高血压患者社区健康管理

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1 高血压病人疾病的特点及社区健康管理 镜湖区弋矶山社区卫生中心 程美华

2 目录 高血压病概述 高血压患者社区健康管理

3 高血压病概述 什么是血压? 血压是血液在血管 ( 主要指动脉 ) 内流动时对血管壁产生的压力 心脏收缩时射出血液, 血压会上升, 血压上升的最高值称为收缩压 (SBP) 心脏舒张, 血压下降血压下降的最低值为舒张压 (DBP)

4 高血压病概述 什么是高血压? 高血压 (hypertension) 是指以体循环动脉血压 ( 收缩压和 / 或舒张压 ) 增高为主要特征 ( 收缩压 140 毫米汞柱, 舒张压 90 毫米汞柱 ), 可伴有心 脑 肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征

5 高血压病概述 高血压的特点 三高 三低 患病率高 致残率高 死亡率高 知晓率低 :25% 治疗率低 :12.5% 控制率低 :5%

6 高血压病概述 高血压的社会特性 1 发病的公共性 2 产生根源的复杂性 3 对经济消耗的严重性 4 防治措施的社会综合性

7 高血压病概述 高血压病因 遗传 :40% 饮食 : 高盐高脂摄入 过量饮酒 吸烟 精神紧张 超重 (BMI 24kg/ m2 ) 或肥胖 (BMI 28kg/ m2 ) 药物 : 避孕药 麻黄素 甘草等 睡眠呼吸暂停低通气综合征 (SAHS))

8 高血压病概述 高血压分类 临床上高血压可分为两类 : 1. 原发性高血压是一种以血压升高为主要临床表现而病因尚未明确的独立疾病, 占所有高血压患者的 90% 以上 2. 继发性高血压又称为症状性高血压, 在这类疾病中病因明确, 高血压仅是该种疾病的临床表现之一, 血压可暂时性或持久性升高 比如内分泌疾病 妊娠高血压等

9 高血压分级 高血压病概述

10 高血压分级 高血压病概述

11 高血压病概述 高血压临床表现 症状 : 大多起病缓慢 渐进, 一般缺乏特异性临床表现 ; 头晕 头痛 疲劳 心悸等, 不一定与血压水平有关 ; 可出现视力模糊 鼻出血等较重症状 ; 约 1/5 患者在测量血压和发生并发症时才发现 ; 体征 : 血压随季节 昼夜 情绪等因素有较大波动听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进收缩期杂音少数在颈部或腹部可听到血管杂音

12 高血压病概述 高血压的并发症 1. 高血压危象 2. 高血压脑病 3. 脑血管病 : 脑出血 脑血栓形成 腔隙性脑梗塞 短暂性脑缺血发作 4. 心力衰竭 5. 慢性肾功能衰竭 6. 主动脉夹层

13 高血压病概述 高血压的并发症 根据流行病学调查估计, 目前中国有 : 万脑中风幸存者, 每年新增 250 万 ; 万心肌梗塞幸存者, 每年新病例 50 万 ; 3. 每年有 276 万人因心脑血管病而被夺去生命, 即每 11 秒就有一个中国人因心脑血管病而丧生

14 高血压的诊断注意事项 高血压病概述 在诊断高血压和确定治疗方案之前, 必须用标准的测量方法进行测量 至少测量三次不同日血压, 达到诊断标准, 方可诊断 曾确诊为高血压, 现服用降压药, 血压值虽正常, 仍为高血压 排除继发性高血压

15 高血压病概述 高血压的治疗 - 治疗的目的及目标血压 治疗目的 : 高血压治疗的主要目标是血压达标, 降压治疗的最终目的是最大限度地减少高血压患者心 脑血管病的发生率和死亡率 目标血压 : 不同人群的降压目标不同, 一般患者的降压目标为 140/90mmHg 以下, 对合并糖尿病或肾病等高危患者, 应降至 130/80mmHg 以下

