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1 第三次手术示教课教案及总结 (A 组 ) 大隐静脉剥脱术和股三角区探查, 以及无菌操作基本知识 主讲大夫 : 宋晓军 ( 血管外科 ) 助教 : 李沛上台同学 : 刘禹光 杨宇翔 张典 陈美婷 教案部分 本次课基本要求 掌握无菌操作基本知识并应用, 练习股三角区解剖, 并初步从解剖角度初步掌握静脉曲张的原理, 并练习大隐静脉剥脱术 绪论 以人体下肢作为学习对象, 掌握无菌操作的基本知识及应用实践, 通过股三角区及附近的解剖, 学习其在临床中的常见应用 u 无菌操作基本知识 掌握 : 无菌原则 : 刷手 ; 穿手术衣 ; 戴手套 ; 消毒铺巾 ; Q: 如何转衣服 ; 无菌平面是什么范围 ; 如何传递器械 ; 器械掉在地上怎么办 ; 大隐静脉剥脱术 掌握 : 基本手术步骤 ( 切皮 吸引 显露 ); 切口如何选取 ( 腹股沟和踝上方 ); 大隐静脉的走行及定位 ; 腹股沟区大隐静脉根部的五个重要属支 ; 大隐静脉与股静脉的关系 ; 下肢静脉系统 ( 深静脉和浅静脉 ( 大隐静脉和小隐静脉 )); 小隐静脉的走行 ; Q: 如何辨认大隐静脉 ; 什么是隐静脉裂孔 ; 血管结扎的特点 ; 什么是静脉瓣 股隐瓣, 静脉曲张的原理 ; 股三角区探查 掌握 : 动脉和静脉的血管壁的区别 ; 什么是股三角 ; 股三角的解剖 ; 从内到外的三个重要结构 ( 股静 动脉 神经 ); 股神经的功能, 股神经和坐骨神经 ; 腹股沟区股动脉的局部解剖, 股深动脉 股浅动脉的供应区 ; 股静脉的构成 ; Q: 股三角解剖的应用 ( 腹股沟疝 : 股管的四壁 ); 腹股沟区的常用定位标志 ( 髂前上棘 耻骨结节 腹股沟韧带 ) 手术相关理论知识 一 手术室无菌要求 1. 手术人员一经 " 洗手 ", 手臂即不准再接触未经消毒的物品 穿无菌手术衣和戴无菌手套后, 背部 腰部以下和肩部以上都应认为是有菌地带, 不能接触 ; 同样, 手术台边缘以下的布单, 也不要接触 2. 不可在手术人员的背后传递器械及手术用品 坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品, 不准拾回再用

2 3. 手术中如手套破损或接触到有菌地方, 应另换无菌手套 前臂或肘部碰触有菌地方, 应更换无菌手术衣或加套无菌袖套 无菌巾 布单等物, 如已被湿透, 其无菌隔离作用不再完整, 应加盖干的无菌单 4. 在手术过程中, 同侧手术人员如需调换位置时, 应先退后一步, 转过身, 背对背地 5. 作皮肤切口以及缝合皮肤之前, 需用 70% 酒精或 0.1% 新洁尔灭溶液, 再涂擦消毒皮肤一次 6. 参观手术人员不可太靠近手术人员或站得太高, 也不可经常在室内走动, 以减少污染的机会 二 手术消毒步骤三 大隐静脉高位结扎 + 剥脱手术基本定位标志 : 髂前上棘 ( 重要 : 至高点, 腹股沟韧带, 麦氏口, 骨穿, 腰穿 L4-5 间隙 ), 耻骨结节 1 下肢静脉系统 : 深静脉, 浅静脉 ( 大隐静脉和小隐静脉 ); 大隐静脉的走行 : 足内侧足背静脉弓, 内踝前方, 小腿内侧面, 膝关节内后方, 大腿内侧面 ;( 大隐静脉踝部体表定位, 腹股沟区体表定位, 大隐静脉与股静脉的关系 ) 小隐静脉的走行 : 