学习内容 1. 神经干 / 丛阻滞麻醉概论 2. 颈丛神经阻滞 3. 臂丛神经阻滞 4. 股神经阻滞 5. 坐骨神经阻滞

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1 华西麻醉手术中心刘飞

2 学习内容 1. 神经干 / 丛阻滞麻醉概论 2. 颈丛神经阻滞 3. 臂丛神经阻滞 4. 股神经阻滞 5. 坐骨神经阻滞

3 一 神经干 ( 丛 ) 阻滞麻醉 : 将局部麻醉药注射至神经干 ( 丛 ) 旁, 暂时地阻滞神经的传导功能, 达到手术无痛的方法

4 适应证与禁忌证 适应证 : 取决于手术范围 手术时间以及病人的精神状态及合作程度. 只要阻滞的区域和时间能满足手术的要求, 神经阻滞可单独应用或作为辅助手段. 禁忌症 : 小儿或不合作的病人 ; 穿刺部位有感染 肿瘤 严重畸形 ; 局麻药过敏者

5 注意事项 要求病人清醒合作 熟悉解剖定位的标志 采用简便 安全和易于成功的穿刺径路 操作力求准确 轻巧

6 二 颈丛神经阻滞 颈神经丛由颈 1~4 脊神经前支组成 分为颈浅支和颈深支 颈深丛支配颈前和颈侧面深层的组织, 颈浅从在胸锁乳突肌后缘中点呈放射状分布, 向前即颈横神经, 向后枕小神经, 向后上为耳大神经, 向下为锁骨上神经, 支配颌下 锁骨 颈部和枕部的浅表组织 膈神经是颈丛的重要分支!

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9 适应症 颈浅从阻滞适用于锁骨上颈部表浅手术, 颈深丛阻滞适用于甲状腺手术, 颈动脉内膜剥脱术

10 颈浅丛阻滞法 定位 : 病人仰卧位 去枕, 头偏向对侧, 在胸锁乳突肌后缘中点作标记, 即为穿刺点 操作 : 由标记点垂直刺人皮肤, 缓慢进针, 遇一刺破纸张样的落空感后表示针尖已穿透肌膜, 将局麻药液注射到肌膜下 也可以在颈阔肌的表面再向乳突 锁骨和颈前方向作浸润注射, 以分别阻滞枕小 耳大 颈横和锁骨上神经, 一般每侧用药量 loml 左右

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12 颈深丛阻滞法 定位 : 病人仰卧, 头偏向对侧, 在乳突尖与锁骨中点怍一连线, 此线中点即第四颈椎横突位置 操作 : 垂直颈侧皮肤进针, 寻找颈椎横突, 进针深度达 2-3cm 之后, 若遇坚实的骨质感, 已触及横突, 此时病人常有酸胀感, 回抽无血及脑脊液一次注入局麻药 10-15ml, 可阻滞整个颈丛, 满足颈部手术需要

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14 颈丛阻滞并发症 高位硬膜外阻滞或全脊椎麻醉 局麻药毒性反应 膈神经阻滞 喉返神经麻痹 霍纳综合征 (Horner'snyndrom) 椎动脉损伤引起血肿学习内容

15 三 臂丛神经阻滞

16 臂丛神经解剖 臂丛是由颈 5~8 及胸 1 脊神经前支组成 上 中 下三干. 上干由颈 5 和颈 6 脊神经前支组成, 颈 7 神经单独构成中干, 颈 8 和胸 l 脊神经前支构成下干 每个神经干再分成前后两股 三个后股形成后束, 上干与中干的前股形成外侧束, 下干的前股延伸形成内侧束

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18 Nerve 根 roots Muscles 感觉 肩胛背神经 C4, C5 菱形肌, 肩胛提肌 - 根 胸长神经 C5, C6, C7 前锯肌 - 根 膈神经 C3,C4,C5 膈肌 - 根 锁骨下神经 C5, C6 锁骨下肌上干 肩胛上神经 C5, C6 岗上肌, 岗下肌上干 胸外侧神经 C5, C6, C7 胸大肌, 胸小肌 - 外侧束 肌皮神经 C5, C6, C7 喙肱肌, 肱肌, 肱二头肌 前臂外侧皮神经 外侧束 正中神经外侧支 C5, C6, C7 正中神经分支 - 外侧束

19 胸内侧神经胸大肌, 胸小肌 - 内测束 正中神经内侧支 正中神经分支 手的部分皮肤 内测束 臂内侧皮神经 - 上臂的前内侧皮肤 内测束 前臂内侧皮神经 - 前臂的内侧皮肤 内测束 尺神经 尺侧腕屈肌,3,4 指深屈肌, 掌短肌, 小指展肌, 小指对掌肌, 小指屈肌,3,4 蚓状肌, 骨间肌, 拇收肌, 拇短屈肌深侧头 手背手掌的内侧皮肤 内测束

