中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2014 年第 6 卷第 4 期国际循证指南共识 133 设备按照规定的测量程序准确测定至少 2 个以上读数舍去第 1 次读数, 后 2 个或多个读数取平均值应了解患者病史和体格检查, 如果有临床靶器官损害和相关的心血管危险因素提示, 应在随后 2 次访视期间

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岁云丁
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1 132 国际循证指南共识中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2014 年第 6 卷第 4 期 2014 加拿大高血压教育计划介绍王增武, 王仙, 郝光, 赵天明 ( 国家心血管病中心阜外心血管病医院流行病学研究室, 北京 ) 高血压是全球首要死亡或残疾危险因素 [1], 可影响超过 40% 的成年人 [2], 同时也影响约 20% 的加拿大成年人 [3] 自开展加拿大高血压教育计划 (Canadian Hypertensive Education Program,CHEP) 以来, 加拿大的高血压控制率已达 65% [2], 而全球仅为 13.2% 尽管如此,CHEP 的成员每年都要在搜索研究结果的基础上, 起草新的建议或修改旧的建议, 并经过讨论被大多数专家 (70%) 认可才能被接受所有建议都根据证据强度进行分级, 从 A 级 [ 最强的证据, 证据来源于大规模随机临床试验 (RCTs) 或包含至少一项设计良好的 RCT 系统综述 ( 包括 Meta 分析 )] 到 D 级 ( 弱的证据, 不精确的研究和专家意见 ) CHEP 分级方案仅指证据的质量而不是推荐的相对强度本文对 2014 CHEP 建议进行简要介绍概括而言,2014 CHEP 对原有的 3 个建议进行了修改, 并增加了 2 个新的建议修改的建议为 :1 钠摄入量阈值 : 从每天 1500 mg(3.75 g 盐 ) 提高到约等于 2000 mg(5 g 盐 );2 药物治疗 : 对于未患有糖尿病或靶器官损害且年龄 80 岁的人群, 开始治疗的阈值改为 160 mmhg( 这一人群的血压目标保持在 < 150 mmhg);3 接受低剂量阿司匹林治疗进行初级预防的目标人群, 由所有高血压达标患者扩展至 50 岁的人群新的建议是 :1 对于已患有冠心病且舒张压 (DBP) 60 mmhg 的患者, 在降低收缩压 (SBP) 达标时需要谨慎, 可能加重心肌缺血 ;2 新诊断的高血压患者应检测糖化血红蛋白 1 高血压诊断评估建议 2014 CHEP 在保留原有诊断评估标准的同时, 增加了对新诊断的高血压患者需要检测糖化血红蛋白的要求 1.1 准确测量血压同 2013 CHEP 相似, 为获得准确的血压值, 要求所有受过专门训练的卫生保健人员在每次随访中都应测量患者血压, 以评价心血管疾病风险和治疗效果 (D 级 ) 同时强调对血压进行评估时, 应使用标准的测量技术 (D 级 ) 认可可通过诊室血压测量 (OBPM) 对血压进行评估 (D 级 ) 使用适当的自动血压测量设备, 诊室测量的血压值 SBP 135 mmhg 或 DBP 85 mmhg 可以作为日间动态血压的相应值 (D 级 ) 1.2 高血压诊断标准和随访建议 2014 CHEP 仍然强调, 诊断高血压是依据多次上访血压测量的平均值, 而非 1 次访视得到的平均值此外, 即使是同次访视测量, 也建议需要多次测量血压, 考虑到测量时血压的波动性, 在计算均值时要舍弃首次测量值对于随访周期强调分 2 个阶段, 在未达标时依据血压水平决定 1 ~ 2 个月随访 1 次, 而达标后 3 ~ 6 个月随访 1 次具体如下有高血压急症表现的患者可明确诊断, 并需要立即处理 (D 级 ) 如果 SBP 140 mmhg 和 ( 或 ) DBP 90 mmhg, 应定期进行高血压评估 (D 级 ) 血压为正常高值的 [SBP:130 ~ 139 mmhg 和 ( 或 ) DBP:85 ~ 89 mmhg], 要求每年随访 1 次 (C 级 ) 对于初次就诊,SBP 140 mmhg 和 ( 或 ) DBP 90 mmhg 的患者, 评估时要用经过验证的通讯作者 : 王增武 wangzengwu@hotmail.com

