中国医学前沿杂志 电子版 2017 年第 9 卷第 11 期 1.3 国际循证指南共识 15 血压分级系统在未治疗的患者中作为一种决定预防 高血压与相关慢性情况并存 关于高血压与相关慢性情况并存的推荐 推荐等级 证据水平 B-NR 推荐在成人高血压患者中筛查并管理其他可 改变的心血管疾病 CVD 危

Transcription

1 14 国际循证指南共识 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2017 年第 9 卷第 11 期 DOI : /YXQY 美国成人高血压预防 检测 评估及管理指南介绍 喜杨摘译, 孙宁玲审校 ( 北京大学人民医院心脏中心, 北京 10004) 2017 美国成人高血压预防 检测 评估及 管理指南 于 2017 年 11 月 13 日在美国心脏协会 (American Heart Association,AHA) 科学年会上正 式发布 ( 以下简称 2017 版指南 ) [1] 与上一版指 南相比,2017 版指南的变动较大 本文就该指南 内容进行摘译 2017 版指南采用 2015 年 8 月更新的推荐等级 (class of recommendation,cor) 和证据水平 (level of evidence,loe) 定义 [2-4] ( 表 1) 表 年推荐等级和证据水平 推荐等级 ( 强度 ) 证据水平 ( 质量 ) 级 ( 强 ) 益处 >>> 风险 A 级 Ⅱ a 级 ( 中 ) 益处 >> 风险 B-R 级 随机 Ⅱ b 级 ( 弱 ) 益处 风险 B-NR 级 非随机 Ⅲ 级 : 无益 ( 中 ) 益处 = 风险 C-LD 级 有限数据 Ⅲ 级 : 有害 ( 强 ) 风险 > 益处 C-EO 级 专家意见 注 : 推荐等级与证据水平独立确定的 ( 二者可任意匹配 ); 具有 C 级证据水平的推荐并不代表该推荐弱的 ; 指南中提到的许多重要临床问题并不适于临床试验 ; 尽管缺乏随机对照试验的数据, 但可能具有非常清楚的临床共识, 认为某一特定检查或治疗有用的或有效的 2017 版指南对第 7 届美国预防 检测 评 估及治疗高血压委员会 (JNC 7) 指南的更新 [5], 纳入了许多新的信息, 包括基于诊室血压的相关 心血管疾病 (cardiovascular disease,cvd) 危险 因素 动态血压监测 (ambulatory blood pressure monitoring,abpm) 家庭血压监测 (home blood pressure monitoring,hbpm) 远程医疗及其他领 域的相关研究结果 1 血压与心血管疾病危险因素 1.1 相关性观察性研究已证实, 收缩压 (systolic blood pressure,sbp) 和舒张压 (diastolic blood pressure,dbp) 的升高与 CVD 风险的增加密切相 关 [6,7] 对 61 项前瞻性研究的荟萃分析显示,SBP 从 < 115 mmhg 至 > 180 mmhg DBP 从 < 75 mmhg 至 > 105 mmhg,cvd 风险以对数线性方 式逐渐增加 SBP 每增加 20 mmhg,dbp 每增加 10 mmhg, 患者因脑卒中 心脏病或其他血管性 疾病死亡的风险加倍 [6] 在另一项超过 100 万例年 龄 30 岁成年患者的研究中,SBP 和 DBP 升高分 别与 CVD 事件 心绞痛 心肌梗死 心力衰竭 脑卒中 外周动脉疾病 (peripheral artery disease, PAD) 及腹主动脉瘤的风险增加有关 [7] 在 30 岁 至 > 80 岁的年龄范围,CVD 风险的增加与 SBP 和 DBP 升高之间的相关性已有报道 1.2 人群风险在 2010 年, 高血压全球死亡 和伤残调整生命年 (disability-adjusted life years, DALY) 的主要原因 [8,9] 在美国, 与其他任一可 改变的 CVD 危险因素相比, 高血压导致了更多的 CVD 死亡, 仅次于吸烟的一种可预防的死亡原因 对 例美国国家健康与营养调查 (NHANES) 人群的随访研究显示, 超过 50% 的死于冠心病和 卒中的患者合并高血压 [10] 基于群体的社区动脉粥 样硬化风险 (ARIC) 研究显示,25% 的心血管事 件与高血压相关 [11] 在北曼哈顿研究中, 与高血压 相关的事件发生率, 女性高于男性 (32%.. 