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土仰
5 years ago
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1 疾病名心房颤动英文名 atrial fibrillation 别名房颤; 心房纤维颤动 ICD 号 I48 病因和发病机制研究的进展 1. 病因研究进展心房颤动的确切发病机制并不明确, 房颤的电生理机制主要为心房内存在多个折返环, 其发生常常由一个触发因素引起很多影响心房结构或功能的疾病或作为触发因素与房颤的发生有关也有一部分所谓的孤立性房颤患者, 指年龄小于 60 岁且没有心肺疾病的患者, 在一般人群中占所有原因房颤的 12% 与心房颤动相关的危险因素很多, 包括 : 年龄性别心脏疾病和非心脏疾病 (1) 年龄 :Framningham 随访发现,40 岁以上人群, 如果能活到 80 岁, 患房颤的终生危险大约为每 4 人中有 1 人除外了患有心力衰竭和心肌梗死病史者, 男性和女性房颤的终生危险大约为 16% Manitoba 研究观察了 3983 例入伍的空军, 随访 44 年, 房颤年发生率分别为 :<50 岁者年发生率为 0.05%,>60 岁者年发生率为 0.23%,>70 岁者年发生率为 0.97%,>85 岁者年发生率为 1.69%, 随年龄增长明显增加, 其标准为心电图和临床检查发现的房颤患者的平均年龄为 (66±9) 岁中国心房颤动的流行病学调查同样显示患病率有随年龄增加的趋势,35~39 岁年龄组的患病率为 0,80% 岁以上年龄组的患病率为 7.5%, 增长趋势明显 (2) 性别 : 女性房颤的发生率和患病率明显低于男性, 男性发生房颤的比率为女性的 1.5 倍, 而且女性房颤病人的年龄明显高于男性病人哥本哈根心脏研究观察发现, 男性的患病率从 20 世纪 70 年代的 1.4% 上升到 90 年代的 3.3%, 而女性患病率从 1.5% 下降到 1.1% 在相同年代, 丹麦人口的预期寿命明显增加, 尤其是心血管疾病病人存活率的提高使得房颤发生率增加, 而且这种增加在男性最明显该研究认为男性身高和体重增加是患病率上升的原因之一, 房颤的发生可能与心房体积有关但由于女性的寿命较长, 因此女性病人数量仍很多, 所有房颤人群中女性占约 53% 男性房颤病人患缺血性心脏病的可能性更大, 而女性患高血压更多

2 (3) 心血管疾病 : 多数房颤发生在心血管疾病基础上, 包括高血压心肌梗死慢性心力衰竭瓣膜病 ( 如风湿性心脏病二尖瓣脱垂或二尖瓣反流 ) 心肌病心包疾病心肌炎先天性心脏病和某些心律失常 ( 如窦房结功能异常 WPW 综合征 ) 心脏外科术后随着风湿热和风湿性心脏瓣膜病的发病明显降低, 瓣膜病导致的房颤明显减少, 高血压成为房颤最常见的危险因素, 在我国住院房颤病人的调查中, 非瓣膜病房颤患者半数以上合并高血压其次是合并冠心病和心力衰竭, 分别占三分之一和四分之一而且心力衰竭程度越严重, 房颤的发生率越高,SOLVD- 预防研究中 NYHA 分级 Ⅰ 级的患者 AF 患病率 4%, 而 CONSENSUS 研究中 NYHA 分级 Ⅳ 级的患者高达 50% (4) 非心血管疾病 : 房颤病人阻塞性睡眠呼吸暂停 (OSA) 的患病率高达 49%, 明显高于没有房颤的心血管病患者的 32%, 而且 OSA 的程度也与房颤相关性高于其他的危险因素, 