Microsoft Word - 肱骨骨折及腋窝探查.docx

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燕平
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1 肱骨近端肱骨干和肱骨远端骨折, 以及腋窝探查上台大夫 : 高鹏上台同学 : 陈露璐马翔雯韦人杨阳手术步骤一肱骨近端骨折本次课程所选择的入路为肱骨近端骨折手术的经典入路, 三角肌胸大肌间隙入路 (DP), 又称三角肌胸大肌入路 1. 划定皮肤切口切口起于喙突, 沿胸三角沟止于三角肌止点 2. 切开皮肤与浅筋膜 3. 保护头静脉若是头静脉已经暴露, 可两段结扎并截断 4. 沿肌肉间隙分离软组织, 直至肱骨骨膜 5. 切开骨膜 6. 逐层缝合二肱骨干与肱骨远端骨折

2 本次课程所选取的肘关节后正中切口, 术中将暴露尺神经, 展示尺神经减压松解术 1. 划定皮肤切口以尺骨鹰嘴为标志, 近侧沿肱骨下端后方, 远侧向尺骨近端划线 2. 切开皮肤与浅筋膜, 分离肌肉, 暴露尺神经沟 3. 游离尺神经 4. 修整尺神经沟两侧的骨头, 将尺神经置于尺神经沟之外 5. 缝合三腋窝解剖 1. 沿肱二头肌内侧缘切开皮肤与浅筋膜 2. 寻找并且游离尺神经, 正中神经和肱动脉 3. 游离桡神经涉及相关解剖学知识 1. 腋窝区域探查的常见临床应用 : 乳腺癌行腋窝淋巴结清扫外伤修复腋窝肿物活检区域神经阻滞 2. 腋窝的内容物 : 腋动脉 : 自第一肋外缘接续锁骨下动脉, 至大圆肌腱和背阔肌下缘延续为肱动脉以胸小肌为界分为三段分段及分支 : 第一段 : 胸上动脉 ( 分布于第一二肋间隙 ) 胸肩峰动脉 (35% 起自第二段, 四分支 : 肩峰支三角肌支胸肌支锁骨支 ) 第二段 : 胸外侧动脉第三段 : 肩胛下动脉 ( 分为旋肩胛胸背动脉 ) 旋肱前动脉旋肱后动脉腋静脉 : 外侧有腋动脉, 两者之间有臂丛内侧束尺神经及前臂内侧皮神经等, 内侧有臂内侧皮神经, 远端有腋淋巴结外侧群, 近端有腋淋巴结尖群臂丛 : C5 T1, 十五支锁骨上 : 胸长神经肩胛上神经肩胛背神经

3 锁骨下 : 分内外后三束内侧束 : 尺神经臂内侧皮神经前臂内侧皮神经胸内侧神经正中神经内侧根外侧束 : 肌皮神经胸外侧神经正中神经外侧根后侧束 : 桡神经肩胛下神经胸背神经腋神经腋神经的走行 : 从臂丛后束发出, 伴旋肱后血管向后外方走行, 穿四边孔, 绕肱骨外科颈至三角肌深面, 发支支配三角肌, 小圆肌部分纤维自三角肌后缘浅出后延为皮神经, 分布于肩部和臂外侧区上部的皮肤腋淋巴结 : 分为五群 : 外侧淋巴结 : 收上肢淋巴, 注入尖淋巴结和中央淋巴结胸肌淋巴结 : 收胸前外侧壁乳房外侧部淋巴, 注入中央淋巴结和尖淋巴结肩胛下淋巴结 : 收背部肩部及胸后壁淋巴, 注入中央淋巴结和尖淋巴结中央淋巴结 : 收上述 3 群淋巴结, 注入尖淋巴结尖淋巴结 : 收各群淋巴结, 注入胸导管或右侧淋巴导管 3. 上臂最重要的支撑结构 : 肱骨 ; 4. 肱骨的重要解剖标志 : 外科颈解剖颈结节间沟三角肌粗隆桡神经沟 ;

4 5. 常见的体表标志 :

