老年人用药基本原则 尽量少用药或不用药 严格掌握用药适应症 减少用药剂量 老年人肝肾功能常减退, 药物在体内半衰期延长, 易造成蓄积中毒, 一般情况下,60~80 岁的老年人用药量是成人量的 3/4~4/5,80 岁以上用 1/2 减少用药的种类 老年人往往患有多种疾病, 如果用药种类繁多, 不良反

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1 老年人健康保健指导 九义教材第八册 咏 老年人高血压的用药指导柳 主讲人 : 胡悒萍主任医师华南师大校医院

2 老年人用药基本原则 尽量少用药或不用药 严格掌握用药适应症 减少用药剂量 老年人肝肾功能常减退, 药物在体内半衰期延长, 易造成蓄积中毒, 一般情况下,60~80 岁的老年人用药量是成人量的 3/4~4/5,80 岁以上用 1/2 减少用药的种类 老年人往往患有多种疾病, 如果用药种类繁多, 不良反应也随之增多 应针对主要疾病, 尽量精简用药品种 用一种药物有效时, 不必用两种药 定期检查, 监测副作用发生 少用补养药 至今还没有真正灵验的长寿药

3 思想统领行动 高血压绝大多数必须终身服药 用药必须连续 治疗原则 : 24 小时平稳降压, 合理联合用药 用药个体化

4 观念一 : 高血压绝大多数必须终身服药 到目前为止, 高血压都无法根治, 只能靠 药物控制 绝大多数必须终身服药 血压控制不良会导致心 脑 肾多种并 发症 有回顾性研究表明不服药的高血 压患者 10 年后心脑血管发病率增高 50%

5 高血压引起心功能损害 高心病 心脏肥大 瓣膜关闭不全 心衰

6 高血压与动脉硬化 正常动脉血管 血管平滑肌增厚, 高压血流冲击使血管管腔变窄内膜破裂, 斑块形成

7 高血压的严重并发症 脑动脉硬化脑梗死和脑出血 眼底动脉阻塞或破裂 高心病心脏肥大 心肌梗死心力衰竭 肾功能衰竭

8 终身服药 收益大于风险 冷水煮青蛙的启示 : 以上过程都是在悄悄变化中, 你 5-10 年内你都感觉不到, 但变化每天都在发生 欧美国家从 60 年代开始干预高血压治疗, 并发症的发生率明显下降 规范服用降压药利大于弊

9 观念二 :24 小时平稳降压 使用长效药最好选择 1 天服用 1 次 降压作用持续 24 小时的药物, 有利于平稳降压 连续用药 不要随意中断, 不要频繁更改药物 不要交替使用两种降压药

10 用药常见误区 --- 间断服降压药 一些患者血压升高就服药, 血压降低就停药, 这种观点非常错误 血压控制好了, 那是药物作用的结果, 但导致血压异常的身体因素仍然存在, 所以一旦 确诊为高血压, 就需长期服药

11 用药常见误区 --- 频繁换药 对于高血压患者, 如果血压偶尔波动, 建议临时再加用一些降压药, 但不推荐反复换药, 每种药物起到稳定的降压作用都需一定的时间 此外, 降压药物若没有明显副作用且血压控制满意, 可长期使用, 没必要更换, 否则机体易产生耐药性

12 用药常见误区 不要交替使用两种降压药 常用的降压药副作用都不大, 不要因为担心副作用或拿药麻烦等交替使用两种降压药

13 观念三 : 合理联合用药 高血压是一种多因素的疾病, 因此不易控制 大型临床研究表明单药治疗有效者只有近 1/3 单一药物只能对高血压的其中一种机制进行调节, 所以疗效不佳 增加剂量不会增加疗效, 且导致不良反应增加 因此对单药治疗不能满意控制的中 重度高血压, 应予联合用药

14 高血压药物治疗步骤 第一步 : 单药应用 选择一种一线药物, 从小剂量开始, 逐步达到有效剂量 第二步 : 二联用药 选择二种一线药物合用, 各自从小剂量开始, 逐步达到有效剂量 第三步 : 多联用药 选择多种一线药物, 从小剂量开始, 逐步达到有效剂量

