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1 老年高血压病规范化诊断与治疗 四川大学华西医院老年医学中心 吴锦晖

2 大纲 高血压的历史 流行病学 病理生理学 规范化诊断与治疗

3 高血压的历史

4 高血压的历史 罗马皇帝以水蛭放血治疗 - 古老原始的降压办法 达芬奇通过解剖第一次准确描述了 心脏和血管

5 高血压的历史 19 世纪中期法国生理学家 Claude Bernard 发现了脉管壁神经并推论其作用 英国医师 Richard Bright 发现了高血压和肾脏疾病之间的密切联系

6 高血压的历史 世界上第一个无创血压测量计 1896 年 Riva-Rocc 发明了今天的听诊器原型, 图为 1908 年听诊器测量血压中

7 高血压的历史 1914 年发现神经末梢释放乙酰胆碱以调节血管的舒张 ; 肾上腺素样物质调节血管收缩 1936 年获得 Nobel 奖

8 抗高血压药物的发展史

9 高血压流行病学

10 我国高血压流行病学和防治状况 目前全国有高血压患者至少 2 亿人, 每 10 个成年人中有 2 人患有高血压 我国两次高血压患者知晓率 治疗率和控制率调查 地区 年份 年龄 ( 岁 ) 调查人数 高血压人数 30 省市 , , 省市 ,023 51,104 % Tao SQ,et al.hypertension prevalence and status of awareness, treatment and control in China[J]. Chinese Med J, 1995, 708: 段秀芳等. 原发性高血压的流行病学 // 李立明. 中国居民营养与健康状况调查报告之四, 2002 高血压 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2008:

11 我国高血压流行病学和防治状况 我国 15 组人群高血压患者知晓率 治疗率和控制率的变化 ( 年 ) 王增武等. 中年人群高血压患病率及控制状况的演变趋势 [J]. 中华高血压杂志, 2008,16:

12 流行病学 血压水平 /80-89mmHg 的人群,10 年后心血管风险比血压水平 110/75mmHg 的人群增加 1 倍以上 血压 /80-84mmHg 和 /85-89mmHg 的中年人群,10 年后分别有 45% 和 64% 成为高血压患者

13 我国高血压患者的知晓率 治疗率和控制率 ( 新 ) 高血压知晓率 治疗率和控制率有进步趋势, 但仍分别低于 50%,40% 和 10% 农村低于城市 男性低于女性 经济欠发达地区低于较发达地区

14 我国人群高血压发病的重要危险因素 高钠 低钾膳食 -( 新 ) 我国 14 组人群研究表明, 膳食钠盐摄入量平均每天增加 2 克, 收缩压和舒张压分别增高 2.0mmHg 和 1.2mmHg - 我国大部分地区, 人均每天盐摄入量 克以上 - 有关盐与血压的国际协作研究 (INTERMAP) 反映了膳食钠 / 钾量的 24 小时尿钠 / 钾比值, 我国人群在 6 以上, 而西方人群仅为 2-3 超重和肥胖 -( 新 )BMI 每增加 3kg/m 2, 男性 4 年内发生高血压的风 险增加 50%, 女性则增加 57%

15 我国人群高血压发病的重要危险因素 -BMI 24 kg/m 者发生高血压的风险是体重正常者的 3 4 倍 - 男性腰围 90cm 或女性腰围 85cm 时, 发生高血压的风险 饮酒 是腰围正常者的 4 倍以上 ( 新 ) 如果每天平均饮酒 >3 个标准杯 (1 个标准杯相当于 12 克酒精, 约合 360 克啤酒, 或 100 克葡萄酒, 或 30 克白酒 ), 收缩压与舒张压分别平均升高 3.5mmHg 与 2.1mmHg, 且血压上升幅度随着饮酒量增加而增大

16 高危因素控制不佳导致心脑事件发生率逐年上升 标化死亡率 1/10 万 脑血管病 冠心病 死亡率 1/10 万 拐点! 冠心病 年 中国慢性病报告 (2006) 年 NHLBI Chartbook 2007

