（教案续页）

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濮刁
7 years ago
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1 正常人体形态学宏观结构实习课教案教案首页第 38 次课授课时间 : 2007 年 3 月日教案完成时间 : 2006 年月日课程名称形态学宏观年级 02 级专业层次临床医学本科教员专业技术授课方式小班学时 2 职务 ( 大小班 ) 授课题目 ( 章, 节 ) 第三章第一二六节胸部概述胸壁纵隔第四章第一二节腹部概述腹前外侧壁及腹股沟区基本教材或主要参考书 1 彭裕文局部解剖学第五版北京 : 人民卫生出版社, 局部解剖学操作指导自编教材 3 郭光文王序人体解剖学彩色图谱北京 : 人民卫生出版社 4 正常人体形态学实习教程教学目的与要求 : 1 了解胸部的境界与分区, 掌握重要的体表标志和标志线掌握胸壁的层次结构掌握女性乳房的结构特点血供及淋巴回流掌握纵隔的概念分区及内容的毗邻关系 2 了解腹部的境界与分区 ; 了解腹腔器官的体表投影 ; 掌握腹壁的层次结构及外科常用手术与腹壁层次的关系掌握腹直肌鞘的构成及其内容 ; 掌握腹股沟管的位置构成内容 ; 腹股沟薄弱区与疝形成的关系以及腹股沟斜疝与直疝的区别大体内容和时间安排, 教学方法 : 1 时间安排 : 胸部概述 10 分钟 ; 胸壁 15 分钟 ; 纵隔 20 分钟 ; 腹部概述 10 分钟 ; 腹前外侧壁及腹股沟区 25 分钟小结 10 分钟 2 教学方法 : 用多媒体讲授, 注意启发式教学, 结合临床应用教学重点难点 : 重点 : 胸壁的层次结构女性乳房的结构特点淋巴回流纵隔的分区及内容的毗邻关系腹壁的层次结构 ; 腹直肌鞘的构成及其内容 ; 腹股沟管的位置构成内容 ; 腹股沟薄弱区与疝形成的关系以及腹股沟斜疝与直疝的区别难点 : 腹股沟管的构成 ; 腹股沟薄弱区与疝形成的关系以及腹股沟斜疝与直疝的区别

2 教研室审阅意见 : ( 教学组长签名 ) ( 教研室主任签名 ) 年月日 ( 教案续页 ) 基本内容辅助手段和时间分配第三章胸部第一节概述一境界与分区 ( 见教科书 ) 二表面解剖 ( 一 ) 体表标志 1. 颈静脉切迹 jugular notch 随着个体的不断发育, 胸骨的高度逐渐下降成人男性的颈静脉切迹平第 2 胸椎, 女性平第 3 胸椎 2. 胸骨角 sternal angle 胸骨角两侧连接第 2 肋软骨, 是计数肋和肋间隙的标志胸骨角平主动脉弓起始处气管权左主支气管与食管交叉处和第 4 胸椎体下缘胸椎 3. 剑突 xiphoid process 剑突的形状变化较大剑胸结合平第 9 4. 锁骨 clavicle 锁骨的全长可触及锁骨下窝 inferior fossa of clavicle 位于锁骨中外 1/3 交界处的下方, 其深方有腋血管和臂丛通过在锁骨下窝的稍外侧和锁骨下方一横指处可摸到喙突 coracoid process 5. 肋 ribs 和肋间隙 intercostal spaces 由于第 1 肋的大部分位于锁骨的后方, 故难以触及第 1 肋肋和肋间隙是胸部和腹上部器官的定位标志 6. 肋弓 costal arch 肋弓是肝和牌的触诊标志两侧肋弓和剑胸结合构成胸骨下角 infrastemal angle, 约 º 剑突与肋弓构成剑肋角 xiphocostal angle 左侧剑肋角心包穿刺常用的进针部位之一 7. 乳头 papillae 男性乳头位于锁骨中线与第 4 肋间隙相交处, 女性乳头的位置变化较大下缘 8. 肌发达者可见胸大肌和前锯肌肌齿的轮廓, 可触及胸大肌的 ( 二 ) 标志线 1. 前正中线 anterior median line 经胸骨正中所作的垂直线时间 : 胸部概述 10 分钟 ; 胸壁 15 分钟 ; 纵隔 20 分钟 ;

