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兰款尤
7 years ago
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1 我国高血压防治的状况与国内外指南某些特点王文国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院

2 中国慢性病防治工作规划 (2012~2015 年 ) 一背景影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病糖尿病恶性肿瘤慢性呼吸系统疾病等慢性病发生和流行与经济社会生态环境文化习俗和生活方式等因素密切相关伴随工业化城镇化老龄化进程加快, 我国慢性病发病人数快速上升, 现有确诊患者 2.6 亿人, 是重大的公共卫生问题慢性病病程长流行广费用贵致残致死率高慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡的 85%, 导致的疾病负担已占总疾病负担的 70%, 是群众因病致贫返贫的重要原因, 若不及时有效控制, 将带来严重的社会经济问题

3 中国心血管病患病人数 - 中国心血管病报告 2012 心血管病总人数 2.9 亿 : 高血压 2.66 亿冠心病 770 万? 心梗 200 万脑血管病 970 万万? 卒中 700 万肺心病 500 万心力衰竭 450 万风心病 250 万先心病 200 万

4 心血管病出院人数中国心血管病报告冠心病 446 万脑梗死 373 万高血压 202 万糖尿病 213 万脑出血 120 万心梗 30 万

5 农村居民主要疾病死亡原因构成比 2012 中国心血管病报告

6 我国高血压的负担全国 2.66 亿高血压患者人群血压水平升高 20/10mmHg, 心血管危险增加 1 倍 71% 的卒中和 53% 的心梗死亡是高血压造成的 ; 中国每年 350 万人死于心血管病, 其中 58% 与高血压有关高血压占慢性病门诊就诊人数的 41%, 居首位

7 我国高血压患病率持续增长 ( 全国每年新增高血压 1000 万人 ) 2012 为估测值

8 我国高血压三率水平 % % % 知晓率治疗率控制率人群高血压知晓率治疗率和控制率比较 (%)

9 中国高血压防治效果分析 (1) 年高血压知晓率治疗率控制率 Total N % N % N % 亿万万万 * * 预测估算

10 3 种血压测量方式诊断高血压白大衣高血压隐蔽性高血压的阈值诊室血压家庭血压动态血压正常范围血压 <140/90 <135/85 <130/80(24h) 或 <135/85( 白天 ) 高血压 140/90 135/85 130/80(24h) 或 135/85( 白天 ) 白大衣高血压 140/90 <135/85 <130/80(24h) 或 <135/85( 白天 ) 隐蔽性高血压 <140/90 135/85 130/80(24h) 或 135/85( 白天 ) BP:(mmHg)OBP: 诊室血压 ;HBP: 家庭血压 ;ABP: 动态血压 G,J Hypertens 2008,28:1505) (Parati

11 首钢人群心血管防治模式年开始, 居民 13 万人, 监测 26 年 2. 阜外医院指导, 首钢心防所管理, 厂区保健站实施例高血压管理病人 ( 坚持管理 20 年 ) 4. 首钢经验 1994 年 WHO 向全球推广

12 首钢高血压管理人群 ( 男 ) 年限与血压水平 SBP(mmHg) DBP(mmHg) ( 年 )

13 首钢地区控制高血压心脑血管病标化发病率 (1/10 万 ) (1/10 万 ) 脑卒中标化发病率心肌梗死标化发病率 ( 年 )

14 HCC: 全国高血压社区规范化管理已在 22 省市 2500 个社区培训基层医生人, 共管理高血压 57 万病人 ; 河北浙江, 广东, 江苏, 江苏等, 扩大管理 300 万例阶段效果 : 管理 11 万患者一年血压控制率 60%-70%

15 HCC: 高血压社区管理后血压控制率 (%) 基线三个月六个月九个月一年

16 基层高血压防治状况 1 国家将高血压管理纳入社区卫生服务包中, 是里程碑式的转变 2 基层高血压防治管理状况 : 社区高血压管理 8500 万人 ( 占 30%); 基层高血压合理治疗, 效果评估的问题? 3 基层医生状况社区和乡村医生渴望得到正规的培训 61 万个乡村 100 多万名乡村医生的待遇和技能需要改善