17 中美都将 健康 2020 上升为国家战略 Circulation 2010;121; AHA Special Report Defining and Setting National Goals for Cardiovascular Health Promotion and Disease Reduction The American Heart Association s Strategic Impact Goal Through 2020 and Beyond 2010 年伊始,AHA 专家委员会提出新的 10 年健康战略目标, 即 AHA 2020 健康战略 到 2020 年, 全美心血管健康改善率达 20% 由于心血管疾病和脑卒中导致的死亡率降低 20% 2008 年中国卫生部提出 健康中国 2020 战略

18 高血压的病理生理

19 血压的形成和影响因素 1. 血压的形成条件 动脉血压 ( 俗称血压 ) 是指动脉内的血液对单位面积血管壁的侧压力 (l) 心血管系统的血液充盈情况 (2) 心脏射血情况 (3) 外周血管阻力

20 血压的形成和影响因素 2. 影响动脉血压的因素 (1) 心脏每搏输出量 (2) 外周阻力 (3) 心率 (4) 主动脉和大动脉的弹性贮器作用 (5) 循环血量和血管容量的关系

21 血压是怎样生成的 心肌收缩释放能量 推动血流前进, 是血压的主要来源 血液流动需要克服血管内的阻力, 从主动脉经小动脉 毛细血管 静脉到右心房, 血管内压力逐渐降低 血压是血管内血液作用于血管壁的侧压, 其高低取决于血流推力和阻力的相互作用, 临床上用 mmhg 为测定单位 ( 以大气压为基数 )

22 高血压的血流动力学 血压 (BP) = 心输出量 (CO) 体循环血管阻力 (SVR) 心搏量 (SV) 心率外周血管阻力 (PVR)+ 肾血管阻力 (RVR) 血管收缩增强动脉顺应性降低 容量和阻力血管 血管平滑肌结构异常 功能异常 舒 缩血管物质失平衡

23 高血压的分类 原发性高血压 : 多病因的,95% 继发性高血压 : 症状性高血压,5% 如继发于慢性肾病 肾动脉狭窄 糖 尿病等

24 高血压发病的危险因素 家族和遗传多基因遗传, 内因与外因相互作用, 父母双亲都是高血压者, 后代患病率达 43%, 单亲者为 28%, 双亲均正常者为 3%, 单卵双生的同患率为 80% 膳食 高盐是中国人群高血压发病的重要危险因素, 而低钾 低钙 低动物蛋白的膳食结构又加重了钠对血压的不良影响 肥胖 我国人群的血压水平和高血压患病率北方高南方低, 与人群体重指数的差异相平行 体重指数每增加 1,5 年内发生高血压的危险增高 9%

25 高血压发病的危险因素 饮酒 我国中年男性饮洒率约 30-66%, 女性约 2-7% 男性饮酒与不饮酒 者比较, 4 年内发生高血压的危险性增高 40% 职业和环境 其它

26 高血压发病机制 交感神经活性亢进 肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统 (RAAS) 肾脏潴留过多纳盐 血管重建 内皮细胞功能受损 胰岛素抵抗

27 高血压的并发症 靶器官损害 卒中 动脉粥样硬化动脉痉挛 高血压 左室肥厚纤维化左室重构凋亡 心衰心梗 死亡 肾小球滤过率 GFR 蛋白尿 醛固酮释放小球纤维化 肾衰竭

28 老年高血压的规范化诊断与治疗 仅供销售人员内部培训使用

29 ( 诊所 ) 血压测定 测血压前, 受试者应至少坐位安静休息 5 分钟,30 分钟内禁止吸烟或饮咖啡, 排空膀胱 选择定期校准的水银柱血压计, 或者经过验证的电子血压计, 使用气囊长 22cm-26cm 宽 12cm 的标准规格袖带 首诊时要测量两上臂血压, 以后通常测量较高读数一侧的上臂血压 对疑似有体位性低血压, 应测量直立位后血压 在测量血压的同时, 应测定脉率

