;,/00/0 宫颈活检检出宫颈癌 * 期患者 例 5 从 和 年的 例增加到 年的 例 占当年新发病例的比例最低为 年的 5 最高为 年的 5 宫颈锥切检出宫颈癌 * 期患者共 例 5 从 年的 例增加到 年的 例 占当年新发病例的比例从 年的 5 增加到 年的 5 表 病理类型 鳞癌 例 5 黏液腺癌 例 5 腺鳞癌 例 5 宫颈癌 期患者手术情况 例宫颈癌 * 期患者中 例 5 接受了经腹手术 例 5 腹腔镜手术 例 5 经阴道手术 年 例新发病例完全采用经腹手术 图 /00/0 年经腹手术 腹腔镜手术 阴式手术的患者人数 " $!% &,!%!"!"!"!!,/00/0 从手术范围来看 例 5 接受了宫颈 ) 例 5 接受了全子宫切除术 / $ * 例 5 接受了根治性子宫切除术 / $ 或 / $ 年 例 5 接受了

4 吴小肄 等 宫颈癌 * 期的临床诊治进展分析 表 //00/00- 年与 /00 /0 手术途径变化的比较 &/ $!, % " $&#! /00 </00-!/00</0 5 7 " "%$$"! ' )$!"!&! )$"!#!$ /"#%!$ "&! /!& /!& 全子宫切除术 例 5 接受了根治性子宫切除术 年起接受全子宫切除术的人数和比例明显增加 为 例 5 根治性子宫切除术为 例 5 年宫颈癌 * 期手术明显趋于保守 年全子宫切除术 例 5 根治性手术 例 5 年宫颈锥切术 例 5 全子宫切除术 例 5 根治性手术 例 5 年宫颈锥切术 例 5 全子宫切除术 例 5 根治性手术 例 5 图 年度与 年度以宫颈锥切术 全子宫切除术 根治性子宫切除术为初次最高治疗的病例数和占同时期总例数的比例见表 年根治性手术较 年明显减少 宫颈癌 * 期患者中接受卵巢切除手术 例 5 其中 年卵巢切除术 例 占当年新发病例的 5 比例最高 年卵巢切除术患者 例 占当年新发病例的 5 比例最低 接受盆腔淋巴结切除术的患者 例 5 其中 年 例 占当年新发病例的 5 比例最高 年盆腔淋巴结切除术 例 占当年新发病例的 5 比例最低 卵巢切除或盆腔淋巴结切除的患者均未见卵巢或盆腔淋巴结转移 宫颈癌 期患者随访情况 例宫颈癌 * 期患者失访 例 平均失访率 5 其中 失访最高为 年 例 5 最低为 年 例 随访时间 个月 例患者随访期内无死亡 仅 例患者 年 ) 切缘阳性 )9 阴性 行全子宫切除术后 年阴道顶浸润性宫颈鳞癌复发 根据切缘特征进行后续处理及随访结果统计 表 图 /00/0 年以宫颈锥切术 全子宫切除术 根治性子宫切除术 子宫根治术或改良根治术 治疗的患者人数 "$!% &,!! # $!! $, $,/00/0 表 /00/00- 年与 /00 /0 手术范围变化的比较 & $!, % " 7! &#! /00 </00-!/00</0 5 & &!"% " 7 " ) 2 #& "!&! /!& ' #& "&! /!& "%# 表 不同宫颈切缘特征的后续治疗方案及随访结果 &$%& %!!"!!%,!# $,! $",!!", "! -# & % & +! $ &) 2 #& "!&! ' #& "!&! )!#&&!!!$!!$ &! + %&!#& & " /'- "!# # &'" # # # # &' $" &' # # /' " #!#%&"!"& &!% " & % & $#