17 中国国情和特点发展中国家, 经济发展不平衡, 医疗资源不均衡 ; 我国每年新增高血压 1000 万, 现患高血压 2.66 亿 ; 我国是脑卒中高发地区, 卒中 / 心梗发病比例 = 5 : 1 ; 中国治疗高血压的主要目标是预防脑卒中 ; 我国为高盐饮食人群 ( 每人 12 克盐 / 日 ), 高钠低钾是特点高血压伴糖脂代谢异常或超重肥胖等危险因素逐渐增多

18 系列中国高血压指南 1 燎原计划 :2009 年基层版中国高血压指南 2014 年修订版中国高血压基层管理指南卫生部, NCCD, CHL 2 火炬计划 :2010 年修订版中国高血压防治指南卫生部, NCCD,CHL 年中国血压测量指南 CHL, NCCD 4 春雨计划 : 2013 年中国高血压患者教育指南 CHL, NCCD,CSC, CAD; 卫计委支持

19 燎原计划 :2009 年基层高血压指南推广 1 国家慢性病防治规划要点 2 我国心血管病流行状况 3 我国心血管病防治的经验与成绩 4 高血压基层规范管理与治疗 5 临床医生在慢病防治中的责任

20 火炬计划 : 2010 高血压指南推广 1 国家慢性病防治规划要点 2 我国心血管病流行状况 3 我国心血管病防治的经验与成绩 4 高血压基层规范管理与治疗 5 临床医生在慢病防治中的责任

21 春雨计划 2013高血压患教指南推广

22 拉萨春雨计划高血压患者教育指南推广会

23 第二届燎原计划山东

24 第二届燎原计划

25 2014 修订版中国高血压基层管理指南目录第一节高血压的检出 ( 推荐认证的上臂式电子血压计替代水银血压计 ) 第二节高血压的诊断与评估动态血压, 家庭血压危险分层? 血压分级? 药物初始的血压值第三节高血压的治疗生活方式 + 降压药联合治疗降压目标, 血压达标及步骤第四节高血压预防和教育 ( 推广 2013 年中国高血压患者教育指南 ) 第五节高血压的管理高血压患者自我管理家庭血压测量 - 随访管理流程简化第六节高血压患者的双向转诊第七节高血压防治工作考核及评估第八节农村高血压的管理附件 : 健康教育处方 ( 限盐, 戒烟, 运动, 限酒 )

26 图 1 初诊高血压的评估干预流程初诊高血压评估其他危险因素靶器官损害及兼有临床疾患开始生活方式改善高危中危低危立即开始药物治疗诊室或 ( 家庭 *) 多次测血压随访监测血压及其他危险因素 1 个月随访监测血压及其他危险因素 3 个月诊室或 ( 家庭 *) 多次测血压收缩压 140 舒张压 90 收缩压 <140 和舒张压 <90 收缩压 140 或舒张压 90 收缩压 <140 和舒张压 <90 开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明 :* 家庭自测血压平均值比诊室低 5mmHg( 即家庭 135/85 相当于诊室的 149/90mmHg);

27 常用降压药的种类钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB) 利尿药 β 受体阻滞剂低剂量复方制剂

28 6 种降压药对心脑血管事件影响的汇总分析 55 RCT: 人 J Hypertens 2015;33(2): 利尿剂 B 阻滞剂 CCB ACEI ARB 中枢降压剂病人数 RCT 数 SBP 差值 DBP 差值脑卒中 RR 冠心病 RR 心衰 RR 以上三事件 RR 心血管死亡 RR 总死亡 RR

29 降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考初始单药治疗确诊高血压初始联合治疗对象 : 血压 <160/100mmHg 低危, 中危患者血压 160/100mmHg 高危患者 ( 伴心脑血管病或糖尿病 ) 第一步 C A D B C+A A+D C+D C+B F 第二步 C+B C+D C+A D+A F C+D+A C+A+B C+A+α 第三步 C+D+A C+A+B D+A+α 加其它降压药, 如可乐定等注 :A:ACEI 或 ARB,B:β 阻滞剂 C: 钙拮抗剂 D: 利尿剂 F: 复方制剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ;ARB: 血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 ;α:α 阻滞剂治疗中血压未达标, 可原药加量或加另外一种药

