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圣炖宋
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1 正常人体形态学宏观结构实习课教案教案首页第 21 次课授课时间 :2007 年 11 月 12 日教案完成时间 : 2007 年 3 月 6 日课程名称形态学宏观年级 07 级专业层次临床医学本科教员姜大巍专业技术讲师授课方式小班学时 3 职务 ( 大小班 ) 授课题目 ( 章, 节 ) 第十八章周围神经系统第一节脊神经实习基本教材或主要参考书 1 柏树令系统解剖学第五版北京 : 人民卫生出版社, 高秀来于恩华人体解剖学北京大学医学出版社, 郭光文王序人体解剖学彩色图谱北京 : 人民卫生出版社 4 正常人体形态学实习教程教学目的与要求 : 1 观察掌握脊神经的组成及其前根后根前支后支 ; 2 观察颈丛的组成位置及皮支的浅出部位, 膈神经的组成走行 ; 3 观察臂丛的组成位置及发出的正中神经尺神经桡神经肌皮神经腋神经胸长神经胸背神经的位置和走行, 以及分析正中神经尺神经桡神经损伤后的临床表现 4 观察腰丛的组成位置及发出的髂腹下神经髂腹股沟神经股神经闭孔神经等的走行及分布 5 观察骶丛的组成位置及发出的臀上下神经股后皮神经阴部神经坐骨神经及其分支的走行, 以及分析坐骨神经及其分支损伤后的临床表现大体内容和时间安排, 教学方法 : 1 时间安排 : 标本示教分两组进行, 每组 90 分钟, 与展室自学观察交替进行小结 45 分钟 2 教学方法 : 采用分组示教和自学交替方式进行 ; 注意启发式教学 ; 小结以提问和讨论的方式进行, 注重结合临床应用教学重点难点 : 重点 : 观察颈丛的位置及皮支的浅出部位, 膈神经的走行 ; 臂丛的位置及发出的正中神经尺神经桡神经肌皮神经腋神经胸长神经胸背神经的走行 ; 腰丛的位置及发出的髂腹下神经髂腹股沟神经股神经闭孔神经的走行骶丛的位置及发出的臀上下神经股后皮神经阴部神经坐骨神经及其分支的走行难点 : 讨论主要神经损伤后的临床表现

2 教研室审阅意见 : ( 教学组长签名 ) ( 教研室主任签名 ) 年月日 ( 教案续页 ) 基本内容辅助手段和时间分配第一节脊神经概述一脊神经的构成分部和纤维成分脊神经 : 构成 : 前根后根脊神经节分部 :31 对 ( 颈神经 8; 胸神经 12; 腰神经 5; 骶神经 5; 尾神经 1) 纤维成分 : 躯体感觉纤维 : 浅感觉深感觉内脏传入纤维 : 内脏心血管和腺体躯体运动纤维 : 骨骼肌内脏运动纤维 : 内脏心血管和腺体二脊神经的分支 ( 脊膜支交通支后支和前支 ) 脊膜支 :( 窦椎神经 ) 分布于脊髓被膜血管壁骨膜韧带椎间盘等处成成交通支 : 连于脊神经和交感干之间白交通支 : 发自脊神经, 连于交感干, 由有髓纤维构灰交通支 : 发自交感干, 连于脊神经, 由无髓纤维构后支 : 行至相邻横突之间时, 分为内侧支和外侧支二者均可又分为皮支和肌支枕下神经 : 第一颈神经后支枕大神经 : 第二颈神经后支的皮支第 3 枕神经 : 第 3 颈神经后支的内侧支前支 : 粗大, 分布于肌肉和皮肤形成 : 节段性的胸神经颈丛臂丛腰丛和骶丛三脊神经走行分布规律 1. 较大神经干多与血管伴行, 共同构成血管神经束, 多行于关节屈侧, 分为浅部和深部 2. 大神经分为皮支肌支关节支皮支 : 穿过深筋膜, 进入皮下, 与浅静脉相伴分布, 主要含躯体感觉纤维和内脏运动纤维时间 : 分两组, 每组 90 分钟, 按部分分配具体时间, 小结 45 分钟辅助手段 : 利用标本及挂图示教, 结合学生自己学习的启发式教学, 注意联系临床