2 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2014 年第 6 卷第 4 期国际循证指南共识 133 设备按照规定的测量程序准确测定至少 2 个以上读数舍去第 1 次读数, 后 2 个或多个读数取平均值应了解患者病史和体格检查, 如果有临床靶器官损害和相关的心血管危险因素提示, 应在随后 2 次访视期间检测评估可诱发或加重高血压的外源性因素, 如果可能, 有必要去除并安排在 1 个月内进行第 2 次访视 (D 级 ) 在第 2 次访视评估时, 如果患者 SBP 140 mmhg 和 ( 或 )DBP 90 mmhg, 伴有大血管损伤糖尿病慢性肾脏病 [ 肾小球滤过率 (GFR)< 60 ml/(min 1.73 m 2 )] 等, 可以诊断为高血压 (D 级 ) 在第 2 次访视评估高血压时, 若患者未伴有大血管病变损伤糖尿病慢性肾脏病, 但 SBP 180 mmhg 和 ( 或 )DBP 110 mmhg, 可以诊断为高血压 (D 级 ) 而对于无大血管靶器官损害糖尿病或慢性肾脏病的患者, 且血压水平低于上述标准的应采用下面 3 种方法之一进一步评估 : (1)OBPM : 人工测量血压, 如果最初 3 次访视血压平均值 SBP 160 mmhg 或 DBP 100 mmhg ; 或者最初 5 次访视血压平均值 SBP 140 mmhg 或平均 DBP 90 mmhg 时, 可诊断为高血压 (D 级 ) (2) 动态血压监测 (ABPM): 用 ABPM, 如果在日间血压平均值 SBP 135 mmhg 或 DBP 85 mmhg ; 或 24 小时血压平均值 SBP 130 mmhg 或 DBP 80 mmhg, 可诊断为高血压 (C 级 ) (3) 家庭血压监测 (HBPM): 在家里监测血压, 如果平均 SBP > 135 mmhg 或 DBP > 85 mmhg, 可诊断为高血压 (C 级 ) 如果血压平均 < 135/85 mmhg( 最好是重复测量 ), 或证实 24 小时动态血压平均 < 130/80 mmhg, 日间血压平均 < 135/85 mmhg, 可诊断为白大衣性高血压 (D 级 ) 对于有临床和 ( 或 ) 实验室征象者, 应进一步排查继发性高血压 (D 级 ) 如果患者没有确诊为高血压也没有血管靶器官损害证据, 应每年进行 1 次血压评估 (D 级 ) 期间要积极改善高血压患者的健康行为, 每 3 ~ 6 个月随访 1 次 (D 级 ) 接受抗高血压药物治疗的患者每 1 个月或每 2 个月随访 1 次 ( 随访频次取决于血压水平 ), 直至连续 2 次血压水平读数低于目标水平 (D 级 ) 对有症状重度高血压不耐受抗高血压药物, 或靶器官损害的患者, 需要缩短访视间隔 (D 级 ) 当已经达到目标血压时, 随访间隔可调整为每 3 ~ 6 个月 1 次 (D 级 ) 1.3 高血压患者的总体心血管风险评估同以往一样,2014 CHEP 仍注重整体心血管风险评估强调多因素风险模型可以更准确地预测患心血管疾病的风险 (A 级 ) 和更有效地指导降压治疗 (D 级 ), 同时指出如缺乏加拿大自身的资料来确定风险性的准确程度应避免使用绝对风险级别来决定治疗方案 (C 级 ), 如此则显示出在指导临床实践时的灵活性对于患者也可以考虑用比喻的方法, 如心血管年龄血管年龄或心脏时代, 使其得知所处的风险状态 (B 级 ), 以利于提高危险因素干预的效果 1.4 高血压患者筛查常规和可选的实验室检测项目鉴于糖化血红蛋白与空腹血糖联合可以使糖尿病的敏感度 (96.5%) 和特异度 (96.3%) 显著增加 [4],2014 CHEP 推荐在实验室检查时增加糖化血红蛋白这一指标这也使得 CHEP 的推荐与加拿大糖尿病协会的建议保持一致推荐适合于所有高血压患者的实验室检查包括 :1 尿液 (D 级 );2 血生化 ( 钾钠肌酐 )(D 级 );3 空腹血糖和糖化血红蛋白 (D 级 );4 空腹血清总胆固醇, 高密度脂蛋白胆固醇, 低密度脂蛋白胆固醇, 甘油三酯 (D 级 );5 标准 12 导联心电图 (C 级 ) 糖尿病患者要评估尿白蛋白排泄率 (D 级 ) 所有接受治疗的高血压患者应根据目前的加拿大糖尿病协会指南要求检测新发糖尿病 (B 级 ) 在高血压管理维持阶段, 应重复测试电解质肌酐和空腹血脂, 以反映临床情况 (D 级 ) 1.5 肾血管性高血压评估本次指南建议如果有 2 个以上下列临床线索, 提示肾血管性高血压, 应进一步检查 (D 级 ):1 突然发作或恶化的高血压, 年龄 > 55 岁或 < 30 岁 ;2 腹部出现杂音 ;3 抗高血压药物 3 种 ;4 使用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 或血管紧张素受体拮抗剂 (ARB) 导致血

