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1 以信息为支撑, 以科研为导向 创新技术, 提升社区高血压管理水平 上海市闵行区 2016 年 5 月 28 日

2 目录 Contents 基本情况 高血压管理情况 血压 ( 远程 ) 监测和管理平台 高血压管理成效

3 一 基本情况

4 基本情况 闵行区域概况 上海市地图 闵行区地图 闵行区常住人口按年龄构成比 闵行区面积 平方公里, 辖 4 个街道 9 个镇和 1 个市级工业区 全区实有人口 万人, 其中户籍人口 万人, 外来流动人口 万人 综合性医疗机构 3 家, 专科医院 2 家 专业站所校 7 家 社区卫生服务中心 13 所, 分中心 10 所, 服务站 56 所, 卫生室 94 所

5 基本情况 莘庄区域概况 区域面积 :19.12 平方公里 ; 地理位置 : 区府所在地, 交通枢纽 ; 人口情况 : 常住 : 人, 其中户籍 : 人, 常住人口密度 人 / 平方公里 ( 闵行区常住人口密度 6536 人 / 平方公里 ), 65 岁 ( 含 ) 以上 :25533 人 (9.2%); 服务站 :10 个, 为社区居民提供 中心 - 站点 - 家庭 三站式服务 ; 核定床位 :40 张, 实际开放 :130 张 ; 2015 年建家庭病床 :637 张 2015 年门诊人次 : 人次 ; 高血压管理 :21235 人

6 建立血压 ( 远程 ) 监测和管理平台

7 基本情况 双卡制 居民健康卡 医务人员绩效卡 实时采集和记录居民健康数据, 连续 动态 全程管理居民健康信息 ; 保证数据客观真实 通过数据深度挖掘和利用, 全面掌握全区居民健康状况, 为制定区域卫生政策提供依据 闵行区已经发放居民健康卡 万张 实时采集工作数据和全程监控工作质量, 建立绩效评价, 实现医务人员监管和评价的信息化, 有效控制卫生成本, 提高卫生资源利用效率

8 二 高血压管理情况

9 高血压管理 三位一体 管理模式 综合医院专科医院 疾控中心 信息化 社区卫生服务中心 建立以区域卫生信息平台为基础, 以居民电子健康档案和电子病历为核心, 疾控中心 综合医院和专科医院 社区卫生服务中心三方职责明确 分工协作 信息互联互通 资源整合 信息共享, 连续 动态 全程开展慢性病防治的管理系统 三位一体 慢性病综合防治管理模式 各机构 ( 疾控中心 综合医院和专科医院 社区卫生服务中心 ) 之间无围墙 各专业 ( 预防 医疗 保健 ) 之间无边界 资源利用最优化 效益产出最大化

10 高血压管理 临床和预防结合机制 临床医生 公共卫生医生 门诊管理... 群组管理上门管理... 把公共卫生和基本医疗整合在一起, 大大提高了效率和效果, 也提高了病人的满意度 通过信息整合, 全科医生不仅可以在基本医疗发挥作用, 而且在公共卫生预防疾病方面也同样可以发挥很好的作为

11 高血压管理 模块 高血压患者随访 医疗和公卫整合 患者血压曲线图 高血压质量控制 11

12 高血压管理 寻求突破 上海市高血压研究所 - 高血压防治研究基地 (2011 年 10 月 25 日 )

13 高血压管理 推广血压测量新技术 依据 中国血压测量指南, 加强社区的高血压规范化 科学化 精细化管理 ; 建立血压 ( 远程 ) 监测和管理平台, 在社区推广 24 小时动态血压测量传输 家庭血压测量 560, 12% 488, 10% 293, 6% 824, 17% 2667, 55% 个测量值 血压值尾数 0 偏好

14 高血压管理 推广血压测量新技术 建立血压 ( 远程 ) 监测和管理平台 1 血压自动测量和采集 ( 电子血压计 ) 2 血压值直接上传和储存 (EHR 或血压管理平台 ) 3 血压监测全覆盖 - 诊室血压监测系统 ( 门诊 居委群组 ) - 家庭血压遥测系统 ( 家庭 居委群组 )

15 三 血压 ( 远程 ) 监测和管理平台

16 血压 ( 远程 ) 监测和管理平台 系统构成

17 ( 一 ) 诊室血压自动测量 直接上传系统

18 ( 二 ) 家庭血压遥测系统 开发家庭遥测用的血压计 ( ) 通过国际认证的上臂式家用电子血压计 (Omron 7080-IC, 具有血压数据输出功能 ) 语音提示功能 无线传送方式 : 血压计 感应传送装置 电信 网络 接受终端 ( 管理平台 本人 EHR) 莘庄家庭血压遥测系统的建立 (2014) - 系统测试 - 家庭血压遥测系统 具有无线传输功能的电子血压计

19 ( 三 ) 居委群组测压及传输 在 53 个居委中选取一个居委, 利用诊室血压直接上传系统, 由社区志愿者协助完成操作

20 血压 ( 远程 ) 监测和管理平台 优点 血压测量结果直接上传, 准确性和真实性得到保证 ; 管理人员不必上门测压, 大大提高了血压随访的效率 ; 利用家庭遥测系统监测家庭血压避免了白大衣高血压 ; 血压 ( 远程 ) 监测和管理平台可预设血压警戒水平, 超警戒水平实时提醒医生或患者, 有益于血压管理

