血压之计在于晨 关注晨起筛查,实现血压三达标

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1 简化诊疗流程强化血压管理 -- 从高血压指南变迁看血压管理趋势 施海明复旦大学附属华山医院 2014 年 6 月

2 血压控制欠佳是心脑血管病患者死亡的 最重要原因 62% 的脑血管病 49% 的缺血性心脏病与血压控制欠佳有关 The World Health Report 2002

3 为了优化血压管理, 近年来各国指南 推陈出新 KDIGO:CKD 血压管理指南 2012 加拿大高血压指南 NICE 高血压指南 ESH/ESC 指南再评价 2010 版中国高血压防治指南 2007ESH/ESC 欧洲高血压指南

4 聚焦 ESC/ESH 血压指南的变迁 首次提出血压达标 达标同时关注获益 首次提出血压管理概念 JNCⅢ.Arch Intern Med.1984;144: Eur Heart J Jun;28(12): Journal of Hypertension 2013, 31:

5 聚焦 JNC 高血压指南的变迁 JNC4 降压目标首次包括 SBP JNC6 强调整体心血管风险分层理念 JNC8 简化治疗流程, 强化血压管理 JNC1 问世最早的国际大型高血压指南 JNC2 首次确定 DBP 治疗目标 ; JNC3 首次将 SBP 分级 JNC5 将 SBP 和 DBP 分级标准统一 JNC7 首次提出高血压 前期概念

6 同样我国高血压指南也在发生变迁 1999 年 2005 年 2011 年

7 聚焦 2013 高血压领域 : 指南更新, 重磅来袭! 2013AHA/ACC/CDC 高血压管理科学建议 2013 ASH/ISH 美国社区高血压管理临床实践指南 2013 JNC8 online 美国高血压指南 透过指南的更新, 可以看出进行高血压管理是趋势及精髓!

8 透过指南的变迁看血压管理趋势 1 从复杂到简单 2 从个体到群体 3 从治疗到管理

9 JNC 8: 聚焦 3 项高血压管理的核心问题 起始降压阈值? 降压目标值? 药物差异? 对成人高血压患者, 是否在某一特定血压阈值起始药物降压可改善预后? 对成人高血压患者, 是否药物降压到某一特定目标可改善预后? 对成人高血压患者, 是否不同种类降压药物对特定终点的获益风险比有所差异?

10 JNC 8: 聚焦 3 项高血压管理的核心问题 1 起始降压阈值? 对成人高血压患者, 是否在某一特定血压阈值起始药物降压可改善预后? 60 岁 >150/90 mmhg ( A ) < 60 岁 > 140/90 mmhg ( E ) DM, CKD > 140/90 mmhg (B)

11 JNC8 VS. JNC7 更加简化启动降压治疗界值 JNC7 启动降压时机复杂且不落地 JNC8 简化启动降压治疗时机 60 岁, 血压 > 150/90mmHg 时考虑启动降压药物治疗 ; <60 岁, 血压 > 140/90 mmhg 时考虑启动降压药物治疗 1,Hypertension 2003;42; ; 2,JAMA. doi: /jama

12 JNC 8: 聚焦 3 项高血压管理的核心问题 2 降压目标值? 对成人高血压患者, 是否药物降压到某一特定目标可改善预后? 60 岁 < 150/90 mmhg ( A ) < 60 岁 < 140/90 mmhg ( E ) DM, CKD < 140/90 mmhg ( B )

13 JNC8 高血压指南推荐依据更严格 客观 及全面 指南的证据均来自于随机对照研究, 所有 证据级别和推荐均根据它们对于人体健康的影响程度进行了评分 JAMA. doi: /jama

14 JNC8 与 JNC7 相比, 简化的降压靶目标 值易于临床操作 JNC 7 JNC 8 目标血压 <140/90mmHg; 糖尿病或肾病患者目标血压 <130/80mmHg 60 岁 BP<150/90 mmhg; <60 岁 BP<140/90 mmhg DM, CKD <140/90 mmhg 1,Hypertension 2003;42; ; 2,JAMA. doi: /jama

15 JNC 8: 聚焦 3 项高血压管理的核心问题 3 药物差异? 对成人高血压患者, 是否不同种类降压药物对特定终点的获益风险比有所差异? 一般人群,DM: ACEI, ARB, CCB, 利尿剂 黑人 : CCB, 利尿剂非黑人 : ACEI, ARB, CCB, 利尿剂 CKD:ACEI, ARB