3 134 国际循证指南共识清肌酐水平升高 30% ;5 其他动脉粥样硬化性血管疾病, 尤其是对于吸烟或血脂异常的患者 ;6 与高血压相关的复发性肺水肿卡托普利增强放射性同位素肾扫描超声磁共振血管造影术和计算机断层扫描血管造影 ( 对于肾功能正常者 )(B 级 ) 检查有助于筛选肾血管疾病对于慢性肾脏病患者 [ 肾小球滤过率 < 60 ml/(min 1.73 m 2 )], 不推荐使用卡托普利增强放射性同位素肾扫描 (D 级 ) 1.6 内分泌性高血压 (1) 醛固酮增多症的筛查和诊断 :1 筛选醛固酮增多症应考虑以下患者 (D 级 ): 低钾血症的高血压患者 (K + < 3.5 mmol/l); 高血压患者有明显的利尿引起的低血钾 (K + < 3.0 mmol/l); 高血压患者治疗药物 3 种 ; 高血压患者发现肾上腺肿瘤 2 筛查醛固酮增多症应包括评估血浆醛固酮血浆肾素活性和血浆肾素 3 疑似醛固酮增多症患者, 使用至少 1 个试验检测不正常的自发性醛固酮分泌过多, 以便诊断原发性醛固酮增多症一旦诊断, 应定位异常所在 (2) 嗜铬细胞瘤筛查和诊断 :1 如果强烈怀疑嗜铬细胞瘤, 患者应转诊至高血压专业中心, 特别是生化筛查试验已经发现有阳性 (D 级 ) 2 以下患者应考虑筛查嗜铬细胞瘤 (D 级 ): 对阵发性和 ( 或 ) 重症持续性高血压患者 (BP 180/110 mmhg) 常规降压治疗效果差 ; 高血压患者有多个症状暗示儿茶酚胺过量 ( 如头痛心悸出汗无端恐慌脸色苍白 ), 高血压因使用 β 受体阻滞剂单胺类氧化酶抑制, 或排尿腹压改变引起偶然发现肾上腺肿瘤, 或高血压伴多发性内分泌肿瘤雷克林霍曾神经纤维瘤病或小脑及脊髓血管瘤症患者生化筛查试验为阳性, 嗜铬细胞瘤定位应包括磁共振成像 ( 优先 ) 计算机断层扫描 ( 如磁共振成像不可用 ) 以及 131 Ⅰ 核素扫描 (C 级 ) 1.7 HBPM 2014 CHEP 仍然肯定 HBPM 的价值, 认为可用于高血压的诊断 (C 级 ) 对于糖尿病(D 级 ) 慢性肾脏病 (C 级 ) 依从性不佳 (D 级 ) 白大衣效应 (C 级 ) 血压水平在办公室正常而不是在家 ( 隐匿性高血压 )(C 级 ) 的患者强烈建议中国医学前沿杂志( 电子版 ) 2014 年第 6 卷第 4 期定期使用 HBPM 进行监测可疑白大衣高血压者治疗前应通过 HBPM 或 ABPM 重复确认 (D 级 ) 患者购买和使用适合的 HBPM 设备 ( 英国高血压协会的最新要求或国际协议验证的自动血压测量装置 ) 应鼓励患者使用具有数据记录或自动传输功能的 HBPM 设备, 以增加可靠性 (D 级 ) 医护人员应对在家测量血压的患者进行适当的培训如果有必要, 应重复训练, 让患者可以准确读数 (D 级 ) 所有测量设备 ( 包括电子设备 ) 的准确度必须定期核对校准 (D 级 ) 家庭血压 SBP 135 mmhg 或 DBP 85 mmhg 应考虑为升高, 其增加总体死亡风险与诊室血压为 SBP 140 或 DBP 90 mmhg 时类似 (C 级 ) 为了评估白大衣高血压, 应该重复进行 HBPM 在早期建议早晚各 1 次, 共 7 天第 1 天的家庭血压值应去掉 (D 级 ) 1.8 ABPM (1)ABPM 可用于高血压的诊断 (C 级 ) 当接受治疗的患者诊室血压增高时可以使用 ABPM : 1 血压水平未达目标 ( 尽管接受适当的慢性降压治疗 )(C 级 );2 提示低血压症状 (C 级 );3 诊室血压读数波动大 (D 级 ) (2) 医生应该使用已被独立验证的 ABPM 设备 (D 级 ) (3) 患者平均 24 小时 SBP 130 mmhg 或 DBP 80 mmhg 或日间平均 SBP 135 mmhg 或 DBP 85 mmhg 时, 应考虑调整治疗方案 (D 级 ) (4) 依据 ABPM 决定开始或停止药物治疗时, 应该重视夜间血压的显著变化因为夜间血压降低 < 10% 可增加心血管事件的风险 (C 级 ) 1.9 超声心动图的作用 (1) 不推荐所有的高血压患者常规进行超声心动图评价 (D 级 ) (2) 为了帮助确定心血管事件的风险, 对特定的病例, 超声心动图有利于评价左心室肥大 (C 级 ) (3) 对疑有左室功能障碍或冠状动脉疾病的患者, 超声心动图可用于评价左心室质量左心室收缩和舒张功能 (D 级 ) (4) 心力衰竭的高血压患者, 可以用超声心动

