但 JNC8 指南认为, 旧版指南中的上述建议缺乏充分依据, 为心血管风险水平增高的 高血压患者进行更为严格的血压控制可能不会使患者更多获益 JNC7 指南中建议将老年 高血压患者控制在 <140/90 mmhg 同样存在此问题 新指南仅根据年龄对降压目标值进行了区分 : 60 岁

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1 美国成人高血压指南 (JNC8) 要点概述 JNC8 委员会终于发布 2014 年美国高血压指南了,12 月 17 日晚北京阜外心血管病 医院心内科张宇清教授率先通过微信发布这一消息, 指南 全文 14 页,45 篇文献 ; 回答了 3 个问题, 做了 9 个推荐 医脉通指南频道为让您对新指南内容快速了解, 整合了各方信息 新指南内容简介 (1)60 岁以上人群的目标血压为 150/90mmHg,60 岁以下人群目标值为 140/90mmHg, 包括糖尿病和肾脏病患者 (2) 噻嗪类利尿剂 CCB ACEI 和 ARB 四大类药物作为初始治疗药物 ( 一线治疗 药物, 黑人仅利尿剂与 CCB), 可单独或联合使用 ;β 受体阻滞剂退出一线, 降至四线, 与螺内酯同等地位 (3) 新指南强调了达标和维持目标 ( 长期达标 )[The main objective of hypertension treatment is to attain and maintain goal BP] (4) 新指南不是那么强烈推荐起始联合了 [Some committee members recommend], 而是 起始单药再单药加量 起始单药再加第二种 起始两种联合 三种 策略都可以 (5) 肾病患者首选 RAS 阻断剂 ; 糖尿病患者没有优先推荐 RAS 阻断剂, 而是四种 都可以 ;CCB 减少卒中优于 ACEI( 中国的主要问题是卒中 ) 新指南的变化 河北省人民医院的郭艺芳教授对备受关注的 2014 年美国高血压治疗指南与旧版指南 (JNC7) 进行了相比 ( 见图 1), 新指南的主要变化包括以下几个方面 : 1. 降压治疗目标值 在 JNC7 指南中, 分别为无合并症的高血压患者 ( 目标血压 <140/90mmHg) 与糖尿 病和慢性肾病等心血管高危人群 ( 目标血压 <130/80 mmhg) 推荐了不同的目标值

2 但 JNC8 指南认为, 旧版指南中的上述建议缺乏充分依据, 为心血管风险水平增高的 高血压患者进行更为严格的血压控制可能不会使患者更多获益 JNC7 指南中建议将老年 高血压患者控制在 <140/90 mmhg 同样存在此问题 新指南仅根据年龄对降压目标值进行了区分 : 60 岁的患者血压目标值为 < 150/90mmHg,<60 岁者 ( 18 岁 ) 的目标值为 <140/90 mmhg 糖尿病和慢性肾病患 者的降压目标值同样为 <140/90 mmhg 2. 启动治疗的时机 对于 60 岁的老年患者, 当血压 150/90mmHg 时可考虑启动药物治疗, 并将血压降 至此值以下 年龄 <60 岁者和 ( 或 ) 糖尿病和慢性肾病患者, 血压 140/90mmHgg 即考虑启动降 压药物治疗, 并将血压控制在此值以下 3. 关于一线降压药物的推荐 与 JNC7 指南不同, 新指南仅建议将噻嗪类利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 血管紧张素受体阻滞剂 (ARB) 以及钙通道阻滞剂 (CCB) 作为一线降压药 物, 不再推荐 β 受体阻滞剂用于高血压患者的初始治疗 新指南建议, 非黑人高血压患者 ( 包括糖尿病患者 ) 可首选噻嗪类利尿剂 ACEI ARB 或 CCB 治疗, 黑人高血压患者 ( 伴或不伴糖尿病 ) 首选噻嗪类利尿剂与 CCB 慢性 肾病患者 ( 无论是否伴糖尿病 ) 应首选 ACEI 或 ARB 治疗 4. 降压治疗方案的调整策略 在初治高血压的药物治疗策略方面, 新指南认为以下三种方案均可考虑 : 物 ; A. 先选用一种药物治疗, 逐渐增加至最大剂量, 若血压仍不能达标则加用第二种药 物, B. 先选用一种药物治疗, 血压不达标时不增加该药剂量, 而是联合应用第二种药

