直肠癌放疗实施及靶区勾画 定位前的准备 靶区的定义 勾画示例 靶区勾画学习班

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1 直肠癌放疗实施及靶区勾画 国家癌症中心. 中国医学科学院肿瘤医院 放射治疗科 唐源 金晶 靶区勾画学习班

2 直肠癌放疗实施及靶区勾画 定位前的准备 靶区的定义 勾画示例 靶区勾画学习班

3 直肠癌放疗实施及靶区勾画 定位前的准备 靶区的定义 勾画示例 靶区勾画学习班

4 定位前的准备 嘱患者于定位前 1 小时排空膀胱 碘海醇溶于 1000ml 饮用水中, 于定位前 1 小时饮入 充盈膀胱 + 小肠显影

5 定位前的准备 定位时, 患者俯卧位于有孔腹盆定位架 小肠远离靶区

6 定位前的准备 定位时小技巧 直肠癌术前 /Dixon 术 : 肛门缘放置铅点标记 直肠癌 Mile s 术 : 铅丝标记会阴部疤痕 靶区勾画学习班

7 小结 直肠癌放疗定位的推荐 口服造影剂显影小肠充盈膀胱应用 BELLY-BOARD 便于辨认 减少小肠照射 减少小肠照射 推荐体膜固定 体弱高龄老人 严重心脏病患者视情况考虑仰卧位 靶区勾画学习班

8 直肠癌放疗实施及靶区勾画 定位前的准备 靶区的定义 勾画示例 靶区勾画学习班

9 靶区定义 - 直肠癌原发灶侵犯特点 沿肠管纵轴上下浸润超过大体肿瘤边界 2.5cm<2.5% 向四周侵犯主要涉及 T 分期,MRI 对 T 分期的判断准确度高 靶区勾画学习班

10 靶区定义 - 直肠癌区域淋巴引流特点 上 1/3: 上行至直肠上和肠系膜下淋巴引流 中 1/3: 向两侧经侧韧带内至髂内淋巴引流 下 1/3: 经坐骨直肠窝向上至髂内淋巴引流 肛管受侵可出现腹股沟淋巴结转移直肠前方器官受侵可出现髂外淋巴结转移下 1/3 阴道受侵可出现腹股沟淋巴结转移 Gunderson LL. 1st ed. Heidelberg: Springer-Verlag; 2003.p Steup WH, Moriya Y, van de Velde CJH. Eur J Cancer :

11 靶区定义 三维适形调强放疗 GTV 直肠原发病灶 GTVnd 盆腔区域淋巴结 CT 勾画 GTV 可能导致体积不准确 MRI-CT 或者 PET-CT 融合图像可以提高准确性 靶区勾画学习班

12 靶区定义 三维适形调强放疗 CTV 美国指南 Myerson RJ. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009; 74: 欧洲指南 Roels S. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(4): Vincenzo Valentini et al. Multidisciplinary Management of Rectal Cancer, 2012 国际专家共识 Vincenzo Valentini et al. Radiotherapy and Oncology 120 (2016) 靶区勾画学习班

13 欧洲指南 ( 比利时 Roels 教授 ) -- 依据不同部位局部复发和区域淋巴结转移几率定义勾画区域 局部高危复发部位 (7 个研究 ) 直肠系膜区 (Mesorectal subsite:ms) 盆腔后区 (Posterior pelvic subsite:pps) 盆腔侧区 (Lateral pelvic subsite:lps) 盆腔下区 (Inferior pelvic subsite:ips) 盆腔前区 (Anterior pelvic subsite:aps) 直肠系膜淋巴区 (Mesorectal LN:MLN) 高位淋巴区 (Upward LN:ULN) 盆腔侧壁淋巴区 (Lateral LN:LLN) 髂外淋巴区 (external iliac LN:ELN) 腹股沟淋巴区 (Inguinal LN:ILN) 区域淋巴结高危转移部位 (10 个研究 ) Roels S. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(4):