16 高血压的治疗 - 非药物治疗措施 高血压病概述

17 高血压病概述 高血压的治疗 - 非药物治疗措施 (1) 合理膳食 1. 限制食盐摄入 : 首先要减少烹调用盐, 每人每日食盐量以不超过 6g 为宜 2. 减少膳食脂肪 : 补充适量蛋白质, 多吃蔬菜和水果, 摄入足量钾 镁 钙 3. 戒烟 限酒 : 高血压患者应戒烟, 酒精摄入量与血压水平及高血压患病率呈线性相关, 高血压患者应戒酒或严格限制 ( 每日饮用的酒精量应少于 50 克 )

18 高血压病概述 高血压的治疗 - 非药物治疗措施 (2) 减轻体重 通常用体重指数 BMI= 体重 (kg)/ 身高 (m) 2 来衡量人体的肥胖程度 正常为 20 24, 26 为超重, 30 则是肥胖 超重或肥胖的高血压患者应减轻体重 体重增高与高血压密切相关, 高血压患者体重降低对改善胰岛素抵抗 糖尿病 高脂血症和左心室肥厚均有益 减重可通过降低每日热量的摄入, 增加体力活动量, 加大 热量的消耗等方法达到 向心性肥胖 ( 将军肚 ) 腰带越长, 寿命越短

19 高血压病概述 高血压的治疗 - 非药物治疗措施 (3) 适量运动 运动不仅可以降低血压, 而且它也是控制体重的重要措施 运动还可使人心情愉快 体力增强 可根据年龄 身体状况及爱好选择适宜的运动项目, 如慢跑 快步走 游泳 健身操 太极拳等, 但不宜选择过于剧烈的运动项目 ( 拳击 百米赛 110 米栏 ) 每周至少要锻炼 3 5 次, 每次持续 分钟左右

20 高血压病概述 高血压的治疗 - 非药物治疗措施 (3) 心理平衡 高血压患者应保持良好的心理状态, 要心胸开阔, 避免紧张 急躁和焦虑状态, 同时还要劳逸结合, 心情放松

21 高血压病概述 高血压的治疗 - 药物治疗 对检出的高血压患者, 应使用推荐的起始与维持治疗的降压药物, 特别是每日给药 1 次能控制 24 小时并达标的药物, 具体应遵循 4 项原则, 即小剂量开始, 优先选择长效制剂, 联合用药及个体化 (1) 降压药物种类 1 利尿药 : 氢氯噻嗪 呋塞米 螺内酯 2β 受体阻滞剂 : 美托洛尔 普萘洛尔等 3 钙通道阻滞剂 : 氨氯地平 硝苯地平 非洛地平等 4 血管紧张素转换酶抑制剂 : 卡托普利 贝那普利 雷米普利等 5 血管紧张素 Ⅱ 受体阻滞剂 : 缬沙坦 坎地沙坦 厄贝沙坦等 6 其他 : 吲达帕胺及复合制剂等

22 高血压病概述 高血压的治疗 - 药物治疗 应根据患者的危险因素 靶器官损害及合并临床疾病的情况, 选择单一用药或联合用药 选择降压药物的原则如下 : 1) 使用半衰期 24 小时以及以上 每日一次服药能够控制 24 小时的血压药物, 如氨氯地平等, 避免因治疗方案选择不当导致的医源性清晨血压控制不佳 ; 2) 使用安全 可长期坚持并能够控制每一个 24 小时血压的药物, 提高患者的治疗依从性 ; 3) 使用心脑获益临床试验证据充分并可真正降低长期心脑血管事件的药物, 减少心脑血管事件, 改善高血压患者的生存质量

23 一 高血压管理原则与要求 高血压社区健康管理 ( 一 ) 高血压管理原则在社区建立完善的高血压健康管理体系 通过筛查, 及时发现高血压患者 为高血压患者建立规范的健康档案 为患者提供系统 规范的个体化生活方式干预和药物治疗指导

24 一 高血压管理原则与要求 高血压社区健康管理 ( 二 ) 高血压管理要求 1 动员加强社区宣传, 告知服务内容和意义, 使更多的患者和居民愿意接受服务 2 筛查 35 岁以及上常住居民, 每年在其第一次到社区卫生服务机构就诊时为其测量血压, 并做好登记 高危人群随访