如体重指数颈围和高血压睡眠呼吸暂停没有治疗的房颤病人复律后的复发危险增加 2 倍, 治疗后房颤复发危险明显下降甲状腺功能亢进, 即使是亚临床甲亢, 也使房颤的危险增加 5 倍此外, 一些呼吸系统疾病, 如肺炎肺肿瘤肺栓塞, 代谢性疾病, 如电解质紊乱 ( 低钾低镁和酸中毒 ), 低温和拟交感类药物与房颤相关家族性房颤并不少见, 约占 5%, 最早房颤的基因定位于染色体,10q22-q24, 但陆续发现其他基因位点, 说明家族性房颤可能是多基因我国曾发现了钾通道基因突变在非家族性房颤发病中遗传因素也起到一定的作用, 如在伴有基础心脏疾病的患者中发现了钾通道基因的多态突变, 但这种等位基因突变的功能还不清楚还发现精神心理因素体重指数增加和过量饮酒饮食和季节也与房颤的发生有关 2. 发病机制研究进展诊断研究进展 1. 辅助诊断检查进展 (1) 实验室检查进展 : C 反应蛋白与心房颤动的关系 : CRP 是在人体肝脏中合成的一种典型的急性期反应蛋白, 在炎症和组织损伤后 6~12h, 血中 CRP 浓度即明显增高, 且几乎呈正比关系研究发现心房颤动组患者血清 CRP 浓度显著高于对照组 (P<0.01), 且持续性心房颤动组血清

3 CRP 显著高于阵发性心房颤动组 (P<0.01) 可以看出 CRP 在心房颤动患者明显升高, 其代表的炎症状态在心房颤动中的发生和持续中起一定作用在各种原因引起的心房颤动中, 冠心病 CRP 水平最高, 其后依次为瓣膜病高血压孤立性心房颤动, 心肌病 CRP 最低这一结果显示 CRP 升高不仅与心房颤动发生的负荷有关, 还与心房颤动的原因有关众所周知, 急性冠状动脉综合征患者的不稳定斑快中有明显的炎症反应, 可引起 CRP 升高而高龄高血压和器质性心脏病也可以通过引起心房的结构重塑, 使 CRP 升高从左心房大小和 CRP 浓度具有正相关关系, 亦说明随着 CRP 水平的阶梯样的升高, 其心房颤动负荷也在逐渐升高, 心房颤动的持续状态, 不仅归因于心房结构的改变,CRP 所代表的炎症状态更使之加剧, 机制尚不清楚近期研究发现, 他汀类降脂药物阿司匹林等药物可降低血浆 CRP 的水平 (2) 特殊检查进展 : 2. 临床诊断进展治疗与预防方法研究的进展近 15 年来, 射频消融植入型心律转复除颤器与生理性起搏等技术取得了长足的进步, 使许多快速性和缓慢性心律失常得到了有效防治因此, 房颤的防治作为一个难题就更加突出对有严重症状而药物治疗无效或不能耐受药物治疗的阵发性或慢性房颤患者, 有基础器质性心脏病和高龄患者, 可以采用射频消融房室交界区或永久性起搏器治疗这是一项有效安全和实惠的治疗措施 1. 治疗原则目前公认的治疗原则为 :1 控制心率 ;2 恢复窦性心律 ;3 防止凝血具体于临床而言为控制心室率 ; 药物和非药物方法转复窦性心律 ; 抗心律失常药物维持窦性心律 ; 经胸和心内直流电转复心律 ; 心脏起搏预防房颤复发 ;Cox 迷宫手术预防房颤复发 ; 导管射频消融治疗房颤心律失常治疗有二个基本理由 : (1) 消除由心律失常所引起的症状, 如心悸晕厥心力衰竭栓塞等 ; (2) 降低猝死率, 尤其心功能不全者但并不是所有心律失常需要药物治疗, 因为有时抗心律失常药物所致的心律失常危险性远大于自身的心律不齐, 因此在治疗上一定要权衡风险与效益之比