足外侧足背静脉弓, 外踝后方, 小腿后方, 腘窝下角处穿深筋膜, 腓肠肌内 外侧头间入腘静脉 腹股沟区大隐静脉根部的五个重要属支 : 股内侧浅, 股外侧浅, 阴部外, 腹壁浅, 旋髂浅 下肢浅静脉曲张的原因 : 深静脉回流受阻, 穿支瓣膜不全, 深静脉返流, 股 - 隐瓣膜不全 引申的几个解剖 : 内外踝, 腓肠肌, 阔筋膜 ( 隐静脉裂孔 / 卵圆窝 ) 腹股沟淋巴结 : 上组 - 沿腹股沟韧带, 下组 - 沿大隐静脉静脉瓣膜 2 股三角 : 上界 - 腹股沟韧带, 内侧 - 长收肌内侧缘, 外侧 - 缝匠肌内侧缘, 前壁 - 阔筋膜, 底部 - 髂腰肌 耻骨肌 长收肌 ( 由外至内 ) 内有 : 股神经 股血管 淋巴结股三角的重要性 :a 体表可及动脉搏动, 用于紧急情况下压迫止血 b 医疗常用: 介入穿刺 : 股动脉 股静脉穿刺 C 手术: 股动脉旁路 d 股神经阻滞 引申 : 股神经 : 腰丛最大分支 1 肌支, 髂肌 耻骨肌 股四头肌 ( 直 内侧 外侧 中间 ) 缝匠肌;2 皮支 隐神经, 最长的分支, 伴股动脉入收肌管, 穿出后至膝关节内侧下行, 于缝匠肌下段后方出来于大隐静脉伴行 坐骨神经 : 骶丛最大分支 梨状肌下孔出盆腔, 坐骨结节与大转子之间下行, 股二头肌长头深面, 腘窝上方分为胫神经和腓总神经 股动脉 ( 股深 股浅 ( 腹壁浅 旋髂浅 )) 腘动脉 胫前动脉 胫腓干 ( 与教科书不符 : 胫前 胫后 )( 胫后 腓动脉 ) 胫后 足背动脉 ( 体表定位 ) 足底动脉弓 ( 深 浅 ) 收肌管 : 大腿中部, 缝匠肌深面, 前壁 - 大收肌腱板, 后壁为大收肌, 外侧壁 - 股内侧肌, 上口 - 股三角尖, 下口收肌腱裂孔 ( 大收肌与股骨之间的裂孔 ) 内有股血管 隐神经 腘窝 : 膝关节后方, 菱形, 上外界 - 股二头肌, 上内界 - 半腱肌 半膜肌, 下外 下内 - 腓肠肌外 内侧头 腓总神经 胫神经 3 稍稍发散下 : 腹股沟区重要的解剖结构

3 (1) 腹股沟韧带 : 腹外斜肌肌腱的下缘增厚卷曲, 连于髂前上棘与耻骨结节之间 (2) 腹股沟管 : 位于腹股沟韧带内侧 1/2 的上方由外向内下斜行的肌肉筋膜间裂隙 精索或子宫圆韧带通过, 髂腹下神经 髂腹股沟神经 斜疝 4 个壁 : 前壁 - 腹外斜肌腱膜, 外侧 1/3 处为腹内斜肌的起始部 ; 后壁 - 腹横筋膜, 内侧 1/3 处有联合腱 ; 上壁 - 腹内斜肌与腹横肌的弓状下缘 ; 下壁 - 腹股沟韧带两个口 : 内口 ( 深环, 腹环 )- 腹股沟韧带中点上方 1.5cm, 为输精管和睾丸血管汇合处, 外口 ( 浅环, 皮下环 ) (3) 海氏三角 ( 腹股沟三角 ): 腹直肌外侧缘, 腹股沟韧带, 腹壁下动脉 直疝 (4) 股管 : 为腹横筋膜向下突出的盲囊结构 位于股三角内侧, 上口为股环 前界 - 腹股沟韧带, 后界 - 耻骨梳韧带, 内侧为陷窝韧带 股疝 总结部分 这是第一次上台配合医生进行示教, 上台之前很紧张, 因为是班里的第一次, 所以过程中有点儿小问题, 比如说预习工作没有做得足够充分, 基本功没有练得足够扎实, 希望老师们见谅 手术过程中, 宋大夫给我们讲述了术前消毒和无菌操作的一些方法, 也在大体老师身上进行了示范, 包括消毒, 会阴部的消毒, 消毒范围是切口 15cm 内, 会阴部的消毒要分外注意, 