15 2007 欧洲高血压指南 : 单药与联合治疗的选择 轻型高血压低危 / 中危, 常规血压目标 低剂量单药 在两者中选择 如血压未达标 2-3 级高血压高危 / 很高危血压目标更低 低剂量二种药联合 原单药加足量开始低量不同药原联药加足量加第三种低量药 如血压仍未达标 二至三种药联合至足量 联合足量 二种至三种药联合至足量

16 用药常见误区 - 降压过快 过低 一些高血压老人希望血压降得越快越好, 种认识是错误的 短期降压幅度最好不要超过原血压的 20%, 因为血压降得过快或过低, 会使患者感到头晕 乏力, 还可诱发脑血栓等严重后果, 这种现象在老年人尤为多见 正确理念 : 平稳降压才是硬道理, 使用长效降压药

17 用药常见误区 --- 无症状不服药 约 50% 的高血压患者是没有症状的, 等到有了症状才吃药, 可能已经很危险了 建议 35 岁以上的人群, 每年都要监测血压 高血压患者血压控制稳定的, 每周监测两次 ; 血压尚未控制稳定的, 每天都要测量

18 用药常见误区 --- 睡前服药 降压药物的使用时间应根据血压监测的结果决定 人体的血压在 24 小时呈现节律性变化 : 清晨醒后数小时内血压迅速升至峰值, 半夜至凌晨降至谷值 多数患这上午 6 时 -10 时血压最高, 应选择早上服用降压药 如果不恰当地晚上用药, 反而容易引起低血压 器官供血不足, 甚至诱发脑血栓 心绞痛等 极少数夜间血压高, 应该晚上吃

19 观念四 : 降压目标因人而异 60~80 岁的老年人 : 降到 140/90 毫米汞柱以下 80 岁以上 140/80 毫米汞柱左右 伴有糖尿病 肾功能不全的高血压病人 : 降到 130/80 毫米汞柱以下, 单纯性高血压病人 : 最好也要将上压控制在 150 毫米汞柱以下

20 老年高血压的药物选择 选择何种药物需在医生的指导下 选择何种药物因人而异 理想的降压药特点 : 平稳 有效 安全, 不良反应少 服用简便, 依从性高

21 常用降压药物 可用于老年高血压降压药分五大类 : 利尿药 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACE-I) 血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB) β- 受体阻滞剂 中国高血压治疗指南推荐 : 老年人使用利尿剂和钙拮抗剂降压疗效好 副作用较少

22 各类降压药选择参考

23 利尿药 适应症 老年单纯收缩期高血压首选药, 无禁忌症均建议使用 常用药物 : 氢氯噻嗪 (HCT) 副作用 : 低钾 尿酸增加 影响糖代谢 禁用 : 痛风 慎用 : 高血脂 糖尿病

24 利尿药 使用利尿药注意事项 高血压伴痛风者禁用 ; 高血压合并高血脂或糖尿病者慎用 ; 老年高血压合并帕金森病或抑郁病时应避免使用 ; 使用过程中要对患者定期做电解质 血糖 血脂的检查

25 β- 阻滞剂 适应症 : 适合高血压合并缺血性心脏病如心绞痛 ; 心肌梗死后 ; 心衰 ; 快速型心律失常 但要注意缺血性心脏病患者骤然停药可使病情恶化, 终止给药应在医嘱下谨慎进行 禁用 : 哮喘, 心动过缓 心脏传导阻滞 慎用 : 高甘油三酯 糖尿病

26 钙拮抗剂 常见钙拮抗剂 : 长效 : 欣洛平 思慧达 压氏达 络活喜 拜心通 中效 : 伲福达 短效 : 心痛定尼群地平, 尼莫地平 适应症 : 长效钙拮抗剂可改善胰岛素抵抗性, 可用于高血压合并糖尿病患者

27 钙拮抗剂 适应症 : 具抗动脉粥样硬化作用 ; 较 ACEI 利尿剂 β 阻滞剂更能降低脑卒中的相对危险 可作为老年高血压患者首选药 亲脂的尼莫地平容易通过血脑屏障, 对脑血管作用尤其突出, 是高血压伴脑血管性头痛等的首选药 据国外报道尼莫地平还能预防老年性痴呆, 甚至具有抗衰老作用 禁忌症 : 严重心衰