5 复旦学报 医学版 年 月 讨 论 本文回顾性总结了 年间 例宫颈癌 * 期患者诊断情况的变化特点 认为妇科体检和宫颈锥切术在宫颈癌 * 期诊断中的地位有了明显的提高 同时这 年间宫颈癌 * 期的手术途径和手术范围也有了明显的变化 在宫颈癌 * 期手术治疗中腹腔镜手术逐渐替代了经腹手术 根治性子宫切除术的比例也在显著降低 非前瞻性 非随机研究为本研究最大的缺点 但本研究的样本量之大为国内外文献报道之最 本研究中大多数患者无症状 为妇科体检时发现异常 宫颈锥切术 ) 或冷刀锥切术 在宫颈癌 * 期的诊断中发挥了重要作用 微小浸润宫颈癌的诊断一般需要下列步骤 细胞学检查 阴道镜检查 阴道镜下宫颈活检 ) 或冷刀锥切 关于宫颈涂片在微小浸润宫颈癌诊断中的意义仍存在争 议 2 9 检测随着患者筛查意识的加强 检测普及率明显上升 检测方法从细胞学逐渐过渡到准确性更高的 检测 以期阳性率不断提高 从而体现其重要的辅助诊断价值 其他各种诊断方法也存在一定的缺陷 宫颈活检不能充分代表宫颈的病变 情况 但也有文献报道通过宫颈锥切最后确认的 例宫颈癌患者中 宫颈活检漏诊仅 例 5) 的标本边缘由于热损伤可能影响切缘状态的评估 冷刀锥切术的可靠性与术者切除锥体的宽度和深度有关 关于宫颈癌 * 期手术治疗的争议在于 因其低转移 低复发及预后好 能否将其与其他宫颈癌的手术治疗区分开来 宫颈锥切既可以作为诊断步骤 又可以作为治疗方法 其病理结果也为预后提供了很多信息 一旦宫颈癌 * 期的诊断经宫颈锥切术得以确立 切缘状态阴性的患者残留不典型病变的风险很小 相当数量的局部切除术的宫颈癌 * 期患者切缘为宫颈上皮内病变 " &" $&'!$ #+ 级 提示高级 别 + 或多灶性的宫颈浸润癌残留可能 既往的研究发现 ) 加冷凝术可作为无淋巴血管间隙浸润 $' #"#$#!)9 的宫颈鳞癌 * 期的最终治疗 即使宫颈外切缘仍有 + 亦可行 但术后必须仔细随访 本文中切缘阳性患者均行进一步手术 其术后病灶残留 率高于切缘阴性者 切缘阴性未手术患者 例 随访过程中未见复发 宫颈微小浸润腺癌患者的治疗同相同期别的宫颈鳞癌 宫颈腺癌 * 期的患者 可以保守治疗 即行宫颈锥切术 宫颈癌 * 期盆腔淋巴结转移的可能性非常低 约为 5 如果 )9 阳性则盆腔淋巴结转移的可能性升高至 5 建议行盆腔淋巴结切除术 但也有报道认为 宫颈冷刀锥切术加电凝对宫颈癌 * 期是安全的 即使外切缘 + 级 如果能仔细随访也同样安全 内切缘为 + 级应再次 锥切或者全子宫切除 还有学者认为宫颈锥切术后如果手术切缘无癌灶 无论 )9 状态如何 可 以作为宫颈癌 * 期的最终治疗 关于保守治疗较为广泛接受的意见是 包括深部的切缘都必须阴性 否则应该再次锥切将浅表的腺癌和鳞癌病变完全切除 宫颈癌 * 期如果锥切已经保证充分阴性的切缘 则不一定需要更进一步的手术 但保守 治疗后必须长期密切随访 本研究中发现自 年开始 宫颈癌 * 期患者的治疗在手术途径和手术范围两方面都发生了显著的改变 腹腔镜手术在宫颈癌 * 期患者治疗中的应用显著增加 于 年完全替代了经腹手术 腹腔镜手术作为预后好 生存期长的早期宫颈癌替代治疗方案具有微创的优点 可以成为基本治疗 手段 这与大多数研究结果相符 手术范围方面 根据宫颈癌 ++ 指南 逐渐不再将切缘阴性作为保留生育手术范围的必备条件 切缘阳性仍可进行二次宫颈锥切术 同时 )9 阳性作为不保留生育功能和根治性手术依据的地位逐渐降低 )9 阳性患者亦可进行保留生育功能手术 且由于切缘阳性的 )9 阳性患者宫旁转移的可能性较小 且根治性手术的并发症发生率高 因此可以行非 根治性手术 ++ 指南已将全子宫切除术作为这类患者的可选术式 结合本研究结果 保留生育功能手术和以全子宫切除术为主的非根治性手术数量及所占比例显著增加 切缘阳性患者在二次 ) 术后严密随访 无复发病例 仅 例 ) 切缘阳性 )9 阴性 行全子宫切除术者 年后复发 无死亡 根据前述结果 我们认为选择适当术式的早期宫颈癌患者进行保留生育功能和非根治性手术可以达到良好的肿瘤学预后 目前的研究表明宫颈癌 * 期转移率低 复发率低 预后好 年间随着手术治疗明显的微创

6 吴小肄 等 宫颈癌 * 期的临床诊治进展分析 化 非根治化 治疗效果良好 因此腹腔镜下全子宫切除术成为宫颈癌 * 期安全有效的治疗手段 宫颈锥切术在宫颈癌 * 期的诊断中发挥重要作用 但作为保留生育功能的保守手术 本研究纳入例数较少 而且大多数病例随访时间短 有待进一步探讨 参 考 文 献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收稿日期 编辑 王蔚

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