由里向外同一方向多次消毒, 因为会阴部的细菌要更多 消毒之后进行手术铺巾, 铺好后用巾钳夹好, 千万不要夹到皮肤 铺巾完毕可以进行手术, 首先选好切口, 这次的切口是在腹股沟韧带中点下方半公分做斜切口, 在内踝做一横切口, 然后切皮, 先在内踝找到大隐静脉的末端, 找到了 3 个属支, 进行属支的结扎, 然后进行大隐静脉根部结扎, 找大隐静脉主干的过程比较纠结, 先找到的比较粗大的主干, 发现属支情况不大对劲, 怀疑不是主干, 往下探寻游离, 决定先找股动脉, 以确定股静脉的位置, 从而确定大隐静脉的位置, 游离的时候要注意保护血管, 游离完毕发现了大体老师疑似 双大隐, 即股内侧静脉和大隐静脉主干的粗细十分相近, 我们接着辨认了大隐静脉的五个属支, 即剩下的腹外侧静脉 阴部外静脉 旋髂浅静脉 腹壁浅静脉, 对往肢体远端的静脉属支进行结扎, 即阴部外 股外侧 股内侧三根浅静脉 理论上, 将剥脱器放在大隐主干的任一侧 ( 远端或者近端 ), 就可以把整条大隐静脉主干剥下来, 但由于大体老师的静脉太细, 弹性不够, 剥脱器无法伸入, 只能放弃剥脱的演示 到此, 手术基本完成 为了更好地熟悉股三角区域, 我们也解剖了股动脉 股深动脉 股神经等结构 最后, 我们一组四人进行最后的缝合操作, 将近端和远端的切口缝合, 进一步深化和巩固打结操作 这次手术示教课, 尽管心里总是 小心翼翼, 如履薄冰, 但落实到手总是难以一一做到, 想必手术是熟能生巧的, 而每次练习定必从日常的解剖操作练起, 宋大夫手把手地教导我们打结 缝合, 让我十分感动, 也更坚定了从医的信念 陈美婷 首先非常感谢 黑丝 师兄百忙之中能带我们小朋友进一步接触临床工作的机会!

4 此次报名参加了手术示教上台, 感觉很新鲜, 学到了不少, 也水了不少 记得上学期还在清华学习微生物实验课的时候, 老师便反复跟我们强调了无菌操作的重要性 这次在翻看师兄所给的教案后, 也是上网查了下一些手术前的基本操作 比如如何刷手, 如给病人消毒, 如何给病人铺巾, 这些看似简易的工作却是十分有讲究的 虽说是有讲究, 但也并不是一成不变的 有些步骤可能因医院的条件不同, 或者习惯不同, 有所小小的改变, 但是基本思想一定是能做到无菌便做到无菌, 一切应为病人着想 手术的过程这里也就不赘述了 师兄在给我们讲的时候偶尔也会说起一些手术间里的事 比如黑丝男人的故事 这个嘛, 真是有小小地被雷到, 哈哈 还会说起一些手术的事故 在说到事故的时候, 其实还是让我觉得有所害怕的 突然觉得医生的工作太过精细, 而又容不得犯一点错误, 医生的一点不小心, 很有可能便是病人一生的痛苦 现今的医疗环境不好 至少我是这么认为的, 每当师兄说到手术过程中出了哪些 BUG, 不管大的小的, 我第一反应不仅是病人会有多大的影响, 伴随着的还是 完了, 又摊上医疗纠纷了 不知道这是不是一个草木皆兵的状态了 且不论这些哀伤的事了 为了以后少遇到纠缠, 现在要做的还是得好好学习啊! 那天身为最水的四助, 空闲的时候还溜了一把去擤鼻涕了 那天一共站了 5 个小时, 师兄也跟我们一起站了 4 个小时左右吧, 后来另一位师兄教了我们关于缝皮的事项, 很耐心! 的确有点累啊, 不过以后混进外科的话, 有的是受 再次感谢两位师兄! 