20 上肩胛下神经 C5, C6 肩胛下肌 ( 上部 ) - 后侧束 胸背神经 C6, C7, C8 背阔肌 - 后侧束 下肩胛下神经 C5, C6 肩胛下肌, 大圆肌 - 后侧束 腋神经 C5, C6 三角肌和小圆肌 ( 肩外展 ) 桡神经 C5, C6, C7, C8, T1 肱三头肌, 旋后肌, 肘后肌, 前臂伸肌, 肱桡肌 ( 伸肘, 伸腕, 伸指 ) 臂外侧上皮神经 臂后侧皮神经 后侧束 后侧束

21 肩部感觉 前臂外侧感觉 上臂桡侧感觉, 腕背桡侧感觉 手掌桡侧 2/3 桡侧三个半指的掌面以及背面中 远节皮肤的感觉 手掌分布于小鱼际 尺侧一个半指的皮肤, 手背尺侧 1/2 尺侧一个半指及无名指近节的桡侧半和中指近节尺侧半的皮肤

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23 常用臂丛神经阻滞法 肌间沟阻滞法 腋路阻滞法 锁骨上窝阻滞法

24 臂丛肌间沟径路神经阻滞的操作 1. 体位和定位 : 去枕仰卧位, 头偏向对侧, 手尽量下垂, 显露患侧颈部 让病人抬头, 显露胸锁乳突肌的锁骨头, 在锁骨头后缘, 可触前斜角肌, 前斜角肌外缘即中斜角肌, 前斜角肌间沟 2. 操作方法 : 颈部皮肤常规消毒, 右手持长 3~ 4cm 穿刺针垂直刺入皮肤 略向尾侧推进, 知道出现异感为好 联合神经刺激仪, 出现屈肘运动即可

25 肌间沟阻滞法优缺点 优点 : 易于掌握, 对肥胖或不易合作的小儿较为适用 ; 小容量局麻药即可阻滞上臂及肩部 ; 不引起气胸 缺点 : 尺神经阻滞起效迟 ; 有损伤椎动脉可能 ; 有误入蛛网膜下腔或硬膜外腔的危险 ; 不宜同时行双侧阻滞

26 腋路阻滞法 体位 : 病人仰卧, 患肢外展 90, 屈肘 90 前臂外旋, 手背贴床, 呈 举手礼 状. 定位 : 先在腋窝处摸到腋动脉搏动, 再沿动脉上摸, 至胸大肌下缘处动脉搏动将消失, 取可摸到的动脉搏动最高点作为穿刺点.

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31 腋路阻滞法优缺点 优点 : 位置表浅, 动脉搏动明显, 易于定位穿刺 ; 不会发生气胸 : 不会阻滞膈神经 迷走神经或喉返神经 ; 无药物误入硬膜外间隙或蛛网膜下腔的可能性

32 腋路阻滞法优缺点 缺点 : 有上肢外展困难病人及腋部有感染或肿瘤病人不能使用 ; 上臂阻滞效果较差, 不适用于肩关节手术及肱骨骨折复位等 ; 局麻药毒性反应发生率较高

33 锁骨上窝阻滞法 优点 : 定位简便, 对肌间沟摸不清的病人适用 缺点 : 气胸发生率较高, 临床上多已被肌间沟阻滞法取代

34 臂丛神经阻滞的适应症 上肢及肩关节手术 ( 锁骨骨折 ) 或上肢关节复位术, 腋径路仅用于前臂和手的手术

35 臂丛阻滞并发症 气胸 出血及血肿 局麻药毒性反应 膈神经麻痹 声音嘶哑 高位硬膜外阻滞或全脊麻 霍纳综合征学习内容

36 超声引导臂丛阻滞 肌间沟入路 锁骨上窝入路 锁骨下窝入路 腋窝入路

37 肌间沟入路

38 锁骨上窝入路 解剖 : 锁骨下动脉位于第一肋骨上方, 锁骨下静脉位于锁骨下动脉内侧 臂丛的上中下干和其分支位于锁骨下动脉的外后方, 胸膜紧邻第一肋骨深面或者两侧

39 解剖 : 臂丛的内外侧束位于锁骨下窝, 紧邻腋动脉第二段 后侧束位于腋动脉后侧, 外侧束则位于腋动脉外上方, 内侧束则位于腋动脉内后方 锁骨下窝入路

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41 四 股神经阻滞

42 股神经 : 腰丛的最大分支, 腰大肌和髂肌之间下行至髂筋膜后面, 在髂腰肌和股动脉外侧, 经腹股沟韧带进入大腿前方 肌支支配股前群肌与耻骨肌, 关节支分布于髋, 膝关节 皮支包括股中间皮神经, 股内侧皮神经及隐神经