3 基本内容辅助手段和时间分配肌支 : 从肌肉的近侧端起点附近发出, 和血管一起进入肌肉, 含躯体运动和躯体感觉纤维关节支 : 在关节附近发出, 一条神经可达多个关节, 一个关节可同时接受几条神经的关节支, 由躯体感觉纤维构成 3. 分布成节段性重叠性 4. 胚胎发育中, 某些大神经的伴行血管已经退化颈丛一颈丛的组成和位置 : 组成 : 第 1 4 颈神经前支构成位置 : 胸锁乳突肌上部深面, 中斜角肌和肩胛提肌起端的前方二颈丛的分支 : 浅皮支到深层肌肉的肌支与其他神经相交通的交通支浅皮支在胸锁乳突肌后缘中点附近浅出, 主要分支如下 : 1. 枕小神经 : 沿着胸锁乳突肌后缘上行, 分布于枕部耳廓背面上部的皮肤 2. 耳大神经 : 沿胸锁乳突肌表面上向耳垂方向上行, 分布于耳廓及附近皮肤神经干较粗大, 是神经移植的理想供体 3. 颈横神经 :( 颈皮神经 ) 横过胸锁乳突肌表面向前行, 分布于颈部皮肤 4. 锁骨上神经 : 向下向外辐射, 分布于颈侧区胸壁上部和肩部皮肤 5. 膈神经 : 是颈丛中最重要的分支构成 :C 3 C 5 走行 : 前斜角肌上端外侧沿该肌前面下降至该肌内侧锁骨下动静脉之间, 经胸廓上口进入胸腔与心包膈血管伴行下降肺根前方纵隔胸膜与心包之间下行在中心腱附近进入膈肌膈神经损伤的主要表现 : 同侧半膈肌瘫痪, 腹式呼吸减弱或消失, 严重者可有窒息感膈神经受刺激时可产生呃逆 6. 颈袢 : 颈丛与舌下神经之间的交通联系由第一颈神经部分纤维加入到舌下神经内并随舌下神经下行, 发分支支配颏舌骨肌支和甲状舌骨肌支后, 余部纤维继续下行构成了舌下神经降支 ( 实际是第 1 颈神经纤维 ), 与第 2 3 颈神经部分纤维组成的颈神经降支在环状软骨水平结合成颈袢发分支支配舌骨下肌群臂丛一臂丛的组成和位置组成 : 由第 5 8 颈神经前支和第 1 胸神经前支大部分纤维组成

4 基本内容辅助手段和时间分配位置 : 穿斜角肌间隙, 在锁骨下动脉的后上方, 经锁骨后方进入腋窝在腋窝内, 形成内侧束后束和外侧束分别从内侧后方和外侧包围腋动脉中段二臂丛的分支锁骨上部分支 : 1. 胸长神经 :(C 5 C 7 ) 起自神经根臂丛后方进入腋窝胸侧壁前锯肌表面伴随胸外侧动脉下行分布于前锯肌和乳房损伤后的表现 : 前锯肌瘫痪, 肩胛骨脊柱缘翘起翼状肩 2. 肩胛背神经 :(C 4 C 5 ) 起自神经根穿中斜角肌向后越过肩胛提肌在肩胛骨与脊柱间伴肩胛背动脉下行分布于菱形肌和肩胛提肌 3. 肩胛上神经 :(C 5 C 6 ) 起自臂丛的上干向后经肩胛上切迹进入冈上窝伴随肩胛上动脉一起绕过肩胛冈外侧缘转入冈下窝分布于冈上肌冈下肌和肩关节锁骨下部分支 : 分别发自臂丛的 3 个束, 多为长支 1. 肩胛下神经 (C 5 ~C 7 ): 发自臂丛后束进入肩胛下肌和大圆肌 2. 胸内侧神经 (C 8 T 1 ): 臂丛内侧束腋动静脉之间向前在腋动脉前方与胸外侧神经的一支联合在胸小肌深面进入该肌, 部分纤维穿出胸小肌进入胸大肌 3. 胸外侧神经 (C 5 ~C 7 ): 臂丛外侧束跨腋血管前面穿锁胸筋膜行于胸大肌深面并进入该肌 4. 胸背神经 (C 6 ~C 8 ): 起自后束沿肩胛骨外侧缘伴肩胛下血管下行分布于背阔肌 5. 腋神经 (C 5 C 6 ): 臂丛后束与旋肱后血管伴行穿四边孔绕巩肱骨外科颈三角肌深面发分支进入三角肌和小圆肌, 余部纤维自三角肌后缘穿出, 称为臂外侧上皮神经, 分布于肩部臂外侧区上部的皮肤损伤表现 : 三角肌瘫痪, 臂不能外展, 肩部臂外上部感觉障碍由于三角肌萎缩, 肩部失去圆隆的外形 6. 肌皮神经 (C 5 ~C 7 ): 发自臂丛外侧束向外侧斜穿喙肱肌在肱二头肌与肱肌之间下行, 发分支支配这三块肌肌皮神经在肱二头肌下端外侧穿出深筋膜, 称为前臂外侧皮神经分布于前臂外侧皮肤 7. 正中神经 (C 6 ~T 1 ): 臂丛内外侧束的内外侧两根夹持腋动脉向下成锐角会合成正中神经干沿肱二