3 C. 若基线血压 160/100mmHg, 或患者血压超过目标血压 20/10mmHg, 可直接启 动两种药物联合治疗 ( 自由处方联合或用单片固定剂量复方制剂 ) 若经上述治疗血压未能达标, 应指导患者继续强化生活方式改善, 同时视患者具体情 况尝试增加药物剂量或药物种类 ( 仅限于噻嗪类利尿剂 ACEI ARB 和 CCB 四种药物, 但不建议联合应用 ACEI 与 ARB) 经上述调整血压仍不达标时, 可考虑增加其他药物 ( 如 β 受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 等 ), 必要时转高血压专科治疗 美国高血压指南在国际上具有广泛影响力, 该指南的学术观点与相关推荐建议具有很 好的参考价值 但必须指出的是, 该指南是针对美国高血压患者而制定, 不应直接照搬到 我国 在我们临床实践中, 仍应以我国现行高血压防治指南为依据开展工作 郭艺芳教授在微博中强调, 重申 : 这是美国指南, 是为美国人制定的 我们在临床 工作中仍应按照我国的高血压防治指南去看病 外国的指南不能照搬到我国 郭 艺芳心血管 ) 2014 年美国高血压指南 (JNC8) 推荐意见表 推荐内容推荐等级 推荐一 推荐二 在 60 岁的一般人群中, 在收缩压 (SBP) 150mmHg 或舒张压 (DB P) 全 90mmHg 时起始药物治疗, 将血压降至 SBP <150mmHg 和 D BP<90mmHg 的目标值 在 <60 岁的一般人群中, 在 DBP 90mmHg 时起始药物治疗, 将血压降至 DBP<90mmHg 的目标值 强烈推荐 A 级 30~59 岁, 强烈推荐 A 级 18~29 岁, 专家意见 E 级 推荐三 推荐四 在 <60 岁的一般人群中, 在 SBP 140mmHg 时起始药物治疗, 将血压降至 SBP<140mmHg 的目标值 在 18 岁的慢性肾脏病 (CKD) 患者中, 在 SBP 140mmHg 或 DBP 90mmHg 时起始药物治疗, 将血压降至 SBP<140mmHg 和 DBP<90mmHg 的目标值 专家意见 E 级 ( 专家意见 E 级 )

4 推荐五 在 18 岁糖尿病患者中, 在 SBP 140mmHg 或 DBP 90mmHg 时起 始药物治疗, 将血压降至 SBP<140mmHg 和 DBP<90mmHg 的目标 值 专家意见 E 级 推荐六 推荐七 对除黑人外的一般人群 ( 包括糖尿病患者 ); 初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂 钙拮抗剂 (CCB) 血管紧张素转换酶印制剂(ACEI) 或血管紧张素受体拮抗剂 (ARB) 对一般黑人 ( 包括糖尿病患者 ), 初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或 C CB 中等推荐 B 级 一般黑人 : 中等推荐 B 级 ; 黑人糖尿病患者 : 轻度 推荐 C 级 推荐八 推荐九 在 1 8 岁的 CKD 患者中, 初始 ( 或增加 ) 降压治疗应包括 ACEI 或 AR B, 以改善肾脏预后 该推荐适用于所有伴高血压的 CKD 患者, 无论其人种以及是否伴糖尿病 降压治疗主要目标是达到并维持目标血压 如治疗 1 个月仍未达目标血压, 应增大初始药物剂量, 或加用推荐意见 6 中另一种药物 医生应继续评估血压并调整治疗策略, 直至血压达标 如应用 2 种药物血压仍未达标, 自推荐药物列表中选择加用第 3 种药物并调整剂量 患者不能同时应用 ACEI 和 ARB 如患者由于有禁忌证仅用推荐意见 6 中的药物不能使血压达标, 或者是须应用超过 3 种药物使血压达标, 可选择其他类降压药 对经上述策略治疗血压仍不能达标的患者, 或者是需要临床会诊的病情复杂者, 可转诊至高血压专科医生 中等推荐 B 级 专家意见 E 级