30 降压联合治疗方案推荐优先推荐一般推荐不常规推荐 D-CCB+ARB 利尿剂 +β 阻滞剂 ACEI+β 阻滞剂 D-CCB+ACEI α 阻滞剂 +β 阻滞剂 ARB+β 阻滞 ARB+ 噻嗪利尿剂 D-CCB+ 保钾利尿剂 ACEI+ARB ACEI+ 噻嗪利尿剂利尿剂 + 保钾利尿剂中枢作用药 +β 阻滞剂 D-CCB+ 噻嗪利尿剂 D-CCB+β 阻滞剂 D-CCB: 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ; ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ; ARB: 血管紧张素受体拮抗剂

31 十一五高血压综合防治研究 CHIEF 血压控制率 (n=13542) 两组 8 周时的双期血压控制率均超过 70%, 治疗 4 年血压控制率均超过 85% CCB+ 利尿剂 CCB+ 替米沙坦 80% 70% Control rate weeks

32 表 2. 美国北加州高血压凯撒项目效果时间 ( 年 ) D D 复方复方复方高血压人数占总成人数 (%) 血压达标率 (%)

33 关于降压治疗 J 型曲线问题 FEVER 治疗 4 年, 血压均值降至 <120/70 mmhg, 心脑血管事件发生率最低, 没有出现 J 型曲线 ; 规范化治疗一般高血压患者, 没有必要过多担心 J 型曲线 ; 严重的冠脉狭窄或双侧颈动脉狭窄患者, 应谨慎降压放宽血压目标, 根据耐受性, 缓慢降压

34 图 1. FEVER(n=9711) 治疗后平均收缩压水平与脑卒中心脏事件发生率的关系 ; 收缩压水平降至 <120mmHg 仍有益 10 脑卒中事件发生率 (%) 卒中 428 例 SBP < (mmhg) SBP 心脏事件发生率 (%) < (mmHg)

35 图 3. 治疗后舒张压水平与脑卒中心脏事件发生率关系 : 舒张压降至 <70mmHg 脑卒中发生率最低 10 8 脑卒中发生率 (%) DBP < (mmHg) 2.5 心脏事件发生率 (%) DBP < (mmHg)

36 2014 年修订版中国高血压基层管理指南高血压随访管理一级管理二级管理管理对象血压已达标患者血压未达标 ( 140/90mmHg) 患者建立健康档案立即立即非药物治疗立即开始并长期坚持立即开始并长期坚持随访频率 3 月 1 次 2-4 周 1 次药物治疗维持药物治疗加强教育, 改善依从性保持血压达标调整治疗方案 : 1 原药基础上增加剂量 ; 2 原方案基础上增加另外一种降压药 ; 3 开始两药联合治疗或开始复方制剂随访内容血压, 治疗措施, 不良反应, 其他危险因素干预

37 高血压基层管理流程图评估危险因素靶器官损害及并存临床疾患低危 1 立即非药物治疗, 随访 3 个月 ; 2 血压高于 140/90 mmhg, 开始药物治疗收缩压 <140 和舒张压 <90 mmhg ( 一级管理 ) 3 个月随访一次维持治疗 ; 长期达标社区人群筛查高血压检查评估检出或怀疑继发性高血压危险分层中危高危 1 立即非药物治疗, 随访 1 个月 ; 2 血压高于 140/90 mmhg, 开始药物治疗 1 立即非药物和 2 药物治疗血压不达标血压达标收缩压 140 和 / 或舒张压 90 mmhg ( 二级管理 ) 2 4 周随访一次连续 2 3 次随访, 血压未达标者治疗方案确定, 转回社区高血压急症上级医院, 稳定病情, 确定治疗方案检出诊断评估规范治疗, 随访管理