5 肩峰位于肩关节的上方, 是肩部最突出的骨性标志沿肩峰向前内可触及锁骨全长喙突是在锁骨中外 1/3 交界处的下方可触及的骨性突起肱骨大结节突出于肩峰的外下方, 是肩部最外方的骨性标志三角肌覆盖于肩峰及肱骨头的表面, 使肩呈圆形肱二头肌在臂前面, 屈肩屈肘时可见该肌明显隆起该肌内外侧分别有肱二头肌内侧沟和肱二头肌外侧沟 6. 运动肩关节的肌肉 : 名称起点止点作用神经支配三角肌锁骨外侧 1/3 段肩峰三角肌粗隆外展前屈后伸腋神经肩胛冈肩关节 (C 5,C 6 ) 喙肱肌喙突肱骨中段内收屈肩关节肌皮神经 (C 5~7 ) 冈上肌冈上窝大结节上压迹外展肩关节肩胛上神经 (C 5,

6 冈下肌冈下窝大结节中压迹内收旋外肩关节 C 6 ) 小圆肌冈下窝下部大结节下压迹腋神经 (C 5,C 6 ) 大圆肌肩胛骨下角背面小结节嵴内收旋内后伸肩胛下神经 (C 5~7 ) 肩关节 7. 上臂肌肉的起点止点功能和神经支配 : 名称起点止点作用神经支配三角肌锁骨外侧 1/3 段肩峰三角肌粗隆外展前屈后伸腋神经肩胛冈肩关节 (C 5,C 6 ) 肱二头肌盂上粗隆喙突桡骨粗隆屈肘前臂旋后肌皮神经喙肱肌喙突肱骨中段内收屈肩关节 (C 5~7 ) 肱肌肱骨前面下半尺骨粗隆屈肘关节肱三头肌盂下粗隆肱骨后面鹰嘴伸肘关节桡神经 (C 5~8 ) 8. 上臂重要的三大神经的来源走行感觉和运动支配 : 正中神经 (C 6 ~T 1 ) 来源由分别发自臂丛内侧束和外侧束的内侧根和外侧根汇合而成伴肱动脉走行于肱二头肌内侧沟, 先行于动脉外侧, 约在喙肱肌止点处斜过肱动脉走行前方至其内侧, 下行至肘窝降至肘窝后, 穿旋前圆肌二头之间行于前臂正中指浅深屈肌之间达腕管, 穿掌腱膜深面至手掌, 分成数支指掌侧总神经, 每一指掌侧总神经又分为两支指掌侧固有神经沿手指两侧行至指尖感觉支配运动支配手掌桡侧半皮肤, 拇指示指中指和无名指桡侧半掌面皮肤, 并覆盖在相应手指的掌指关节掌面皮肤及示指中指和无名指桡侧中末节指骨背面的皮肤旋前圆肌 ; 旋前方肌 ; 桡侧腕屈肌 ; 掌长肌 ; 指浅屈肌 ; 拇长屈肌 ; 第 1 2 指深屈肌 ; 拇短展肌 ; 拇对掌肌 ; 拇短屈肌浅头 ; 第 1 2 蚓状肌在臂部损伤时可累及全部分支, 表现为前臂不能旋前, 屈腕无力, 拇示指不能屈损伤曲, 拇指不能对掌, 鱼际肌萎缩, 手掌平坦, 称为猿手 ; 感觉障碍以拇指示指和中指的末节为明显, 亦可见明显的血管收缩和营养障碍尺神经 (C 8,T 1 ) 来源臂丛内侧束

