手外伤的案例分析

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慨申
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1 手外伤案例的分析 OT 理论的临床运用广东省工伤康复医院作业治疗科黎锦波丘开亿 1 汇报内容手外伤案例的分析 --PEO 模型 --COPM 模型 -- 活动分析 -- 问题分析 2

病史姓名 : 李某年龄 : 37 岁性别 : 女性受伤时间 :2014-04-17 入院诊断 : 右手指深和指浅屈肌腱断裂 ; 尺侧腕屈肌断裂 ; 掌长肌断裂 ; 大鱼际肌损伤

2 病史姓名 : 李某年龄 : 37 岁性别 : 女性受伤时间 : 入院诊断 : 右手指深和指浅屈肌腱断裂 ; 尺侧腕屈肌断裂 ; 掌长肌断裂 ; 大鱼际肌损伤 ; 正中神经尺神经和桡神经损伤 ; 大多角骨和钩骨骨折 ; 手术 : 肌腱和神经修补手术 ; 术后, 石膏固定 4 周后, 出院回家休息 3 周 ; 费用 : 工伤 3 初次评估 4

3 PEO 模型人作业表现活动环境 5 手外伤案例的分析与丈夫一起生活 ( 上海 ), 一个女儿 (16y) 和一个儿子 (8y), 儿女生活在老家 ( 四川 ) 租的小房子 ( 一楼 ) 普通工人 ( 需要提取重物, 抓握, 侧捏, 灵活性, 握拳,8 小时 / 天,6 天 / 周 ) 照顾者 ( 妻子, 妈妈 ) 以前生活完全独立 Person Environment 6

4 躯体功能 -- 形态无开放性伤口手术瘢痕在右上臂, 前臂, 大鱼际肌右手背轻度肿胀 ; 右手毛发和汗液增加 ; scar scar hair sweating edema Person Environment 躯体功能 -- 瘢痕 VSS: 增生性瘢痕上臂瘢痕 (M2V2H2P2), 前臂瘢痕 (M2V2H1P3), Person Environment 大鱼际处瘢痕 (M1V1H1P3) 瘙痒 :5-6/10 8

5 躯体功能 --ROM 前臂 : 旋后 75/90, 旋前 80/90 Person Environment 腕关节 : 掌屈 25/35 (A/P), 背伸 10/20, 尺偏 15/25, 桡偏 5/10 右手 : 能侧捏 ; 不能完成圆柱状抓握对指捏和三指捏 9 躯体功能 --TAM TAM: 差 -- 示指 30%, 中指 19%, 环指 28%, 小指 46%; Person Environment TPM: 差 -- 示指 40%, 中指 26%, 环指 35%, 小指 48%; AROM fingers thumb E/F index E/F middle E/F ring E/F little E/F MP 0/10-25/50-25/40 0/25 0/25 PIP -10/55 0/35-25/45 0/50-10/10 DIP -25/25 0/0 0/0 0/25 10

6 躯体功能 -- 肌力 MMT(right): -- 前臂旋前和旋后肌群肌力腕关节掌屈和背伸肌群肌力 4 -- 指总伸肌肌力 4 -- 拇长伸肌指屈曲肌群肌力 4-( 指深和指浅屈肌 ) -- 拇长屈肌 3 -- 拇长展肌 3 -- 蚓状肌 4-, 掌侧和背侧骨间肌大鱼际肌群 0 Hand power: -- 左手 : 握力 26kg, 侧捏 7kg, 3 指捏 5kg; -- 右手不能评估 ; Person Environment 11 躯体功能 -- 感觉虎口处麻木感 SW Test:1-5 指指腹处均正常 ; 虎口处轻触觉减退 s2pd:1-5 指指腹处均正常 (<6mm) m2pd:1-5 指指腹处均正常 (2mm) 疼痛 : 右手无疼痛温度觉 : 正常 Person Environment 12

s test: (+), 正中神经腕管处 Finkelstein s test:(+),dequervain's tenosynovitis(apl,+) Forment test:(+), 拇指无内收功能