19%), 黑人高于白人 (36%.. 21%) [12] 2012 年, 在美 国, 高血压继糖尿病之后导致终末期肾病 (endstage renal disease,esrd) 的第二主因, 与 34% 的 ESRD 相关 [13] 通讯作者 : 喜杨 yangxi1016@sina.com

2 中国医学前沿杂志 电子版 2017 年第 9 卷第 11 期 1.3 国际循证指南共识 15 血压分级系统在未治疗的患者中作为一种决定预防 高血压与相关慢性情况并存 关于高血压与相关慢性情况并存的推荐 推荐等级 证据水平 B-NR 推荐在成人高血压患者中筛查并管理其他可 改变的心血管疾病 CVD 危险因素 或治疗高血压的辅助工具最有价值的 另外 也 可将其用于评估降压治疗成功 2.2 高血压的流行病学 高血压分级的切点被用 于确定诊断及人群研究 而该切点的选择极大地影 许多成人高血压患者常合并其他 CVD 危险因 素 表 2 表2 血压定义及 JNC 7 中的高血压定义 美国一般成年 高血压患者常见的心血管疾病危险因素 可改变的危险因素 人 20 岁 中高血压患病率的评估结果见表 4 相对不可改变的危险因素 正在吸烟 吸二手烟 慢性肾脏病 糖尿病 家族史 血脂异常 / 高胆固醇血症 增龄 超重 / 肥胖 低社会经济 / 教育状态 缺乏运动 / 少健身 男性 不健康饮食 阻塞性睡眠呼吸暂停 心理社会应激 推荐依据 观察性研究已证实 CVD 危险因 素常合并存在 17% 的患者中常合并存在 3 个 危险因素 对 例患者 18 项队列研究的荟 萃分析结果证实 存在 2 个 CVD 危险因素患者的 CVD 死亡 非致死性心肌梗死 致死性或非致死性 脑卒中的罹患风险高于仅有 1 个危险因素的患者 2 响了患病率的评估 根据 2017 版指南中推荐的高 表4 全人群 年龄 - 性 别矫正后 年龄组 岁 种族 非西班牙裔白人 非西班牙裔黑人 非西班牙裔亚洲人 西班牙裔 高血压定义的推荐 推荐等级 证据水平 B-NR 43% 31% 32% 30% 50% 70% 77% 79% 19% 44% 63% 75% 85% 11% 33% 53% 64% 71% 10% 27% 52% 63% 78% 47% 59% 45% 44% 41% 56% 36% 42% 31% 42% 29% 27% 30% 46% 27% 32% 血压应分为正常 升高 1 级或 2 级高血压 进而预防和治疗高血压 血压测量 准确的诊室血压测量 关于准确诊室血压测量的推荐 推荐等级 证据水平 C-EO 尽管高血压与 CVD 风险增加之间存在连续性 相关 但对血压水平进行分级有助于制订临床和公 3.2 压将血压水平分为 4 级 表 3 表3 SBP 120 mmhg mmhg mmhg 140 mmhg 关于诊室外血压和自我血压监测的推荐 推荐等级 证据水平 成人血压的分级 和 和 或 或 DBP 80 mmhg 80 mmhg mmhg 90 mmhg 注 SBP 收缩压 DBP 舒张压 ASR 推荐诊室外血压测量用于确诊高血压 结 合远程医疗或临床干预措施调整降压药 物 [19-22] 注 SR 系统评价 诊室外血压测量有助于高血压的确诊和管理 自我血压监测指一个人在家里或诊室外的其他地方 推荐依据 观察性研究的荟萃分析已证实 升 高的血压和高血压与 CVD ESRD 亚临床动脉粥 样硬化及全因死亡的风险增加有关 