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1 高血压 薇拉瑞 J. 基尔可瑞斯特, 医生威斯康辛大学家庭医学与社区健康系 2016 年 8 月 12 日

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3 回顾 高血压的流行病学 评估 - 包括测量 管理 非药物 药物 指南争论

4 高血压是心脏病死亡率 45% 的罪魁祸首 WHO A Global Brief on Hypertension 2013

5 脑卒中死亡率的 51% 归因于高血压 WHO A Global Brief on Hypertension 2013

6 心血管疾病风险 高血压患病率 全美有 5800 万至 6500 万人, 美国 1/3 成年人有高血压, 1/3 的 60 岁以上人群有高血压 (Go AS et al, Circulation 2013;127:e6) 血压与心血管疾病风险的关系是连续的 一贯的, 并且独立于其它危险因素 在整个血压波动范围内, 从 115/75mmHg 开始, 每升高 20/10mmHg, 心血管疾病的风险就会加倍 收缩压每升高 2mmHg, 血液透析患者的死亡率增加 7%, 脑卒中患者的死亡率增加 10% 高血压前期会使心血管疾病风险加倍

7 降压的好处 平均下降百分数 脑卒中发生率 35 40% 心肌梗死 20 25% 心力衰竭 50%

8 血压控制率 (JNC 7 ) 在 岁的成人中高血压的知晓 治疗和控制趋势 国家健康与营养研究调查 % II II (1 阶段 ) II (2 阶段 ) 知晓 治疗 控制 Sources: Unpublished data for computed by M. Wolz, National Heart, Lung, and Blood Institute; JNC 6.

9

10 血压测量中的问题 精确度 血压测量值会变化, 由于 一天中的测量时间 环境 白大衣高血压 隐匿性高血压 方法

11 诊室血压测量 静坐 5 分钟 尺寸适中的袖带 至少测量 2 次 设定特定的血压目标值 书面写给患者

12 夜间血压 正常情况下, 夜间血压应该下降 10-20% 若没有下降, 则可能会增加心血管事件的风险 ( 也要考虑到酒精 睡眠呼吸暂停等因素 )

13 白大衣高血压? 良性的 持续的诊所高血压, 而其在家自测血压, 或者日间动态血压 ABP 的平均值却都是正常的, 即 <135/85mmHg Pierdomenico SD, Cuccurullo F. Prognostic Value of White-Coat and Masked Hypertension Diagnosed by Ambulatory Monitoring in Initially Untreated Subjects: An Updated Meta Analysis. Am J Hypertens, 2011 Jan;24(1):52-8. doi: /ajh Epub 2010 Sep 16.

14 隐匿性高血压并不安全 诊所血压正常, 但动态血压监测 ABPM 和 / 或家庭自测 HBPM 血压值都是升高的 Pierdomenico SD, Cuccurullo F. Prognostic Value of White-Coat and Masked Hypertension Diagnosed by Ambulatory Monitoring in Initially Untreated Subjects: An Updated Meta Analysis. Am J Hypertens, 2011 Jan;24(1):52-8. doi: /ajh Epub 2010 Sep 16.

15 表 1. 诊所血压和诊所外血压水平对高血压的定义 分类 收缩压 (mm Hg) 和 / 或 舒张压 (mm Hg) 诊所血压 动态血压 白天 ( 或醒着 ) 夜间 ( 或熟睡 ) 24 小时 家庭血压 Source: ESC Congress September 2013

16 高血压评估

17 高血压评估 目的 1. 识别高血压的原因 2. 确定寻找高血压危险因素 3. 判断终末器官损伤

18 最好的治疗方案是什么?

19 修正 收缩压约下降 ( 范围 ) 减重采用 DASH 饮食方案减少饮食中钠摄入 ( mg/d) 体力活动适度饮酒药物治疗家庭自测血压 5-20 mmhg / 每减 10kg 体重 8-14 mmhg 2-8 mmhg 4-9 mmhg 2-4 mmhg 7-9 mmhg 2-4 mmhg Glynn LG, Murphy AW, Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Interventions used to improve control of blood pressure in patients with hypertension (Review). The Cochrane Library, 2010, Issue 3 ( UWH Cardiovascular guidelines HT within EPIC 19

20 推荐强度 A Lifestyle working group -Eckel 2013

21 DASH 饮食 6-8 份全谷物 / 天 4-5 份水果 / 天 4-5 份蔬菜 / 天 2-3 份低脂乳制品 / 天 6 份或更少的肉类 / 天 2-3 份油类 / 天 4-5 份种子和坚果 / 周 <5 份甜食 / 周 拒绝脂肪含量大于 35% 的食物