7 沿肱动脉内侧下行, 至三角肌止点以下转至臂后面, 继而行至尺神经沟内, 再向下走行穿尺侧腕屈肌至前臂掌面内侧, 于尺侧腕屈肌和指深屈肌之间尺动脉内侧继续下降到达腕部在腕部, 尺神经于腕骨的外侧穿屈肌支持带的浅面和掌腱膜的深面进入手掌感觉支配运动支配掌皮支, 分布小鱼际肌表面的皮肤 ; 背皮支, 分布于手背尺侧和小指无名指尺侧半背面的皮肤 ; 终末浅皮支, 分布于手掌尺侧面远端皮肤和小指无名指尺侧掌面的皮肤尺侧腕屈肌 ; 第 3 4 指深屈肌 ; 掌短肌 ; 小指展肌 ; 小指对掌肌 ; 小指屈肌 ; 第 3 4 蚓状肌 ; 骨间肌 ; 拇收肌 ; 拇短屈肌深侧头尺神经在臂部损伤时, 主要表现为屈腕能力减弱, 屈 4 5 指的远节指骨不能屈曲损伤及拇指内收力弱, 小鱼际肌及骨间肌明显萎缩, 各指不能互相靠拢, 各掌指关节过伸, 第 4 5 指的指间关节弯曲, 称为爪形手, 其感觉障碍则以手内侧缘为主桡神经 (C 5 ~T 1 ) 来源臂丛后束在腋窝内位于腋动脉的后方, 并与肱深动脉一同行向外下, 先经肱三头肌长头与内走行侧头之间, 然后沿桡神经沟绕肱骨中段背侧旋向外下, 在肱骨外上髁上方穿外侧肌间隔, 至肱肌与肱桡肌之间, 在此分为浅, 深二支, 浅支经肱桡肌深面, 至前臂桡动脉的外侧下行 ; 深支穿旋后肌至前臂后区, 改称为骨间后神经感觉支配运动支配臂后皮神经在腋窝发出后分布于臂后区的皮肤 ; 臂外侧下皮神经在三角肌止点远侧浅出, 分布于臂下外侧部的皮肤 ; 前臂后皮神经自臂中份外侧浅出下行至前臂后面, 后达腕部, 沿途分支分布于前臂后面皮肤尺侧腕屈肌 ; 第 3 4 指深屈肌 ; 掌短肌 ; 小指展肌 ; 小指对掌肌 ; 小指屈肌 ; 第 3 4 蚓状肌 ; 骨间肌 ; 拇收肌 ; 拇短屈肌深侧头主要运动障碍是前臂伸肌瘫痪, 表现为抬前臂时呈垂腕状态, 各手指掌指关节不损伤能背伸, 拇指不能伸, 前臂旋后障碍, 手臂桡侧皮肤感觉减退或消失感觉障碍以 9. 上臂主要的动脉和静脉走行方向 : 第 1 2 掌骨间隙背面虎口区皮肤最为明显头静脉 : 在臂部行于肱二头肌外侧沟内, 向上经三角肌胸大肌间沟进入锁骨下窝, 穿胸锁

8 筋膜注入腋静脉少数头静脉可直接注入颈外静脉或锁骨下静脉, 或以两支分别注入上述三条静脉中的两条头静脉在臂部无较大属支肱动脉 : 在大圆肌腱下缘续于腋动脉, 沿肱二头肌内侧沟下行至肘窝肱动脉在臂上份居肱骨内侧, 中份居肱骨前下方, 后份居前方肱深动脉 : 在大圆肌腱下方起自肱动脉的后内壁, 伴行桡神经进入肱骨肌管, 分支分布于肱三头肌和肱肌肱静脉 : 有两条, 伴行肱动脉, 在臂中部有贵要静脉注入 10. 肱骨近端四个基本解剖部分 : 肱骨头大结节小结节肱骨干 ; 相应部位骨折的移位 : 肱骨干常受胸大肌牵拉向内侧移位 ; 大结节受小圆肌冈上肌冈下肌牵拉向后上方移位 ; 肱骨头受抵止于小结节及头部的肩胛下肌牵拉向前侧旋转 ; 11. 运动肩关节的肌肉 : 名称起点止点作用神经支配三角肌锁骨外侧 1/3 段肩峰三角肌粗隆外展前屈后伸腋神经肩胛冈肩关节 (C 5,C 6 ) 喙肱肌喙突肱骨中段内收屈肩关节肌皮神经 (C 5~7 ) 冈上肌冈上窝大结节上压迹外展肩关节肩胛上神经 (C 5, 冈下肌冈下窝大结节中压迹内收旋外肩关节 C 6 ) 小圆肌冈下窝下部大结节下压迹腋神经 (C 5,C 6 ) 大圆肌肩胛骨下角背面小结节嵴内收旋内后伸肩胛下神经 (C 5~7 ) 肩胛下肌肩胛下窝小结节肩关节 Q&A 1. 尺神经桡神经和正中神经与肱动脉的比邻关系 ; 尺神经位于肱动脉内侧正中神经位于肱动脉外侧桡神经位于肱动脉后方深面