5 基本内容辅助手段和时间分配头肌内侧沟下行, 并由外侧向内侧跨过肱动脉与血管一起行至肘窝穿旋前圆肌和指浅屈肌腱弓前臂正中下行于指浅深屈肌间腕部在桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间进入腕管掌腱膜深面达手掌支配对象 : 臂部 : 无前臂 : 除肱桡肌尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的所有前臂屈肌和旋前圆肌以及附近关节手部 :1 返支 : 粗短, 在屈肌支持带下方由正中神经发出桡动脉掌浅支外侧向外进入鱼际分布于拇收肌以外的鱼际肌 2 指掌侧总神经指掌侧固有神经支配第 1 2 蚓状肌, 掌心桡侧三个半手指掌面及其中节和远节指背的皮肤体表投影 : 肱二头肌内侧沟上端肱动脉搏动点开始, 向下至肱骨内外上髁间线中点稍内侧, 沿前臂正中向下, 达腕部桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间的连线损伤表现 : 腕管综合症 : 鱼际肌萎缩, 手掌平坦, 也称为猿掌, 拇指示指中指掌面感觉障碍 8. 尺神经 (C 8 T 1 ): 臂丛内侧束腋动静脉之间出腋窝沿肱动脉内侧肱二头肌内侧沟下行至臂中份穿内侧肌间隔至臂后区内侧下行至尺神经沟穿过尺侧腕屈肌起端转至前臂前内侧在尺侧腕屈肌和指深屈肌间尺动脉内侧下行桡腕关节上方发出手背支后, 本干在豌豆骨桡侧, 经屈肌支持带浅面分为浅支和深支经腕管进入手掌支配对象 : 臂部 : 无前臂 : 尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半手部 : 手背支 : 手背尺侧半和小指环指及中指尺侧半背面皮肤浅支 : 分布于小鱼际小指和环指尺侧半掌面皮肤深支 : 分布于小鱼际肌拇收肌骨间掌侧肌骨间背侧肌及第 3 4 蚓状肌体表投影 : 自胸大肌下缘肱动脉始端搏动点开始, 向下内侧到肱骨内上髁与鹰嘴之间, 继续经前臂尺侧达豌豆骨外侧的连线为尺神经的投影线