4 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2014 年第 6 卷第 4 期国际循证指南共识 135 图或核素显像客观评价左心室射血分数 (D 级 ) 2 对预防和治疗的建议 2014 CHEP 对钠摄入量进行了调整, 从每天 1500 mg(3.75 g 盐 ) 提高到约等于 2000 mg(5 g 盐或 87 mmol 钠 ); 不推荐补充钾钙镁用于高血压的预防或治疗在治疗方面与 2013 年不同之处在于, 对于那些未患有糖尿病或靶器官损害且年龄 80 岁的人群, 开始治疗的阈值改为 160 mmhg ; 新增加了对冠心病患者的建议, 即对于已患有冠心病且 DBP 60 mmhg 的患者, 在降低 SBP 达标时需要谨慎, 可能加重心肌缺血 ; 接受低剂量阿司匹林治疗进行初级预防的目标人群, 由所有高血压达标患者扩展至 50 岁的人群 2.1 健康行为管理 (1) 体育锻炼 :1 非高血压或高血压 1 级的患者, 使用阻力或重量训练 ( 如自由举重, 固定举重, 握力运动 ) 不会对血压产生不利影响 (D 级 ) 2 非高血压患者 ( 为了减少成为高血压的可能性 ) 或高血压患者 ( 为了降低血压 ), 除了日常生活活动外, 每日累计 30 ~ 60 分钟中等强度的锻炼 ( 如步行慢跑骑自行车游泳 )(D 级 ), 每周 4 ~ 7 天高强度的运动并非更有效 (D 级 ) (2) 减重 :1 对所有成年人的身高体重和腰围进行测量和体重指数 (BMI) 计算 (D 级 ) 2 保持健康的体重 (BMI 为 18.5 ~ 24.9 kg/m 2, 男性腰围 < 102 cm, 女性腰围 < 88 cm) 被推荐用于非高血压的个人预防高血压 (C 级 ) 和高血压患者降低血压 (B 级 ) 建议所有超重的高血压患者减重 (B 级 ) 3 减重应采用科学的方法, 包括饮食教育, 增加体力活动, 行为干预 (B 级 ) (3) 饮酒 : 为了降低血压, 正常血压和高血压者酒精消费量应参照加拿大低风险饮酒指南的规定健康的成年人应该限制每天饮酒 2 杯, 每星期酒精消费男性不应超过 14 标准杯, 女性不超过 9 标准杯 (B 级 )( 注 :1 标准杯为 13.6 g 或 17.2 ml 乙醇 ) (4) 饮食建议 : 高血压患者和正常血压者, 强调食用水果蔬菜低脂奶制品可溶性食用纤维谷物植物性食物蛋白质, 减少饱和脂肪和胆固醇的摄入 (B 级 ) (5) 钠摄入量 : 为了降低血压, 每天将钠摄入减少至 2000 mg(5 g 盐或 87 mmol 钠 )(A 级 ) [5] (6) 钾钙镁的摄入量 : 不推荐补充钾钙镁用于高血压的预防或治疗 (B 级 ) (7) 压力管理 : 有压力的高血压患者可能会导致血压升高, 压力管理应被视为一种干预 (D 级 ) 2.2 无强适应证的成年高血压患者药物治疗的适应证 (1) 无大血管靶器官损伤或其他心血管疾病危险因素时, 平均 DBP 100 mmhg 或 SBP 160 mmhg, 需要降压药物治疗 (A 级 ) (2) 如果平均 DBP 90 mmhg 且有大血管靶器官损伤或其他独立的心血管风险因素, 强烈建议使用降压药物治疗 (A 级 ) (3) 如果平均 SBP 140 mmhg 且有大血管靶器官损伤或其他独立的心血管风险因素, 强烈建议使用降压药物治疗 (C 级为 140 ~ 160 mmhg ; A 级 > 160 mmhg) (4) 无论年龄大小, 有上述 1 ~ 3 适应证的所有患者均应考虑药物治疗 (B 级 ) 虚弱的老年人应注意锻炼 (5) 未患有糖尿病或靶器官损害的老年患者 ( 年龄 80 岁 ),SBP 160 mmhg 时应使用药物治疗, 血压控制目标是 < 150 mmhg(c 级 ) 2.3 