4 2. 药物治疗方案从药物治疗观点, 房颤治疗方案如下 : (1) 阵发性房颤 : 自动转复, 反复发作者可选用氟卡胺心律平索他洛尔胺碘酮 ; (2) 持续性房颤 : 需电复律, 复律前后用华法令 2~3 周, 选用下列药物维持窦性心律 : 无器质性心脏病者可选用氟卡胺心律平索他洛尔等有器质性心脏病, 可选用索他洛尔胺碘酮 ; (3) 持久性房颤 : 已无复律指征者 : 控制心室率和抗凝治疗服用华法令预防风湿性房颤病人栓塞并发症早成共识许多临床试验业已证实, 华法令可降低非风湿性房颤病人栓塞风险约 44%~81% 既往脑血管意外的病人口服华法令可使再梗死率由 12%( 安慰剂组 ) 降至 4%( 华法令组 ) 当前推荐应用小剂量华法令预防有危险因素的非风湿性房颤病人并发栓塞相反, 由于 <60 岁孤立性房颤 ( 尤其阵发性房颤 ) 病人栓塞发生率较低, 考虑可用阿司匹林 (325mg/d) 替代华法令 3. 心房颤动射频消融治疗导管消融治疗房颤, 是 20 世纪 90 年代临床电生理学最受关注的问题之一, 尤其是在过去的几年内, 房颤的导管消融治疗取得了很大进步许多临床研究证明, 应用导管射频消融技术与抗心律失常药物相比可以有效预防房颤的复发改善患者的症状生存质量和心功能, 也能提高患者的存活率随着射频消融方法的不断改进和对复发患者的再次消融, 目前在有经验的电生理中心经导管射频消融治疗后房颤的复发率小于 10% 房颤导管消融治疗目前已成为主要手段自从房颤导管消融技术应用于临床以来, 逐年呈明显上升趋势为了对房颤消融的方法效果和安全性提供一个评估, 黄从新等 ( 武汉大学人民医院 ) 调查了全球 777 个电生理实验室相关数据来自于 181 个中心, 其中 100 个中心在 1995~2002 年一直进行房颤的消融治疗患者数从 1995 年的 18 例上升到 2002 年的 5050 例每个中心的病例中位数为 37.5( 从 1 到 600) 统计数据显示阵发性持续性和永久性房颤所占比例为 100.0% 53.0% 和 20.0% 从 1995~1997 年采用技术最普遍的是右房线性消融 ;1998~1999 年主要是对异位兴奋灶的消融 ;2000~2002 年多采用对肺静脉电隔离在 90 个中心完成消融的 8745 例患者中, 有 2389(27.3%) 例需要 1 次以上的消融在随访 (11.6±7.7) 个月期间,4550(52.0%) 例在未用药物情况下没有症状出现, 以前

5 抗心律失常药无效的 2094(23.9%) 例患者现在也无症状发生至少报道有 1 种主要并发症的有 524 例患者 (6.0%) 调查结果对房颤导管消融不断变化和发展的方法学有效性和安全性提供了认识, 也给临床医生对房颤患者治疗方法的选择提供了指南 (1) 环肺静脉消融治疗慢性心房颤动 : 已有报道环肺静脉消融治疗阵发性和慢性房颤是有效的, 但慢性房颤患者在消融后要接受短期的抗心律失常药物治疗, 并且常常需要 1 次或 2 次的复律才能恢复窦性心律这些多变量的因素可能会夸大导管消融的效果, 而且以前的研究也没有系统地对无症状房颤复发患者进行监护因此, 采用随机对照试验来评定慢性房颤患者环肺静脉消融的长期效果, 结果提示, 大多数慢性房颤患者环肺静脉消融后能长时间维持窦律, 并不依赖于抗心律失常药物或复律或二者同时治疗窦律的维持与左房内径和症状严重程度的明显降低有关 (2 左房消融和双房消融治疗持续性和永久性房颤患者的比较 : 一个前瞻性随机研究 : 近来, 临床调查显示, 肺静脉电隔离能降低 70% 阵发性房颤患者的复发, 但是这种消融方法对患房颤时间长的患者效果不佳, 而且研究还认为, 左房消融治疗阵发性房颤效果虽好, 