6 基本内容辅助手段和时间分配损伤表现 : 运动障碍 : 表现为屈腕力减弱, 环指和小指远节指关节不能屈曲, 小鱼际萎缩, 拇指不能内收, 骨间肌萎缩, 各指不能互相靠拢, 各掌指关节过伸, 出现爪形手感觉障碍 : 手掌手背内侧缘皮肤感觉丧失 9. 桡神经 (C 5 ~T 1 ): 臂丛后束在腋窝内位于腋动脉后方伴随肱深动脉行向外下方经肱三头肌长头与内侧头之间进入桡神经沟行向下外方在肱骨外上髁上方穿过外侧肌间隔至肱桡肌与肱肌之间下行肱肌和桡侧腕长深肌之间下行肱骨外上髁前方分为浅支深支两个终支臂部分支 : 1 皮支 : 臂后皮神经臂外侧下皮神经前臂后皮神经 2 肌支 : 分布于肱三头肌肘肌肱桡肌和桡侧腕长深肌 3 肘关节支 : 桡神经终支 : 1 桡神经浅支 :( 皮支 ) 自肱骨外上髁前外侧向下沿桡动脉下行前臂中下 1/3 交界处转向背侧下行手背指背神经分布于手背桡侧半和桡侧三个半手指近节背面的皮肤及关节 2 桡神经深支 :( 肌支 ) 粗大, 桡骨颈外侧穿旋后肌至前臂后面在前臂浅深伸肌之间下行沿前臂骨间膜后面下行达腕关节背面 ( 因此, 深支也称骨间后神经 ) 分布于前臂伸肌桡尺远侧关节腕关节和掌骨间关节体表投影 : 自腋后襞下缘外端与臂交点处, 斜过肱骨后方, 至肱骨外上髁的连线损伤表现 : 运动障碍 : 钱币伸肌瘫痪, 抬前臂时, 表现为垂腕感觉障碍 : 底 1 2 掌骨间背面皮肤明显 10. 臂内侧皮神经 : 发自臂丛内侧束 11. 前臂内侧皮神经 : 发自臂丛内侧束胸神经前支胸神经前支 :12 对走行 : 行于肋间内外肌之间, 肋血管的下方, 沿肋沟前行至腋前线附近离开肋骨下缘, 完全行于肋间

7 基本内容辅助手段和时间分配内外肌之间肋间神经 :1~11 对肋下神经 : 第 12 对胸神经的节段性 :T2 分布区相当于胸骨角水平 ;T4 相当于乳头平面 ;t8 相当于肋弓平面 ;T10 相当于脐平面 ; T12 分布于脐与耻骨联合连线中点平面临床常以节段性分布区的感觉障碍来推断损伤平面位置腰丛一腰丛的组成和位置组成 : 由第 12 胸神经前支一部分第 1~3 腰神经前支和第 4 腰神经前支的一部分组成位置 : 腰大肌深面腰椎横突前方二腰丛的分支 1. 髂腹下神经 :(T 12 L 1 ) 自腰大肌外侧缘穿出经肾后面和腰方肌前面行向外下经髂嵴上方进入腹横肌与腹内斜肌之间前行于腹内斜肌与腹外斜肌之间在腹股沟管浅环上方 3cm 处穿腹外斜肌腱膜达皮下沿途发肌支支配腹壁肌, 发皮支分布于臀外侧区腹股沟区和下腹部的皮肤 2. 髂腹股沟神经 (L1): 自髂腹下神经神经下方出腰大肌外缘斜行跨过腰方肌和髂肌上部在髂嵴前端附近穿过腹横肌在该肌与腹内斜肌之间前行穿经腹股沟管, 伴精索 ( 子宫圆韧带 ) 下行腹股沟管浅环穿出分布 : 肌支分布于腹壁肌 ; 皮支分布于腹股沟部, 阴囊或大阴唇皮肤 3. 股外侧皮神经 (L 2 ~L 3 ): 腰大肌外侧缘穿出向前外侧走行越过髂肌表面达髂前上棘内侧从腹股沟韧带深面达股部髂前上嵴下方 5~6cm 处穿出深筋膜分布于大腿前外侧部的皮肤 4. 股神经 (L 2 ~L 4 ): 腰丛最大的分支, 从腰大肌外源穿出在腰大肌与髂肌之间下行在腹股沟韧带中点稍外侧经韧带深面股动脉外侧进入股三角区分为数支 1 肌支 : 分布于髂肌耻骨肌股四头肌和缝匠肌 2 皮支 : 数条短的皮支隐神经 : 最长的皮支, 伴股动脉入收肌管下行穿出后, 至膝关节内侧下行缝匠肌下段后方浅出到皮下伴大隐静脉沿小腿内侧下行至足内侧缘, 分布于髌下小腿内侧面和足内侧缘皮肤损伤表现 : 屈髋无力, 坐位时不能伸膝, 行走困难,