3 基本内容辅助手段和时间分配 2. 胸骨线 sternal line 经胸骨外侧缘最宽处所作的垂直线 3. 锁骨中线 midclavicular line 经锁骨中点所作的垂直线 4. 胸骨旁线 parastemal line 经胸骨线和锁骨中线之间的中点所作的垂直线 5. 腋前线 anterior axillny line 经腋前襞与胸壁相交处所作的垂直线 6. 腋后线 posterior axillary line 经腋后壁与胸壁相交处所作的垂直线 7. 腋中线 midaxilly line 经腋前线和腋后线之间的中点所作的垂直线 8. 肩胛线 scapular line 两臂下垂时经肩胛下角所作的垂直线 9. 后正中线 posterior median line 相当于沿棘突尖所作的垂直线第二节胸壁一胸壁胸壁可分为 3 部分 : 1. 胸壁浅层结构由皮肤和皮下组织构成 ; 2. 胸壁中层由上肢带 ( 包括骨骼和肌肉 ), 一部分延伸至脊柱和躯干的伸肌以及一部分腹肌所构成 ; 3. 胸壁深层由胸廓及其肌肉和胸内筋膜构成因此胸壁的层次由外向内依次为皮肤浅筋膜深筋膜胸廓外肌层胸骨肋及肋间组织胸内筋膜等二乳房 1. 位置 : 乳房 mamma 在儿童和男性不发达, 青春期未授乳女性的乳房呈半球形位于第 2~6 肋高度, 浅筋膜浅深二层之间, 胸肌筋膜表面, 自胸骨旁线向外可达腋中线 2. 形态结构 : 女性乳房的大小和形态变化较大乳腺被结缔组织分隔为 15~20 个腺叶, 以乳头为中心呈放射状排列, 末端开口于乳头乳腺脓肿切开引流时, 宜作放射状切口, 避免切断输乳管, 以利引流腺叶间的结缔组织中有许多与皮肤垂直的纤维束, 一端连于皮肤和浅筋膜浅层, 一端连于浅筋膜深层, 称乳房悬韧带或 Cooper 韧带由于韧带两端固定, 无伸展性, 乳腺癌时, 该处皮肤出现凹陷浅筋膜深层与胸肌筋膜间有一间隙, 称乳房后隙, 内含疏松结缔组织脂肪和淋巴管, 后者收纳乳房深部的淋巴, 乳腺癌时可自此向深部转移此间隙炎症时容易向下扩展, 宜作低位切开引流术 3. 淋巴回流 : 女性乳房淋巴管丰富, 分为浅深二组浅组位于皮下, 深组位于乳腺小叶周围和输乳管壁内, 二组间广泛吻合 (1) 乳房侧部和中央部的淋巴管注入腋淋巴结的胸肌淋巴结 (2) 乳房上部的淋巴管注入腋淋巴结的尖淋巴结和锁骨上淋巴

4 基本内容辅助手段和时间分配结 (3) 乳房内侧部的淋巴管注入胸骨旁淋巴结, 并与对侧乳房淋巴管相吻合 (4) 乳房内下部的淋巴管注入膈上淋巴结, 并与腹前壁上部及膈下的淋巴管相吻合, 从而间接地与肝上面的淋巴管相联系 (5) 乳房深部的淋巴管经乳房后隙穿胸大肌注入胸肌间淋巴结或尖淋巴结第三节纵膈一纵膈是左右纵隔胸膜之间的器官结构和结缔组织的总称分区 1. 四分法 : 解剖学通常采用四分法, 即以胸骨角与第 4 胸椎下缘平面为界, 将纵隔分为上纵隔和下纵隔下纵隔又以心包的前后壁为界分为前中后纵隔三部前纵隔为胸骨后面与心包前壁之间的部分 ; 中纵隔为心心包和出入心的大血管根部所占据的区域 ; 后纵隔为心包后壁与脊柱之间的部分 2. 三分法 : 临床上多采用三分法, 即以气管气管杈前壁和心包后壁的额状面为界分为前纵隔和后纵隔前纵隔又以胸骨角平面分为上纵隔和下纵隔上纵隔的器官较多, 由前向后大致可分为三层前层主要有胸腺左右头臂静脉和上腔静脉 ; 中层有主动脉弓及其三大分支膈神经和迷走神经 ; 后层有气管食管左喉返神经和胸导管等下纵隔分为前纵隔中纵隔和后纵隔前纵隔内有胸腺下部胸膜囊前部部分纵隔前淋巴结和疏松结缔组织中纵隔是以心包前后壁为界的区域, 内有心心包出入心的大血管根部膈神经和心包膈血管等后纵隔内有食管胸主动脉奇静脉半奇静脉, 副半奇静脉胸导管迷走神经胸交感干和内脏大小神经等第四章腹部一境界与分区 ( 见教科书 ) 二体表标志 ( 见教科书 ) 第一节概述腹部概述 10 分钟 ; 腹前外侧壁及腹股沟区 25 分钟第二节腹前外侧壁及腹股沟区一腹前外侧壁层次腹前外侧壁不同部位的层次和结构有很大差异外科手术时, 在不同部位做手术切口, 应熟悉其不同的层次和结构由浅入深大