推荐使用恰当的方法进行准确的测量和记 录血压 用于高血压的诊断和治疗 诊室外血压和自我血压监测 共健康决策 2017 版指南中 根据测得的平均血 血压分级 正常 升高 高血压 1级 2级 48% 注 SBP 收缩压 DBP 舒张压 高血压的定义 SBP/DBP 130/80 SBP/DBP 140/90 mmhg 或自述进行 mmhg 或自述进行 降压治疗 降压治疗 46% 32% 男 女 男 女 n n 全人群 血压的分级 2.1 基于 2 个 SBP/DBP 切点的高血压患病率 [7,14-18] 推荐的 进行规律的血压测量 诊室血压 家庭自测血压 日间血压 夜间血压及 24 小时动态血压中 SBP/DBP 相对应的数值见表 5

3 16 表5 国际循证指南共识 中国医学前沿杂志 电子版 2017 年第 9 卷第 11 期 诊室血压 家庭自测血压 日间血压 夜间血压及 诊室血压 130/80 mmhg 但 160/100 mmhg 已改善生活方式 3 个月且怀疑为白大衣高血压 24 小时动态血压中 SBP/DBP 相对应的数值 mmhg 诊室血压 家庭血压监测 日间 ABPM 夜间 ABPM 24 小时 ABPM 120/80 120/80 120/80 100/65 115/75 130/80 130/80 130/80 110/65 120/75 140/90 135/85 135/85 120/70 130/80 160/ /90 145/90 140/85 145/90 注 SBP 收缩压 DBP 舒张压 ABPM 动态血压监测 日间 ABPM 或 HBPM 血压 130/80 mmhg 推荐依据 ABPM 常可用于获得超过 24 小时 的诊室外血压数据 患者通过 HBPM 获得诊室外 血压数据的记录 根据美国预防服务工作组完成的 一项系统综述报告 在预测 CVD 的长期结局方面 ABPM 优于诊室血压 3.3 隐匿性高血压和白大衣高血压 关于隐匿性高血压和白大衣高血压的推荐 推荐 证据 等级 水平 Ⅱ a B-NR 在未经治疗的 SBP 130 mmhg 但 160 mmhg 或 DBP 80 mmhg 但 100 mmhg 的成人中 确诊 为高血压前通过进行日间 ABPM 或 HBPM 筛查 存在白大衣高血压的做法合理的 [23-25] Ⅱ a C-LD 在患有白大衣高血压的成人中 为监测过渡为持续 性高血压的情况 通过 ABPM 或 HBPM 定期监测 血压的做法合理的 Ⅱ a C-LD 在正接受降压治疗但诊室血压未达标 同时 HBPM 提示存在明显白大衣效应的成人中 通过 ABMP 进 一步确认有用的 [26] Ⅱ a B-NR 在 诊 室 SBP 持 续 为 mmhg 或 诊 室 DBP 持续为 mmhg 的未经治疗的成人中 通过 HBPM 或 ABPM 筛查存在隐匿性高血压的 做法合理的 [27] Ⅱ b C-LD 在接受多种降压药物治疗且诊室血压高于目标血压 10 mmhg 以内的成人中 通过 HBPM 或 ABPM 筛查存在白大衣效应的做法合理的 Ⅱ b C-EO 在正接受降压治疗且诊室血压达标的成人中 合并 靶器官损害或具有增加的总心血管疾病风险时 通 过 HBPM 筛查隐匿性未控制的高血压的做法可能 合理的 Ⅱ b C-EO 在正接受降压治疗且 HBPM 提示具有隐匿性未控 制的高血压的成人中 在强化降压药物治疗前通过 ABPM 进一步确诊的做法可能合理的 注 SBP 收缩压 DBP 舒张压 ABPM 动态血压监测 HBPM 家庭血压监测 白大衣高血压 改善生活方式 每年进行 ABPM 或 HBPM Class Ⅱ a 图1 高血压 持续改善生活方式并 开始降压药物治疗 Class Ⅱ a 未接受药物治疗患者中白大衣高血压的检测 注 ABPM 动态血压监测 HBPM 家庭血压监测 诊室血压 / 80 mmhg 已改善生活方式 3 个月且怀疑为隐匿性高血压 日间 ABPM 或 HBPM 血压 