5 图 1 美国高血压指南新旧对比图 JNC7 新指南 (JNC8) 定义 明确高血压和高血压前期 不强调高血压或高血压前期, 但明确药物治 疗的界值 治疗目标 对单纯高血压患者和有复杂合并症者 ( 糖尿病和 CKD) 分别制定降压目标 对所有高血压患者制定相似的降压目标, 除非是有证据支持对特定人群采用不同目标值时 生活方式推荐 基于文献回顾和专家意见作出生活方式干预的推荐 对生活方式管理的建议采纳生活方式工作组的循证意见 药物治疗 推荐 5 类药物用作起始治疗, 但对没有必须应用某类药物的强烈指征的多数患者, 推荐噻嗪类利尿剂作为起始治疗 对有强烈指征的患者 ( 如糖尿病 CKD 心力衰竭 心肌梗死 卒中和心血管疾病高危 ), 规定了特定类别的降压药物 基于 RCT 证据推荐在 4 类药物 (ACEI 或 ARB CCB 或噻嗪类利尿剂 ) 中选择 基于对不同人种 合并 CKD 和糖尿病亚组人群的证据, 推荐特定类别的降压药物 专家组制定药物表格, 采用预后试验中所用剂量 给出了关于口服降压药名称和常用剂量范围的表格 涉及领域 基于文献回顾和专家观点关注多个问题 ( 血压测量方法 患者评价 继发性高血压 治疗依从性 难治性高血压 特殊人群高血压 ) 对 RCT 的证据回顾聚焦几个特定问题, 这些是经专家组判定有最高优先级别的问题 发表前的文回 献顾过程 由美国国家高血压教育计划协作委员会 (NHBPEP) 联合 39 个专业 公共和志愿组织及 7 家联邦机构共同完成 由来自专业和公共组织以及联邦机构的专家 完成

6 图 2 JNC8 推荐管理流程图

7 众说纷纭 JNC8 发布后引热烈讨论, 很多专家和医师纷纷发表评论 张海澄 :JNC8 终于出来了! 降压目标值 60 岁以内小于 140/90mmHg,60 以上小于 150/90mmHg; 先单药加量, 再联合用药 ; 起始治疗可选用 CCB 噻嗪类利尿剂 ACEI ARB, 其中 CCB 推荐氨氯地平 地尔硫卓和尼群地平 β 受体阻滞剂因缺乏循证证据, 指南并未将其列为一线降压药物 欧美达成共识, 血压并非越低越好!( 北京大学人民医院心内科主任医师 教授张海澄 周乐今 _ 医生 :JNC-8:BB 退至第四线 似与 NICE 指南一致! 几个问题 : (1) 单纯性高血压在临床实践中的占比是多少? 是否伪命题?(2) 仅强调降压达标能够缓解当下大陆中国 ACS 爆发流行吗?(3) 循证医学 的定义是如此狭隘吗? 质疑! 关注! 等待全文发布!( 昆明医学院教授 心内科主任医师周乐今 杨进刚 : 请问郭教授,JNC8 与 JNC7 最大的不同有哪些? 对我国有何指导意义? ( 医师报 常务副总编杨进刚 郭艺芳心血管 : 杨进刚 : 我最关注的是降压治疗目标值放宽了 2007 年以后 我一直态度鲜明的反对强化降压与强化降糖, 对强化降脂也持保留态度 ( 河北省人民医 院老年病科主任 教授郭艺芳 郭艺芳心血管 : 杨进刚 : 我们目前最需要做的事情是让大多数心血管高危人 群得到最基本的血压 血糖和血脂控制, 该用抗血小板药的人用上抗血小板药, 而不是针 杨进刚 : 郭艺芳心血管 : 似乎理念上没有特别大的变化 对于降压, 我总觉 得, 非不能也, 而不为也 郭艺芳心血管 : 杨进刚 : 既然没有证据为何还要大张旗鼓的那样做? 多花药 费不说, 魉皇鬼无用 : 大赞 //@ 郭艺芳心血管 : 我们目前最需要做的事情是让大多数心血管 高危人群得到最基本的血压 血糖和血脂控制, 该用抗血小板药的人用上抗血小板药, 而 不是针对少数人去强化这个强化那个

8 内分泌 e 医生 : 郭艺芳心血管 : 碌碌无为可能是大有所为 把该管得管理 好, 不该管得, 不要乱管 做好生活方式干预, 管理好血压血脂血糖, 把该用阿司匹林的 用上, 匡匡 hypertension: 此指南仅供参考, 问题多多! 懒道人 : 各大指南的修改均体现了慢病管理的思维 : 接受他, 重视他, 改变自己放 以上内容为医脉通网站根据新浪微博整理, 特此感谢微博的原创者们!

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