28 血管紧张素转换酶抑制剂 常见药物 : 短效 : 卡托普利, 开博通 长效 : 贝那普利 ( 商品名 : 洛汀新 ) 福辛普利 ( 商品名 : 蒙诺 ) 培哚普利 ( 商品名 : 雅施达 ) 适应症 : 它能减少充血性心衰患者及心机梗死患者的并发症和死亡率, 用于高血压合并心衰 能改善胰岛素抵抗, 有效地延缓胰岛素依赖型糖尿病肾损害的进展, 可以消蛋白尿, 故常用于糖尿病, 糖尿病肾病等

29 血管紧张素转换酶抑制剂 副作用 : 咳嗽 : 停药可好转 长期使用可致高血钾, 故重度肾功能不全不能用 和利尿剂联合用药可相互抵消对钾的影响

30 血管紧张素转换酶抑制剂 注意事项 由于老年人常伴有多种疾病, 许多药物可与 ACEI 抑制剂相互作用可发生一些不良反应, 如伴心衰口服地高辛, 此类药物可使地高辛血浓度增加产生毒性 ; 伴关节炎应用非幽体抗炎药, 更易发生高血钾 ; 伴脑血栓口服阿司匹林, 当剂量达到 300mg, 对 ACEI 抑制剂降压效果产生拮抗作用

31 血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗 (ARB) 常见药物 : 替米沙坦 ( 美卡素 ) 缬沙坦 ( 怡方 代文 ) 厄贝沙坦 ( 科苏 伊泰青 安博维 欣平 ) 氯沙坦 ( 科素亚 海捷亚 : 氯沙坦 + 氢氯噻嗪 ) 适应症与 ACEI 类药物类似 较少出现咳嗽等副作用 可用于不能耐受 ACEI 咳嗽等副作用的患者 由于该药面世较晚, 副作用仍在观察中

32 血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗 (ARB) ARB 和噻嗪类利尿剂合用 药物 : 海捷亚 ( 氯沙坦 + 氢氯噻嗪片 ) 优势 : 协同降压, 互相提高疗效 保钾作用 : 可减少利尿剂引起低钾副作用 噻嗪类使用可产生高尿酸血症, 故禁用于高尿酸血症 和氯沙坦连用可以纠正噻嗪类所致的血尿酸增高

33 几种常见疾病降压药选择 老年人收缩期高血压 : 首选利尿剂 钙拮抗剂 合并高脂血症 : 不宜用倍他乐克 利尿剂 合并高尿酸血症 : 首选科素亚, 禁用利尿剂 合并糖尿病 : 首选蒙诺 洛丁新, 次选钙拮抗剂 合并轻度肾功能不全 : 可选双通道排泄的蒙诺

34 高血压急症如何处理 立即含服短效降压药 开博通 你群低地平 忌用心痛定 忌降压幅度过快,2 小时内降压幅度不要超过 25% 避免加用长效降压药 保持安静, 忌紧张 必要时加用安定 高血压老人必备一种短效降压药

35 有关老年单纯性收缩期高血压 定义 : 收缩压 140mmHg, 舒张压正常 老年人中非常普遍, 大动脉弹性减退 35% 时, 可使收缩压升高 25%, 舒张压下降 12%, 导致脉压增大 脉压相差多在 mmHg, 最高可达 170mmHg 占老年人高血压一般以上

36 老年收缩期高血压治疗 没有一种药能做到只降收缩压, 不降舒张压 治疗矛盾 : 大多数降压药物在降低收缩压的同时也降低舒张压 保持理想的舒张压是难题 降低收缩压时必须十分注意舒张压的变化, 当舒张压低于维持重要器官灌注所需水平时, 心血管病危险性增加 治疗目标 : 尽可能地将收缩压降至接近 140 mm Hg, 而舒张压不要低于 70mmHg 或以下, 尤其是不能低于 60mm Hg, 否则影响冠状动脉灌注, 产生不良的后果

