室性心律失常的治疗现状

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报灭滨倪
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1 心力衰竭患者室性心律失常的药物治疗北京医院杨杰孚

2 心衰流行病学 - 美国美国有 500 万心衰患者 ; 每年新增 55 万 ; 过去的 30 年增长了 500% 1 Heart Disease and Stroke Statistics 2004 Update. American Heart Association and American Stroke Association, 2004.

3 我国心衰的流行病学中国成人患病率 0.9%; 估计中国的总心衰人口数 585 万 ; 女性 1.0% 男性 0.7% 华北 1.4% 华南 0.5% 城市 1.1% 农村 0.8% 21 世纪新的心血管流行病 ; 不仅仅发病率高, 其致死率高! 危害性极大!

4 心衰患者的预后死亡原因心功能恶化猝死 : 主要由恶性室性心律失常引起如何改善预后药物治疗 : 受体阻断剂 ACEI/ARB 等非药物治疗 : 再同步化治疗 ICD 等

5 心衰患者室性心律失常发生率 : 动态心电记录室性早搏 :80% 以上室性心动过速 : 约 50% 心衰死亡中 : 心律失常性猝死约 50~60%

6 心衰患者为什么容易发生室性心律失常? 缺血 / 心衰 / 心肌肥厚时, 中层心肌 Ikr, APD, 复极离散增大 Fadi G. Transmural Electrophysiological Heterogeneities Underlying Arrhythmogenesis in Heart Failure. Circ Res. 2003;93:

7 心衰和肥大心肌细胞电重构特征钾通道功作下调 (I to,i kr, I ks 和 I k1 ) 钙超载 (EAD), 钠 / 钙交换代偿性增强 (DAD)

8 心衰并发室性心律失常处理原则无症状偶发室早无需药物治疗需要干预者频发室早持续性室性心动过速心室颤动曾经猝死复苏或室上性心动过速伴快速心室率或血液动力学不稳定者

9 AMI合并心衰频发室早室速

10 AMI 合并心衰尖端扭转室速

11 心功能与猝死心衰患者的猝死率令人震惊 NYHA II NYHA III NYHA IV 64% 12% 24% 59% 26% 15% 33% 11% 56% CHF 其他猝死猝死率 64% 59% 33% MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:

12 心衰患者室性心律失常治疗原则 : 针对病因纠正诱因终止发作预防复发

13 纠正诱发因素电解质紊乱低血钾与低血镁 : 原因利尿剂的使用 : 排出增加消化道淤血 : 吸收降低 RAAS 系统激活 : 醛固酮增加排镁洋地黄类药物 : 抑制肾小管对镁的重吸收

14 低钾血症时心电图表现及心律失常 ECG 改变 U 波增高 T 波振幅降低平坦或倒置 ST 段下移心律失常 : 以快速性心律失常为主

15 低血钾时心电图 U 波改变随着血钾降低,U 波不断增大

16 低钾血与心律失常室性心律失常 : 最常见室性早搏 : 最常见恶性室性心律失常 ( 低于 2.5mEq/L) 尖端扭转型室速室颤

17 镁与心力衰竭低镁血症 : 心肌收缩力降低 : 加重心力衰竭诱发心律失常容易诱发洋地黄中毒

18 纠正诱发因素低血钾补充钾盐静脉 : 一般情况 :0.3% 当低血钾合并严重室性心律失常时相对高浓度补 ( %, 最好中心静脉给药 ) 口服 : 无严重室性心律失常

19 纠正诱发因素低血镁补充镁盐 : 急性快速性室性心律失常 ( 尤其是尖端扭转 VT) 25% 硫酸镁 10ml 加入 5%GS20 40ml 稀释后注射门冬氨酸钾镁 :10ml 静脉注射非快速性心律失常 ( 频发早搏短阵室速等 ) 门冬氨酸钾镁 :1:10 稀释后静脉点滴口服 :2-4 片,3 次 / 日

20 抗心律失常药物的应用 Ⅰ 类抗心律失常药 : 增加心衰患者死亡率促心律失常作用抑制心肌收缩力

21 奎尼丁诱发尖端扭转型室速心电图特点 : 发作时 QRS 波群的振幅和波峰围绕着等电线连续扭转而呈周期性改变 ; 常见 Q-T 延长 >0.5,U 波显著 ; 常见 R-on-T 现象

