2 神经: 到臀部的神经来自骶丛, 最粗大的坐骨神经自梨状肌下孔穿出, 在浅中层臀肌间下行到股后区在坐骨神经内侧穿行的是股后皮神经, 追踪此神经下行到股方肌表面时, 发出会阴支 perineal br. of post. fem. cutan. n. 向内绕过坐骨结节下方行向会阴部在行经臀大肌下

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睛兄云
5 years ago
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1 实验三臀部及股后部局解一皮肤切口沿髂嵴上方 1cm 做水平切口, 向内达后正中线, 向外达臀部外缘自水平切口内端沿后正中线向下垂直切口抵达肛门上缘 1cm 处, 绕肛门做一环形切口, 再由环形切口下端沿臀纹向外做一弧形切口, 达股骨大转子下方约 1cm 处, 将皮肤向外翻开臀部皮肤较厚, 皮下脂肪丰富, 切皮时可带些脂肪组织, 但在骶骨后面及髂嵴外上方处脂肪较少剥离时应尽量少带脂肪组织以防损伤神经二浅层结构臀部皮神经有三组, 臀上皮神经 sup. cluneal ns. 有 3 支位于髂嵴的上缘向下走行, 可在臀大肌表面的脂肪组织内寻找其分支臀中皮神经 mid. cluneal ns. 又称臀内侧皮神经 med. cluneal ns. 也有 3 支可在臀大肌后缘上方的脂肪内寻找, 其分支范围较小臀下皮神经 inf. cluneal ns. 是股后皮神经的臀部分支, 在臀大肌下缘中点处可见此神经绕行于肌的下部表面向上走行除上述主要皮神经, 在臀部外上方髂嵴上缘处尚可见髂腹下神经外侧皮支 lat. cutan. br. of iliohypogastric n., 及其下方的股外侧皮神经分支 brs of lat. femoral cutaneous n. 三深层结构去除浅筋膜和皮神经的分支, 可见深筋膜包裹臀肌向上附着于髂嵴, 向下续为股后深筋膜, 向内附着于骶尾骨的背面, 向外移行为阔筋膜并增厚参与组成髂胫束 1 臀肌: 去除深筋膜可见臀肌分为三层, 浅层最大而厚的是臀大肌 gluteus maximus m. 隆起于臀部表面其外侧前方为阔筋膜张肌 tensor fascia lata m. 附于髂前上棘沿臀大肌中部与其肌纤维走行相垂直的方向切开该肌, 断端向内上方和外下方翻开暴露中层结构自上而下为臀中肌 gluteus medius m. 梨状肌 piriformis m. 上孖肌 sup. gemellus m. 闭孔内肌 obturator internus m. 下孖肌 inf. gemellus m. 和股方肌 guadratus femoris m. 注意, 梨状肌位在臀中肌下方呈三角形, 该肌由骨盆经坐骨大孔到达臀部在梨状肌的上缘与臀中肌之间的窄隙, 称梨状上孔 ( 隙 )suprapiriform foramen (space), 有臀上动脉和静脉 sup. gluteal a. & v. 通过在肌的下缘有梨状肌下孔 ( 隙 )infrapiriform foramen (space), 可见粗大的坐骨神经 sciatic n. 股后皮神经 post. femoral cutaneous n. 臀下神经 inf. gluteal n. 臀下动静脉 inf. gluteal a. & v. 阴部内动静脉 internal pudendal a. & v. 以及阴部神经 pudendal n. 依次由外向内排列穿出在髂翼的上方沿臀中肌起点处做一弧形切口将该肌向外翻开, 可见其深面的臀小肌 gluteus minimus m. 再将梨状肌下方的上孖肌闭孔内肌下孖肌和股方肌由中间断开翻向两旁, 即可见其深面的闭孔外肌 obturator externus, 在该肌下缘寻找旋股内侧动脉穿出, 并分出向上走行的升支和向下走行的横支