9 2. 乳腺癌行腋窝淋巴结清扫时需要注意的重要结构 ( 胸长神经胸背神经 ); 清扫腋窝淋巴结时应注意 : 胸长神经 : 损伤导致前据肌瘫痪胸外侧神经 : 如果损伤, 会导致胸大肌功能障碍, 甚至萎缩胸背神经 : 损伤导致背阔肌瘫痪 3. 胸长神经和胸背神经分别支配的肌肉及功能 ; 胸长神经 : 支配前锯肌, 提拉肩胛骨向前紧贴胸廓 ; 肩胛骨固定时, 可上提肋深吸气胸背神经 : 支配背阔肌, 伸展内收内旋肱骨, 攀爬时拉起肢体 4. 什么是翼状肩 ; 正常人的肩胛骨紧贴胸壁, 这主要是由前锯肌和斜方肌的协同收缩来完成的如果胸长神经损伤, 前锯肌和斜方肌麻痹, 就可使肩胛骨失去贴胸的作用力当上臂运动使肩胛骨旋转时, 它就可以出现因脊柱缘失去牵拉而翘起, 形成似蟋蟀翅膀的样的畸形, 所以临床据此特征而命名为翼状肩胛

10 5. 臂丛阻滞麻醉的常见选取点 ; 肩区是由 C 3~6 神经根所支配, 其中 C 3 4 神经根是通过颈丛并支配肩峰区的皮肤, 其余的皮肤和深部组织是由 C 5 6 神经根经腋神经 (C 5 6 ) 肩胛深神经 ( C 5 ) 和臂丛的肩胛上神经 (C 5 6 ) 所支配要达到肩区手术的完善镇痛效果, 就必须阻滞 C 3~6 神经根的分支, 尤其是肩部浅表手术, 例如皮肤移植术撕裂皮肤缝合术或肩关节复位术等, 从而需要阻滞颈丛下部和臂丛上部的分支, 通常称之为颈臂丛阻滞 (cervicobrachial plexus block) 由于颈丛和臂丛是位于同一平面并且相互连续, 因此穿刺进针点宜选择在肌间沟部位, 这样注射的局部麻醉药液能够在 C 6 颈椎水平的上下部位扩散虽然亦可选择锁骨上和锁骨下臂丛阻滞, 但是由于这两种方法均可遗漏对 C 3 4 神经的阻滞, 所以需要另外补充实施局部麻醉药皮下浸润注射, 以阻滞锁骨上神经如果手术涉及包括肩关节在内的深部组织, 还需阻滞 T 1 2 神经, 以满足手术切口和显露的需求, 最好是在腋前线部位实施第 2 肋间神经阻滞肘部手术, 例如皮肤移植术尺神经移植术和肘关节的闭合性或开放性复位术等需阻滞 C 5~ 8 至 T 1 2 神经或它们的分支, 其中阻滞 C 5~8 神经是肘部外侧或前外侧手术麻醉的关键所在, 而肘部内侧手术麻醉则需重点阻滞 C 8 神经和 T 1 2 神经在上述任何一种情况下, 如果使用止血带均需阻滞 C 5~8 ~T 1 2 神经的皮支在肘部手术时, 实施臂丛阻滞的最佳入路是锁骨下或锁骨上, 肌间沟臂丛阻滞技术具有不能可靠阻滞 C 8 和 T 1 神经的可能, 而腋部臂丛阻滞技术则不能阻滞肌皮神经和臂内侧皮神经, 是阻滞效果较差的方法 6. 肩关节脱位有什么表现 ; 肩关节脱位占全身关节脱位的 40% 以上, 多见于青壮年, 男性多于女性肩关节脱位可分前脱位和后脱位, 前者多见其关节由肩盂和肱骨头构成, 肩盂小而浅, 肱骨头呈半球形, 其面积为盂的 4 倍肩关节囊薄弱松弛, 活动范围大, 易发生脱位当跌倒时, 掌或肘着地, 上肢内旋后伸, 由于传导暴力或杠杆外力的作用, 随暴力大小可分别造成盂下喙突下或锁骨下前脱位肩关节的关节盂小, 肱骨头大并且其活动范围大, 故稳定性差, 易发生脱位脱位可由直接暴力和间接暴力引起根据受伤的时间可分为新鲜脱位和陈旧性脱位 ; 根据肱骨头脱出的位置又分为前脱位和后脱位而前脱位最多见, 并可分为盂下喙突下锁骨下和胸腔内脱位临床表现, 肩部肿胀疼痛, 功能障碍, 呈方肩畸形, 搭肩试验阳性 X 线片可确诊并可除外有无合并骨折治疗, 急取尽早复位复位手法有拔伸足蹬法椅背整复法拔伸托入法牵引回旋法等复位后用绷带将上臂固定于胸壁, 前臂悬吊于胸前 2-3 周固定期间做肘腕手指关节的屈伸锻炼