14 直肠系膜区 (MS): 全部直肠系膜区 + 直肠系膜筋膜 ( 红色线所示 ) 欧洲指南 ( 比利时 Roels 教授 ) 上界 -- 直乙交界 (or 肠系膜下 A 分支为乙状结肠 A 和直肠上 A 处 ) 下界 -- 肛提肌连接直肠壁处 四周边界 -- 直肠系膜筋膜 (MR 上可清楚辨认 ) 前界 -- 前列腺 / 精囊腺 / 膀胱后壁 ( 男 ) 阴道 / 子宫后壁 ( 女 ) 后界 -- 毗邻骶前区 Roels S. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(4):

15 盆腔后区 (PPS): 骶骨前方区域 ( 蓝色线所示 ) 欧洲指南 ( 比利时 Roels 教授 ) 上界 -- 骶岬 下界 -- 尾骨 侧界 -- 骶骨侧界, 盆侧淋巴结后部 前界 -- 直肠系膜筋膜 (or 骶骨前 1cm) Roels S. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(4):

16 欧洲指南 ( 比利时 Roels 教授 ) 盆腔下区 (IPS): 坐骨直肠窝, 会阴, 肛门括约肌及周围 ( 黄色线所示 ) 后界 -- 臀部肌肉和尾骨 前界 -- 阴茎球 ( 男性 ) 前庭球 ( 女性 ) 侧界 -- 闭孔內肌和坐骨 Roels S. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(4):

17 盆腔侧区 (LPS): 直肠系膜两侧, 盆腔侧壁 欧洲指南 ( 比利时 Roels 教授 ) 无特定准确边界 Roels S. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(4):

18 盆腔侧壁淋巴区 (LLN):( 绿色线所示 ) 欧洲指南 ( 比利时 Roels 教授 ) 下界 -- 闭孔 A 进入闭孔管 ; 上界 -- 髂总动脉分叉 前界 -- 输尿管 ; 后界 -- 骶髂关节侧缘 外侧界 -- 腰大肌 ( 上部 ); 内侧界 -- 直肠系膜筋膜梨状肌 ( 中部 ) 闭孔內肌和肛提肌 ( 下部 )

19 欧洲指南 ( 比利时 Roels 教授 ) -- 局部高危复发风险 占复发病人比例 占全部病人比例 直肠系膜区 盆腔后区 ( 骶前区 ) 盆腔侧壁 盆腔下区 ( 坐骨直肠窝 ) 盆腔前区 - 49% 21% 12% 17% - 22% 6% 4% 5% * 吻合口复发占局部总复发比例 :10-21% * 直肠系膜区与直肠系膜淋巴结区一并讨论 Roels S. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(4):

20 欧洲指南 ( 比利时 Roels 教授 ) -- 区域淋巴结转移风险 占 LN+ 病人 比例 占全部病人比例 直肠系膜区 / 高位 LN 区直肠系膜 LN 区 盆侧 LN ( 髂内 / 直肠中 / 闭孔 ) 腹股沟髂外 LN 区 LN 区 87% 56% 27% 9% 2% 46% 28% 13% 4% 1% T1-2: 5% T3: 14% T4: 15% 低位肿瘤 : 13% 中高位肿瘤 : 5% APR: 5% Dixon: 3% 中低位 : 3% Roels S. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(4):

21 髂总和腹主动脉血管周围淋巴结照射? EORTC 随机分组研究 纳入 T3-4N+ 直肠癌术后患者, 年龄 <70 岁, 行术后放疗 盆腔照射组 vs. 盆腔 + 髂总腹主动脉旁照射组 结果显示 : 5y 和 10y 的 DFS OS LR 均无差异 髂总腹主动脉照射组的胃肠毒性增加 Boseet, et al, Radiother Oncol, 61:7-13, 2001

22 欧洲指南 ( 比利时 Roels 教授 ) -- 依据不同部位局部复发和区域淋巴结转移几率定义勾画区域 直肠系膜区 (MS) 盆腔后区 (PPS) 盆腔下区 (IPS) 盆腔侧区 (LPS) 盆腔前区 (APS) CTV 必须包括 CTV 视情况包括 1) 肿瘤中心距肛门缘 6cm 以内 + 保肛手术 2) 肛门括约肌受侵 +Mile s 术 Roels S. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(4):