25 一 高血压管理原则与要求 高血压社区健康管理 ( 二 ) 高血压管理要求 3 确诊对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理 4 随访每年至少随访 4 次, 并且至少要有一次是面对面随访 ; 入户 门诊 电话随访相结合 对未能按照管理要求接受随访的患者, 社区卫生服务机构医务人员应主动与患者联系, 保证管理的连续性

26 一 高血压管理原则与要求 ( 二 ) 高血压管理要求 高血压社区健康管理 5 记录每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案 6 归档 高血压患者随访服务记录表 健康体检表 按居民健康档案要求交由专责人员整理归档

27 一 高血压管理原则与要求 高血压社区健康管理 ( 二 ) 高血压管理要求 7 利用社区卫生中心每年开展高血压危险因素调查, 定期整理分析向上级部门报告重点问题与重要发现 及时向社区居民与管理对象反馈管理情况, 争取社区居民与管理对象的配合 调整根据分析结果及时调整管理方式与管理策略 分析高血压患病率 管理率 血压控制率

28 高血压病社区健康管理

29 二 高血压管理内容与方法 ( 一 ) 服务对象 常住居民 35 岁及以上 原发性高血压患者 高血压社区健康管理

30 二 高血压管理内容与方法 高血压社区健康管理 ( 二 ) 服务内容 1 高血压筛查和行为干预 (1) 首诊测血压 ( 首诊的概念不变 ) 辖区内 35 岁及以上常住居民每年在其第一次到社区卫生服务机构就诊测量血压, 并做好记录

31 高血压社区健康管理 (2) 慢性病高风险人群为具有以下特征之一者 : 1 血压水平为 /85-89mmHg; 2 现在吸烟者 ; 3 空腹血糖水平为 6.1 FBG<7.0mmol/L; 4 血清总胆固醇水平为 5.2 TC<6.2mmol/L; 5 男性腰围 90cm, 女性腰围 85cm 指导其每半年至少测量 1 次血压, 并进行生活方式指导和行为干预

32 高血压社区健康管理 2 患者分级随访管理 管理对象 社区所有建档的新发和既往高血压患者, 以常住人口为重点, 不包括死亡 迁出病例 管理内容了解患者自觉症状, 监测病情控制情况 ; 定期监测血压 体重 腰围 血糖 血脂等 ; 健康教育非药物治疗与药物治疗指导, 患者自我管理技能指导等 ; 管理要求 根据患者高血压分级和预后危险因素确定危险分层和管理级别, 实行分级管理

33 管理对象 管理频度 管理内容 高血压社区健康管理 一级管理二级管理三级管理 1 级高血压且无其他危险因素的高血压患者 至少 3 个月随访一次 监测病情控制情况 ( 包括自觉症状 指标监测等 ), 以健康教育和非药物干预为主, 如 3-6 个月无效再进行药物治疗 1 级高血压伴有 1-2 个危险因素的高血压患者 ;2 级高血压伴有 0-2 个危险因素的高血压患者 至少 2 个月随访一次 监测病情控制情况 ( 包括自觉症状 指标监测等 ), 以健康教育和用药指导为重点, 有针对性进行行为干预技能指导 除纳入一 二级管理以外的高血压患者 至少 1 个月随访一次 监测病情控制情况 ( 包括自觉症状 指标监测等 ), 重点是加强规律降压治疗, 注意药物疗效和副作用, 提出靶器官损害的预警与评价 ; 针对性健康教育和行为干预技能指导, 使血压降至目标水平

34 高血压病社区健康管理

35 ( 二 ) 服务内容 - 随访评估 收缩压 180mmHg 和 ( 或 ) 舒张压 110mmHg 高血压社区健康管理 测血压并评估是否存在危急情况 意识改变 剧烈头痛或头晕 恶心呕吐 视力模糊 眼痛 心悸 胸闷 喘憋不能平卧 妊娠期或哺乳期同时血压高于正常 紧急转诊并 2 周内随诊 或存在不能处理的其他疾病