30 家庭血压 家庭血压值一般低于诊室血压值, 高血压的诊断标准为 135/85mmHg, 与诊室血压的 140/90mmHg 相对应 家庭血压适用于 : 一般高血压患者的血压监测 ; 白大衣高血压识别 ; 难治性高血压的鉴别 ; 评价长时血压变异 ; 辅助降压疗效评价 ; 预测心血管风险及预后等 测量方案 : 目前还没有一致方案

31 动态血压 2005 年指南 2010 年指南 高血压诊断标准 夜间血压相关定义 24 小时 >130/80mmHg 白天 >135/85mmHg 夜间 >125/75mmHg - 24 小时 >130/80mmHg 白天 >135/85mmHg 夜间 >120/70mmHg 夜间血压下降百分率 :( 白天平均值 夜间平均值 )/ 白天平均值, 收缩压与舒张压不一致时, 以收缩压为准 杓型血压 : 夜间血压下降百分率 10-20% 非杓型血压 : 夜间血压下降百分率 <10% 超勺型血压 : 夜间血压下降百分率 >20% 晨峰血压 - 起床后 2h 内的收缩压平均值 夜间睡眠时的收缩压最低值 ( 包括最低值在内 1h 的平均值 ), 35mmHg 为晨峰血压增高

32 实验室检查 基本项目 2005 年指南 2010 年指南主要变化 血生化 全血细胞计数, 血红蛋白和血细胞比容 尿液分析 ( 尿蛋白 糖和尿沉渣镜检 ) 心电图 血生化 ; 全血细胞计数 血红蛋白和血细胞比容 ; 尿液分析 ( 尿蛋白 糖和尿沉渣镜检 ) 心电图 - 推荐项目 超声心动图 颈动脉和股动脉超声 餐后血糖 ( 当空腹血糖 6.1mmol/ 或 110mg/d 时测量 ) C 反应蛋白 ( 高敏感 ) 微量白蛋白尿 ( 糖尿病患者必查项目 ) 尿蛋白定量 ( 若纤维素试纸检查为阳性者检查此项目 ) 眼底检查 胸片 24 小时动态血压监测 (ABPM) 超声心动图 颈动脉超声 餐后血糖 ( 当空腹血糖 6.1mmol 时测定 ) 同型半胱氨酸 尿白蛋白定量 ( 糖尿病患者必查项目 ) 尿蛋白定量 ( 用于尿常规检查蛋白阳性者 ) 眼底 胸片 脉搏波传导速度 (PWV) 踝臂血压指数 (ABI) 加入 : 24 小时动态血压监测 同型半胱氨酸 脉搏波传导速度 (PWV) 踝臂血压指数 (ABI) 去掉 : C 反应蛋白 ( 高敏感 )

33 影响高血压患者心血管预后的重要因素 心血管危险因素 高血压 (1-3 级 ) 男性 55 岁 ; 女性 65 岁 吸烟 糖耐量受损 (2 小时血糖 mmol/l) 和 / 或空腹血糖异常 ( mmol/l) 血脂异常 :TC 5.7mmol/L(220mg/dL) 或 LDL- C>3.3mmol/L(130mg/dL) 或 HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dL ) 早发心血管病家族史 :( 一级亲属发病年龄 <50 岁 ) 腹型肥胖 :( 腰围 : 男性 90cm 女性 85cm) 或肥胖 ( BMI 28kg/m 2 ) 高同型半胱氨酸 >10 mol/l 去掉 : 缺乏体力活动 CRP

34 影响高血压患者心血管预后的重要因素 靶器官损害 (TOD) 左心室肥厚 : 心电图 :Sokolow-Lyons>38mv 或 Cornell>2440mm mms, 超声心动图 LVMI: 男 125, 女 120g/m 2 颈动脉超声 IMT>0.9mm, 或动脉粥样斑块 颈 - 股动脉脉搏波速度 >12m/s(* 选择使用 ) 踝 / 臂血压指数 <0.9(* 选择使用 ) 估算的肾小球滤过率降低 (egfr<60ml/min/1.73m2) 或血清肌酐轻度升高 : 男性 mol/L( mg/dL) 女性 mol/L( mg/dL) 微量白蛋白尿 :30-300mg/24h 或白蛋白 / 肌酐比 : 30mg/g( 3.5mg/mmol) 去掉 :X 线诊断 LVH 微量白蛋白尿 :30-300mg/24h 或白蛋白 / 肌酐比 : 30mg/g(3.5mg/mmol)