23 欧洲指南 ( 比利时 Roels 教授 ) -- 依据不同部位局部复发和区域淋巴结转移几率定义勾画区域 直肠系膜淋巴区 (MLN) 盆腔侧壁淋巴区 (LLN) 高位淋巴区 (ULN) 髂外淋巴区 (ELN) 腹股沟淋巴区 (ILN) CTV 必须包括 1) 建议省略肠系膜下 A 周围区域 2) 直肠上 A 周围区域已经在 MLN 里 无证据, 视情况包括 Roels S. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(4):

24 2016 国际专家共识 -Valentini 教授等 指南更新 新增腹部骶前区, 该靶区超过了此前指南建议的 CTV 上界 : 该区域存在 LNM 时才包括 将侧方淋巴结区分为髂内 LN( 后 ) 和闭孔 LN( 前 ) 仅髂内 LN+ ct4 和 / 或 N2 时, 建议 CTV 包含闭孔 LN 区 针对 MRF- 且 ct3n0 患者, 建议 CTV 上界由 L5/S1 水平降低至肠系膜下 A 分叉处 ( 对应于直肠系膜区上界 ) 建议坐骨直肠窝作为 CTV 靶区仅限于肿瘤侵犯肛门外括约肌或坐骨直肠窝 Vincenzo Valentini et al. Radiotherapy and Oncology 120 (2016)

25 2016 国际专家共识 直肠 骶前盆侧 LN 髂外 坐骨直 腹股沟 肛门括约 系膜 盆腔腹部后方前方 LN 肠窝 LN 肌复合体 ct3 + + * + ** ct4 侵前方器官 + + * **** ct4 侵肛门括约肌 + + * *** + + ct3 伴直肠系膜外 LNM + + * *: 仅该区域 LN+ 包括 **: 直肠系膜多发 LN+(N2) 时包括 ***: 坐骨直肠窝直接受侵或肛门外括约肌受侵时包括 ****: 侵犯下 1/3 阴道时包括 Vincenzo Valentini et al. Radiotherapy and Oncology 120 (2016)

26 2016 国际专家共识 骶前区 亚分区上界下界前界后界内界外界 腹部 盆腔 腹主动脉分叉为左 右髂总动脉处或该区域内转移淋巴结上方至少 5 mm 髂总动脉分叉为髂内 外动脉处 / 骶岬 骶岬 肛提肌插入外括约肌处 / 直肠周围系膜脂肪组织消失处 腰椎前方 1 cm 腰椎前方 1 cm 腰椎前壁 腰椎前壁 髂总血管外侧 骶髂关节

27 2016 国际专家共识 直肠系膜区 上界 下界 上界下界前界后界内界外界 肠系膜下动脉分叉为乙状结肠动脉与直肠上动脉处 肛提肌插入外括约肌处 / 直肠周围系膜脂肪组织消失处 上 : 直肠上动脉前缘扩 7 mm 中 / 下 : 直肠系膜筋膜, 前方盆腔器官的后界 骶骨和尾骨前面至坐骨直肠窝水平 ( 包括了骶前区内侧部分 ) 上 / 中 : 直肠系膜筋膜或侧方 髂外淋巴结区的内侧 ; 下 : 肛提肌内侧缘

28 2016 国际专家共识 直肠系膜区 后界 前界 前界 上界下界前界后界内界外界 肠系膜下动脉分叉为乙状结肠动脉与直肠上动脉处 肛提肌插入外括约肌处 / 直肠周围系膜脂肪组织消失处 上 : 直肠上动脉前缘扩 7 mm 中 / 下 : 直肠系膜筋膜, 前方盆腔器官的后界 骶骨和尾骨前面至坐骨直肠窝水平 ( 包括了骶前区内侧部分 ) 上 / 中 : 直肠系膜筋膜或侧方 髂外淋巴结区的内侧 ; 下 : 肛提肌内侧缘

29 2016 国际专家共识 直肠系膜区 外侧界 上界下界前界后界内界外界 肠系膜下动脉分叉为乙状结肠动脉与直肠上动脉处 肛提肌插入外括约肌处 / 直肠周围系膜脂肪组织消失处 上 : 直肠上动脉前缘扩 7 mm 中 / 下 : 直肠系膜筋膜, 前方盆腔器官的后界 骶骨和尾骨前面至坐骨直肠窝水平 ( 包括了骶前区内侧部分 ) 上 / 中 : 直肠系膜筋膜或侧方 髂外淋巴结区的内侧 ; 下 : 肛提肌内侧缘