7 躯体功能 -- 灵活性灵活性 : 右手差九孔插板试验 : L/R 20s/50s; Minnesota dexterity test(individual): 患侧 ( 利手 ) 放置 104s/1, 非利手 ( 健侧 ) 放置 78s/1, 双手翻转 92s/1 次 Purdue pedboard test: 右手不能完成 Person Environment 13 躯体功能 -- 特殊检查 Tinel s test: (+), 正中神经腕管处 Finkelstein s test:(+),dequervain's tenosynovitis(apl,+) Forment test:(+), 拇指无内收功能 ; 拇长屈肌代偿 ; EMG: 正中神经尺神经和桡神经损伤 ( 伤后 2 个月 ) Phalen test :( 腕骨骨折, 未评估 ) APL Person Environment

8 躯体功能 -- 肩和肘关节 ROM: 正常 MMT:4+~ 5- 级感觉 : 无疼痛, 但肩关节常疲劳感 ; 异常活动姿势 Person Environment 15 活动表现 --BADL Environment Person 功能独立性评估 (FIM):109/126, 生活基本独立, -- 修饰, 洗澡, 如厕, 穿下衣 ( 扣子拉链 ) 需要小量帮助 -- 穿上衣需要中度帮助 ( 扣子拉链内衣 ) Feeding Grooming Dressing-upper body Dressing-lower body,left hand,usespoon X,can not twist a towel, make-up X, can not dressing underwear,zipping, button up X,can not shoelaces, zipping,tie belt Toileting Bathing Walking Up/down stairs X,can not button up, tie belt,zipping X,can not wash,rinse,dry left U.L Transfer:bed to chair Transfer:toilet Transfer:shower Bladder&Bowel management 16

9 活动表现 --IADL 购物 : 右手无提和抓握功能 ; 照顾者 : 不能照顾丈夫 ; 备餐 : 只能左手完成一部分, 右手无参与 ; Person Environment 清洁 : 只能左手完成一部分, 右手无参与 ; 使用电动车 : 右手无抓握和伸指的功能 ; 工作 : 不能提取抓握捏重物, 休闲活动 :: 打扑克和打麻将, 右手不能取物, 抓握, 参与活动 ; 17 患者的自我评估评估表格 ---COPM 最重要的活动表现及重要性自我照顾家务活动工作依赖依赖不能 18

10 期望患者 : --BADL, 备餐和使用电动车独立 ; OTs Doctors -- 开一家小店铺, 收茶叶 ( 骑电动车 ) Client OTs: --BADL&IADL 独立 other therapists -- 增加手部的功能 ( 握拳 / 侧捏, 腕关节 ROM ) -- 重返工作岗位医生 : --3 月后, 拇指的重建手术 ( 增加 ROM, 提高肌群肌力 ) 19 活动分析作业的躯体的功能的作业的活动问题问题问题修饰水肿缺少不能拧毛巾, 化妆穿衣如厕洗澡关节僵硬肌腱的挛缩肌腱粘连瘢痕粘连 AROM&PROM 受限肌力下降和缺损 1. 抓握 2. 取物 3. 侧捏 4. 腕关节 ROM 不能穿内衣, 拉链, 系扣子, 系鞋带和皮带不能系扣子, 皮带和拉链不能洗, 涂沐浴液, 擦干左上肢备餐灵活性下降不能洗, 切, 煮使用电动车麻木瘙痒缺少抓握伸指腕关节 ROM 不能抓握车把手和转动 20

11 功能的活动抓握伸指取物侧捏腕关节 ROM 临床指导目标活动分析临床的病理屈肌腱的损伤大鱼际肌缺损 ; 腕骨骨折 ; 瘢痕正中尺和桡神经损伤 ; 拇长伸肌炎症腕管综合征? 躯体的能力水肿关节僵硬肌腱的挛缩肌腱粘连瘢痕粘连 AROM&PROM 受限肌力下降和缺损灵活性下降麻木瘙痒治疗主要的问题 1. 肿胀 2. 右手屈肌腱粘连 3. 关节僵硬 4. 右手和上肢力量不足 5. 大鱼际肌没有主动收缩 6. 瘢痕的粘连 7. 灵活性下降优势 : 病程短 (7 周 ); 治疗配合性好 22