8 基本内容辅助手段和时间分配膝跳反射消失, 大腿前面和小腿内侧面皮肤感觉障碍 5. 闭孔神经 (L 2 ~L 4 ): 从腰丛发出后自腰大肌内侧缘穿出贴小骨盆内侧壁前行与闭孔血管伴行穿闭膜管出小骨盆分前后两支, 分别经短收肌前后面进入大腿区, 分布于内收肌群支配器官 : 肌支 : 闭孔外肌长短大收肌股薄肌耻骨肌皮支 : 大腿内侧面皮肤 6. 生殖股神经 :(L 1 L 2 ) 从腰大肌前面穿出后, 在该肌前面下行斜过输尿管后方前行在腹股沟韧带上方分成生殖支和股支生殖支 : 于腹股沟管深环处进入该管, 分布于提睾肌和阴囊 ( 大阴唇 ) 股支 : 穿过股鞘和阔筋膜分布于股三角部的皮肤骶丛一骶丛的组成和位置组成 : 腰骶干 ( 第 4 腰神经前支余部和第 5 腰神经前支合成 ) 和全部骶神经及尾神经前支组成是全身最大的神经丛位置 : 位于盆腔内, 骶骨和梨状肌的前面, 髂血管后方, 左侧骶丛前方有乙状结肠, 右侧者前方有回肠袢二骶丛的分支 : 1. 臀上神经 (L 4 L 5 S 1 ): 伴臀上血管经梨状肌上孔出盆腔行于臀中小肌之间分布于臀中小肌及阔筋膜张肌 2. 臀下神经 (L 5 S 1 S 2 ): 伴臀下血管经梨状肌上孔出盆腔行于臀大肌深面分布于臀大肌 3. 股后皮神经 (S 1 ~S 3 ): 穿梨状肌下孔出骨盆行于臀大肌深面至其下缘浅出下行分布于臀区股后区和帼窝的皮肤 4. 阴部神经 (S 2 ~S 4 ): 伴阴部内血管出梨状肌下孔绕坐骨棘经坐骨小孔进入坐骨直肠窝贴于此窝外侧壁表面前行分布于会阴部和外生殖器肛门的肌肉和皮肤主要分支 : 1 肛神经 : 分布于肛门外括约肌和肛门部的皮肤 2 会阴神经 : 沿阴部内血管下方前行分布于会阴诸肌和阴囊或大阴唇的皮肤 3 阴茎 ( 阴蒂 ) 背神经 : 行于阴茎 ( 阴蒂 ) 背侧分布于阴茎 ( 阴蒂 ) 的海绵体及皮肤 5. 坐骨神经 (L 4 L 5 S 1 ~S 3 ): 全身最粗大最长的神经经梨

9 基本内容辅助手段和时间分配状肌下孔出骨盆位于臀大肌深面在坐骨结节与大转子之间下行至股后区, 在股二头肌长头深面继续下行在国窝上方分为两大终支 :⑴ 胫神经和 ⑵ 腓总神经本干发分支支配股二头肌半腱肌半膜肌体表投影 : 自坐骨结节和大转子之间的中点, 向下画至股内外侧髁之间中点的连线的上 2/3 段, 为其投影 ⑴ 胫神经 : 坐骨神经本干的直接延续在股后区下部沿中线下行入国窝, 与其深面的国血管伴随下行至小腿后区, 比目鱼肌深面伴胫后血管下行经内踝后方屈肌支持带深面的踝管处分成两终支 : 足底内侧神经足底外侧神经, 进入足底区足底内侧神经 : 在姆展肌深面趾短屈肌内侧前行, 分支布于足底内侧肌群, 足底内侧半和内侧 3 个半趾跖面皮肤足底外侧神经 : 在姆展肌趾短屈肌深面至足底外侧行, 发支分布于足底中间群和外侧群肌, 以及足底外侧半和外侧一个半趾跖侧的皮肤在国窝和小腿后区发出的分支 : 1 肌支 : 分布于小腿后群肌 2 皮支 : 腓肠内侧皮神经 : 伴小隐静脉下行, 在小腿下部与腓肠外侧皮神经吻合成腓肠神经经外踝后方沿足外侧前行, 分布于足背及小趾外侧缘皮肤 3 关节支 : 分布于膝关节和踝关节体表投影 : 自股骨内外侧髁之间中点向下至内踝后方连线损伤表现 : 小腿后群肌无力, 足不能跖屈, 不能以足尖站立, 内翻力弱, 足底皮肤感觉障碍明显由于小腿前外侧群肌过度牵拉, 使足呈背屈外翻位, 出现钩状足 ⑵ 腓总神经 : 自国窝近侧部由坐骨神经分出沿国窝上外侧界的股二头肌腱内侧向外下走行弯曲绕过腓骨颈向前穿过腓骨长肌分为腓浅神经和腓深神经腓肠外侧皮神经等腓浅神经 : 初在腓骨长肌深面下降腓骨长短肌与趾长伸肌之间下行发分支支配腓骨长短肌, 在小腿中下 1/3 处浅出成为皮支, 分布于小腿外侧足背和第 2~5 趾背的皮肤腓深神经 : 经腓骨与腓骨长肌间斜向前行伴胫前血管先下行于胫骨前肌与趾长伸

