内容 AMI: 电风暴定义及发生机制 AMI: 电风暴的紧急处理 AMI: 电风暴长期预后及处理

Size: px

Start display at page:

Download "内容 AMI: 电风暴定义及发生机制 AMI: 电风暴的紧急处理 AMI: 电风暴长期预后及处理"

询敏
5 years ago
Views:

1 急性心肌梗死患者电风暴的处理中山大学孙逸仙纪念医院王景峰

2 内容 AMI: 电风暴定义及发生机制 AMI: 电风暴的紧急处理 AMI: 电风暴长期预后及处理

3 电风暴 (ES) 定义频繁反复发生的 VT/VF 24h 内 >3 次 VT/VF 事件, 需接受电复律或电除颤治疗该定义强调每次 VT/VF 的不连续性, 有学者更为严格地认为两次 VT/VF 发作间隔时间至少 5 分钟以上电风暴反映了电不稳定性的增加 Can J Cardiol 1996;12:3B-8B JACC 1998;32: Circulation 2001;103: JCE 2004;15: Circulation 1996;93: Europace 2000;2:263-9 AJC 2006;97: Eur Heart J 2006;27:700-7

4 AMI 心律失常发生机制自主神经影响电解质紊乱急性缺血缺氧心腔壁张力改变 Arrhythmias 代谢产物作用再灌注损伤

5 内源性儿茶酚胺急剧增加交感激活离子通道功能紊乱电解质紊乱再灌注损伤复极异常 ( 缺血性 J 波 T 波电交替等 ) 频发的触发恶性心律失常的室性早搏其他周胜华, 等. 中国介入心脏病学杂志.2010;18(2):

6 电风暴主要机制交感过度激活儿茶酚胺与受体结合酶促反应细胞膜离子通道构形改变 Na + Ca 2+ 内流恶性心律失常 K + 外流

7 AMI 合并电风暴常见于 LM,LAD 和 RCA 近段病变者多发生在 AMI 48h 内 VT/VF 常由 PVC 触发 STEMI: VT/VF 发生率 10% NSTEMI:VT/VF 发生率 2%

8 内容 AMI: 电风暴定义及发生机制 AMI: 电风暴的紧急处理 AMI: 电风暴长期预后及处理

9 AMI 电风暴紧急处理 (1) 尽快电除颤和电复律电风暴发作期, 尽快进行电除颤和电复律是恢复血流动力学稳定的首要措施转复心律后, 必须进行合理的心肺脑复苏治疗, 以对重要脏器提供基础的血液供应

10 AMI 电风暴紧急处理 (2) 寻找并纠正可逆性原因改善缺血 / 缺氧 : 急诊冠脉血运重建纠正电解质紊乱 : 钾镁纠正代谢紊乱停用 / 减少交感活性药物改善紧张焦虑状态 : 镇静

11 AMI 电风暴紧急处理 (3) 抗心律失常药物治疗抗心律失常药物能有效协助电除颤和电复律, 控制电风暴的发作和减少电风暴的复发首选药物为 β 受体阻滞剂

12 抗心律失常药物治疗次选药物为胺碘酮, 可与 β 受体阻滞剂联合运用利多卡因 : 对缺血所致 VT/VF 有效索他洛尔阿奇利特多菲利特 : 减少 VT/VF 发作

13 β 受体阻滞剂 2006 年室性心律失常的诊疗和 SCD 预防指南 (ACC/AHA/ESC):β 受体阻滞剂为治疗 ES 的唯一有效方法 - 及时给药 : 给药越及时, 控制病情所需的剂量越低 - 短时间内达到 β 受体的完全阻滞 - 剂量个体化 : 应用剂量应与患者体质量对药物的敏感性临床情况等综合考虑

14 索他洛尔 Pacifico 等的随机对照研究 : 索他洛尔被证明可以有效地减少 ES 的再发不足 : 尖端扭转性室速是潜在的并发症, 疗效略逊于胺碘酮 ; 但无胺碘酮常引起的甲亢甲减肺纤维化等副作用

15 胺碘酮胺碘酮已被广泛用于 ES 治疗当 β 受体阻滞剂无效时可以应用胺碘酮, 能有效抑制 ES 复发 ; 胺碘酮也可以和 β 受体阻滞剂联合用于治疗 ES; 另外, 对于急性心肌缺血引起再发性或不间断 ES 也推荐应用胺碘酮治疗不足 : 甲亢甲减肺纤维化消化系统不良反应等副作用