22 Estruch R, et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. NEJM, 2013 Feb 25;

23 减少钠的摄入 限量 100 mmol = 2.4 g 钠 = 6 g 氯化钠 = 2 茶匙 推荐强度 B 低钠盐摄入 推荐强度 A (Eckel 2013) 低 Na 控制血压的 Meta 分析发现, 血压在下降, 但没有全因死亡率的下降 Matyas E, Jeitler K, Horvath K, Semlitsch T, Hemkins LG, Pignitter N, Siebenhofer A. Benefit assessment of salt reduction in patients with hypertension: systematic overview. J Hypertens, 2011 May;29(4):

24 体育活动 每周健步走 3-4 天, 每天 40 分钟 每周至少健步走 160 分钟 推荐强度 B (Eckel 2013)

25 饮酒和高血压 男性限定 2 杯 / 天 ( 女性限定 1 杯 / 天 ) 1 盎司 or 30 ml 酒精 24 盎司啤酒 10 盎司葡萄酒 3 盎司 80 标准酒精度 如果超量饮酒 倍, 就会增加的高血压发生, 尤其是大于 5 倍之后 如果减少饮酒, 心肌梗死的发病率会减少,? 但死亡率没有变化

26 Q 什么时候用药, 用什么药?

27

28 JNC 年 NICE 年 指南争议 European Society of Hypertension (ESH) 2013 年 6 月 AHA-ACC-CDC scientific advisory 2013 年 11 月 JNC 年 12 月 18 个专家组成员中的 5 位, 在 2014 年 1 月的心肌梗死年报上发表了少数派观点 严格基于循证医学 美国高血压学会 (ASH) 与国际高血压学会 (ISH), 在 2013 年 12 月联合指导

29 高血压指南比较 UW 大学 & JNC 8 UW Health JNC 8 人口目标血压, mm Hg 人口目标血压, mm Hg 高血压前期 >120/80, <140/90 高血压前期未说明 <80 岁 <140/90 <60 岁 <140/90 >80 岁 <150/90 >60 岁 <150/90 慢性肾脏病不伴蛋白尿 / 糖尿病 慢性肾脏病伴蛋白尿 / 糖尿病左心室射血分数 <40% <140/90 慢性肾脏病 <140/90 <130/80 糖尿病 <140/90 UW 大学? 最佳 岁目标血压 <130/80

30 试验人群 最近研究 - Sprint 试验新英格兰杂志 Med 2015;373: 心血管疾病风险增加, 无糖尿病 干预 目标血压值 <120 mm Hg ( 强化治疗 ) 目标血压值 <140 mm Hg ( 标准治疗 ) 强化治疗后效果 致死性和非致死性的主要心血管事件和死亡 低血压 晕厥 电解质紊乱 急性肾功能损害 相对危险度 RR 下降了 25%, 但在 3.2 年的试验过程中, 不良事件的发生率仅从 6.8% 降到了 5.2%, 即绝对危险度 ARR 减少 1.6

31 试验人群 最近研究 HOPE-3 试验新英格兰杂志 Med 2016;374: 男性 >55 岁, 女性 > 65 岁, 有心血管危险因素, 但无心血管疾病, 收缩压 SBp <160 mmhg 干预 坎地沙坦 16 mg /d 加氢氯噻嗪 12.5 mg /d 安慰剂 结果 此治疗方案与主要的心血管事件发生率和死亡率降低无相关性

32 降压目标随危险因素而变化 降低血压能够预防心血管疾病和死亡 : 一篇系统综述和 meta 分析表明 支持将收缩压降到 <130mmHg, 如果病人患有心血管疾病 冠状动脉性疾病 脑卒中 糖尿病 充血性心力衰竭 慢性肾病等 D Ettehad et al Lancet 2016; 387:

33 开始药物治疗指征 非药物治疗失败 高血压 2 级 >160/100mmHg 终末器官受损 高血压 1 级 >140/90 mmhg 依据年龄 依据合并症取决于病人

34 心血管疾病 10 年风险的评估工具 年龄 岁 性别 女 男 总胆固醇 TC mg/dl 高密度胆固醇 HDL-C mg/dl 吸烟 否 是 收缩压 mm/hg 是否正在药物治疗高血压 否 是 计算你的 10 年风险 Source:

35 起始首选何种降压药? 尽管不绝对, 但大多指南推荐 ACE/ARB 类 特殊人群 非洲裔美国人 CCB, 利尿剂 老年人 利尿剂,CCB 慢性肾病患者 ACE/ARB 若能耐受 次选药物取决于其他副作用和有益效果

36 表 6: 指南对比 -- 成人高血压降压目标值及首选药物治疗 - (Source: JAMA, 2014;311(5): ) 指南人群目标 BP, mm Hg 首选药物 2014 Hypertension guidelines 一般人群 60 y <150/90 非黑色人种 : 噻嗪类利尿剂,ACEI,ARB,CCB. 一般人群 60 y <140/90 黑色人种 : 噻嗪类利尿剂或 CCB 糖尿病 <140/90 噻嗪类利尿剂,ACEI,ARB, 或 CCB 慢性肾病 CKD <140/90 ACEI or ARB. ESH/ESC 一般非老年人 <140/90 一般老年人 <80 y <150/90 利尿剂, -blocker, CCB, ACEI, or ARB. 老老年人 80 y <150/90 糖尿病 <140/90 ACEI or ARB. 慢性肾病 CKD 无蛋白尿 <140/90 慢性肾病 CKD 伴蛋白尿 <130/90 CHEP 一般人群 <80 y <140/90 一般人群 80 y <150/90 糖尿病 <130/80 ACEI or ARB. 噻嗪类, -blocker, ( 年龄 <60 岁 ),ACEI( 非黑人 ), 或 ARB ACEI or ARB with additional CVD risk. ACEI, ARB, thiazide, or DHPCCB without additional CVD risk. 慢性肾病 CKD <140/90 ACEI or ARB. ADA 糖尿病 <140/90 ACEI or ARB. KDIGO 慢性肾病 CKD 无蛋白尿 140/90 慢性肾病 CKD 伴蛋白尿 130/80 ACEI or ARB. NICE 一般人群 <80 y <140/90 <55 岁 : ACEI or ARB 一般人群 l 80 y <150/90 55 岁 or 黑色人种 : CCB ISHIB 黑色人种, 低危险因素 <135/85 靶器官损害或心血管疾病的风险 <130/80 利尿剂 or CCB UW Health General <80 y <140/90 <60 y: ACE/ARB >60 y: Thiazide, CCB General >80 y <150/90 Black: Thiazide, CCB CKD no proteinuria/dm <140/90 CKD and proteinuria <130/80 ACE/ARB DM <130/80 ACE/ARB LVEF <40% <130/80 If CHF: ACE/ARB + -blocker + diuretic + spironolactone CAD <130/80 -blocker + ACE/ARB 36

37 高血压药物试验结果 Cochrane 2009 ** 应答率 ** 药物 死亡率 卒中 CHD CVS # Trials 噻嗪类 低剂量噻嗪类 高剂量噻嗪类 blocker ACE CCB ARB and blockers no RCT

38 选择抗高血压药物时的注意事项 肾钙潴留 噻嗪类利尿剂 延缓骨质疏松症中的去矿化作用 肾结石 低钾血症 高尿酸血症 低钠血症 高血糖 / 胰岛素抵抗 光敏感 如果 GFR >30-40 用袢利尿剂氢氯噻嗪 vs. 氯噻酮

39 选择抗高血压药物时的注意事项 ACEI & ARBs 糖尿病 肾功能不全 GFR 上升 30% 高钾血症 血管性水肿 致畸

40 选择抗高血压药物时的注意事项 CCB 改善雷诺氏综合症 心动过速性心律失常 外周性水肿 非洲裔美国人

41 选择抗高血压药物时的注意事项 β 受体阻滞剂 除非有冠心病 房颤, 否则不作为高血压治疗的一 二 三线用药 ( 建议. 卡维地洛, 拉贝洛尔 ) 房性心动过速 / 房颤 不包括 2 度或 3 度房室传导阻滞 偏头痛, 甲亢 ( 短期 ) 掩盖低血糖并增加胰岛素抵抗 血脂控制减弱

42 选择抗高血压药物时的注意事项 α 受体阻滞剂 兼有 α 受体阻滞剂和 β 受体受体阻滞剂作用, 即联合阻滞 α 受体和 β 受体 卡维地洛, 拉贝洛尔 α 受体阻滞剂 前列腺增生