38 近年各国指南更新, 不断变化国家 / 地区 USA JNC1 JNC7 KDIGO ADA JNC8 EU ESH/ESC ESH/ESC ESH/ESC UK NICE China Japan South Korea Taiwan Canada Worldwide ISHIB CHEP

39 近2年指南更新更是频繁 2013年6月 ESH/ESC动脉高血压管理指南 JNC8 美国高血压指南 2013年12月 2014年1月日本高血压指南 2014年12月加拿大高血压教育计划CHEP建议 2014年4月台湾高血压管理指南

40 2014 年初 JSH 发布, 对比以往, 更强调靶器官损害更新基于 JSH2009, 收集从 2009 年 1 月到 2013 年 6 月最新的研究成果, 并参考 NICE 英国高血压学会指南 2011 年版及 ESH/ESC 2013 指南, 更新制定的指南近 200 页, 共分为 13 章, 有 1162 篇参考文献, 包括高血压流行病学, 诊断, 生活方式改善, 抗高血压药物治疗, 高血压合并靶器官损害治疗策略较 JSH2009 增加了一个章节 : 痴呆强调家庭自测血压危险因素分层靶器官损害

41 JSH 2014 vs.2009 首次推荐痛风或尿酸升高的降压药物高血压合并痛风或尿酸升高, 应使用促进尿酸代谢的降压药物, ACEI ARB CCB 和 α 阻滞剂对于尿酸代谢没有不良效应, 氯沙坦可促进尿酸排泄, 降低尿酸水平以前的高血压指南提及高血压合并痛风或尿酸升高的降压药物治疗, 均仅限于指出不宜使用利尿剂特别是噻嗪类利尿剂, 但很少有推荐使用的药物而日本高血压指南对此人群明确推荐氯沙坦及 CCB 能降低痛风风险, 具有一定的开创意义

42 2015 年 1 月, 台湾 TSOC/THS 发布高血压指南近日, 台湾心脏病学会 (TSOC) 和高血压学会 (THS) 联合发布 2015 年高血压管理指南, 全文发表于 JournaloftheChinese MedicalAssociation 新指南是对 2010 年高血压指南的修订严格按照循证医学证据来制定的, 专家组将参考文献纳入标准定为 : 1979~2014 年期间发表大规模 (>2000 例受试者 ) 多中心随机对照试验 (RandomizedControlledTrial,RCT) 制定过程中更多考虑到了包括我国大陆与台湾在内的亚洲国家具体情况, 故有一定的参考价值该指南对已经发生靶器官损害或并发其他疾病的高血压患者更为关注

43 台湾 TSOC/THS 2015 vs.2010, 重新评价了降压治疗的药物药物评价对 β 受体阻滞剂 (BB) 的临床地位进行了重新评价更新后的指南认为, 除阿替洛尔外, 其他种类的 BB 在高血压治疗中仍是一种可供选择的降压药物, 尤其适用于冠心病陈旧性心肌梗死以及心率较快 ( 80 次 / 分 ) 者这是首部将阿替洛尔与其他种类 BB 区别对待的高血压指南 ARB 推荐更广泛延续了 2010 版指南的特点, 但对 ARB 类药物的适应证做出了最为广泛的推荐当出现左心室肥厚微量白蛋白尿陈旧心梗冠心病心衰卒中慢性肾病糖尿病单纯收缩期高血压代谢综合征时优先考虑 ARB

44 各指南对降压目标值的推荐一般患者老年患者伴肾病伴糖尿病中国 2010 <140/90 65 岁,<150/90 如耐受 <140/90 80 岁 <150/90 一般 <130/80 透析 <140/90 一般 <130/80 病重 <140/90 ESH/ESC 2013 <140/ 岁,<140/90 80 岁,< /90 <140/90 <140/85 JNC <140/90 60 岁, <150/90 <140/90 <140/90 JSH 2014 <140/90 <150/90 如耐受 <140/90 <130/80 <130/80 TSOC/TH S 2015 <140/90 80 岁, <150/90 <140/90 <130/80

45 JNC8 推荐氯沙坦目标剂量为 100mg 基于充分的循证医学证据,ARB 被 JNC8 推荐为起始治疗用药 JNC8 明确推荐氯沙坦降压治疗目标剂量为 100mg JAMA.doi: /jama PublishedonlineDecember18,2013.