无强适应证的成年高血压患者药物选择 (1) 收缩期和 ( 或 ) 舒张期高血压的治疗 :1 初始治疗可单独使用噻嗪 / 噻嗪类利尿剂 (A 级 ), β 受体阻滞剂 ( 年龄 < 60 岁的患者,B 级 ),ACEI (B 级 ), 钙通道阻滞剂 (CCB)(B 级 ), 或 ARB(B 级 ) 如果有不良反应, 可用本组的另一种药物取代低钾血症患者应避免使用噻嗪类利尿剂 (C 级 ) 2 如果已经使用标准剂量, 但血压仍未达标, 可以考虑加用另外的药物 (B 级 ) 加用的药物可从一线药物中选取可用的选择包括噻嗪 / 噻嗪类利尿剂或 CCB 联合其他药物, 如 :ACEI ARB 或者 β 受体阻滞剂 (B 级, 噻嗪 / 噻嗪类利尿剂联合二氢吡啶类 CCB ;C 级, 二氢吡啶类 CCB 联合 ACEI ; D 级, 其他联合 ) 非二氢吡啶类 CCB 与 β 受体阻滞剂联合要谨慎 (D 级 ) 不推荐 ACEI 与 ARB

5 136 国际循证指南共识联合 (A 级 ) 3 如果 SBP 高于靶目标 20 mmhg, DBP 高于 10 mmhg, 起始治疗就可以选择 2 个一线药物联合治疗 (C 级 ) 对于联合治疗易导致明显血压下降, 或不易耐受 ( 如老年人 ) 的患者, 要谨慎 4 2 个或更多一线药物联合治疗血压仍未控制者, 可加用其他降压药 (D 级 ) 5 寻找治疗效果差的原因 (D 级 ) 6 α 受体阻滞剂不推荐作为无并发症高血压患者的一线用药 (A 级 ) β 受体阻滞剂不推荐用于 60 岁以上无并发症的患者 (A 级 ) ACEI 不推荐用于无并发症的黑人患者 (A 级 ) 当然, 这些药物可用于有特殊适应证或联合用药 (2) 单纯性收缩期高血压患者的建议 :1 不伴有糖尿病或靶器官损害的老年患者 ( 年龄 80 岁 ), 起始药物治疗的阈值为 SBP 160 mmhg, 血压控制目标是 < 150 mmhg(c 级 ) 2 初始治疗应单用噻嗪 / 噻嗪类利尿剂 (A 级 ), 长效 CCB(A 级 ),ARB(B 级 ) 如有不良反应, 用本组另一种药物取代低钾血症患者应避免单独使用噻嗪 / 噻嗪类利尿剂治疗 (C 级 ) 3 如未达到目标血压水平, 可与其他降压药物联用 (B 级 ), 从一线药物中选择 (D 级 ) 4 如用 2 个或更多的一线药物联合治疗, 血压仍无法控制, 或有不良反应, 可以添加或替换其他类别的药物 ( 如 α 受体阻滞剂 ACEI 中枢制剂或非二氢吡啶 CCB)(D 级 ) 5 寻找治疗效果差的原因 (D 级 ) 6 α 受体阻滞剂不推荐作为无并发症高血压患者的一线用药 (A 级 ) β 受体阻滞剂不推荐用于 60 岁以上无并发症的患者 (A 级 ) 当然, 这些药物可用于有特殊适应证或联合用药 2.4 无强适应证的成年高血压患者血管保护治疗 (1) 高血压患者具有 3 个或更多的心血管风险因素 (A 级, 患者 > 40 岁 ) 或有动脉粥样硬化性疾病 (A 级, 不分年龄 ), 推荐使用他汀类药物治疗 [6] (2) 年龄 50 岁的高血压患者, 应考虑低剂量乙酰水杨酸 (ASA) 治疗 (B 级 ) 血压未达标时要谨慎 (C 级 ) [7] 2.5 无强适应证的成年高血压患者的治疗目标 SBP < 140 mmhg(c 级 ),DBP < 90 mmhg(a 级 ) 中国医学前沿杂志( 电子版 ) 2014 年第 6 卷第 4 期 2.6 合并有缺血性心脏病的高血压治疗 (1) 合并有冠心病的高血压患者的治疗 : 1 ACEI 或 ARB 类降压药是大多数合并有冠心病的高血压患者的推荐药物 (A 级 ) 2 对于合并有稳定型心绞痛的高血压患者, 推荐 β 受体阻滞剂作为初始降压药物 (B 级 ) 此外, 也可以使用 CCB 类降压药 (B 级 ) 3 不推荐使用短效硝苯地平 (D 级 ) 4 对于合并有冠心病但没有收缩性心力衰竭的高血压患者, 不推荐 ACEI 和 ARB 的联合使用 (B 级 ) 5 在高危的高血压患者中, 当需要进行联合用药时, 应个体化选择降压药物在特定的高血压患者中,ACEI 类和二氢吡啶 CCB 类降压药的联合用药要优于 ACEI 类和噻嗪类利尿剂的联合用药 6 将确诊有冠心病的患者 SBP 降至目标水平时 ( 尤其是单纯性收缩期高血压患者 ), DBP 60 mmhg 者应谨慎因为此时心肌梗死会加重 (D 级 ) [8] (2) 