12 短期目标 1. 减少肿胀 2/52 2. 穿衣, 如厕, 洗澡独立 ( 患手参与 ) 4/52 3. 增加手指和腕关节的 AROM ( 圆柱抓握, 腕关节背伸 20 ) 4/52 4. 增加右手和上肢肌群肌力 30% 4/52 5. 提高灵活性 4/52 6. 提高右手参与活动的能力 4/52 7. 抑制瘢痕增生 23 长期目标 1.BADL 独立 8/52 w 2. 完成轻量的家务活动 8/52 w 3. 提高手部的功能为手术作准备 8/52 w 4. 重返工作 6 m 24

13 作业治疗的计划肿胀管理瘢痕管理矫形器肌腱滑动练习 ROM 训练肌力训练功能性活动训练 ( 抓握 & 侧捏 ) ADL 训练宣教家庭训练方案 25 综合参照临床治疗的指导方案骨折肌腱腕管综合征拇长伸肌炎症瘢痕正中神经尺神经和桡神经损伤 26

14 腕骨 X-ray & CT scan ( 受伤时 ) 大多角骨和钩骨骨折 27 腕骨骨折的指导方案 Non-displaced trapezium and trapezoid fractures can be treated with a short arm thumb spica cast for 4 to 6 weeks. Non-displaced or minimally displaced fractures of the hamate are treated with rigid immobilization for 6 weeks. 28

15 肌腱损伤的指导方案肿胀管理压力治疗 : 手套 & 臂套抬高按摩主动活动 pain 30

16 瘢痕管理压力手套臂套 + 压力垫瘢痕按摩瘢痕牵伸瘙痒的处理伤口和皮肤的管理 31 矫形器目标 : 1. 代偿增加拇指的功能 ( 外展和对掌 ) 2. 增加虎口的范围静态矫形器 : 低强度和长时间的牵伸, 保持好的姿势 ; 动态矫形器 : 代偿拇指的功能, 如侧捏和对掌的功能 ; 32

17 肌腱滑动训练被动屈曲主动屈曲抗阻屈曲无痛练习 33 ROM 训练 PROM 训练低强度和长时间的牵伸无痛范围 34

18 ROM 训练手指和腕关节的 AROM 训练 -- 远端关节活动 -- 运动保持练习 --Handtutor --Elink Blocking exercise wrist F/E exercise handtutor place and hold exercise place and hold exercise place and hold exercise

19 肌力训练右上肢肌群肌力训练 -- 上肢功率自行车右手部肌群肌力训练 --Elink -- 抓握 -- 侧捏 -- 弹力网 -- 弹性胶泥 37 肌力训练 Light grip Heavy grip Elastic net Elastic net

20 肌力训练 heavy pinch light pinch Lateral pinch 39 功能性的活动训练 play cards Writing Writing play mahjong play chess 40

21 宣教康复治疗的重要性患者依从性的重要性避免错误的活动和牵伸矫形器管理瘢痕管理肿胀管理家庭主动活动训练 41 家庭训练的方案 ADL 活动训练上肢肌力训练抓握和侧捏训练自我牵伸压力治疗 light massage 矫形器按摩 42

22 3 周后的评估 43 进步的情况肿胀减轻 TAM &TPM 增加 AROM &PROM 提高肌力增加灵活性提高右手参与性提高抑制瘢痕增生 BADL & IADL 提高 Person Environment 44