46 科素亚 100mg 强效降压一项在轻至中度高血压伴 2 型糖尿病患者中展开的为期 8 周的研究显示 : 氯沙坦 100mg 进一步降低伴糖尿病高血压患者血压针对所有患者氯沙坦 50mg(n=87) 治疗 4 周针对未达标 * 患者氯沙坦 100mg(n=33) 继续治疗 4 周血压自基线下降均值 (mmhg) P<0.001 P< P< P<0.001 * 治疗 4 周后血压 >130/85mmHg; 3. Pablos Velasco PL et al., J Hypertens 2002;20(4):

47 ARB 靶器官保护存在剂量依赖性系列研究提示 : ARB 类药物的保护作用与剂量相关 ELITE II 平均剂量 41 mg OPTIMAAL 平均剂量 45 mg RENAAL 平均剂量 86 mg LIFE 平均剂量 82 mg HEAAL 研究氯沙坦 50mg vs 150mg 中性结果阳性结果阳性结果

48 氯沙坦 100mg 强效降蛋白尿 RENNAL 研究亚洲人群亚组显示 : 氯沙坦显著降低亚洲糖尿病肾病患者的蛋白尿 20 安慰剂 + 常规治疗蛋白尿较基线值的中位改变 (%) 科素亚 + 常规治疗 47% P= Chan JCN et al. Diabetes Care 2004; 27: 时间 ( 月 ) 24 36

49 氯沙坦 100mg 是降压疗效与肾保护的最佳使用剂量一项剂量应答研究显示 : 氯沙坦 100mg 是降压疗效与肾保护的最佳剂量平均动脉压蛋白尿 P<0.05 vs 基础值 # P<0.05 vs 前一剂量 # 较基线改变 (%) * * * * * *# * * # 时间 ( 周 ) 14. Laveman GD, et al. AJKD 2001;38:1381 4

50 氯沙坦 100mg 强效降尿酸一项在高血压伴高尿酸血症患者中展开的为期 2 个月的研究显示 : 氯沙坦较厄贝沙坦显著降低高血压伴高尿酸血症患者的血尿酸水平 P<0.05 P<0.05 Gregoire Wurzner et al. Journal of hypertension. 2001; 19:

51 HEAAL 研究中国亚组分析研究结果 : 降低全因死亡或因心血管疾病入院风险氯沙坦 150mg 与 50mg 相比, 降低全因死亡或因心血管疾病入院的风险达 23% 氯沙坦 50mg 氯沙坦 150mg 危险比 :077,p=0.021 首次发生事件的患者百分比危险患者数氯沙坦 50mg 氯沙坦 150mg 年

52 氯沙坦显著降低高血压合并 LVH 患者心血管事件的发生率 LIFE 研究结果显示 : 与阿替洛尔相比氯沙坦显著降低高血压合并 LVH 患者心血管事件的发生率 13% 25.Dahlof.B,etal.,Lancet,2002,359:

53 总结 1 高血压是心血管病发生最主要的危险因素 2 控制高血压是心脑血管病防治切入点 3 我国心血管病防治取得一定的经验 4 中国高血压基层管理指南更适合社区高血压防治 5 加强高血压基层规范管理与治疗 6 政府主导, 专家指导, 社区落实是有效的高血压管理模式

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PowerPoint Presentation 中国高血压基层管理指南修订要点解读王文国家心血管病中心中国高血压联盟中国医学科学院阜外心血管病医院我国高血压患病率持续增长 ( 全国每年新增高血压 1000 万人 ) 我国高血压的负担全国 2.66 亿高血压患者人群血压水平升高 20/10mmHg, 心血管危险增加 1 倍 71% 的卒中和 53% 的心梗死亡是高血压造成的 ; 中国每年 350 万人死于心血管病, 其中 58% 与高血压有关