16 入选标准临床终点多菲利特 30 名 SCD 二级预防患者, LVEF=30±14%;87% 为 CHF 患者, 包括胺碘酮和索他洛尔等治疗无效者评估多菲利特应用后的患者 VT/VF 事件评估用药后患者生存率 Journal of Cardiovascular Electrophysiology Vol. 23, No. 3, March 2012

17 结果 : 多菲利特组 VT/VF 发作次数明显少于对照组

18 多非利特研究结论多菲利特能明显减少患者的 ES 发生率对于其他抗心律失常药物, 例如胺碘酮和索他洛尔无效的患者, 多菲利特也有效

19 Hohnloser et al. Eur Heart J 2006;27: N = 633 二级预防电风暴治疗 : 阿齐利特 (Azimilide) 随机分为安慰剂 75mg 和 125mg 阿齐利特三组共发生 148 次电风暴 (23%) VT 占 91% 125mg 的阿齐利特可使电风暴风险降低 55%(P=0.018)

20 联合用药 OPTIC 研究对比 β 受体阻滞剂胺碘酮联合 β 受体阻滞剂或索他洛尔, 预防 ICD 电击的效果入选 412 名二级预防患者, 随访 1 年主要终点 : 任何原因导致的 ICD 电击 Connolly SJ, Dorian P, Roberts RS, et al. Comparison of beta-blockers, amiodarone plus beta-blockers, or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators: the OPTIC Study: a randomized trial[j]. JAMA 2006, 295:

21 结果 : 胺碘酮 +β 受体阻滞剂的累计放电率明显低于其它两组

22 结果 : 胺碘酮 +β 受体阻滞剂伴随副作用

23 OPTIC 研究结论减少 ICD 电击 : 胺碘酮 +β 受体阻滞剂 > 索他洛尔 >β 受体阻滞剂 - 胺碘酮 +β 受体阻滞剂 VS 索他洛尔 (10.3% VS 24.3% P=0.02) - 胺碘酮 +β 受体阻滞剂 VS β 受体阻滞剂 (10.3% VS 38.5% P=0.001) - 索他洛尔 VS β 受体阻滞剂 (24.3% VS 38.5% P=0.055) 胺碘酮 +β 受体阻滞剂较 β 受体阻滞剂和索他洛尔组, 伴随更多药物相关副作用

24 AMI 电风暴紧急处理 (4) 导管消融

25 电风暴消融治疗研究 : 小结对于电风暴的患者, 导管消融治疗短期是有效的通过阻止电风暴的复发, 导管消融在长期效果中也有着保护性作用再联合长期的药物治疗, 对于心脏死亡率也具有益影响

26 电风暴导管消融治疗的适应证 2015 年 EHRA/HRS/APHRS 的室性心律失常专家共识 - 对于 VT/VF 风暴, 药物治疗无效, 且一般情况不稳定的可考虑行自主神经功能状态调节机械通气导管消融和 / 或麻醉镇静 (II b 类, 证据水平 C) - 在经验丰富的医疗中心, 对 VT/ VF 风暴的患者, 可考虑导管消融治疗 VT/VF 的触发因素 (II a 类, 证据水平 C)

27 超速抑制 ( 人工心脏起搏 ): 对于无休止室速和频繁发作的患者可能有效主动脉球囊反搏 : 可能有一定的疗效周胜华, 等. 中国介入心脏病学杂志.2010;18(2):

28 内容 AMI: 电风暴定义及发生机制 AMI: 电风暴的紧急处理 AMI: 电风暴长期预后及处理

29 AMI: 电风暴长期预后及处理 AMI 后 48h 内 ES 的处理 AMI 后 48h-40 天内 ES 的处理 : ICD 治疗

30 AMI 后 48h 内 ES 的处理抗心律失常药物的使用药物难以控制 : 在血运重建和最佳药物治疗基础上, 在有经验的医疗中心可考虑做导管消融术 (IIa 类推荐,C 级证据 ) 药物难以控制 : 可采用深度镇静, 使病人处于睡眠状态 (IIb 类推荐,C 级证据 ) 如果不能实施导管消融治疗, 可采用经心导管电刺激, 即超速抑制方式控制 VT 的发作 (IIa 类推荐,C 级证据 )

31 AMI 后 48h 内 ES 的处理对过去已植入 ICD 的病人, 如果反复发生不恰当电击, 应重新程控以避免不恰当电击 (I 类推荐,C 级证据 ) 除 β- 阻滞剂外, 不应使用其他抗心律失常药预防室性心律失常的发生 (Ⅲ 类推荐,B 级证据 ) MI<48h SCD 的预防不推荐 ICD 治疗, 无论是一级或二级预防