2 2 神经: 到臀部的神经来自骶丛, 最粗大的坐骨神经自梨状肌下孔穿出, 在浅中层臀肌间下行到股后区在坐骨神经内侧穿行的是股后皮神经, 追踪此神经下行到股方肌表面时, 发出会阴支 perineal br. of post. fem. cutan. n. 向内绕过坐骨结节下方行向会阴部在行经臀大肌下缘处发出臀下皮神经, 绕过该肌下缘, 在该肌的后面上行达臀部皮肤股外侧皮神经主干继续下行达股后部在坐骨神经的深面还可以找到支配下孖肌和股方肌的神经为股方肌支臀下神经自梨状肌下孔内侧穿出与臀下动静脉伴行, 向后上方进入臀大肌, 在已翻开的臀大肌内面可见到该神经和血管的分支到闭孔内肌的神经与臀下神经血管相伴穿出梨状肌下孔后, 与阴部内动脉相伴越过坐骨棘和骶棘韧带, 经坐骨小孔到达坐骨肛门窝其分支分别支配上孖肌和闭孔内肌阴部神经位于梨状肌下孔内侧, 伴随阴部内血管走行, 经坐骨小孔进入会阴部检查梨状肌上缘与坐骨大切迹骨面间的空隙为梨状肌上孔 suprapiriform foramen, 有臀上神经 sup. glutael n. 和臀上动静脉 sup.gluteal a. & v. 伴行穿出, 走行于臀中肌和臀小肌之间向外达阔筋膜张肌, 除支配此肌还支配臀中肌和臀小肌 3 动脉和静脉: 臀部的动脉和静脉基本相伴走行, 静脉略粗些因有充血更易辨认, 以动脉为主解剖辨认臀部动脉均来自髂内动脉的分支, 臀上动脉 sup. gluteal a. 自梨状上孔穿出即分为浅支 superficial division 供应臀大肌, 深支 deep division 则行于臀中肌和臀小肌间, 又分为上支和下支, 上支在该二肌上方向外, 达阔筋膜张肌与旋股外侧动脉的升支相吻合, 下支向外达转子窝与旋股内外侧动脉的升支吻合臀下动脉 inf. gluteal a. 自梨状下孔穿出即发出分支到达臀部肌和皮肤, 并发出一小支供应坐骨神经, 此支沿该神经表面走行臀下动脉还与第 1 穿动脉及旋股内外侧动脉相吻合, 形成髋关节十字吻合 cruciate anastomosis 阴部内动脉 internal pudendal a. 与臀下动脉一起走行, 再向内穿坐骨小孔达会阴部 ( 见会阴部解剖 ) 旋股内侧动脉 med. femoral circumflex a. 自股深动脉发出后其横支 transverse br. 在股方肌和大收肌上缘之间向外走行, 在股方肌下方发出升支 ascending br. 随闭孔外肌腱在股方肌的深面上行与臀下动脉吻合四解剖中应注意检查的结构 1) 梨状肌上孔及穿行的臀上动静脉和臀上神经 2) 梨状肌下孔及穿行的阴部神经, 阴部内动静脉, 臀下动静脉, 臀下神经, 股后皮神经及坐骨神经 3) 骶结节韧带骶棘韧带及坐骨小孔和穿行的阴部神经阴部内动静脉 4) 臀部肌肉注射部位的选择及解剖学特征 5) 臀部肌肉注射部位的选取及深部结构特点一皮肤切口股后部局解