最近发生过心肌梗死的高血压患者的治疗 :1 初始用药应包括 β 受体阻滞剂和 ACEI 类降压药 (A 级 ) 2 如患者不能耐受 ACEI, 则可以使用 ARB(A 级, 在左室收缩功能不全患者中 ) 3 当 β 受体阻滞剂有禁忌证或无效时,CCB 也可用于心肌梗死后的患者当患有心力衰竭且体检或 X 线胸片提示有肺淤血时, 不应使用非二氢吡啶类 CCB(D 级 ) 2.7 合并有心力衰竭的高血压治疗 (1) 在收缩功能不全的患者中 ( 射血分数 < 40%), 推荐 ACEI(A 级 ) 和 β 受体阻滞剂 (A 级 ) 作为初始降压药对于最近因心血管病住院急性心肌梗死 B 型钠尿肽或 B 型钠尿肽 N 端水平升高纽约心脏病协会心功能 Ⅱ~Ⅳ 级的患者, 可以加用醛固酮受体拮抗剂 ( 盐皮质激素受体拮抗剂 ) 当醛固酮受体拮抗剂与 ACEI 或 ARB 联合用药时, 应对高血钾进行监测如需要, 可以加用其他利尿剂 ( 使用噻嗪类利尿剂控制血压为 B 级, 使用髓袢利尿剂控制血容量为 D 级 ) 除考虑血压控制外, 应将 ACEI 或 ARB 的剂量滴定至临床试验证明的剂量 (B 级 ), 除非出现不良反应 (2) 如果 ACEI 不能耐受, 推荐使用 ARB(A

6 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2014 年第 6 卷第 4 期国际循证指南共识 137 级 ) (3) 如果 ACEI 或 ARB 是禁忌或不能耐受, 则推荐联合使用肼屈嗪和硝酸异山梨酯 (B 级 ) (4) 对于血压没有控制的高血压患者, 可以在 ACEI 或其他降压药中加用 ARB(A 级 ) 由于可能会出现低血压高血钾和肾功能恶化等潜在不良反应, 所以在联合使用 ACEI 和 ARB 时应进行密切监测 (C 级 ) 加用的治疗药物也包括二氢吡啶类 CCB(C 级 ) 2.8 合并有脑卒中的高血压治疗 (1) 急性脑卒中的血压管理 ( 从发生至 72 小时 ):1 对于不适合溶栓治疗的缺血性脑卒中患者, 在确诊为急性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作 (TIA) 时, 不应频繁地进行高血压治疗 (D 级 ) 对于极端的血压升高 ( 如 SBP > 220 mmhg 或 DBP > 120 mmhg), 在降压治疗开始的 24 小时内, 血压降低幅度大约为 15%(D 级 ), 最多不能超过 25%, 随后逐渐减少 (D 级 ) 避免过度降压, 因为这可能会加重现有的缺血情况或导致缺血发生, 尤其是确诊为颅内动脉闭塞颅外颈动脉或椎动脉闭塞的患者 (D 级 ) 所选择的药物和给药途径应当可以避免血压的急剧下降 (D 级 ) 2 对于适合溶栓治疗的缺血性脑卒中患者, 如果其血压很高 (> 185/110 mmhg), 则在接受溶栓治疗的同时还应进行降压治疗以减少二次颅内出血的风险 (B 级 ) (2) 急性脑卒中发生后的血压管理 :1 在脑卒中急性期或 TIA 过后, 强烈建议开始给予降压治疗 (A 级 ) 2 在脑卒中急性期过后, 推荐将血压降至目标值 < 140/90 mmhg(c 级 ) 3 推荐 ACEI 和噻嗪类利尿剂的联合应用 (B 级 ) 4 对于患有脑卒中的患者, 不推荐 ACEI 和 ARB 的联合应用 (B 级 ) 2.9 合并有左室肥大的高血压治疗 (1) 合并有左室肥大的高血压患者应进行降压治疗, 以降低后续的心血管事件的发生率 (C 级 ) (2) 初始降压治疗的选择可能会受到左室肥大的影响 (D 级 ) 初始治疗可以使用的降压药物包括 ACEI ARB 长效 CCB 或噻嗪类利尿剂不应使用直接动脉血管扩张剂, 如米诺地尔或肼苯哒嗪 2.10 合并有非糖尿病肾病的高血压治疗 (1) 伴有非糖尿病肾病的高血压患者, 其降压目标为 < 140/90 mmhg(b 级 ) (2) 伴有尿蛋白 ( 尿蛋白 > 500 mg/24 h, 或蛋白肌酐比值 > 30 mg/mmol) 肾病的高血压患者, 首次治疗应该选择 ACEI(A 级 ) 或 ARB(B 级 ) (3) 需要联合治疗时推荐使用噻嗪类利尿剂 (D 级 ) 对于肾脏容量负荷过重的患者, 推荐使用袢利尿剂 (D 级 ) (4) 大多数情况, 达到目标降压水平需要进行联合治疗 (5) 不推荐 ACEI 和 ARB 的联合用于治疗不伴蛋白尿的肾病患者 (B 级证据 ) 2.11 合并有肾血管性疾病的高血压治疗 (1) 肾血管性高血压治疗方法与原发性高血压一样, 但是应注意 ACEI 和 ARB 有可能造成急性肾衰竭的风险 (D 级 ) (2) 对于使用 3 种药物联合治疗效果仍然不理想肾衰竭双侧肾脏血管粥样硬化 ( 或单侧肾血管粥样硬化性栓塞 ) 及肺栓塞的患者, 应密切随访, 及早进行手术治疗 (D 级 ) 2.12 合并有糖尿病的高血压治疗 (1) 伴有糖尿病的高血压患者的降压目标是 SBP < 130 mmhg(c 级 ) 和 DBP < 80 mmhg(a 级 ) 如果 SBP 升高 20 mmhg 或者 DBP 升高 10 mmhg, 首次治疗可以考虑两种一线药物的联合治疗 (B 级 ) 然后, 应注意治疗后发生血压过低, 或者不能耐受的患者 (2) 对于伴有心血管疾病肾病 ( 包括微量白蛋白尿 ), 或者伴有可以增加糖尿病及高血压风险的心血管疾病危险因素的患者, 推荐首次治疗使用 ACEI 或者 ARB(A 级 ) (3) 上述推荐未包含的高血压伴糖尿病患者, 药物选择包括 :ACEI(A 级 ),ARB(B 级 ),CCB(A 级 ), 噻嗪 / 噻嗪类利尿剂 (A 级 ) (4) 如果目标血压水平不能用标准剂量的单药治疗来实现, 应使用另外的抗高血压治疗药物 ACEI 联合 CCB 优先于联合噻嗪 / 噻嗪类利尿剂 (A 级 )

7 138 国际循证指南共识 2.13 患者依从性策略基本内容同 2013 CHEP 的建议 2.14 由于内分泌治疗引起继发性高血压基本内容同 2013 CHEP 的建议以上就 2014 CHEP 的主要内容进行了介绍 CHEP 每年对高血压管理的建议基于循证医学证据和专家共识进行更新, 保证了建议的科学性和科学知识的及时传播而且非常注重推广应用, 倡导通过论坛对预防保健人员以及患者提供有针对性的教育材料在网站 ( 免费下载幻灯包等方式促进传播这些都值得我们学习尽管他山之石, 可以攻玉, 但基于种族文化经济水平的差异, 我们还应从我国国情出发, 遵循我国高血压指南 [9], 切实提高全民对高血压的预防意识, 使其自觉地改变不良的生活方式, 以达到控制高危因素, 减少发病率和降低血压的目的参考文献 [1] Lim SS, Vos T, Flaxman AD, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, : a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010[J]. Lancet, 2012, 380(9859): 中国医学前沿杂志( 电子版 ) 2014 年第 6 卷第 4 期 [2] Chow CK, Teo KK, Rangarajan S, et al. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in rural and urban communities in high-, middle-, and low-income countries[j]. JAMA, 2013, 310(9): [3] McAlister FA, Wilkins K, Joffres M, et al. Changes in the rates of awareness, treatment and control of hypertension in Canada over the past two decades[j]. CMAJ, 2011, 183(9): [4] Hu Y, Liu W, Chen Y, et al. Combined use of fasting plasma glucose and glycated hemoglobin A1c in the screening of diabetes and impaired glucose tolerance[j]. Acta Diabetol, 2010, 47(3): [5] He FJ, Li J, Macgregor GA. Effect of longer term modest salt reduction on blood pressure: Cochrane systematic review and meta-analysis of randomised