43 选择抗高血压药物时的注意事项 醛固酮拮抗剂 作为三线或四线用药 低钾血症 肥胖 43

44 特殊人群

45 少数民族 社会经济因素和生活方式是血压控制的重要障碍 文化和语言, 贫穷 高血压的患病率和严重程度在非洲裔美国人中增 非洲裔美国人 高血压严重程度增加 单药治疗时, 与利尿剂和 CCB 相比, β 受体阻滞剂 ACEIs 和 ARBs 的疗效较差 西班牙人 高血压发病率更低 代谢综合症的发病率更高, 糖尿病 &? 心血管疾病的死亡率更高 45

46 老年人的高血压 >2/3 的 65 岁以上的人有高血压 血压控制率最低 初始用药剂量更低 评估体位性低血压 老年痴呆 痴呆和认知障碍在高血压患病人群中发生率更高 有效控制血压的治疗方案可以减慢认知障碍的进程 HYVET 试验 参与者 > 80 岁的, 心血管疾病风险较低, 没有 1 级高血压 results Rx >140/90 脑血管意外下降 30%, 充血性心力衰竭下降 64%, 全因死亡率下降 21% Beckett NEngJMed

47 中重度高血压的治疗效果 人群 反应率事件发生率 / 1000 > 60 yrs 总死亡率 0.90 (0.84,0.97) 平均持续时间 4.5 yrs 心血管疾病死亡率 / 发病率 0.72 (0.68, 0.77) > 80 yrs 总死亡率 1.01 (0.90, 1.13) - 平均持续时间 2.2 yrs 心血管疾病死亡率 / 发病率 0.75 (0.65, 0.87) - 噻嗪类一线治疗 - 吲达帕胺, 氯噻酮 只要是收缩期高血压都是如此 (3 trials) Source: Musini VM, Tejani AM, Bassett K, Wright JM. Pharmacotherapy for hypertension in the elderly (Review) The Cochrane Library, 2010 Issue 12.

48 这有什么问题吗? Tinetti et al (JAMA Intern Med 2014) 对 4961 例,>70 岁的社区高血压病人 3 年的观察性队列研究 ( 倾向分调整 ) 随访 严重坠落伤 446 (9%) 死亡 坠落者中有 111 (24.9%) 人死亡, 无坠落者中有 726 (16.1%) 人死亡 坠落的全因风险 ( 调整风险比 HR 即相对危险度 RR) 1.40 适度降压治疗 1.28 强化降压治疗 加倍上年坠落风险

49 定义 难治性高血压 Bp >140/90 mmhg 使用 3 种降压药物 > 1 个月 占高血压人群的 10 %

50 难治性高血压原因 血压测量方法不当 高钠 高酒精摄入 药物治疗 治疗方案不完善 药物治疗 未应用利尿剂 剂量 药物之间的协同与拮抗作用 ( 非甾体类抗炎药 NSAIDs, 违禁药品, 拟交感神经药品, 口服避孕药 ) 非处方用药 (OTC) 和草药补品 阻塞性睡眠呼吸暂停, 醛固酮增多症, 慢性肾脏病 50

51

52 在一诊所常见依从性高血压原因 28.4% 患者 原因 : Perceived severity 对疾病严重性的认知度 Perceived susceptibility 对疾病治疗的易感性 Self-efficacy 患者的自我效能 Outcome efficacy 治疗结果是否有效 Fischer MA, Stedman MR, Lii J, Vogeli C, Schrank WH, Brookhart MA, Weissman JS. Primary medication non-adherence: analysis of 195,930 electronic prescriptions. J Gen Intern Med, 2010 Apri; 25(4) Middleton J, Primack B, D Amico F, Trauth J, Wallace T. The Effect of a Targeted Video Intervention on Beliefs Regarding Hypertension. middletonjl@upmc.edu. 52

53 总结重点 全面考虑指南并结合病人情况 心血管危险因素环境 合并症 协商 首选药 不用药 团队模式照顾 家庭医学疾病

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全国数据

全国数据 中 国 高 血 压 患 者 心 血 管 危 险 因 素 管 理 浙 江 数 据 汇 报 宁 波 市 第 一 医 院 浙 江 大 学 宁 波 医 院 宁 波 市 心 脑 血 管 病 临 床 防 治 指 导 中 心 王 胜 煌 中 国 高 血 压 患 者 心 血 管 危 险 因 素 全 面 管 理 项 目 浙 江 省 高 血 压 患 者 心 血 管 危 险 因 素 全 面 管 理 成 果 分 享 全 面

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