130/80mmHg 隐匿性高血压 持续改善生活方式并 开始降压药物治疗 Class Ⅱ b 在未接受药物治疗患者中 白大衣高血压或隐 图2 匿性高血压的检测见图 1 图 2 血压升高 改善生活方式 每年进行 ABPM 或 HBPM Class Ⅱ b 未接受药物治疗患者中隐匿性高血压的检测 注 ABPM 动态血压监测 HBPM 家庭血压监测 在已接受药物治疗患者中 白大衣效应或隐匿 性未控制的高血压的检测见图 3 4 高血压的原因 遗传易感性 高血压一种复杂的多基因病 多种基因或基因组合影响血压 环境因素 超重和肥胖 钠摄入 钾 体育健 身 酒精等均与高血压相关 一般人群中 随着年龄增加 血压升高 早产与 成年期的 SBP 增加 4 mmhg 和 DBP 增加 3 mmhg 有 关 且在女性中更显著 低出生体重也与后期较高 的血压相关 4.1 高血压的继发原因 图 4 继发性高血压的筛查见

4 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2017 年第 9 卷第 11 期 国际循证指南共识 17 在已接受药物治疗的患者中检测白大衣效应或隐匿性未控制的高血压 诊室血压达标 心血管疾病风险增加或靶器官损害 已服用 3 种药物, 诊室血压高于目标血压 5 mmhg 通过 HBPM 筛查隐匿性未控制的高血压 (Class Ⅱ b) 不必筛查 ( 无益 ) 通过 HBPM 筛查白大衣效应 (Class Ⅱ b) 不必筛查 ( 无益 ) HBPM 的血压未达标 HBPM 的血压未达标 ABPM 的血压未达标 白大衣效应 : 通过 ABPM 确定 (Class Ⅱ a) 继续滴定剂量治疗 隐匿性未控制的高血压 : 强化治疗 (Class Ⅱ b) 继续目前治疗 (Class Ⅱ a) 图 3 已接受药物治疗患者中白大衣效应或隐匿性未控制高血压的检测 注 :ABPM : 动态血压监测 ;HBPM : 家庭血压监测 关于高血压的继发原因的推荐 推荐等级 证据水平 C-EO 当具有特定的临床指标和体格检查结果, 或在难治性高血压患者中, 推荐进行继发性高血压的筛查 Ⅱ b C-EO 如果成人难治性高血压患者具有一种继发性高血压的阳性表现, 为了确诊和治疗, 转诊给高血压专科医生可能合理的 靶器官损害 : 如脑血管疾病 高血压性视网膜病变 左心室肥厚 左心室功能异常 心力衰竭 冠心病 慢性肾脏病 (chronic kidney disease, CKD) 蛋白尿 PAD 继发性高血压的病因 临床表现及诊断性筛查试验见表 6

5 18 国际循证指南共识 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2017 年第 9 卷第 11 期 成人新出现或未控制的高血压 如下情况 : 药物难治性高血压 / 药源性高血压 突然发作的高血压 年龄 < 30 岁发生高血压 既往控制良好的高血压的加重 与高血压的程度不成比例的靶器官损害 急进性 / 恶性高血压 老年人 ( 65 岁 ) 出现舒张期高血压 无明显诱因或过度的低钾血症 进行继发性高血压的筛查 (Class ) 不建议筛查 ( 无益 ) 关于原发性醛固酮的推荐 C-EO 成人高血压患者中, 存在以下任一种情况时推荐进行原发性醛固酮增多症的筛查 : 难治性高血压 低钾血症 ( 自发性或利尿剂导致 ) 偶发肾上腺肿物 早发高血压或脑卒中家族史 ( 年龄 < 40 岁 ) C-LD 成人筛查原发性醛固酮增多症时, 推荐使用血浆醛固酮与肾素的比值 C-EO 原发性醛固酮增多症筛查试验阳性的成人高血压患者, 推荐转诊给高血压专家或内分泌学家进一步评估和治疗 关于肾动脉狭窄的推荐 A 推荐动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的成人患者 [31,32] 进行药物治疗 Ⅱ b C-EO 药物治疗无效的肾动脉狭窄成人患者 ( 