32 AMI 后 48h 内 ES 的处理

33 AMI: 电风暴长期预后及处理 AMI 后 48h 内 ES 的处理 AMI 后 48h-40 天内 ES 的处理 : ICD 治疗

34 AMI>48h SCD 的二级预防在 AMI 发病 48 小时之后发生的 ES, 其预后意义与发生于 48h 之内明显不同, 常见于心力衰竭病人一项 SCA 存活者和持续性 VT 患者长期随访研究显示 :1 3 5 年 VT 或 VF 的发生率分别为 19% 33% 和 43%

35 AMI>48h SCD 的二级预防在 AMI 发病 40 天之内, 出现持续性 VT, 与心肌缺血有关, 应针对缺血采取包括血运重建 ( 对已做过血运重建者考虑再次血运重建 ) 在内的综合治疗措施, 以改善心肌缺血, 不应植入 ICD (III 类推荐,C 级证据 ) 48h<AMI 发病 < 40 天出现持续性 VT 或 VF, 与心肌缺血进展和再梗死无关, 也未发现引起 VT 的可纠正的其他原因 ( 可逆因素 ), 应植入 ICD 或使用可穿戴的复律除颤器 (WCD) (I 类推荐,B 级证据 ) MI 后超过 48h 后的再血管化并不能挽救坏死心肌, 如不能确定 VT/VF 与存活心肌的缺血相关, 则 PCI 本身难以根除 MI 后产生室性心律失常 (SCD) 的机制

36 AMI>48h SCD 的二级预防 48h<AMI 发病 < 40 天, 发生多形性 VT 或 VF, 如果血运重建不完全 ( 罪犯病变血运重建失败或对重要的非罪犯血管严重病变不能进行血运重建 ), 并且在本次 AMI 之前患者已存在左室功能障碍 LVEF 降低, 可考虑植入 ICD 或使用 WCD (IIb 类推荐,C 级证据 ) AMI 发病 48h 之后, 在血运重建和最佳药物治疗基础上, 如果仍反复发生 VT/VF 或电风暴, 可考虑经导管射频消融治疗 (Ⅱa 类推荐,C 级证据 )

37 2014 年 ICD 治疗的中国专家共识对于此前合并心室收缩功能障碍并符合一级预防的患者, 发生急性心梗 40 天内, 不推荐植入 ICD 心梗后 40 天内的患者, 如果需要永久起搏并满足一级预防, 左室功能恢复不确定者, 推荐植入具备合适起搏功能的 ICD 心梗后 40 天内的患者,48h 后出现持续 ( 或血流动力学显著改变 ) 的 VT, 且无继续缺血表现, 推荐植入 ICD 心梗后 40 天内的患者,48h 后出现持续 ( 或血流动力学显著改变 ) 的 VT, 可行射频消融者, 植入 ICD 有益心梗后 40 天内的患者,48h 后出现持续 ( 或血流动力学显著改变 ) 的 VT, 明确证实有缺血表现且与 VT 相关, 冠状动脉可进行血运重建者, 不推荐植入 ICD 心梗后 40 天内的患者, 出现晕厥且怀疑 ( 通过病史, 记录到的 NSVT 或 EP 检查 ) 由 VT 引起, 植入 ICD 有益心梗后 40 天内的患者, 由于电池耗竭, 需要更换此前植入的 ICD, 经过仔细评估合并症及临床情况后, 推荐更换 ICD 心梗后 40 天内的患者, 等待心脏移植或植入左室辅助装置时, 不推荐植入 ICD

38 总结 AMI 后 ES: 多发生在 LM,LAD 和 RCA 近端的 STEMI 患者 AMI 后 ES: 药物治疗是基础, 非药物治疗作为有效的辅助 ICD 的应用 :(1)AMI<48h 发生的 ES, 无 ICD 适应症 ;(2)48h<AMI<40 天发生的 ES, 如与缺血无关, 应植入 ICD; 如与缺血相关, 应对缺血针对性处理, 而不应植入 ICD, 但建议使用 WCD

39 谢谢!

PowerPoint 演示文稿

PowerPoint 演示文稿慢性心衰患者心脏性猝死的一级预防中国现状与未来黄德嘉四川大学华西医院心内科四川成都心脏性猝死的一级预防我国的现状和问题在现代最佳药物治疗模式下, 心脏性猝死仍然是慢性心衰主要的危险吗? 挑战和未来西雅图 King County EMS(1977-2001) 19649 例 ( 院外急救 ) 12591 例 ( 心脏骤停 ) 4681 例 ( 无他人在现场 ) 6590 例 ( 有人在现场