11 7. 什么是肩袖 ; 肩袖又叫旋转袖, 是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体, 肱骨头的前方为肩胛下肌腱, 上方为冈上肌腱, 后方为冈下肌腱和小圆肌腱, 这些肌腱的运动导致肩关节旋内, 旋外和上举活动, 但更重要的是, 这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上, 对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用肩袖由冈上肌冈下肌小圆肌肩胛下肌的肌腱组成, 附着于肱骨大结节和肱骨解剖颈的边缘, 其内面与关节囊紧密相连, 外面为三角肌下滑囊其环绕肱骨头的上端, 可将肱骨头纳入关节盂内, 使关节稳定, 协助肩关节外展, 且有旋转功能冈上肌附着于肱骨大结节最上部, 经常受肩峰喙肩韧带的磨损, 从解剖结构和承受的机械应力来看, 该部位为肩袖的薄弱点, 当肩关节在外展位做急骤的内收活动时, 易发生破裂, 因肢体的重力和肩袖牵拉使裂口愈拉愈大, 而且不易愈合 8. 肱二头肌长头腱的走行 ; 起自肩胛骨盂上结节, 通过肩关节囊, 经结节间沟下降, 周围包以结节间腱鞘, 此鞘与肩关节囊相通, 由肩关节囊滑膜突出而成 9. 肱骨极端骨折的不同入路可能分别损伤的重要结构有哪些 ; 三角肌 - 胸大肌入路 : 术中分离三角肌胸大肌间隙时注意避免损伤头静脉在喙突附近手术操作时, 如上肢处于外展位, 腋动脉因被拉直而向前外邻近喙突后方, 如不注意可能被损伤, 所以该部位操作应注意保持上肢于内收位分离喙肱肌和肱二头肌短头联合腱表面筋膜时, 应在喙肱肌外侧缘进行, 以避免损伤从喙肱肌内侧缘进入肌肉的肌皮神经, 过度地向下牵拉喙突及其附着的肌腱, 会导致肌皮神经麻痹, 应引起注意切断肩胛下肌止端时, 应注意其下缘有无腋神经斜过, 外旋上肢可以使腋神经远离肩胛下肌的切口线, 还应注意避免损伤其下缘的旋肱前动脉三角肌外侧入路 : 手术切口和分离三角肌纤维的远侧点均不应超过三角肌中线长的上 2 /5 份, 否则容易损伤腋神经前支 10. 三角肌止点的位置 : 三角肌粗隆 ; 11. 肱骨干骨折的移位是怎样的 : 肱骨干骨折的移位取决于骨折部位与三角肌止点的位置关系, 若骨折部位在三角肌的止点近端, 则肱骨干移向内 ; 若骨折部位在三角肌的止点远端, 则肱骨干移向外 ; 12. 肱骨干骨折可能伤及什么结构及损伤后的表现 : 答 : 可能损伤桡神经, 损伤后的表现 : 垂腕垂指,1 2 掌骨间背面皮肤感觉障碍 ;

12 13. 肱骨远端骨折易损伤的结构是什么及功能表现 : 答 : 可能损伤尺神经, 功能表现为屈腕力减弱, 环指小指远节指关节不能屈伸, 小鱼际肌骨间肌萎缩, 拇指不能内收, 各指不能靠拢, 各掌指关节过伸 ( 爪形手 ) 14. 如果有尺神经肿胀, 怎样减压? 行减压术, 可以将尺神经从尺神经沟内侧放到外侧去优点 : 尺神经行程变短, 减少压迫 ; 缺点 : 位置相对较表浅, 不如原位保护得好 ; 15. 肱骨内上髁骨折易损伤什么神经血管及相应表现易损伤肱动脉, 相应表现为前臂缺血坏死及缺血性痉挛 ; 肘窝处肱动脉听诊部位肱二头肌腱内侧 ; 16. 肘关节脱位有什么表现 ( 肘后三角的改变 ) 在正常情况下肘伸直位时, 尺骨鹰嘴和肱骨内外上髁三点呈一直线 ; 屈肘时则呈一等腰三角形脱位时上述关系被破坏 ; 临床思考题患者男性,32 岁, 摔伤后左上臂疼痛反常活动 6 小时来院 X 线检查提示左肱骨干骨折急诊行切开复位接骨板固定麻醉恢复后患者无法主动伸腕伸指 1. 该患者可能损失哪个解剖结构? 可能损伤桡神经 2. 该结构损失后有哪些临床表现? 前臂后群肌肉无法支配, 不能主动伸腕伸指拇指不能外展, 食指小指不能主动伸, 手背桡侧 2 指半感觉麻木, 腕下垂 3. 如何鉴别是骨折所致还是手术损伤? 首先应该在手术前对患者进行一些检查, 通过其手部活动能力来初步判断是否已经出现了神经的损伤, 如果已经确诊出现骨折合并的神经损伤, 要立即告知家属并说明后果若没有发现神经损伤, 则应该考虑手术入路与神经走行的问题, 如果术后出现神经损伤症状, 但是手术入路没有经过神经, 则说明不是医源性损伤, 而是由于骨折所引起的若入路需要经过神经, 则可以进行 EMG 监测, 对神经松懈过程中神经动作电位变化有所了解, 避免因医源性的损伤发生对于需要拆取固定物的,EMG 监测则更加重要