难治性高血压 肾功能恶化 难治性心力衰竭 ) 及合并非动脉粥样硬化性疾病 ( 包括纤维肌性发育不良 ) 患者, 考虑再血管化 [ 经皮肾动脉成形术和 ( 或 ) 支架植入 ] 可能合理的 转诊给相应专业的临床医生 (Class Ⅱ b) 筛查试验结果阳性 不建议筛查 ( 无益 ) 动脉粥样硬化 (90%) 肾动脉狭窄最常见的原因, 而非动脉粥样硬化性疾病 ( 其中纤维肌性发育不良最常见 ) 很少见, 且易出现于较年轻和较健康的患者中 通过外科肾动脉重建缓解缺血以及缺血后的肾素释放一种有创操作, 术后患者死亡率高达 13% 数项研究结果提示, 单独通过血管内 操作恢复血流不优于药物治疗 4.4 阻塞性睡眠呼吸暂停 [31,32] 图 4 继发性高血压的筛查罕见病因包括 : 嗜铬细胞瘤 / 副神经节瘤 (0.1% ~ 0.6%) [29] Cushing 综合征 (< 0.1%) 甲状腺功能减退 (< 1%) 甲状腺功能亢进(< 1%) 主动脉缩窄 ( 未确诊的或修复的,0.1%) 原发性甲状旁腺功能亢进 ( 罕见 ) 先天性肾上腺皮质增生症 ( 罕见 ) 原发性醛固酮增多症以外的盐皮质激素过多综合征 ( 罕见 ) 肢端肥大症( 罕见 ) [30] 4.2 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症导致继发性高血压的主要原因之一 ( 可见于 5% ~ 10% 的高血压患者 20% 的难治性高血压患者 ) 与原发性高血压相比, 原发性醛固酮增多症中醛固酮的组织毒性作用会导致更严重的靶器官损害 4.3 肾动脉狭窄 关于阻塞性睡眠呼吸暂停的推荐 Ⅱ b B-R 在合并阻塞性睡眠呼吸暂停的成人高血压患者中, 持续气道正压通气 (CPAP) 的降压有效性未被确认 阻塞性睡眠呼吸暂停 (obstructive sleep apnea, OSA) 在难治性高血压患者中的发病率很高 ( 80%), 推测持续气道正压通气 (continuous positive airway pressure,cpap) 治疗可能对于难治性高血压具有更明显的降压作用 [33] 但, 数项关于 CPAP 对血压影响的研究已证实,CPAP 仅具有轻度降压作用 (2 ~ 3 mmhg), 且依赖于患者使用 CPAP 的依从性 OSA 的严重程度以及存在日间嗜睡 [34] 一项良好设计的随机对照试验结果证实, 在中重度 OSA 合并 CVD 患者中, 与单独进行常规护理相比,CPAP 联合常规护理未能预防心血管事件 [35]

6 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2017 年第 9 卷第 11 期 国际循证指南共识 19 表 6 继发性高血压的病因 临床表现及诊断性筛查试验 患病率 临床表现 体格检查 筛查试验 额外的 / 确证试验 常见病因肾实质病变 1% ~ 2% 尿路感染 ; 梗阻 血尿 ; 尿频和夜尿 ; 腹部肿块 ( 多囊肾 ) 肾脏超声 相关试验用于评估肾 滥用镇痛药 ; 多囊肾家族史 ; 血肌酐 皮肤苍白 脏疾病的病因 水平升高 ; 异常的尿液分析 肾血管性疾病 5% ~ 34% 难治性高血压 ; 突然发作或加重或难以控制的高血压 ; 一过性肺水肿 ( 动 腹部收缩 - 舒张期杂音 ; 累及其他动脉的 肾脏彩色多普勒超声 ; 磁共振血管成像 选择性双侧肾动脉造影 脉粥样硬化性 ); 早发的高血压, 尤其女性患者 ( 纤维肌性增生 ) 杂音 ( 颈动脉粥样硬 (MRA); 腹部 CT 化或纤维肌性发育不 良 股动脉 ) 原发性醛固酮 [28] 增多症 心律失常 ( 合并低钾 血浆醛固酮 / 肾素比值高于标准化条件 阻塞性睡眠呼吸暂停 药物或酒精所致 8% ~ 20% 难治性高血压 ; 高血压合并低钾血症 ( 自发性或利尿剂导致 ); 高血压合并肌肉痉挛或无力 ; 高血压合并偶发肾上腺肿物 ; 