但对于持续性房颤和永久性房颤效果也不显著试验和临床都认为右心房也参与了房颤的诱发和维持所以研究旨在比较左房消融和双房消融治疗持续性和永久性房颤患者的有效性和安全性入选患者都有明显适应证且对抗心律失常药无效, 其中持续性 43 例, 永久性 37 例, 随机分成两组 : 左房消融 41 例, 消融范围包括环肺静脉二尖瓣峡部三尖瓣峡部 ; 双房消融 39 例, 除上述部位外, 还包括腔静脉间后面间隔面线性消融和上腔静脉电隔离, 平均随访时间 (14±5) 个月随访期间, 左房消融患者复发率为 39%, 双房消融患者复发率为 17%(P=0.022) 多变量回归分析显示消融方法是房颤复发的一个独立预测因子对于持续性和永久性房颤患者来说, 环肺静脉消融联合右房线性消融是可行的安全的其手术成功率明显高于单纯左房和三尖瓣消融 (3) 肺静脉隔离作为房颤左房环形消融的终点 : 选择 60 例患有阵发性 (39 例 ) 或慢性 (21 例 ) 房颤的患者进行环左右肺静脉的左房环形消融, 并包括左房后壁和二尖瓣峡部的线性消融手术在电解剖学指导下进行术前术后都用 decapolar 导管对肺静脉进行标测, 无论肺静脉是否完全隔离左房环形消融

6 术后, 肺静脉未完全隔离的有 48 例 (80%), 肺静脉源性心动过速发生率为 8%, 术前为 82%(P<0.001) 随访(11±1) 个月, 肺静脉完全隔离的患者中有 10 例 (83%) 没有复发, 未完全隔离的患者中有 39 例 (81%) 没有复发 (P=1.0), 所有患者术后未服用抗心律失常药预后情况与每位患者中完全肺静脉隔离的数目无关 (P=0.6) 提示左房环形消融改变了包括肺静脉在内的心律失常起源基质完全肺静脉隔离不是判断左房环形消融术预后的必要条件 (4) 经皮左房射频消融治疗房颤的血栓栓塞事件危险性 : 选择 755 例阵发性 (490) 或慢性 (265) 房颤患者接受经皮左房射频消融治疗, 其中有 411(54%) 例患者至少有 1 个发生脑卒中的危险因素术后所有患者使用华法林治疗 3 个月以上 ; 有 7 例 (0.9%)2 周内发生了血栓栓塞事件 ; 有 2 例 (0.3%) 术后 6~10 个月发生了晚期血栓栓塞事件 ; 有 1 例房颤持续存在有 522 例术后维持窦性心律的患者停止服用华法林, 其中有 256 例是没有危险因素的患者,266 例是有至少 1 个危险因素的患者大于 65 岁的患者, 或曾经有脑卒中史的患者能较好地坚持服用华法林在 (25±8) 个月的随访中, 停止服用华法林的患者无一人发生血栓栓塞事件结果说明, 经皮左房射频消融治疗房颤术后血栓栓塞事件发生率为 1.1%, 其中大多发生在术后 2 周内无论房颤患者有无危险因素 ( 年龄大于 65 岁, 脑卒中等 ), 经皮左房射频消融术后停止服用抗凝药是安全的对于大于 65 岁或有过脑卒中史的患者, 停用抗凝药的安全性问题, 还缺少充分依据 (5) 通过诱发迷走神经反射指导选择性心房去迷走神经来治疗阵发性心房颤动 : 本研究通过高频刺激迷走神经, 对有迷走神经反射的部位进行射频导管消融, 来评估是否能阻止阵发性心房颤动入选 10 例患者, 没有心脏病但有迷走神经诱发阵发性房颤的病史, 经皮对心房外膜和内膜标测, 探寻经导管高频刺激 (20Hz) 诱发迷走神经反射的位点, 房室阻滞大于 2s 定为迷走反应 10 例患者有 7 例引出 1 次迷走反应, 并且每例患者有平均 5±2.4(2~9) 个位点射频消融脉冲 (21.0±12.0/ 每例患者 ) 作用于这些位点来消除所有的迷走反射, 没有环肺静脉消融的 3 例患者, 每例患者平均接受消融脉冲 58.0±13.9(P= 0.022) 消融前消融后 48h 及消融后 3 个月进行自主神经评估所有患者都表现持续的迷走神经张力降低 7 例患者中有 2 例患者去迷走神经后平均随访 (8.3±2.8) 个月, 在未应用抗心律失常药物情况下仍维持 ;4 例由于房颤反复