10 基本内容辅助手段和时间分配肌之间胫骨前肌与姆长伸肌之间下行经踝关节前方达足背分布于小腿前群肌足背肌和第 1 2 趾相对缘的皮肤损伤表现 : 腓总神经绕行腓骨颈处位置表浅, 易受损伤损伤后, 足不能背屈, 趾不能伸, 足下垂并内翻, 呈马蹄内翻足畸形行走时呈跨阈步态小腿前外侧及足背感觉障碍明显 ( 教案末页 ) 小结 ( 时间 : 分钟 ) 1 观察掌握脊神经的组成及其前根后根前支后支 ; 2 观察颈丛的组成位置及皮支的浅出部位, 膈神经的组成走行 ; 3 观察臂丛的组成位置及发出的正中神经尺神经桡神经肌皮神经腋神经胸长神经胸背神经的位置和走行, 以及分析正中神经尺神经桡神经损伤后的临床表现 4 观察腰丛的组成位置及发出的髂腹下神经髂腹股沟神经股神经闭孔神经等的走行及分布 5 观察骶丛的组成位置及发出的臀上下神经股后皮神经阴部神经坐骨神经及其分支的走行, 以及分析坐骨神经及其分支损伤后的临床表现复习思考题, 作业题 1 脊神经的构成 2 颈丛的皮支 3 膈神经的组成走行 4 臂丛的主要分支, 及其走行和损伤表现 5 腰丛的主要分支, 及其走行和损伤表现 6 骶丛的主要分支, 及其走行和损伤表现

11 实施情况及分析本次教学按计划进行, 学生对重点难点内容基本掌握达到了教学目的学时安排较为合理, 课上老师教授与学生演示交替进行, 并结合临床实际, 气氛活跃, 很好的调动了学生的积极性和参与性, 圆满地完成了教学计划

肩胛上神经 : 臂丛,C5C6, 起自上干, 向后走行经肩胛上切迹进入冈上窝, 伴肩胛上动脉绕肩胛冈外侧缘转入冈下窝支配冈上下肌, 肩关节肌皮神经 :C5~C7, 臂丛外侧束, 穿喙肱肌, 肱二头肌与肱肌之间下行, 肌支支配以上三肌肘关节下方, 肱二头肌下端外侧穿出深筋膜移行为前臂外侧皮神

肩胛上神经 : 臂丛,C5C6, 起自上干, 向后走行经肩胛上切迹进入冈上窝, 伴肩胛上动脉绕肩胛冈外侧缘转入冈下窝支配冈上下肌, 肩关节肌皮神经 :C5~C7, 臂丛外侧束, 穿喙肱肌, 肱二头肌与肱肌之间下行, 肌支支配以上三肌肘关节下方, 肱二头肌下端外侧穿出深筋膜移行为前臂外侧皮神结业作业之脊神经总结作者 : 边晔 201001003 枕下神经 :C1 后支,C1 后弓上方与椎动脉下方之间穿出, 经枕下三角, 支配枕下肌及头半棘肌枕大神经 :C2 后支内侧支, 在头下斜肌下缘与 C2 后弓上方穿出, 而后行径枕下三角表面, 至斜方肌起始腱处即上项线下方穿到皮下, 伴枕动脉分支在浅筋膜中上行, 分布于枕部皮肤及支配头半棘肌第 3 枕神经 :C3 后支内侧支, 在枕大神经下内方穿斜方肌浅出