3 自臀部下切口的中点垂直向下, 达胫骨粗隆下环形切口后面的中点, 切开皮肤向两侧翻开二浅层结构皮下脂肪较丰富, 浅筋膜内的皮神经均为短小分支, 可在股后中间线的两侧寻找自上而下分布的股后皮神经 post. femoral cutan. n. 各分支在股后外侧中上部沿髂胫束后面寻找股外侧皮神经的分支 br. of lat. fem. cutan. n. 下行达腘窝上部外侧在股后内侧下方可见股神经内侧皮支分布三深层结构去除深筋膜, 在股后部中间股二头肌的表面, 可见自上而下走行的股后皮神经主干, 向下延伸到小腿背面自坐骨结节起始的两束肌, 外侧的为股二头肌长头 long head of biceps fem. m. 向下止于腓骨头内侧的为半腱肌 semitendinosus m. 向内下止于胫骨上端内侧在坐骨结节下方将上述两肌切断向下翻开可见深层结构首先清理并检查粗大的坐骨神经 sciatic n., 自坐骨结节与大转子之间向下走行, 在股后中部分出腓总神经 common peroneal n. 向外下走行, 胫神经 tibial n. 垂直下行达腘窝在坐骨神经的外侧可见股二头肌短头 short head of biceps fem. m., 发自股骨粗线 linea aspera 向下与长头合并终止再向外可见股外侧肌向前下方走行在坐骨神经内侧可见半膜肌 semimembranosus m. 呈凹面状贴在半腱肌的深面, 在坐骨结节下方将此肌切断, 可见股内侧的大收肌自内上向外下和下方斜行, 分别止于股骨粗线和收肌结节在大收肌上缘和股方肌下缘间可以追踪到旋股内侧动脉的横支参加髋关节动脉十字吻合, 并发分支在大收肌深面下行四髋关节动脉十字吻合 cruciate anatomosis 围绕在髋关节周围的动脉相互吻合成十字形, 臀下动脉分支自髋关节背面沿股骨颈下行, 与股深动脉的第 1 穿动脉分支上行呈垂直吻合, 旋股内外侧动脉的横支则绕股骨上端和股骨颈形成横位吻合, 两组吻合在髋关节背面相互吻合呈十字状由于此吻合位置很深紧贴髋关节, 故解剖起来很困难不易完全显示腘窝及小腿后部局解一皮肤切口由内外踝间向后做一连线横切口, 由胫骨粗隆水平背面的横切口中点向下到内外踝间后切口的中点间, 做一垂直切口将皮肤向两侧翻开二浅层结构腘窝和小腿后面浅筋膜内富含皮神经和浅静脉注意清除脂肪组织要慎重以防切断神经小隐静脉 short sephenous v. 起自足背静脉弓的外侧缘, 在外踝的后方可找到上行的小隐静脉, 继而向上自小腿背面上行达腘窝下方, 穿深筋膜汇入深层腘静脉在小腿中部小隐静脉

4 的外侧, 可以找到刚穿出深筋膜的腓肠内侧皮神经 med. sural cutan. n., 与之相伴下行, 约 3-5cm 处可见腓神经交通支 peroneal communicating n., 或由腓肠外侧皮神经 lat. sural cutan. n. 的交通支, 与之合并成腓肠神经 sural n., 继续伴小隐静脉下行到足外缘沿腓神经交通支向上追踪达腘窝下部外侧由深筋膜穿出, 在此神经的外侧稍高处可见腓肠外侧皮神经, 自深筋膜浅出下行达小腿背面上部的外侧在腘窝上方正中小隐静脉汇入点稍高处, 可见股后皮神经的末支穿出深筋膜在小隐静脉内侧伴行, 达小腿背面的中部在腘窝内上方可见大隐静脉上行及股神经内侧皮支的分支, 下行到小腿内侧上部在小腿内侧的中下部可见隐神经 saphenous n., 的分支自上而下依次分布在该区三深层结构大腿阔筋膜向下延伸形成腘筋膜 popliteal fascia, 覆盖在腘窝的浅筋膜深面, 并向下延伸为包裹小腿的深筋膜腘筋膜较厚而坚韧, 剪开腘筋膜显示腘窝的结构首先确认其菱形的边界, 外上界为股二头肌腱 biceps femoris m., 内上界为半腱肌和半膜肌, 该二肌的内侧前方分别有股薄肌和缝匠肌的止腱内下界和外下界分别为腓肠肌 gastrocnemius m, 的内外侧头起点注意检查是否有跖肌 plantaris m. 存在, 若有则紧贴在腓肠肌外侧头的内侧共同构成腘窝的外下界用镊子小心去除腘窝内的结缔组织, 暴露在腘窝中央纵行的重要结构, 最浅的是坐骨神经, 在腘窝的上部即分为腓总神经 common peroneal n., 贴在股二头肌止腱的内侧行向下外方, 绕腓骨头的下方下行 ; 胫神经 tibial n. 直接下行在腓肠肌外侧头表面可见腓总神经发出的腓肠神经交通支和其外侧的腓肠外侧皮神经, 此二神经也可以只有一支, 即腓肠外侧皮神经, 由其发出交通支很快穿深筋膜浅出, 在小腿后面浅筋膜内下行胫神经在进入腓肠肌深面之前发出腓肠内侧皮神经, 在深筋膜内下行达小腿背面中部穿深筋膜浅出, 与腓肠神经交通支合并成腓肠神经在腓肠内侧皮神经发出处可见小隐静脉由此汇入腘静脉 popliteal v. 该静脉位于胫神经的深面, 再向深面可找到腘动脉 popliteal a., 为股动脉穿过大收肌腱进入腘窝的延续, 其前面紧贴膝关节囊后面将腓肠肌内外侧头分离并切断, 同时将股二头肌和半膜肌, 半腱肌的止腱切断, 尽量暴露腘窝的底部, 可见由内下向外上方斜行的腘肌 popliteus m., 及其下方的比目鱼肌 soleus m., 在比目鱼肌的表面自上而下追寻细长的跖肌走行, 并在其上端切断之将腘静脉上下两端结扎后剪断去除显示腘动脉的分支, 在腘窝上端分出膝上内动脉 sup.med.genicular.a. 和膝上外动脉 sup. lat. genicular a., 在膝上部分别循股骨内外侧髁上方向前绕行 ; 在腘肌的上缘寻找膝下内动脉 inf. med. genicular. a. 和膝下外动脉 inf. lat. genicular a., 在股骨内外侧髁的下方绕行向前 ; 在腘动脉前方发出的膝中动脉 middle genicular a. 直接进入膝关节内此 5 支膝关节动脉在膝关节周围互相吻合成膝关节动脉吻合 arterial anastomoses of knee joint 此外尚有旋股外侧动脉的降支股深动脉的第 3 穿动脉和胫前胫后返动脉 ant. & post. tibial recurrent a. 均参加此吻合网以保证膝关节充足的血液供应将腓肠肌向下翻开, 可见其深面的比目鱼肌及其间细长的跖肌腱, 在小腿中部浅深两肌合并成小腿三头肌, 向下以跟腱 calcaneal tendon 止于跟骨