7 复发而接受环肺静脉消融 ;1 例由于少有房颤发生而未用抗心律失常药物未出现迷走反射的 3 例患者接受环肺静脉消融后, 能维持窦律而不需抗心律失常药物 1 例患者在心房去神经后发生了急性胃肠排空延迟结果说明 : 对于有明显迷走神经诱发房颤的患者, 选择性对高频刺激诱发迷走反射的部位射频导管消融可以阻止房颤复发 (6) 人类心房肺静脉交界处自主神经支配和肌肉节段分离对心房肺静脉交界处导管消融的提示 : 心房颤动经导管消融的一条途径是从左房进行肺静脉肌袖隔离, 消除迷走神经反射能更进一步提高成功率本研究旨在探寻人类左心房肺静脉交界处的肌肉交接和自主神经分配收集了 8 例尸体解剖的人类心脏, 用抗酪氨酸羟化酶和胆碱乙酰基转移酶通过免疫组织化学染色法对 192 个环腔静脉和心房区域节段染色 (32 条静脉 ) 在肺静脉和左房交界处, 发现 70(36%) 个标本在 0.1~0.5mm 宽度范围有肌肉中断,36(19%) 个标本有 90 度转变的纤维走向虽然各向异性的特点在前上交界处更普遍, 但在整个肺静脉和左房交界处也可以观察到自主神经密度在 2 条上肺静脉的前上段和 2 条下肺静脉的下段分布最高, 在肺静脉和左房交界内 5mm 处也最高, 而且在心内膜比心外膜分布高肾上腺素能和胆碱能神经在组织和细胞水平上都有高度的定位神经节细胞在表达双肾上胆碱能表型上有显著的比例 (30%) 结果说明,50% 的肺静脉和左心房节段存在肌肉的不连续和纤维方向的忽然改变, 为兴奋折返创造了重要的物质基础肾上腺素能和胆碱能神经在肺静脉 - 左心房交界处 5mm 内分布密度最高, 但有高度的定位说明在消融过程中, 选择性去迷走神经或交感神经是不可能的 (7) 机器人磁导航指导房颤消融 : 在房颤导管消融时需要精确定位和稳定的接触, 尤其在关键性的复杂部位, 即使有经验的电生理专家有时也会遇到这种困难近来动物试验表明, 磁导管头部在外界磁场作用下能保持稳定为了评价磁性导管指导房颤患者环肺静脉消融术的可行性, 入选 40 例有症状的房颤患者, 在磁导航系统指导下行环肺静脉消融治疗消融导管尖端是 4mm 的磁性导管 (65, 最大功率 50W,15s), 导管尖端均由一磁场 (0.08 T) 和一个自动驱动装置指引左房经 CARTO RMT 系统标测, 双极电描记图幅度减少大于 80% 为消融终点结果显示,38 例远程磁导管消融成功, 且无并发症平均标测和消融时间为 min(90~380min), 但前 12 例患者手术时间较长 (192.5min 对