16 总体治疗思路 : without 1st + preferred choice for OD 在某些特殊情况下 针对不同的靶器官损伤, 可以优选某些药物 (IIa C) based on the fact that some classes have preferentially been used in trials in specific conditions or have shown greater effectiveness in specific types of OD

17 3 JNC8 简化降压一线用药 2013ESH 指南 1 JNC8 指南 2 ARB CCB 5 类减为 4 4 类一线类,β 类退用药 出一线 ACEI 噻嗪类利尿剂 1,Journal of Hypertension 2013, 31: ,JAMA. doi: /jama

18 钙离子拮抗剂 CCB 优势 : 降压作用强, 且适合老年人, 亚洲人群 可安全与其他类别降压药物联合使用 无需监测肾功能 抗心肌缺血, 抗动脉粥样硬化作用证据充分 劣势 : 有头痛 面红 水肿的副作用 无治疗心梗 心衰的适应症 安全性风波, 后续同类新产品少

19 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 优势 : 1 拥有 JNC7 指定的全部 6 个强适应症 ( 高血压伴糖尿病 慢性肾病 心衰 心梗后 冠心病高危因素 预防中风复发 ) 2 保护靶器官的理论完备, 应用经验较多 3 价格较便宜 劣势 : 1 降压幅度不如钙拮抗剂 2 有干咳的副作用 3 双肾动脉狭窄的患者禁用

20 血管紧张素 Ⅱ 受体阻滞剂 ARB 优势 : 1 针对高血压发病机理, 特别适用于合并有糖尿病 肾病的高血压患者 2 可减少新发糖尿病 3 副作用低, 没有干咳 4 作用持久, 一天一次 劣势 : 1 单用降压效果弱 2 适应症不如 ACEI 广泛 3 价格贵

21 利尿剂 优势 : 1 国际公认的一线用药 2 可与其余五类药物合用 3 价格便宜 劣势 : 1 可引起低钾血症等不良反应 2 对血脂 血糖代谢有不良影响 3 缺乏保护靶器官的证据

22 纵横指南 :JNC8 中, CCB 在降压治疗中的基础地位是否提升?

23 ESH/ESC 高血压指南早在 2003 年 即肯定了 CCB 的基础治疗地位 指南首选降压药物 CCB 优选人群 2003 ESH/ESC 高血压指南 利尿剂 / CCB/ ACEI/ ARB/ β 受体阻滞剂 ISH 老年患者 心绞痛 外周动脉疾病 颈动脉粥样硬化 孕妇 室上性心动过速 2007 ESH/ESC 高血压指南 利尿剂 /CCB/ACEI/ ARB/ β 受体阻滞剂 新增 :LVH 无症状的动脉粥样硬化 心绞痛 房颤 代谢综合症 黑人 2013 ESH/ESC 高血压指南新增 利尿剂 /CCB/ACEI/ ARB/ β 受体阻滞剂 新增 : 外周动脉疾病 1. Guidelines Committee. Journal of Hypertension 2003, 21: Mancia G, et al. Journal of Hypertension 2007, 25: Mancia G, et al. European Heart Journal.2013, 34,

24 中国高血压指南也已肯定 CCB 的基础治疗地位 指南首选降压药物 CCB 适应证 1999 中国高血压指南 2005 中国高血压指南 利尿剂 / β 受体阻滞剂 /CCB/ ACEI/ α 受体阻滞剂 利尿剂 /CCB/ACEI/ ARB/ β 受体阻滞剂 心绞痛, 周围血管病, 老年高血压, 收缩期高血压, 糖耐量减低 老年高血压, 周围血管病, 妊娠, 单纯收缩期高血压, 心绞痛, 颈动脉粥样硬化, 心绞痛, 颈动脉粥样硬化 2010 中国高血压指南 利尿剂 /CCB/ACEI/ ARB/ β 受体阻滞剂 新增 : 左心室肥厚, 稳定型冠心病, 脑血管病, 肾功能不全, 血脂异常 1. 中国高血压防治指南 (1999 年试行本 ) 2. 中国高血压防治指南 高血压杂志. 2005, 134( 增刊 ): 中国高血压防治指南 中华心血管病杂志. 2011, 39(7):