35 影响高血压患者心血管预后的重要因素 伴临床疾患 ( 原为并存的临床情况 (ACC) 脑血管病 : 脑出血 缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作 心脏疾病 : 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建史 充血性心力衰竭 肾脏疾病 : 糖尿病肾病 肾功能受损 血肌酐 : 男性 >133mol/L(1.5mg/dL) ; 女性 >124mol/L(1.4mg/dL) 蛋白尿 ( 300mg/24h) 外周血管疾病 视网膜病变 : 出血或渗出, 视乳头水肿 糖尿病 : 空腹血糖 : 7.0mmol/L( 126mg/dL) 餐后血糖 : 11.1mmol/L( 200mg/dL) 糖化血红蛋白 :(HbA1c)>6.5% 糖尿病原为单独一列, 现并入伴临床疾患一列 微量白蛋白尿 :30-300mg/24h 或白蛋白 / 肌酐比 : 30mg/g(3.5mg/mmol)

36 高血压患者心血管风险水平分层 其它危险因素和病史 血压 (mmhg) 1 级 2 级 3 级 SBP 140~159 或 SBP 160~179 或 SBP 180 或 DBP 90~99 DBP 100~109 DBP 110 I 无其它危险因素 低危 中危 高危 II 1~2 个危险因素 中危 中危 很高危 III 3 个危险因素 高危 高危 很高危 或靶器官损害 IV 并存临床情况 糖尿病很高危 很高危 很高危

37 治疗高血压的目的是什么? 血压降低到正常或尽可能接近正常 减少与高血压有关的心脑肾和周围血管靶器官损害 ( 中风 / 心肌梗死 / 肾功能衰竭 ) 提高生活质量 降低死亡率, 延长个人和人类的寿命

38 高血压应从什么时候开始治疗? 一旦确诊, 应立即开始治疗 轻度高血压, 可先试行一个阶段的非药物治疗 ( 戒烟 生活方式改良 体育锻炼 ) 中 重度高血压, 有多个危险因素, 已伴有靶器官损害, 或已经有心 脑 肾损害的高血压患者, 应同时开始降压药物治疗

39 治疗目标 标准目标 : 对检出的高血压患者, 在非药物治疗的基础上, 使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物, 特别是那些每日 1 次使用能够控制 24 小时血压的降压药物, 使血压达到治疗目标, 同时, 控制其他的可逆性危险因素, 并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预 基本目标 : 对检出的高血压患者, 在非药物治疗的基础上, 使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物, 包括短效药物每日 2-3 次使用, 使血压达到治疗目标, 同时, 尽可能控制其它的可逆性危险因素, 并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预

40 治疗目标值 高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险 需要治疗所有可逆性心血管危险因素 亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病 2005 年 2010 年 一般高血压患者 <140/90 <140/90 高血压伴慢性肾病 <130/80 <130/80 高血压伴糖尿病 <130/80 <130/80 高血压冠心病 - <130/80 高血压合并心力衰竭 - <130/80 高血压伴脑卒中 - <140/90 老年高血压 SBP<150 SBP<150

41 高血压的非药物治疗 劳逸结合, 良好睡眠, 从容乐观, 家庭和睦 适当的体育锻炼 减少钠盐摄入, 保证钾 钙 镁的摄入 减肥和控制体重 控制动脉硬化的其他危险因素, 如吸烟 糖尿病 高血脂等