22 CAST 试验抗心律失常药物能否降低心梗后室性心律失常患者的死亡率和猝死心梗患者使用 Ⅰ 类药物 ( 氟卡尼恩卡尼等 ) 抑制室性早搏结果室性早搏减少死亡率增加 N Engl J Med 1991;324:

23 机制 : 抗心律失常药物的应用 β 受体阻滞剂竞争性阻断肾上腺受体阻滞交感神经介导的触发活动抑制乙酰胆碱受体介导的过量钙释放改善心功能改善心肌缺血

24 受体阻滞剂心血管病 - 三大里程碑药物之一 Braunwald E ACC 2003

25 肾上腺肾上腺素交感神经末梢去甲肾上腺素 a a a 2 3 儿茶酚胺 : 肾上腺素去甲肾上腺素多巴胺

26 肾上腺素能受体亚型的分布与效应 ( Cruickshank JM. Eur Heart J 2000, 21(5): ) 器官主要受体生理学效应骨骼肌 2 糖原分解肝 a 1 糖原分解 2 糖原分解, 糖原生成胰 a 2 抑制胰岛素释放 2 刺激胰岛素释放肾 1 肾素释放眼 2 增加眼内压交感神经末稍 a 2 抑制去甲肾上腺素释放 1 2 刺激去甲肾上腺素释放

27 肾上腺素能受体亚型的分布与效应器官主要受体生理学效应心肌 1 > 2 刺激收缩, 加快心率支气管平滑肌 2 支气管扩张血管平滑肌 a 1 血管收缩 a 2 血管收缩 2 血管扩张 1 血管扩张 ( 冠状动脉 ) 生殖泌尿道平滑肌 a 1 平滑肌收缩 2 平滑肌松弛血小板 a 2 聚集脂肪组织 a 2 抑制脂肪分解 2 > 1 刺激脂肪分解

28 受体阻滞剂的药理作用交感激活 Metoprolol Bisoprolol 1 受体 Propranolol 2 受体心肌细胞死亡心肌纤维化细胞凋亡心室肥厚 a 1 受体 Cavidelor 心室重构心律失常

29 - 受体阻滞剂的分类主要分三大类 - 高度心脏选择性的 1 - 受体阻滞剂 (metoprolol bisoprolol atenolol ) - 非心脏选择性的 - 受体阻滞剂 (propranolol sotalol ) - 兼有 a - 受体阻滞剂 (carvedilol labetalol)

30 - 受体阻滞剂的药理学差异三种主要差异 - 心脏选择性 ( 1 ) - 脂溶性 - 内在拟交感活性 (ISA) 这些差异可表达为死亡率的高低 - 亲脂性 / 心脏选择性 / 无 ISA 最大限度地保护心肌, 抑制心律失常, 降低猝死

31 抗心律失常药物的应用 β 受体阻滞剂抑制室性心律失常改善预后预防猝死

32 猝死心理社会应激为触发因素防止猝死受体阻滞剂最为独特的优势!!

33 累计百分比 50 美托洛尔预防猝死临床试验高血压一级预防 (p=0.017, n=3234) 利尿剂 120 急性心肌梗死后二级预防 (p=0.002, n=5474) 安慰剂心力衰竭 (p=0.0002, n=3991) 12 安慰剂美托洛尔美托洛尔美托洛尔 CR/XL 5 10 随访年数 MAPHY 研究危险性降低 30% Olsson G et al Am J Hypertens 随访年数 5 个研究荟萃分析危险性降低 42% Olsson G et al Eur Heart J Follow-up Months MERIT-HF 研危险性降低 41% MERIT-HF Study Group, Lancet 1999

34 100 β 受体阻滞剂与心衰 All patients Carvedilol (n=1156) Placebo (n=1133) Risk Reduction 35% 50 P= Months Packer M et al. N Engl J Med. 2001;344:

35 β 受体阻滞剂可单独或与胺碘酮或其他非药物治疗合用适用于持续性和非持续性室速

36 心衰合并室性心律失常胺碘酮多重的抗心律失常作用拮抗交感神经 / 弱 β- 受体阻滞剂作用弱 Ib 类抗心律失常药物作用 III 类抗心律失常药物作用弱 IV 类抗心律失常药物作用特性的药代动力学特点, 需要负荷量, 半衰期长稳定或增加左室射血分数升高除颤阈值很少致心律失常, 一般表现为心动过缓