23 躯体功能 --ROM ROM 增加腕关节 Before 屈 25/35 伸 10/20, 尺偏 15/25, 桡偏 5/10 After 屈 40/55 伸 30/45, 尺偏 20/30 桡偏 10/15 前臂旋前 75/90, 旋后 80/90 旋前 80/90 旋后 85/90 手指右手能完成侧捏, 但拇指不能触及示指和中指, 无对掌和对指的功能右手能完成侧捏, 对示指捏, 但不能对中指 ; 拇指不能对掌, 能完成圆柱抓握 AROM(Before) fingers thumb index middle ring little MP PIP AROM (After) fingers thumb index middle ring little MP PIP DIP DIP 躯体功能 --TAM/TPM TAM 提高 fingers Before Classification After Classification thumb 6% poor 28.8% poor index 30% poor 48% poor middle 19% poor 48% poor ring 28% poor 46% poor litle 46% poor 52% Fair TPM 提高 fingers Before Classification After Classification thumb 15% poor 75% good Person Environment index 40% poor 90% Excellent middle 26% poor 95% Excellent ring 35% poor 96% Excellent litle 48% poor 92% Excellent 46

24 躯体功能 -- 肌力肌力增加肌肉 Before After 肌肉 Before After 前臂旋前肌群前臂旋后肌群腕伸肌群 4 4+ 腕屈肌群 4 4+ 指总伸肌 4 5- 指深屈肌 (index&little fingers) 4-4+ 指浅屈肌 (middle&ring finger) 2+ 3 指深屈肌 (little finger) 4-4+ 蚓状肌 4-4+ 拇长展肌 3 4 骨间肌 4-4+ 拇长伸肌拇长屈肌 3 4- 大鱼际肌 0 0 握力 -- 2kg 侧捏 kg 3 指捏躯体功能 -- 灵活性灵活性提高 Nine-hole peg test L/R Minnesota dexterity test(individual) 20s/50s Before placing 104s/1 trial, displacing 78s/1 trial, turning 92s/1 trial; 18s/40s After placing 215s/3 trial, displacing 196s/3 trial, turning 151s/2 trial, one hand turning 291s/2 trial, two hand turning 136s/2 trial Purdue pedboard test can not assess,no pinch function; right 6.6(poor), left16(average), both hands 6.6(poor), L+R+both 29(poor), assembly 4.6(poor)

25 活动表现 --BADL 功能独立性 (FIM): 总分 118 /126, 基本独立, 运动项 83/91 修饰, 能拧毛巾, 但不能化妆 ; Person Environment 洗澡如厕穿衣需要更多的时间, 右手的参与性增加蓝色为改善项进食修饰 Dressing-upper body Dressing-lower body, 右手用勺子 X, 化妆不能, 拧毛巾, 速度慢, 速度慢入厕 Bathing, 速度慢,more time 49 活动表现 IADL: 购物 : 右手能提轻物品 ; 照顾 : 能完成洗刷 ; Person Environment 备餐 : 右手能切软食物 ; 清洁 : 右手能中度的参与 ; 使用电动车 : 右手能完成, 但抓握和灵活性稍差 ; 休闲活动 : 能打扑克和打麻将, 但灵活性仍下降 50

26 问题分析 : 为什么不能完全握拳头? AROM (After) finger thumb index middle ring little MP PIP DIP 问题分析 : 为什么不能完全握拳头? 1. 中指和环指 : 指浅屈肌 (FDS) 缺损 ; 2. 示指 : FDS 和 FDP 粘连 ; 52

27 总结 PEO 模型全面寻找患者的资料和问题 COPM 确定患者的主要问题和期望活动分析分析问题的根源问题分析确定下一步治疗方案, 总结经验 53 Thank you! 54

学习要求掌握指总主动活动范围评定方法掌握指屈肌腱修复术后康复要点掌握指伸肌腱修复术后康复要点熟悉指屈肌腱分区及临床特点熟悉指伸肌腱分区及临床特点了解肌

学习要求掌握指总主动活动范围评定方法掌握指屈肌腱修复术后康复要点掌握指伸肌腱修复术后康复要点熟悉指屈肌腱分区及临床特点熟悉指伸肌腱分区及临床特点了解肌第三章手外伤的康复学习要求掌握指总主动活动范围评定方法掌握指屈肌腱修复术后康复要点掌握指伸肌腱修复术后康复要点熟悉指屈肌腱分区及临床特点熟悉指伸肌腱分区及临床特点了解肌腱愈合途径了解指屈肌腱的解剖结构了