36 一 高血压管理内容与方法 ( 二 ) 服务内容 - 随访评估 高血压社区健康管理 测血压并评估是否存在危急情况 无危急情况 询问上次随访到此次随访期间的症状 测量体重 心率, 计算体质指数 BMI 询问患者疾病情况和生活当时, 包括心脑血管疾病 糖尿病 吸烟 饮酒 运动 摄盐情况等 了解患者服药情况

37 ( 二 ) 服务内容 - 分类干预 高血压社区健康管理 对血压控制满意 ( 收缩压 < 140mmHg 且舒张压 <90mmHg) 无药物不良反应无新发并发症或原有并发症无加重的患者 对第一次血压控制不满意 ( 收缩压 140mmHg 且或舒张压 90mmHg 或出现药物不良反应 预约进行下一次随访时间 结合其服药依从性, 必要时增加现用药物剂量 更换或增加不同类的降压药物,2 周内随访

38 ( 二 ) 服务内容 - 分类干预 高血压社区健康管理 对连续两次血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者 建议其转诊到上级医院,2 周内主动随访转诊情况 对所有的患者进行有针对性的健康教育, 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展, 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊

39 ( 二 ) 服务内容 - 健康体检 高血压社区健康管理 每年至少进行 1 次较全面健康检查 ( 高血压患者知情选择的情况下 ) 体格检查 : 包括体温 脉搏 呼吸 血压 体重 皮肤 淋巴结 心脏 肺部 腹部等检查以及口腔 视力 听力和活动能力的一般检查 (65 岁以上老年人 : 自我评估 认知 情感 ; 老年人女性 : 妇科检查 ) 辅助检查 : 包括血尿常规 大便潜血 空腹血糖 血脂 眼底和心电图检查 鼓励有条件的社区卫生服务机构适当增加检验项目 体检后填写 健康体检表 更新健康档案

40 高血压社区健康管理 ( 二 ) 服务内容 - 高血压的家庭管理 家庭管理的定义 指在医务人员协助下, 病人家属承担对家庭高血压病人生活方式 行为和用药情况的监督作用的一种管理模式

41 家庭管理的主要内容 1. 责任医生为患者建立高血压健康专档 2. 家庭成员在社区医生的指导下帮助高血压病人制定切合家庭实际的 个体化的高血压管理计划 3. 家庭成员帮助和督促病人按照计划开展高血压管理工作, 帮助病人重新形成良好的生活方式和习惯

42 高血压社区健康管理 ( 二 ) 服务内容 - 高血压的自我管理 指在社区责任医生协助下, 病人承担一定的预防性或治疗性活动 这种疾病管理模式非常强调医 - 患双方的共同参与和病人对自身健康的责任及潜能的提高

43 自我管理主要内容 1. 建立高血压患者健康专档 2. 社区高血压自我管理教育培训 ( 健康大课堂 高血压俱乐部 ) (1) 高血压的危害 ; (2) 高血压测量及提高患者自我监测血压和评估血压的能力 ; (3) 高血压常见的危险因素 ; (4) 患者对药物作用 副作用的简单了解 ; (5) 患者掌握行为矫正的基本技能 : 合理膳食 适量体力活动 戒烟限酒 控制体重 严格控制食盐等技能 ; (6) 患者寻求健康知识的技能 ; (7) 患者就医的能力 ; (8) 患者对高血压可防可治的信念和信心

44 医生对高血压病人自我管理的支持 (1) 帮助高血压患者制定高血压防治计划, 包括临床评估 设立目标 制定行动计划等 (2) 提供支持信息 : 社区卫生服务中心为患者自我管理提供连续的技术支持 主要是高血压防治的知识和技能 健康生活方式的教育等 (3) 支持渠道 : 专家讲座 高血压俱乐部 热线电话 随访等 (4) 出现高血压并发症经过医院住院治疗, 后遗症居民, 全科医生可提供上门医疗护理服务, 健康指导

45 高血压社区健康管理 ( 二 ) 服务内容 - 高血压的协议管理 对自愿参与有偿签约协议的高血压病人, 签订高血压服务包, 其中慢性病药品福利计划, 享受 20% 现金返还吸引居民前去卫生中心购买药品, 病人慢性病随访工作能及时开展 管理的服务包括饮食 体育锻炼等生活行为方式的指导及血压的监测和药物治疗的指导