5 基本内容辅助手段和时间分配致可分为六层 : 皮肤浅筋膜肌层腹横筋膜腹膜外脂肪和腹膜壁层二腹直肌鞘分为前后两层, 两层纤维在腹直肌外缘融合, 形成一半月型凸向外的弧线, 称半月线腹直肌鞘前层由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜的前层组成, 后层由腹内斜肌腱膜的后层及腹横肌腱膜组成但在脐下 4~5cm 以下, 三层扁肌的腱膜均参与构成腹直肌鞘前层, 鞘的后层缺如, 形成一凹向下的弓状游离缘, 称弓状线 arcuate line 或半环线三腹股沟管 1. 位置 : 位于腹股沟韧带内侧半的上方, 长约 4 5cm, 内有精索或子宫圆韧带通过 2. 腹股沟管四壁及两口 1 前壁 : 浅层为腹外斜肌腱膜, 深层在管的外 1/3 处有腹内斜肌的起始部 2 后壁 : 为腹横筋膜, 在管的内 1/3 处有联合腱 3 上壁 : 为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘 4 下壁为腹股沟韧带 5 内口为深环, 位于腹股沟韧带中点上方约一横指处, 是腹横筋膜外突形成的一个卵圆形孔在孔的内侧有腹壁下动脉通行 6 外口为浅环, 是腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方的一个三角形裂隙 3. 内容 : 男性腹股沟管内有精索髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支精索由输精管输精管动脉睾丸动脉蔓状静脉丛淋巴管及腹膜鞘突的残余部分所组成女性有子宫圆韧带, 韧带出腹股沟管后即分散为纤维结构, 止于耻骨结节和大阴唇的皮下组织中 4. 腹股沟三角腹壁下动脉腹直肌外侧缘和腹股沟韧带内侧半所围成的三角形区域, 称腹股沟三角或海氏三角 (Hesselbach 三角 ) 此三角的前面正对向腹股沟浅环此处的层次结构由前向后依次为 : 皮肤皮下组织精索外筋膜联合腱腹横筋膜腹膜外脂肪和壁腹膜可见此区缺乏肌肉的层次, 所以当长期腹内压增高时, 腹腔内容物即可顶带腹膜由此三角突出到达浅环, 形成直疝 5. 睾丸下降与腹股沟疝的关系胚胎早期睾丸位于腹后壁脊柱两侧的腹膜外脂肪内在睾丸的下极有一束睾丸引带, 它穿经腹前壁, 延伸至阴囊随着胚胎发育, 睾丸引带逐渐缩短, 睾丸随之下降在胚胎三个月时睾丸降到髂窝内, 七个月时接近腹股沟管深环此前, 由腹膜形成的鞘突, 随着睾丸引带的行径通过腹股沟管于出生前约一个月, 睾丸在深环处沿腹膜鞘突进入腹股沟管, 一般出生前降入到阴囊内如果生后睾丸仍停留在腹后壁或腹股沟处, 即为隐睾正常情况下, 睾丸降入阴囊后, 腹膜鞘突除包绕睾丸部分形成睾丸固有鞘膜外, 其他部分完全闭锁形成鞘突剩件 ( 鞘韧带 ) 如果腹膜鞘突未闭仍与腹膜腔相通, 则可形成先天性腹股沟斜疝或交通性鞘膜积液由于右侧睾丸下降迟于左侧, 鞘突闭合的时间也较晚, 故右侧斜疝多于左侧

6 基本内容辅助手段和时间分配 ( 教案末页 ) ( 时间 : 10 分钟 ) 小结胸壁的层次结构女性乳房的结构特点淋巴回流纵隔的分区及内容的毗邻关系腹壁的层次结构 ; 腹直肌鞘的构成及其内容 ; 腹股沟管的位置构成内容腹股沟薄弱区与疝形成的关系以及腹股沟斜疝与直疝的区别复习思考题, 作业题 1. 试述胸部的上下界? 2. 试述女性乳房的淋巴回流? 3. 乳腺癌时, 为何会出现该处皮肤凹陷或呈桔皮样改变, 试以解剖学知识解释? 4. 试述纵隔的分区? 5. 试述纵隔的边界和位置? 6. 后纵隔有哪些重要器官? 7. 据解剖学知识如何辨别腹股沟斜疝与直疝? 8. 试述腹股沟斜疝产生的解剖学基础? 9. 从鞘突的发育过程, 说明先天性腹股沟斜疝的形成, 右侧斜疝为什么较多

7 见? 实施情况及分析

腹前外侧壁层次

腹前外侧壁层次意义腹前外侧壁是腹部手术的入路部位, 了解它的层次和结构特点在医学实践中具有重要 ( 一 ) 皮肤腹前外侧壁皮肤薄而有弹性, 易与深部的组织分离除腹股沟区皮肤移动性较小外, 其余则有较大的移动性腹部中点稍下方为脐胎儿娩出脐带脱落后, 脐的局部封以致密的结缔组织板, 叫做脐筋膜, 向深部直接与腹膜壁层相连, 形成了腹壁最薄弱的部位, 也是疝的好发部位 ( 二 ) 浅筋膜由脂肪组织和疏松结缔组织构成