5 观察腘窝的血管神经从比目鱼肌上缘的腱弓 tendinous arch 处穿入该肌的深面下行, 然后沿比目鱼肌起点处切断该肌向下翻开, 显示深层结构小腿后群肌的深层在腘肌下方由外向内依次为长屈肌 flexor hollucis longus m. 胫骨后肌 tibialis posterior m. 和趾长屈肌 flexor digitorum longus m., 三肌向下均斜向内踝走行在内踝的上方, 趾长屈肌越过胫骨后肌腱的浅面行向外侧, 下行达足底, 在胫骨后肌和趾长屈肌的浅面, 有下行的血管神经束走向内踝后方, 胫神经除在腘窝下角处发出腓肠内侧皮神经外, 其主干在腘窝浅面下行后穿腱弓, 在后群浅深肌之间逐渐移向胫后血管的稍外侧, 分别发出肌支到达后群肌其末支穿屈肌支持带入足腘动脉在腘肌后面下行, 在该肌下缘发出胫前动脉 ant. tibial a., 在胫骨后肌起点处寻找由胫前动脉发出的分支胫后返动脉 post. tibial recurrent a. 和旋腓动脉 fibular circumflex a. 两支均参加膝关节动脉吻合然后胫前动脉穿过小腿骨间膜的上端达小腿前面腘动脉向下移行为胫后动脉 post.tibial a., 伴胫神经内侧下行达内踝后方进入足底胫后动脉下行中发出多个肌支, 唯一较大的分支发自起始处为腓动脉 peroneal a., 先沿胫骨后肌表面下行, 很快走行于长屈肌与腓骨之间下行达外踝的后上方, 浅出分为外踝支和跟外侧动脉 lat. calcaneal a. 两终支胫后静脉多为两支伴同名动脉上行四解剖中应该注意检查的结构 1 观察腘窝内神经血管走行的排列顺序, 并与股三角内这些结构顺序相比较, 了解发育过程的变化 2 膝关节动脉网的构成及意义 3 小腿后群肌的布局功能及神经支配 4 小隐静脉走行及静脉曲张

股前部、小腿前部和足背的浅层结构

股前部、小腿前部和足背的浅层结构股前部小腿前部和足背的浅层结构本节讲述了股前部小腿前部和足背的浅层结构, 即在浅筋膜内的皮神经浅血管淋巴管和淋巴结等股前部皮神经有股外侧皮神经股中间皮神经股内侧皮神经和闭孔神经皮支 ; 小腿前面和足背主要的皮神经有隐神经腓浅神经腓深神经和足背外侧皮神经股前部的浅动脉起源于股动脉, 有腹壁浅动脉, 旋髂浅动脉和阴部外动脉下肢前面的浅静脉主要有足背静脉弓和大隐静脉股前部小腿前面和足背的皮神经