25 力证基石 : 中欧美三大高血压指南一致肯定了 CCB 高血压伴多种合并症患者中的地位 2010 中国高血压防治指南 动脉粥样硬化 优选 2013ESH/ESC 高血压防治指南 JNC 8 ISH LVH DM CKD ISH LVH 优选 ; DM 为 JNC8 首推 ; CKD 中国高血压防治指南推荐 1. 中国高血压防治指南 中华心血管病杂志. 2011, 39(7): Mancia G, et al. European Heart Journal.2013, 34,

26 氨氯地平符合 JNC8 指南对药物的推荐 抗高血压药物合适剂量的推荐应建立在 RCTs 提高临床获益终点研究的基础上 合并危险因素的老龄高血 心血管病高危高血压患者 压患者主要结果 : 络活喜与传统降压药一样显著降低心梗 ALLHAT 研究 VALUE 研究 主要结果 : 络活喜比缬沙坦降压幅度更大, 心梗获益显著 卒中等心脑血管事件 合并至少 3 个危险因素的高血压患者 高危高血压患者 主要结果 : 以络活喜为基础的联合方案显著降低冠心病 卒中风险 ASCOT 研究 ACCOMPLISH 研究 主要结果 : 以络活喜为基础的联合方案冠心病获益显著 JAMA. doi: /jama

27 JNC8 对成人高血压降压目标和起始药物 选择的推荐 指南 人群 目标血压 (mmhg) 起始药物选择 2014 高血压指南 (JNC8) 60 岁的一般人群 <150/90 <60 岁的一般人群 <140/90 糖尿病 <140/90 非黑人 : 噻嗪类利尿剂 ACEI ARB 或 CCB 黑人 : 噻嗪类利尿剂或 CCB 噻嗪类利尿剂 ACEI ARB 或 CCB 慢性肾脏病 (CKD) <140/90 ACEI 或 ARB JAMA. doi: /jama

28 JNC 8 : 选择药物策略分层 A. 增加第一种药物至最大剂量, 再添加另一种药物 B. 在增加第一种药物至最大剂量之前, 先添加另一种药物 C. 起始两药自由联合或单片复方制剂治疗

29 透过指南的变迁看血压管理趋势 1 从复杂到简单 2 从个体到群体 3 从治疗到管理

30 指南变迁趋势 2: 从个体到群体的获益 上升群体获益 注重个体获益

31 JNC7 对不同患者设定简化降压目标 CVD 合并患者目标血压 <140/90mmHg; 糖尿病或肾病患者目标血压 <130/80mmHg Hypertension 2003;42; ;

32 更加强调群体获益的原因 : ACCORD 研究 : 强化降压未能降低主要终点 随机 多中心 双重 2 2 析因设计 例 2 型糖尿病患者被纳入研究, 平均年龄 62 岁, 平均病程 10 年, 有心血管病史或 2 种以上心血管危险因素, 患者被随机分入强化治疗组或标准治疗组 HbA 1C 目标值为 <6% 主要终点事件发生例数 / 年

33 从群体层面而言 : 全部降压过低会导致 J 曲线的发生 INVEST 研究 (CAD 患者 ) 30 ONTARCET 研究 ( 高危患者, 主要是 CAD 患者 ) 3 Cardiac events (%) CV events (%) >160 On-treatment SBP (mmhg)) VALUE 研究 ( 高危患者 ) < >180 CV events (%) CV events (%) On-treatment SBP (mmhg)) TNT 研究 (CAD 患者 ) > Adjusted HR On-treatment SBP (mmhg)) On-treatment DBP (mmhg))

34 JNC8 指南权威专家指出 : 放宽群体降压 目标值确保群体获益 We are not saying that if you've gotten someone's [systolic] BP to 140 or 135 mm Hg on medicine and they are doing well that you need to take them off medicines and get their BP closer to 150. We are simply saying, if you can consistently get people's BP below 150, you really are improving their health outcomes 1 Dr Paul A James 如果患者血压 <150mmHg, 其目的是能真正改善临床预后 1.JNC8 at Last! Guidelines Ease Up on BP Thresholds, Drug Choices: Medscape:

35 JNC8 降压目标针对个体患者, 确保个体 降压安全 对于 60 岁的患者收缩压 (SBP) 控制在 140mmHg, 如患者耐受没有不良副反应, 医生无需停药将他们的血压调整至接近 150mmHg, 能够改善患者的健康状况是目标 ( 专家观点 ) JAMA. doi: /jama

36 JNC8 与 JNC7 相比 : 更加注重群体获益, 注意个体安全 注重群体获益 <60 岁的高血压患者, 降压靶目标值收缩压 <140mmHg 和舒张压 <90mmHg, 避免血压过低发生事件 注意个体安全 对于 60 岁的患者收缩压 (SBP) 控制在 140mmHg, 如患者耐受没有不良副反应, 医生无需停药将他们的血压调整至接近 150mmHg, 能够改善患者的健康状况是目标 JAMA. doi: /jama

37 透过指南的变迁看血压管理趋势 1 从复杂到简单 2 从个体到群体 3 从治疗到管理

38 指南变迁趋势 3: 从治疗到管理 2007ESC/ESH 高血压指南 : 侧重治疗方法与策略 2013ESC/ESH 高血压指南首次提出 : 高血压管理的问题 European Heart Journal (2007) 28, Journal of Hypertension 2013, 31:

39 治疗目的 : 降低心脑血管事件作为最终 降压目标 制定了系列策略 通过 30 年对于高血压患者和不同心血管风险因子的介入治疗 基于使患者血压降低 减少了发病率死亡率 表明降压会带来益处, 减少心血管事件, 特别是卒中 心肌梗塞 心脏和肾脏疾病 Tocci G,et al. High Blood Press Cardiovasc Prev Sep 6;18 Suppl 1:3-11.

40 2013ESH/ESC 高血压指南首次提出血 压管理策略 风向标 : 指南首次提出高血压管理的问题 Journal of Hypertension 2013, 31:

41 血压管理时代 : 提出以患者为中心的社 会化管理模式 2013ESH/ESC 高血压指南 社会化管理 2013AHA/ACC/CDC 有效控制高血压科学建议社会化管理 在理想状态下, 所有的医疗保健提供者应当共同努力 协同合作 进行有效的干预, 共同抵抗高血压 高品质的血压管理包括众多方面, 需患者 家属 医生和医疗服务体系及社区的积极参与 Mancia G. J Hypertens Jul;31(7): Hypertension. published online November 15, 2013;

42 临床实践证实 : 社会化管理有效提高血压 管理水平 凯萨医疗系统化管理高血压 652,763 例 建立并维护一个系统化管理的高血压电子注册表 ; 高血压患者. 跟踪高血压控制率并定期反馈给医生血压控制情况 ; 根据指南更新以证据为基础的治疗 ; 349,937 例 医疗助理随访血压以方便必要的强化治疗 年达到血压目标, 控制率从 44% 上升到 >80%, 到 2011 年控制率已超过 87% Hypertension. published online November 15, 2013;

43 每100,000 患者的发病几率( 年 ) 欧美经验 : 通过有效管理高血压 高血 脂,CVD 死亡率下降 56% 500 控制高血压和胆固醇教育计划 戒烟 降低 56% MMWR. 1999;48:

44 但我国目前现状, 高血压患病率 一路上升 高血压的患者率呈明显的上升趋势, 估算我国 15 岁及以上人口高血压患病率 24%, 估算 2012 年高血压患者 2.66 亿 中国心血管病报告 2012

45 而且, 在我国高血压是心血管疾病的主要危险因素 超过 80% 的缺血性心血管疾病由高血压 高胆固醇血症 糖尿病 吸烟引起 高血压, 34.50% 在我国不同地区 14 组人群 ( 共 人 ) 进行的前瞻性队列研究, 平均随访 6.4 年 Chin J Intern Med, February 2010, Vol. 49, No.2

46 面对未来, 如何使我国高血压患者有更多的获益? 顺应高血压指南的变迁趋势 : 以获益为核心目标, 简化诊疗流程强化血压管理, 是提高整体血压管理水平的有效手段

47 透过指南的变迁看血压管理趋势 : 简化诊 疗流程, 强化血压管理 1 从复杂到简单 2 从个体到群体 3 从治疗到管理 核心目标 平稳控制 24 小时血压 降低心脑血管事件

48 谢谢!

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