42 降压药物应用的基本原则 小剂量 : 初始较小有效治疗剂量, 逐步增加剂量 药物的安全性和患者的耐受性很重要 尽量应用长效制剂 : 建议一天一次给药而有持续 24 小时降压作用的长效药物, 以有效控制夜间血压与晨峰血压, 更有效预防心脑血管并发症发生 联合用药 :2 级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗 对血压 160/100mmHg 或中危及以上患者, 起始即可采用小剂量两种药联合治疗, 或用小剂量固定复方制剂 个体化 : 根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力, 选择适合患者的降压药物

43 常用降压药种类的临床选择 分类适应症 绝对禁忌症 禁忌症相对禁忌症 CCB( 二氢吡啶类 ) 老年高血压 周围血管病 单纯收缩期高血压 稳定性心绞痛 颈动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化 ( 去掉 : 妊娠 ) 无 快速型心律失常, 心力衰竭 CCB( 非二氢吡啶类 ) 心绞痛 颈动脉粥样硬化 室上性心动过速 Ⅱ-Ⅲ 度房室传导阻滞 心力衰竭 ACEI 心力衰竭 心绞痛 心肌梗死后 左室肥厚 左室功能不全 颈动脉粥样硬化 非糖尿病肾病 糖尿病肾病 蛋白尿 / 微量白蛋白尿 代谢综合征 妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄 ARB 糖尿病肾病 蛋白尿 / 微量白蛋白尿 冠心病 心力衰竭 左室肥厚 心房纤颤预防 ACEI 引起的咳嗽 代谢综合征 妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄 噻嗪类利尿剂心力衰竭 老年高血压 高龄老年高血压 单纯收缩期高血压痛风妊娠 袢利尿剂 利尿剂 ( 醛固酮拮抗剂 ) 肾功能不全 心力衰竭 心力衰竭 心肌梗死后 肾功能衰竭高血钾 β 受体阻滞剂 心绞痛 心肌梗死后 快速性心律失常 稳定型充血性心力衰竭 ( 去掉 : Ⅱ Ⅲ 度房室阻滞妊娠 ) 哮喘 慢性阻塞性肺病 周围血管病 糖耐量低减 运动员 α- 受体阻滞剂前列腺增生 高血脂体位性低血压心力衰竭 CCB: 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ;ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ;ARB: 血管紧张素 Ⅱ 受体阻滞剂 ;D: 噻嗪类利尿剂 ;βbk:β 受体阻滞剂 ; +: 适用 ; : 证据不足或不适用 ; ±: 可能适用 ; *: 袢利尿剂 ; **: 螺内酯 #: 对伴心肌梗死病史者可用长效 CCB 控制高血压

44 降压药的联合应用 加入降压药的联合应用章节 明确优化的联合治疗方案的推荐 提出固定配比复方是治疗的新趋势 三药联合推荐 :A+C+D 优先推荐 一般推荐 不常规推荐 D-CCB+ARB 利尿剂 +β 阻滞剂 ACEI+β 阻滞剂 D-CCB+ACEI α 阻滞剂 +β 阻滞剂 ARB+β 阻滞剂 ARB+ 噻嗪类利尿剂 D-CCB+ 保钾利尿剂 ACEI+ARB ACEI+ 噻嗪类利尿剂 噻嗪类利尿剂 + 保钾利 中枢作用药 +β 阻滞剂 尿剂 D-CCB+ 噻嗪类利尿剂 D-CCB+β 阻滞剂

45 选择单药或联合降压治疗流程图 单药治疗 确诊高血压 联合治疗 对象 : 血压 <160/100mmHg; 或低危患者 血压 160/100mmHg ; 或高于目标血压 20/10mmHg 的高危患者 第一步 C A D B C+A A+D C+D C+B F 第二步 F C+A A+D C+B C+D C+D+A C+A+B A+D+α 第三步 C+A+D C+A+B A+D+αα 可再加其它降压药, 如可乐定等 注 :A:ACEI 或 ARB;B:β 受体阻滞剂 ;C: 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ;D: 噻嗪类利尿剂 ; α: α 受体阻滞剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ;ARB: 血管紧张素 Ⅱ 受体阻滞剂 ;F: 低剂量固定复方制剂 第一步均为小剂量开始, 药物治疗后血压未达标者, 可使原药基础上加量或另加一种降压药, 如血压达标, 则维持用药 ; 第二步也是如此