杨宇翔 阴错阳差被拉上示教的台子, 有幸成为四人之一, 还当上了不称职的 一助 由于之前解剖讨论课跟宋医生打过交道, 所以心下一喜 实话说无论是解剖讨论还是手术示教, 都比我想象中的效果要好得多 首先是老师上心 我看到宋医生格式美丽的教案, 看到他每次 ( 包括讨论课准备等等 ) 都早早地提前来, 看到他有条不紊的讲解风格, 看到他说 为你们做一些事没的说 时的开心笑容, 以及他话语间深深的自豪 热情, 心里总被一次次震撼并温暖 包括马超老师 张迪老师, 他们让我真真切切看到在今天真的有一群人在为了协和的传承做着什么 从最初的构想, 到迈出的第一步, 再到今天各项活动有条不紊, 其中的坚持和努力, 信念和牺牲, 已足够让我敬服 最后想真心对几位老师道一声感谢, 协和的光辉从你们身上反射, 也终将被我们反射 刘禹光

5 手术示教 : 大隐静脉高位结扎剥脱术及股三角区探查 上台总结 刘禹光 一 无菌操作 1 刷手: 消毒手臂从远到近, 至全臂 ( 上 ) 三分之一处 次数 :2 2 消毒后, 手臂不能再接触未经消毒的部位 ( 背部 腰部以下 肩部以上 手术台布单边缘以下 ) 穿手术服在另一人协助下, 也应注意保持距离 3 不可在手术人员的背后传递器械及手术用品 坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品, 不准拾回再用 4 手术过程中, 同侧手术人员如需调换位置时, 应先退后一步, 背对背转身 5 作皮肤切口以及缝合皮肤之前, 需用 70% 酒精或 0.1% 新洁尔灭溶液, 再涂擦消毒皮肤一次 消毒区域以切口为中心, 半径 15cm 涉及肛门 外阴部的消毒应放在最后, 用充分沾湿的消毒巾轻轻沾过, 避免再接触皮肤其他部位 消毒后的铺巾, 应注意被夹起的毛巾层数 ( 厚度 ), 在确保夹紧的情况下, 避免误夹到患者皮肤 6 参观手术人员不可太靠近手术人员或站得太高, 也不可经常在室内走动, 以减少污染的机会 二 手术过程 1 大隐静脉踝部体表定位: 内踝前方 1~2cm 2 切口: 方向可以横向也可以纵向 横向优点是一定可以看到待查结构, 但定位后仍需纵向切开 ; 纵向优点是切开后即可看到较完整的血管, 但切之前需较精确的体表定位 长度应尽量短同时尽量暴露出所有待查结构 ; 3 股三角区界限( 略 ); 股动脉体表定位 : 髂前上棘与耻骨联合的中点, 可在体表扪到搏动 注意 : 不能通过患者腹部的肉褶来定位腹股沟下缘, 这样会偏下 定位好股动脉后, 其内侧即为股静脉, 浅层应能看到大隐静脉 注意 1: 股三角处血管多, 变异也多 在切口不大的限制下遇到不确定的结构, 一定不能盲目辨认, 应适当向纵深处小心分离开各血管等结构, 必要时适当扩大切口以探查血管走行 注意 2: 切勿将股静脉 ( 或股深静脉 ) 当成大隐静脉切除, 否则后果严重 ( 下肢血液回流严重障碍 ) 注意 3: 在活体手术中, 血管 ( 动静脉 ) 要用专门的血管钳拨动或夹起, 以使器械对血管的损伤减到最小

6 三 其他 1 股动脉 股静脉穿刺时, 若患者有 腿突然过了电似的麻了一下, 可能的原因是 : 穿到了股神经 2 紧急情况下压迫股动脉止血, 原因之一是 : 股动脉下方有骨性结构 股骨大转子作为承接 3 在一次手术中, 很可能结扎上百处 因此需熟练打结以及缝皮

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