30 2016 国际专家共识 解剖分区 亚分 区 上界下界前界后界内界外界 侧方淋巴结区 后方 ( 髂内 ) 髂总 A 分为髂内 外 A 处 前方 ( 闭孔 ) - 肛提肌与外括约肌汇合处 - 上 : 血管外 7mm 中 : 输尿管进入膀胱平面, 髂外血管后方下 : 闭孔后界 中 : 髂外血管后壁 下 : 闭孔动脉前缘 骶髂关节外缘 上 : 血管周围 7 mm 中 :/ 下 : 直肠系膜筋膜, 盆腔器官 上 : 髂腰肌中 / 下 : 盆壁肌肉 Vincenzo Valentini et al. Radiotherapy and Oncology 120 (2016)

31 2016 国际专家共识 上界 髂内 LN 上界下界前界后界内界外界 髂总动脉分叉为髂内 外动脉 肛提肌插入外括约肌处 ( 骨盆底 上 : 血管外 7 mm; 中 : 输尿管进入膀胱的虚拟冠状平面, 髂外血管上段的后方 ; 下 : 闭孔后界 骶髂关节外侧缘 上 : 血管周围 7 mm ( 直肠系膜以上 ), 避开正常解剖结构 ; 中 / 下 : 直肠系膜筋膜, 盆腔器官 上 : 髂腰肌, 骨盆 ; 中 / 下 : 盆壁肌肉 ( 梨状肌和闭孔内肌 ) 的内侧缘

32 2016 国际专家共识 前界 髂内 LN 前界 上界下界前界后界内界外界 髂总动脉分叉为髂内 外动脉 肛提肌插入外括约肌处 ( 骨盆底 上 : 血管外 7 mm; 中 : 输尿管进入膀胱的虚拟冠状平面, 髂外血管上段的后方 ; 下 : 闭孔后界 骶髂关节外侧缘 上 : 血管周围 7 mm ( 直肠系膜以上 ), 避开正常解剖结构 ; 中 / 下 : 直肠系膜筋膜, 盆腔器官 上 : 髂腰肌, 骨盆 ; 中 / 下 : 盆壁肌肉 ( 梨状肌和闭孔内肌 ) 的内侧缘

33 内界 外界 内界 后 髂内 LN 上界下界前界后界内界外界 髂总动脉分叉为髂内 外动脉 肛提肌插入外括约肌处 ( 骨盆底 上 : 血管外 7 mm; 中 : 输尿管进入膀胱的虚拟冠状平面, 髂外血管上段的后方 ; 下 : 闭孔后界 骶髂关节外侧缘 上 : 血管周围 7 mm ( 直肠系膜以上 ), 避开正常解剖结构 ; 中 / 下 : 直肠系膜筋膜, 盆腔器官 上 : 髂腰肌, 骨盆 ; 中 / 下 : 盆壁肌肉 ( 梨状肌和闭孔内肌 ) 的内侧缘

34 上界 后界 下界 上界下界前界后界内界外界 下阴部动脉离开盆腔处 ( 坐骨结节 闭孔内肌 臀大肌 ) 前界 肛门括约肌复合体下缘和坐骨结节的虚拟斜面 中 / 上 : 臀中肌 ; 下 : 肛门括约肌后缘的虚拟切线 坐骨直肠窝 肛提肌 坐骨结节 闭孔内肌 臀大肌

35 直肠癌放疗实施及靶区勾画 定位前的准备 靶区的定义 勾画示例 靶区勾画学习班

36 靶区定义 三维适形调强放疗 PTV 需考虑内靶区 / 摆位误差 / 系统误差 内靶区需注意前界外放范围 -- 特别是上段病变变化 -- 膀胱充盈不一致性 应用 IGRT 可以减小摆位误差 靶区勾画学习班

37 谢谢聆听! 靶区勾画学习班

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