46 常用降压药物有哪些? 利尿剂 - 受体阻滞剂 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB) 其他 : - 受体阻滞剂, 直接血管扩张剂 复方制剂

47 常用降压药对血流动力学的影响 利尿剂 - 阻滞剂 钙拮抗剂 ACEIs / ARBs 外周阻力 / / 心输出量 / / / 每搏量 / / / 心率 / / /

48 降压药物治疗原则 从低剂量开始治疗, 逐步递增剂量 最好使用长效降压药, 每日给药一次 采用两种或两种以上合理的联合治疗方案

49 利尿剂 噻嗪类 : 双氢氯噻嗪 12.5~25mg/d, 氯噻酮 12.5~25mg/d, 阿米洛利 5~10mg/d, 呋塞米 40~240mg/d 保钾类 : 螺内酯 25~100mg/d, 氨苯喋啶 25~100mg/d 其他 : 吲哒帕胺 1.25~2.5mg/d

50 利尿剂优点 - 加强其它降压药效果 - 适于高血容量 低肾素型高血压 - 适于伴水肿 心力衰竭患者 - 适于老年人 单纯收缩期高血压 肥胖

51 利尿剂主要副作用 - 三高 : 血胆固醇 尿酸升高 增加胰岛素抵抗 - 三低 : 血钾 钠 氯降低 ( 电解质紊乱 )

52 - 受体阻滞剂 美托洛尔 :50~100mg/d, qd or bid 比索洛尔 : 2.5~10mg/d, qd 普萘洛尔 :30~90mg/d, bid or tid 阿替洛尔 :12.5~50mg, qd or bid

53 - 受体阻滞剂的降压机制 ( 尚未定论 ) 减慢心率 + 降低心肌收缩力 降低心输出量 中枢神经系统作用 减少交感输出 抑制肾素释放 减少血管紧张素 Ⅱ 减少静脉回流和血浆容量 降低外周血管阻力 改善血管顺应性 调整压力感受器的敏感水平 阻滞突触前膜上的 - 受体 减少去甲肾上腺素的施放 减弱运动或应激时儿茶酚胺的增压作用 增加血管组织中前列腺素水平

54 - 受体阻滞剂优点 特别适合于有冠心病 心绞痛或心肌梗死后的患者 对抗交感活性, 更适合于年轻 伴交感兴奋和高肾素的患者 更适于心率快的患者 有抗心律失常作用

55 - 受体阻滞剂主要副作用 诱发或加重心动过缓 / 房室传导阻滞 慢性支气管炎慎用, 哮喘绝对禁忌 影响血脂及血糖代谢 ( 掩盖低血糖症状 ) 加重外周阻塞性动脉病 精神抑郁 乏力 疲倦

56 1- 受体和 2- 受体 刺激 1 - 受体 刺激 2 - 受体 1. 心肌收缩力增强 1. 支气管扩张 2. 心每搏量增加 2. 血管扩张 3. 心输出量增加 3. 糖原分解和乳酸盐生成 4. 心动过速 4. 胰腺释放胰岛素 5. 房室传导速度加快 5. 平滑肌松弛 ( 子宫 ) 6. 心肌自律细胞的自律性增高 6. 骨胳肌刺激 : 震颤 7. 肾脏释放肾素 8. 游离脂肪酸脂解 Houston MC, et al. Handbook of antihypertensive therapy. 1997

57 钙拮抗剂 二氢吡啶类 硝苯地平 ( 心痛定 )/ 硝苯地平控释片 ( 拜新同 ) 氨氯地平 ( 络活喜 ) 非洛地平 ( 波依定 ) 其他 : 尼群地平, 尼卡地平 ( 佩尔 ), 拉西地平 ( 乐息平 ), 尼莫地平 ( 尼莫通 ) 地尔硫卓 ( 恬尔新, 合心爽, 合贝爽 ( 缓释制剂 )) 维拉帕米 ( 异搏定, 缓释异搏定 )