43 股神经阻滞 --- 解剖 FI = 髂筋膜 FL = 阔筋膜 FS = 股鞘 IPM = 髂腰肌 PECT = 耻骨肌

44 适应症 ⑴ 股前和小腿内侧皮肤的知觉障碍或异常 ⑵ 耻肌 股四头肌 缝匠肌及内收肌群部位的疼痛痉挛 萎缩 麻痹等征象 ⑶ 膝关节中重度疼痛性急患 ⑷ 用于膝关节 小腿手术的麻醉和术后镇痛

45 操作方法 - 体表标记 股神经阻滞定位 : 常用腹股沟血管旁阻滞, 超声探头长轴平行于腹股沟韧带, 即在腹股沟韧带中点下缘, 股动脉搏动点的外侧 1cm 处进针, 垂直刺入可找到异感 采用神经刺激定位仪可以通过股四头肌随刺激仪发出的脉冲抽动, 一般刺激量在 0.3~0.5mV 为佳, 低于 0.2mV 有针尖刺入神经干的危险, 此时注射药物可以造成股神经损伤 在确定穿刺针到位后, 旋转针头 (360 ), 回吸无血后即可注药 药物及用量 : 注入 0.5% 罗哌卡因利多卡因 20-30ml

46 操作方法 - 超声引导 股动脉的外侧, 髂筋膜的深部, 髂腰肌表面

47 股神经阻滞 --- 超声引导 探头 :7-10MHz 线阵探头 首先, 鉴别股动脉 如果图像显现 2 个动脉, 则应向近端 ( 头侧 ) 进行探查, 寻找股深动脉分支前的股动脉影像 平面内进针 : 常用 平面外进针 : 不常用

48 五 坐骨神经阻滞

49 解剖 坐骨神经 (sciatic nerve) 是骶丛的最大分支, 由 L4 5,S1~3 脊神经前支组成, 外周最粗大的神经 由胫神经和腓总神经组成, 包裹在同一结缔组织内, 胫神经位于前内侧, 腓总神经位于后外侧 从梨状肌下方穿出骶骨坐骨孔后, 坐骨神经位于股骨大转子和坐骨结节之间, 在臀大肌位置变得表浅, 沿大腿后侧下行至腘窝, 提供隐神经支配的内侧小片区域以外的大腿后部, 膝关节一下小腿及足部皮肤神经支配

50 解剖 1 = 坐骨神经 2 = 梨状肌 3 = 臀大肌 4 = 内部肌肉层 ( 上 下庶肌, 闭孔内肌和股方肌 )

51 适应证 单独阻滞 : 膝关节以下部位除了小腿内侧条状带之外区域的小腿 足 踝 跟腱不同类型手术提供麻醉和镇痛 ; 联合应用 ( 腰丛 髂腹下神经 股外侧皮神经 股神经 闭孔神经 ): 髋部 膝关节和大腿前后的手术 ;

52 臀位坐骨神经阻滞 - 体表标记

53 患者侧卧位, 阻滞侧小腿向前屈膝, 脚跟置于对侧膝关节, 髂后上棘和股骨大转子之间连线重点做一垂直线向尾侧延伸 5cm, 此垂直线与大转子和骶裂孔连线的交点即为进针点, 一般为垂直线向下 3-5cm, 以 10-12cm 长的针在穿刺点进入, 寻找异感或神经刺激反应, 神经刺激反应表现为足跖曲或者背伸 注射局麻药 20-30ml

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55 臀位坐骨神经阻滞 - 超声引导 箭头 = 坐骨神经 GMM = 臀大肌 IB = 坐骨 2 = 阴部神经和动脉 IB = 坐骨 IS = 坐骨棘 GSM= 上庶肌

56 臀区坐骨神经阻滞 探头 : 低频曲阵探头,10cm 神经阻滞针 坐骨神经比较深, 在横轴位可能呈扁平状 推荐使用神经刺激器确定阻滞针与神经的接触 实时观察神经周围药液的扩散 平面内进针 : 角度 >45 平面外进针 : 将神经定位于视野的中点 尽量使局麻药呈环形包绕坐骨神经

57 腘窝坐骨神经阻滞 - 超声引导 PA = 腘动脉 PV = 腘静脉 TN = 胫神经 CPN = 腓总神经

58 腘窝坐骨神经超声解剖

59 腘窝坐骨神经阻滞 探头 : 线阵探头,10cm 神经阻滞针 体位 : 俯卧位 侧卧位 仰卧位屈膝均可 先在腘窝皱褶上方寻找腘动脉 在腘动脉上方寻找坐骨神经 向近端扫描, 寻找坐骨神经分为胫神经和腓总神经的分叉处, 在分叉以前进行阻滞

60 腘窝坐骨神经阻滞 若坐骨神经显像不清楚, 可将探头向尾侧倾斜一定角度, 使超声扫描束与神经夹角 >90 跷跷板 征 : 让患者跖屈或背屈足趾, 超声可见坐骨神经随着足部运动出现 跷跷板 征 平面内进针 : 首先测量神经距离皮肤的深度, 然后在外侧平行于超声扫描术进针, 先将药液推注于神经上方, 再注射神经下方

61 谢谢

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