trials[j]. BMJ, 2013, 346:f1325. [6] Vandvik PO, Lincoff AM, Gore JM, et al. Primary and secondary prevention of cardiovascular disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J]. Chest, 2012,141(2Suppl):e637S-e668S. [7] US Preventive Services Task Force. Aspirin for the prevention of cardiovascular disease: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement[j]. Ann Intern Med, 2009, 150(6): [8] Fagard RH, Staessen JA, Thijs L, et al. On-treatment diastolic blood pressure and prognosis in systolic hypertension[j]. Arch Intern Med, 2007, 167(17): [9] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南 2010[J]. 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ),2011,3(5): 收稿日期 : 首届胸膜疾病诊治学习班报名通知信息窗第十一届中国介入放射学学术大会 (2014 CSIR) 将涵盖所有介入医学领域的临床与基础研究, 包括传统领域 : 血管介入神经介入肿瘤介入非血管介入等 ; 包括疼痛粒子植入等边缘交叉领域 ; 还包括分子影像纳米医学及分子靶向药物治疗新材料开发新介入器械研发与推广等前沿热点领域大会秉承交流创新融合发展的宗旨, 高度重视学术性, 始终坚持博采众长共赢进步的理念, 力争为全国介入同行创造一个无缝交流畅通合作的学术平台本次大会将设 5 个主分会场, 届时将有来自国际国内知名的介入放射学影像诊断学血管外科神经内外科肿瘤学护理学影像技术等各个学科的专家充分展示各自领域的学术信息和研究成果医学永无止境, 医者上下求索 2014 年 6 月, 来自国内外介入和介入相关学科的专家学者同仁们将相聚长沙, 共同见证中国介入放射学的学术繁荣, 并相互吸收相互渗透相互融合, 共谋介入放射学发展大计, 为人民健康保驾护航第十一届中国介入放射学学术大会为国家继续医学教育项目, 授予国家级继续教育 Ⅰ 类学分届时代表凭注册费发票领取学分证书, 并收取证书工本费 10 元 / 本本次会议的投稿内容将分类汇编成册, 制作论文汇编发给与会代表欲参加会议者, 可在 CSIR 网站查阅大会具体信息 ( 网址 :

66 国际循证指南共识中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2015 年第 7 卷第 6 期 DBP 90 mmhg 时, 患者可诊断为高血压 ;SBP 在 130 ~ 139 mmhg 和 ( 或 )DBP 在 85 ~ 89 mmhg, 患者可诊断为血压正常高值 (C 级 ) 2 自动化诊室血压测

66 国际循证指南共识中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2015 年第 7 卷第 6 期 DBP 90 mmhg 时, 患者可诊断为高血压 ;SBP 在 130 ~ 139 mmhg 和 ( 或 )DBP 在 85 ~ 89 mmhg, 患者可诊断为血压正常高值 (C 级 ) 2 自动化诊室血压测中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2015 年第 7 卷第 6 期国际循证指南共识 65 2015 加拿大高血压教育计划概要王增武, 董莹 ( 中国医学科学院阜外心血管病医院国家心血管中心社区防治部, 北京 100037) 加拿大高血压教育计划 (Canadian Hypertensive Education Program,CHEP) 专家委员会每年都要基于最新的高血压文献, 制定新的建议以指导高血压管理