37 心衰合并室性心律失常胺碘酮 1 室颤或无脉室速的抢救 : 300 mg( 或 5 mg/kg) 静脉注射 ( 以 5% 葡萄糖稀释, 快速推注 ), 然后再次除颤如仍无效可于 10 一 15 min 后重复追加胺碘酮 150 mg( 或 2.5 mg,/kg), 用法同前室颤转复后 : 在初始 6 h 以内以 1 mg/min 速度给药 ; 随后 18 h 以 0.5 mg/min 速度给药

38 心衰合并室性心律失常胺碘酮 2 持续性室速: 血流动力学稳定的持续性单形多形性室速 : 首剂静脉 150 mg, 用 5% 葡萄糖稀释后推注 10 min 首剂用药 10~15 min 后如无效可重复静脉 150 mg 若使用了胺碘酮数次负荷后室速未能很快转复 : 应考虑电复律此种持续室速有反复发作的可能, 常需静脉维持

39 心衰合并室性心律失常胺碘酮 3 恶性室性心律失常的预防 β 受体阻滞剂首选, 无效可合用胺碘酮胺碘酮 : 负荷量 :600 mg/d, 共 7 d/ 400 mg 共 7 d 维持量 : 一般 mg/d, 女性或低体重者可减至 mg/d 维持对已置入 ICD 者 : 小剂量胺碘酮 (200 mg/d) 可以减少室颤或室速发作次数, 降低室速的频率

40 胺碘酮在高级心肺复苏中的应用 AHA 心肺复苏指南在 CPR,3 次除颤和肾上腺素后使用胺碘酮

41 胺碘酮在高级心肺复苏中的应用由于能够改善自助循环的恢复 (ROSC) 率和入院存活率, 胺碘酮是心脏骤停的一线抗心律失常药用于 CPR, 除颤和血管加压药物无效的室颤 / 室速 (IIb, LOE B)

42 胺碘酮较少引起尖端扭转性室速 AHA 院内预防扭转性室速的专家建议长期使用胺碘酮明显延长 QT, 但很少引起 TdP, 原因 : 与其他选择性延长中层细胞复极的高危药物不同, 胺碘酮是心肌各层一致性延长 ( 仅为推测, 尚需证实 ) 因此只有 QT 延长, 但无跨室壁离散度的增加, 而后者是发生折返性心律失常的必要基础另一可能的机制是胺碘酮抑制了可最终产生心律失常的生理性晚钠电流

43 决奈达隆增加心衰患者死亡率 ANDROMEDA 研究 :627 例心衰患者决奈达隆组 310 例, 安慰剂组 317 例, 平均随访时间 2 月 (Kober L et al. N Engl J Med 2008; 358: )

44 心衰合并尖端扭转室速 (Tdp) 处理 Tdp 定义长 QT+ 多形性室速 Tdp 非长 QT+ 多形性室速多形性室速

45 心衰容易发生 Tdp 1 心衰 / 心肌肥厚时, 中层心肌 Ikr, APD, 复极离散增大 2 电解质紊乱低钾及低镁 3 药物的使用尤其是抗心律失常药物 4 女性心动过缓及老年人更容易发生

46 TdP 发生机制机制 :1. 第二个早搏侵入了第一个室早复极离散区而触发 Tdp 2. 长 RR 间期延长 QT 间期及复极离散度 ( 出现新功能性阻滞区 ) 总之 : 触发折返发生第二个室早落在前面窦性周期 T 波顶峰附近因此 : 联律间期略长 ( 因 TU 间期已延长 ) 与 R on T 触发室颤不一样

47 心衰合并 Tdp 的治疗抢救及治疗措施 1 停用诱发 Tdp 的药物 2 尽早除颤 3 补镁及补钾 (>4.5mmol/L) 25% 硫酸镁 10ml 加入 5%GS20 40ml 稀释后缓慢注射 5 起搏: 提高心率 (>90ppm) 6 提高心率的药物异丙肾等 7 抗心律失常的药物: 可用利多卡因, 禁用胺碘酮

48 心衰的非药物治疗 (ICD CRT/D ) LVEF < 35% 不同步 + 不同步 - NYHA I NYHA II-III ICD, VVI 40? ICD,VVI 40 CRT-D ICD, 间隔部起搏 (?) NYHA IV CRT-P (D?) 药物 With respect to clinical contra-indications to ICD

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