感想与附图本次课程充分展示了手术上的解剖与平时解剖的差异, 给我们很大的启发解剖课的目的是尽可能清晰地暴露结构, 而手术的目的则是尽可能少地暴露结构, 一旦结构暴露, 就需要进行保护同时, 这节课也展示了外科医生高超的解剖能力, 这对我们既是激励, 又是挑战我希望能以此为目标,

13 感想与附图本次课程充分展示了手术上的解剖与平时解剖的差异, 给我们很大的启发解剖课的目的是尽可能清晰地暴露结构, 而手术的目的则是尽可能少地暴露结构, 一旦结构暴露, 就需要进行保护同时, 这节课也展示了外科医生高超的解剖能力, 这对我们既是激励, 又是挑战我希望能以此为目标, 好好学好解剖韦人肩部横断面 (by 韦人 ) 非常感谢老师能为我们提供如此宝贵的机会, 可以让我们在刚刚接触到解剖的时候就可以将解剖知识应用于临床手术, 并且可以上台操作零距离看主刀大夫进行熟练的手术操作, 十分激动, 虽然整个操作过程几乎都是在拉钩, 看起来好像很简单, 但其实并不容易, 助手

必须理解主刀接下来要做什么, 做到什么层次, 才能配合主刀进行有效的拉钩, 一助的助教师兄动作非常的娴熟, 一个人几乎做了三个助手的工作, 与他相比, 我们几个明显如初生牛犊般几乎什么都不会, 看来以后需要走的路还有很长很长无论是从助手的角度, 还是主刀的角度, 解剖知识都是必须要熟练掌握的, 知道哪里会有什么才能做到从容下刀, 才能保证手术的顺利完成最后, 还体验了缝皮的过程,

14 必须理解主刀接下来要做什么, 做到什么层次, 才能配合主刀进行有效的拉钩, 一助的助教师兄动作非常的娴熟, 一个人几乎做了三个助手的工作, 与他相比, 我们几个明显如初生牛犊般几乎什么都不会, 看来以后需要走的路还有很长很长无论是从助手的角度, 还是主刀的角度, 解剖知识都是必须要熟练掌握的, 知道哪里会有什么才能做到从容下刀, 才能保证手术的顺利完成最后, 还体验了缝皮的过程, 缝皮也是看似简单, 实则需要多加练习才能保证缝合的速度和质量的过程此次手术示教收获颇丰, 实属学习生涯中一次难得的经历杨阳臂中上部横断面示意图 (by 杨阳 ) 这次参加手术示教, 又一遍复习了无菌术, 最大的感觉是每一步都可谓小心翼翼, 一不小心就会忘掉了某一步在台上的时候, 我的视角基本什么都看不到, 不过老师在剖到肘窝的时候, 因为位置的原因我还是拉上了钩的, 虽然拉钩是个非常基础的活, 不过感觉要干的好还是很不容易的, 太浅了很容易脱手, 太深了又会影响老师操作, 另外还得明白老师的意

图, 能够帮老师充分显露相应的结构, 所以熟练度与相应的解剖学知识都得到位才能干得好, 因此我们现在所做的一切其实都是为将来打基础的除了上台操作, 老师还为我们做了一个简短的小结, 并将这些知识与临床的关系充分的解释清楚了, 我觉得这些非常有用, 因为我们在学习的过程中就能更加明白哪些应该更加注意, 哪些应该从另一个角度去记忆, 总之令我印象很深最后缝皮的过程很欢乐, 当然我们缝的比较难看