58 钙拮抗剂的降压机制 阻滞钙通道 减少钙离子进入血管平滑肌细胞 降低血管张力和收缩力 引起血管扩张 降低外周阻力 降低动脉血压 减慢心率 抑制心肌收缩力 ( 非二氢吡啶类 ) Moser M. Clinical management of hypertension. 4 ed

59 钙拮抗剂的优点 逆转左室肥大, 改善心脏和血管的功能 降低肺动脉压, 扩张支气管平滑肌 异搏停和恬尔心可减慢心率 防治室上性心律失常

60 钙拮抗剂主要副作用 便秘 面红 踝部水肿 减慢心率 ( 异搏停和恬尔心 ) 反射性心动过速 ( 二氢吡啶类 ) 不利于心力衰竭和心肌缺血 ( 心痛定 )

61 钙拮抗剂的降压特点 适用于各种程度高血压 ( 轻 中 重度高血压 ) 血压越高, 降压幅度相对越大 大多数患者有效, 低肾素型效果最好 ( 单药有效率 70%~75%) 黑人和老年患者效果亦好 与大多数其他类型降压药有协同作用 ( 利尿剂可能例外 ) 对血脂 钾 镁 葡萄糖 尿酸等无不利影响 不良反应发生率低 ( 如疲乏 阳萎 运动能力降低 ) 减慢动脉粥样硬化的发生发展, 促使早期病变消退 减轻左室肥厚 某些钙拮抗剂有可能保护肾功能

62 - 受体阻滞剂 针剂 酚妥拉明, 阻断 1 及 2 受体, 用于嗜铬细胞瘤和高血压急症 片剂 哌唑嗪, 酚卞明 ( 竹林胺 ), 特拉唑嗪 ( 高特灵 ), 多沙唑嗪等

63 - 阻滞剂优点 对心肌收缩力 心率影响小 无代谢副作用 ( 对血脂代谢有利 ) 可治疗前列腺肥大

64 - 阻滞剂主要副作用 体位性低血压 反射性心率增快 降低心血管病事件疗效稍差

65 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 短效 : 卡托普利 ( 开博通 ) 25~150mg/d, bid or tid 中效 : 依那普利 ( 悦宁定 ) 5~40mg/d, bid 长效 : 苯那普利 ( 洛汀新 ) 5~40mg/d, qd or bid 西拉普利 ( 一平苏 ) 2.5~5mg/d, qd 培哚普利 ( 雅施达 ) 4~8mg/d, qd 福辛普利 ( 蒙诺 ) 10~40mg/d, qd 赖诺普利 ( 捷赐瑞 ) 5~40mg/d, qd

66 ACEI 优点 逆转左室肥大, 改善心脏和血管的功能 改善胰岛素抵抗 减少蛋白尿 保护肾功能 对血糖 血脂代谢无不利影响 对伴心肌梗死 心力衰竭者有利

67 ACEI 主要副作用 咳嗽 : 刺激性干咳, 可达 10%~20% 低血压 : 首剂减量可预防 高血钾 : 偶见于肾功能不全及合用保钾利尿剂

68 AT II 受体拮抗剂 (ARB) 常用制剂 氯沙坦 ( 科素亚 ) 50~100mg/d, qd 缬沙坦 ( 代文 ) 80~160mg/d, qd 伊贝沙坦 ( 安博维 ) 150mg/d, qd 几乎无咳嗽副作用 科素亚能降低血尿酸

69 常用复方制剂 复方降压片 成分 : 利血平, 双肼哒嗪, 双氢氯噻嗪, 异丙嗪, 等 珍菊降压片 成分 : 可乐定, 中草药 北京降压 0 号片 成分 : 利血平, 双肼哒嗪, 双氢氯噻嗪, 三氨苯吡啶, 等 茶叶提取物 ( 如山绿茶片 ) 海捷亚 ( 氯沙坦 50mg+ 氢氯噻嗪 12.5mg)