46 协议管理的服务内容 建立高血压健康档案 健康体检 : 包括全年一次全面的体格检查, 免费测量血压, 健康教育 4 次, 做心电图一次, 测血糖一次, 计算体重指数一次, 眼底检查 非药物治疗指导 : 饮食指导 适宜有效运动 体重控制 控烟 限酒 心态平和

47 ( 四 ) 服务要求 1. 可通过社区卫生诊断 门诊服务 健康体检等多种途径筛查和发现高血压患者, 要求 35 岁及以上首诊病人测血压率 95%, 高血压发现率 6% 2. 高血压患者的健康管理由医生负责, 责任医生团队成员协同完成 患者随访管理应与日常工作相结合, 采用门诊 社区设点 上门服务 患者俱乐部 自我管理小组 电话追踪等多种形式, 血压等指标监测也可参照患者近期其他医疗机构和自我监测记录

48 ( 四 ) 服务要求 3. 加强高血压患者健康管理服务内容宣传, 使更多患者和居民愿意接受服务 ; 对未能按照管理要求接受随访的患者, 医务人员应主动与患者联系, 保证管理的连续性 4. 对全科团队队员进行规范培训后, 高血压患者进行健康管理 ( 高血压在线学习 )

49 ( 四 ) 服务要求 5. 积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务 6. 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案 7. 要求高血压规范管理率 60%, 管理人群血压控制率 30%

50 ( 五 ) 考核指标 高血压发现率 指标涵义 : 考核本地区通过社区卫生诊断 门诊服务 健康体检 首诊测血压等途径筛查和发现高血压患者的工作情况 指标要求 : 辖区内高血压发现率 6% 计算方法 : 发现的高血压患者人数 / 服务人口数 *100% 分子是指辖区内通过各种途径累计发现的新确诊和既往确诊高血压患者总数, 要求为患者建档管理档案并掌握主要信息 分母是指同期在辖区内连续居住的常住居民总数, 包括户籍居民和非户籍居民

51 高血压患者健康管理率 计算方法 : 年内已管理高血压人数 / 年内辖区内高血压患者总人数 *100% 分子是指辖区内按要求进行规范管理的建档高血压患者总数, 规范管理应同时满足定期随访 ( 随访方式不限, 频率和内容参照分级管理要求 ) 辖区高血压总人数估算 : 辖区常住成年人总数 * 成年高血压患病率 ( 通过当地流行病学调查 社区卫生诊断获得或是选用本省 ( 区 市 ) 或全国近期高血压患者率指标

52 高血压规范管理率 计算方法 : 按照规范要求进行高血压患者管理的人数 / 年内管理高血压患者人数 *100% 规范管理的含义 : 建档 定期随访 ( 随访方式不限, 频率和内容参照分级管理要求每年 1 次较全面健康体检, 评估和分类干预 ) 和档案填写规范 ( 如实记录随访信息, 必填项目完整且无逻辑错误 )

53 高血压管理人群血压控制率 指标含义 : 考核本地区通过实施高血压分级随访管理的各项措施, 患病人群血压控制的总体情况 指标要求 : 高血压管理人群控制率 30% 计算方法 : 最近一次随访血压达标人数 / 已管理的高血压人数 *100% 分子是指辖区内血压控制达标的建档高血压患者综述, 血压控制达标以年度末次随访测量或记录的血压值 < 140/90mmHg 为标准 分母是指辖区内通过各种途径确诊和既往确诊高血压患者总数, 不包括死亡 迁出患者

54 高血压防治 三率 指标 1 高血压知晓率 : 辖区居民诊断为高血压的患者知晓自己患高血压的比例 2 高血压治疗率 : 高血压患者中近 2 周服药的人占辖区高血压患者总人数的比例 3 高血压控制率 : 血压达标的高血压患者人数占辖区高血压患者总人数的比例

55 谢谢大家!

蒋晓霞

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