15 图, 能够帮老师充分显露相应的结构, 所以熟练度与相应的解剖学知识都得到位才能干得好, 因此我们现在所做的一切其实都是为将来打基础的除了上台操作, 老师还为我们做了一个简短的小结, 并将这些知识与临床的关系充分的解释清楚了, 我觉得这些非常有用, 因为我们在学习的过程中就能更加明白哪些应该更加注意, 哪些应该从另一个角度去记忆, 总之令我印象很深最后缝皮的过程很欢乐, 当然我们缝的比较难看马翔雯臂中部横断面示意图 (by 马翔雯 ) 第一次参加手术示教, 感觉非常激动师兄又一次耐心为我们讲解穿手术服戴手套等无菌操作, 让我们再一次复习了手术无菌操作的具体流程及其重要性整个示教主要是由高鹏老师操作并讲解, 我在台边第一次充当了器械护士的角色, 不由得非常紧张, 也好几次递错了老师所要的器械, 这让我真实得感受到了器械传递的重要性以及手术的紧张感高鹏老师主要是从解剖的角度为我们讲解肱骨干骨折的常见手术入路, 老师操作非常娴熟, 每一刀每一次分离都非常细致, 并能很准确快速地找到各种结构这种熟练程度是基于对解剖结构

的熟悉, 更说明了在外科实践中解剖学知识的重要性老师的讲解中强调了在外科手术中要熟知神经走行, 才能在手术中不慌乱, 快速将神经解剖出来并用线隔离开, 避免损伤同时, 老师针对各种不同的骨折类型给我们讲解了手术入路的选择, 更加提示我们解剖学知识的重要性, 也让我感受到手术不是简单的机械操作,

16 的熟悉, 更说明了在外科实践中解剖学知识的重要性老师的讲解中强调了在外科手术中要熟知神经走行, 才能在手术中不慌乱, 快速将神经解剖出来并用线隔离开, 避免损伤同时, 老师针对各种不同的骨折类型给我们讲解了手术入路的选择, 更加提示我们解剖学知识的重要性, 也让我感受到手术不是简单的机械操作, 是需要在脑中设计一份施工图纸, 并且在实施中充分考虑实际情况的高鹏老师的讲解非常具体调理清晰, 师兄也非常耐心地解答我们的各种问题, 非常感谢高鹏老师在百忙中为我们精心准备的示教课, 也非常感谢马超老师为我们提供了这样难得的机会, 不仅参与了一场模拟的手术, 复习了解剖知识, 还缝了皮, 感觉非常有趣陈露璐肘部横断面示意图 (by 陈露璐 )

6 在腋窝内腋动脉腋静脉及臂丛的伴行关系二需要熟悉的内容 1 腋窝的构成( 一尖一底四壁 ) 前壁 ( 肌壁 ) 胸大肌胸小肌锁骨下肌和锁胸筋膜腋窝壁的构成后壁 ( 肩背壁 ) 肩胛下肌大圆肌背阔肌和肩胛骨, 三边孔和四边孔内侧壁 ( 胸壁 ) 前锯肌上 4 个肋骨和肋间肌外侧壁

6 在腋窝内腋动脉腋静脉及臂丛的伴行关系二需要熟悉的内容 1 腋窝的构成( 一尖一底四壁 ) 前壁 ( 肌壁 ) 胸大肌胸小肌锁骨下肌和锁胸筋膜腋窝壁的构成后壁 ( 肩背壁 ) 肩胛下肌大圆肌背阔肌和肩胛骨, 三边孔和四边孔内侧壁 ( 胸壁 ) 前锯肌上 4 个肋骨和肋间肌外侧壁上肢局解第一节胸前外侧壁及腋窝一必需掌握内容 1 胸大肌胸小肌前锯肌的位置形态与神经支配 2 锁胸筋膜及穿行结构锁胸筋膜 : 位于锁骨下肌胸小肌和喙突之间的深筋膜结构, 穿行结构有头静脉胸肩峰血管和胸外侧神经 3 三边孔四边孔及穿行结构三边孔, 肱三头肌长头穿过大圆肌和小圆肌之间, 其内侧的肌间隙, 内有旋肩胛动静脉穿过四边孔, 肱三头肌长头穿过大圆肌和小圆肌之间, 其外侧与肱骨外科颈之间的间隙