70 JNC7: 降压药物的选择 经大规模临床研究证实能减少高血压并发症的降压药物包括 : A ACEI,ARBs B -blockers: - 受体阻滞剂 C CCBs: 钙拮抗剂 D Diuretics: 噻嗪类利尿剂 噻嗪类利尿剂是大多数高血压临床试验的基础药能增加其他药物的降压效应, 应作为大多数高血压病人的初始基础药物, 单独或联合其他药物

71 JNC7: 降压药物的选择 大多数高血压病人需要 2 种或以上的降压药物才可使血压达标 ; 足够剂量的单一药物不能使血压达标时应当加用另一类不同的降压药物 ; 如果血压水平超过目标值 20/10mmHg, 初始治疗就应当给予 2 种药物联合使用, 或采用固定剂量的复方制剂 ; 初始即联合用药注意观察糖尿病和某些老年人体位性低血压的发生 ; 只有当血压控制时才采用小剂量阿司匹林治疗, 否则增加出血性卒中的发生

72 2007 ESH/ESC: 合理的降压联合治疗方案 利尿剂 剂 受体阻滞 ARB 受体阻滞 剂 钙离子拮抗剂 ACEI European Heart Journal Advance Access published on June 11,

73 特殊人群降压治疗 特殊人群降压目标理想降压药物 老年高血压 <150/90mmHg 平稳 有效 ; 安全, 不良反应少 ; 服药简便, 依从性好 常用的 5 类降压药物均可以选用 高血压伴卒中 <140/90 mmhg 常用的 5 种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或 TIA 作用 利尿剂及某些降压药物可能效果更好些 高血压伴房颤 <140/90 mmhg 主张使用以 RAAS 阻断剂为主的药物进行治疗 有研究提示 ARB 可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用 高血压伴冠心病 <130/80 mmhg β 受体阻滞剂是基石,CCB 可代之 (ST 段抬高心梗不宜使用 ), ACEI/ARB 和利尿剂亦有证据 高血压合并心衰 <130/80 mmhg RAAS 抑制剂及 β 受体阻滞剂, 或二者联合 高血压伴肾脏疾病 <130/80mHg ACEI 或 ARB 为首选, 可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂 高血压合并糖尿病 一般 <130/80mmHg; 老年或伴严重冠心病 < 140/90mmHg 首先考虑使用 ACEI 或 ARB; 当需要联合用药时, 也应当以其中之一为基础 代谢综合征 <130/80mHg 主要推荐 ACEI 或 ARB, 也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾 利尿剂, 慎用 β 受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂 外周血管病的降压治疗 <140/90 mmhg β 受体阻滞剂,ACEI,

74 老年高血压 定义 年龄 65 岁 血压持续或 3 次以上非同日坐位血压收缩压 (SBP) 140mmHg 和 ( 或 ) 舒张压 (DBP) 90mmHg, 可定义为老年高血压 若 SBP 140mmHg, DBP <90 mmhg, 则定义为老年单纯收缩期高血压 (ISH)

75 老年高血压 临床特点 收缩压增高 :ISH 占高血压的 60% 血压波动大 : 晨峰 现象增多, 高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多 昼夜节律异常 : 非勺型或超勺型增多 白大衣高血压增多 假性高血压增多

76 老年高血压 治疗目标 老年高血压患者的血压应降至 150/90mmHg 以下, 如能耐受可降至 140/90mmHg 以下 ; 80 岁以上的高龄老年人降压目标 <150/90mmHg; 目前尚不清楚老年高血压降至 140/90mmHg 以下是否有更大获益

77 高血压需要治疗多长时间? 高血压为慢性病, 需要长期耐心治疗 血压降低到正常, 通常也需要继续长期服用小剂量降压药物 血压降低到正常后自行停药的患者, 绝大多数在数月内重新出现高血压 忽高忽低的血压波动, 对患者不利 血压长期稳定地保持在正常或接近正常水平, 才能最大程度得益

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