8 148min;P=0.012) 平均消融时间是 49.5min(17~154min), 而后 28 例患者较前 12 例患者所用时间短 (49min 对 70min;P=0.021) 远程消融患者的手术时间较对照组长 (P<0.001), 后者标测时间与前者相同, 但在右侧肺静脉消融上所花时间较少远程消融采集较多的标测点 (P<0.001, 不考虑其部位 ) 远程磁导航房颤消融是安全可行的方法, 虽然所有过程是由经验丰富的医生来完成, 但经过短时间训练, 经验不丰富的医生也可以完成综合以上, 环肺静脉消融治疗慢性心房颤动的研究, 说明对慢性房颤患者环肺静脉消融后也能长时间维持窦律, 而不需要使用抗心律失常药物和 ( 或 ) 电复律, 提示对房颤患者应用导管消融治疗的指征可以拓宽不同消融方法治疗房颤的安全性及预后比较, 为临床医生在房颤消融治疗上提供了参考房颤本身的直接危害并不大, 但房颤引发的潜在血栓栓塞风险却严重威胁患者的生存质量房颤射频消融术后血栓栓塞事件发生率明显降低, 说明导管消融治疗房颤具有很好的前景迷走神经消融治疗房颤的研究, 虽然迷走神经与房颤有明确的关系, 但消融迷走神经治疗房颤只能作为房颤消融的一种辅助手段房颤消融的前景认为, 远程磁导航消融房颤的方法是房颤消融治疗的又一新方法目前存在问题和研究热点 1. 加强对心房颤动的基础研究房颤是导致病死率增加的常见心律失常, 未来其发生率将继续上升导致房颤的原因有很多, 尤其是越来越多的发现非心血管疾病相关的房颤, 引起了医务人员广泛的关注心房颤动的确切发病机制并不明确, 有关房颤的机制和病因还需要更多和更深入的研究 2. 加强对心房颤动的诊断的研究心房颤动的诊断依赖临床特点和心电图检查确诊心房颤动组患者血清 CRP 浓度显著增高, 还与心房颤动的原因有关近期研究发现, 他汀类降脂药物阿司匹林等药物可降低血浆 CRP 的水平心房颤动患者应用这些药物是否可以降低心房颤动的发作和降低脑卒中的发生率, 尚须通过大规模临床试验进一步证实 3. 加强对心房颤动的治疗的研究近 15 年来, 射频消融植入型心律转复除颤器与生理性起搏等技术取得了长足的进步, 使许多快速性和缓慢性心律失常得到了有效防治因此, 房颤的防治作为一个难题就更加突出自从房颤导管消融技术应用于临床以来, 逐年呈明显上升趋势不同消融技术的推出和多家电生理实验室的调查研究, 使得对房颤患者的病理生理和治疗后临床效果的

9 评估都有更进一步的认识虽然有多种的研究报告, 但相对病例数较少, 研究技术也各不相同, 而且随访期相对较短, 数据单一目前, 房颤的形成机制尚无定论, 应加强对心房颤动的机制研究和临床治疗的研究, 进一步提高临床治疗水平近期期刊发表的部分论文 352 例心房颤动 24 小时动态心电图分析心房颤动中医药治疗研究述要心房颤动抗凝治疗的现状与进展心房颤动治疗的现状心房颤动的病因学研究进展药物诱发的心房颤动

期孟恬宇高娟武金娥等心房颤动患者经导管射频消融术后的疗效观察 # # 心房颤动房颤 0 /0 5/ / 0/' )9 是临床上最常见的心律失常年 )44)&)+34 房颤指南资料显示房颤发生率占总体人群的 % 国内大规模流行病学研究显示中国房颤患病率为 ## 男性高于女性 #

期孟恬宇高娟武金娥等心房颤动患者经导管射频消融术后的疗效观察 # # 心房颤动房颤 0 /0 5/ / 0/' )9 是临床上最常见的心律失常年 )44)&)+34 房颤指南资料显示房颤发生率占总体人群的 % 国内大规模流行病学研究显示中国房颤患病率为 ## 男性高于女性 # 第卷第期年月西安交通大学学报医学版!" #$# # %&'& ' & 临床研究心房颤动患者经导管射频消融术后的疗效观察孟恬宇高娟武金娥蒋永荣孙超峰西安交通大学医学部第一附属医院心血管内科陕西西安 # 摘要目的通过对行导管射频消融术后的心房颤动患者进行随访及资料分析评估房颤导管射频消融术的疗效与安全性方法回顾性分析自 $ 年月年月在西安交通大学医学部第一附属医院接受经射频消融治疗的