21 血压 ( 远程 ) 监测和管理平台 结果应用 ( 一 ) 门诊就诊

22 血压 ( 远程 ) 监测和管理平台 结果应用 ( 二 ) 高血压管理

23 清晨血压监测和管理 血压 ( 远程 ) 监测和管理平台 结果应用 ( 三 ) 2014 年 4 月开始, 选取重点人群, 免费租赁家庭血压遥测血压计, 测量晨起后 1 小时内 3 次血压并实时传输, 监测和管理患者清晨血压 ; 目前已完成 300 例患者的清晨血压测量 卒中 ( 每 2 h) Muller et al. N Engl J Med 1985;313: Marler et al. Stroke 1989;20: 清晨高血压显著增加心脑血管事件风险 例缺血卒中患者, 观察新发卒中在一天中的分布 例住院治疗的心肌梗死患者, 观察新发心梗在一天中的分布 2 18:00 卒中 (n=1,167) 心肌梗死 (n=2,999) 晨峰血压 0:00 6:00 12:00 时间 3. 黄绮芳等. 中华心血管病杂志,2008,36(1) 心肌梗死 ( 每 1 h)

24

25 清晨血压测量患者教育 **** 居委家庭遥测血压居民培训

26 清晨高血压研究结果 : 清晨血压未控制率 诊室血压连续 3 次随访达标患者中 : 清晨收缩压或者舒张压未达标率达 50.5% 未控制率 ( % ) SBP 或 DBP SBP DBP N=825

27 清晨高血压研究结果 : 清晨血压分布 比例 ( % ) 比例 ( % ) < >= < SBP(mmHg) DBP(mmHg) N=825

28 高血压社区管理成效

29 高血压社区管理成效 ( 一 ) 诊室及遥测血压直接传输 完全克服血压尾数偏好 水银柱血压计 N= 电子血压计 N=21071

30 高血压社区管理成效 ( 二 ) 提高了 三率 闵行 ( 莘庄 )* 其他 ** 知晓率 83.1% 85.4% 治疗率 75.9% 66.7% 控制率 50.7% 41.3% (* 莘庄社区 60 岁及以上人群 8701 人 ;** 上海 某社区 35 岁以上人群 2036 人调查 )

31 高血压社区管理成效 ( 三 ) 基线调查 莘庄 60 岁及以上老年人高血压基线调查 (2012),8701 例, 电子血压计测压, 重复 3 次, 取平均值 高血压患者 5198 例, 患病率 59.7% 为建立社区人群研究队列做基础

32 高血压社区管理成效 ( 四 ) 建立社区人群生物样本库 ( 至今 ) DNA 样本 例 - 60 岁及以上人群 5819 例 - 35 岁及以上人群 7278 例 - 颅内动脉狭窄研究 880 例

33 高血压社区管理成效 ( 五 ) 相关课题 颅内动脉狭窄易感基因研究 (INCREASE) (973 计划 ) 难治性高血压诊断与治疗研究 ( 国家科技支撑计划 ) 社区正常高值血压人群的规范管理研究 ( 上海市卫生局申康课题 ) 脑卒中病人最佳血压控制目标研究 (SHOT) ( 欧洲高血压学会 - 中国高血压联盟课题 ) 莘庄社区高血压患者血压远程监测系统和管理平台的建立和临床的评估 ( 上海市卫生局课题 ) 立项申报区科委课题 老年清晨高血压患者的监测与预警机制建立 ( 闵行区自然科学基金课题 )

34 高血压社区管理成效 ( 六 ) 发表论文 Wang Y, Wang YJ, Qian YS, Zhang J, Tong XF, Sun JL, Zhu DL. Association of body mass index with cause specific deaths in Chinese elderly hypertensive patients: Minhang community study. PLoS One 2013;8:e71223 IF:3.73 Wang Y, Wang YJ, Gu H, Qian YS, Zhang J, Tong XF, Sun JL, Zhu DL. Use of home blood pressure monitoring among hypertensive adults in primary care: Minhang community survey. Blood Press Monit 2014;19: IF:1.176 Wang Y, Wang YJ, Qian YS, Zhang J, Tong XF, Sun JL, Zhu DL. Longitudinal change in end digit preference in blood pressure recordings of patients with hypertension in primary care clinics: Minhang study. Blood Press Monit 2015 :20:74-78 IF:1.176 陈凌, 钱岳晟, 朱鼎良, 王彦. 上海莘庄社区 年抗高血压药物的应用情况分析. 中国全科医学 2014, 17: 王亚娟, 钱岳晟, 王彦. 比较五类抗高血压药物在社区应用中的降压疗效. 上海医药 2014,35:25-27 王帅, 王亚娟, 李燕, 朱鼎良等. 信息化管理下上海莘庄社区老年高血压的诊治现状调查 内科理论与实践 2015:10:1-5 王亚娟, 钱岳晟, 陈凌等. 瞬时受体电位通道 C3 C6 在高血压发病中的研究进展 上海医药 2015,12:26-30 王亚娟, 钱岳晟, 陈凌等. 上海市闵行区莘庄镇高血压防治研究模式介绍 上海医药 2016,11:24-26

35 感谢聆听!

INTERACT Management

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