37 老年收缩期高血压治疗 因此降压治疗同时必须重视改善动脉弹性 早期改善生活方式, 重视降脂 抗血小板治疗 他汀类可以改善动脉弹性, 缩小脉压 但相对较慢, 需要长期治疗才显示疗效 长期补充叶酸和维生素 B6 有可能降低血浆同型半胱氨酸, 从而改善动脉弹性 中国高血压防治指南推荐首选钙拮抗剂 小剂量利尿剂

38 80 岁以上老人降压问题最新研究 以往观点 HYVET 试验是专门针对 80 岁以上老年高血压患者, 结果发现药物降压后脑卒中发生率明显下降,80 岁以上的老年人会延长寿命 老年人什么情况下降压, 这在一些临床试验上并没有明确证据, 要因人而异 一般主张收缩压 160mmHg 以下尽量接近 140mmHg, 比如说血压 200/70mmHg, 首先得防止脑卒中, 就不能不降

39 高血压辅助治疗 降血脂 抗血小板药物 : 小剂量肠溶阿斯匹林 例高血压患者参与的 HOT 试验结果显示, 阿司匹林使血压控制良好 ( 目标舒张压 <90 mmhg) 的高血压患者心血管事件降低 15%, 心肌梗死降低 36% JNC7 和 ESC/ESH 等指南推荐 : 阿司匹林应用于血压控制良好的 50 岁以上 冠心病风险中度增高 或血肌酐中度增高 或基线血压较高的高血压患者

40 抗血小板药物 ---- 肠溶阿斯匹林 著名心血管专家胡大一教授指出 : 无禁忌证的动脉粥样硬化疾病患者应该长期使用 75~150 mg/d 的阿司匹林 对于我国 50 岁以上高血压患者, 只要无禁忌证且血压控制满意, 绝大部分男性应该使用阿司匹林, 而女性适用比例则略低于男性 需要指出的是高血压患者合并其他危险因素如吸烟 ( 尤其男性 ) 体质指数(BMI)>24 高血脂等患者, 使用阿司匹林指征更强

41 抗血小板药物 ---- 肠溶阿斯匹林 解读 2007 年 ADA 糖尿病防治指南 7 可以得出如下结论 : 40 岁以上糖尿病患者如无禁忌证应该使用 阿司匹林 ; 30~40 岁糖尿病患者, 如合并任何一项心血管危险因素也应该使用阿司匹林 ; 考虑到绝大部分糖尿病患者均存在心血管危险因素, 因此如无禁忌,30 岁以上糖尿病患者均应该使用阿司匹林

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44 血小板释放反应 ( % ) 抑制血小板功能的最佳剂量 100mg 血小板释放反应 阿司匹林 (mg) mg 拜阿司匹灵 \ 天

45 肠溶阿斯匹林使用注意事项 用量 : 每天 mg 服用方法 : 长期连续服用 血压控制良好后开始使用 最佳服药时间 : 意见尚不统一, 多数主张早餐后用药, 因为早上 6:00~10 :00 血液黏稠度 血压均较高, 是心脑血管意外的高发时间 建议早上在 7 :00~8 :00 服用较为合适 注意监测副作用 : 出血倾向

46 老年高血压用药指导总结 老年人高血压波动性大, 不能只根据一次测得的血压高, 就开始服用降压药 ; 而应在一周内至少复查 2 次以上, 如果均超过正常范围, 可考虑开始治疗 一旦确诊, 就应坚持终身连续服药 但是血压下降稳定在一年以上者, 可减少降压药物剂量或种类 选择长效降压药以利平稳降压 必备一种短效降压药 注意监测不良反应

47 高血压用药指导总结 药物的选择必须在医生的指导下, 因人而异 但应避免使用加重或诱发心血管并发症的药物 降压目标 老年人降压目标 : /80mmHg 伴糖尿病 肾功能不全者 130-/80mmHg 以下 根据现有循证医学证据, 可将 80 岁以上老年 群血压控制在 150/80mmHg 以内 人 老年单纯收缩期高血压舒张压不宜过低 配合降脂 抗血小板药物治疗

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