高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停 ; 高血压合并早发高血压或脑卒中家族史 25% ~ 50% 难治性高血压 ; 打鼾 ; 睡眠中断 ; 呼吸暂停 ; 日间嗜睡 血症 ), 特别心房颤动 肥胖 Mallampati 分级 Ⅲ Ⅳ ; 缺乏夜间血压正常的下降 ( 低钾血症已纠正并已停用醛固酮受体拮抗剂 4 ~ 6 周 ) 柏林问卷 Epworth 嗜睡评分 夜间血氧饱和度 2% ~ 4% 含钠抗酸剂 ; 咖啡因 ; 尼古丁 ( 吸烟 ); 细震颤 心动过速 尿液药物筛选 ( 违禁酒精 ; 非甾体抗炎药 ; 口服避孕药 ; 出汗 ( 可卡因 麻黄素 药物 ) 环孢素或他克莫司 ; 拟交感胺 ( 去充单胺氧化酶抑制剂 ) 血剂 食欲抑制剂 ); 可卡因 安非他急性腹痛 ( 可卡因 ) 明及其他违禁药 ; 神经精神药 ; 促红细胞生成素 ; 可乐定戒断 ; 中草药制剂 ( 麻黄 麻黄属植物 ) 口服盐负荷试验 (24 小时尿醛固酮 ) 或静脉盐水输注试验 ( 输注 4 小时的血浆醛固酮 ) 肾上腺 CT 扫描 肾上腺静脉取血 多导睡眠记录仪 可疑制剂的戒断反应 5 非药物干预非药物干预在降压方面有效的, 最重要的干预方式包括 : 减重 控制高血压膳食疗法 (dietary approaches to stop hypertension,dash) 限盐 增加钾摄入 增加体力活动 减少酒精消耗 6 患者评估 6.1 实验室检查和其他诊断方法新诊断的高血压患者均应进行实验室检查, 以便获得 CVD 危险因素的特点 确定药物治疗的基线数据及筛查高血压的继发性原因 ( 表 7) 表 7 原发性高血压的基本和可选实验室检查项目基本的检查空腹血糖全血细胞计数血脂血肌酐及估算肾小球滤过率 (egfr) 血钠 钾 钙促甲状腺激素尿分析心电图可选的检查超声心动图尿酸尿白蛋白肌酐比 6.2 心血管靶器官损害脉搏波传导速度 颈动脉内中膜厚度 冠状动脉钙化积分血管靶器官损害和动脉粥样硬化的无创评估指标 左心室肥厚高血压的继发表现及未来心血管事件的独立预测因子, 可通过心电图 超声心动图或磁共振进行检测 7 高血压的药物治疗启动降压治疗的推荐以及通过风险评估指导高血压的治疗 启动降压治疗以及通过风险评估指导高血压治疗的推荐 推荐等级 证据水平 SBP :A 合并 CVD 的患者进行 CVD 的二级预防, 以及 10 年 ASCVD 风险 DBP :C-EO 10% 的成人进行一级预防 ; 平均血 压 130/80 mmhg 时, 推荐使用降压药 [36-40] 物治疗 C-LD 无 CVD 病史且 10 年 ASCVD 风险 < 10% 的成人, 平均血压 140/90 mmhg 时, 推荐使用降压药物进行一级预防 注 :SBP : 收缩压 ;DBP : 舒张压 ;CVD : 心血管疾病 ; ASCVD : 动脉粥样硬化性心血管疾病, 指首次冠心病死亡, 非致 死性心肌梗死, 或致死性或非致死性脑卒中 血压阈值及治疗和随访建议见图 药物治疗的一般原则 药物治疗一般原则推荐 ACEI ARB 和 ( 或 ) 肾素抑制剂的联合使 Ⅲ : 有害 A 用可能有害, 不推荐用于治疗成人高血压注 :ACEI : 血管紧张素转化酶抑制剂 ;ARB : 血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂

7 20 国际循证指南共识 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2017 年第 9 卷第 11 期 血压阈值及治疗和随访建议 正常血压 (< 120/80 mmhg) 升高的血压 (120 ~ 129/ < 80 mmhg) 1 级高血压 (130 ~ 139/80 ~ 89 mmhg) 2 级高血压 ( 140/90 mmhg) 促进最佳的生活习惯 非药物治疗 (Class ) 临床 ASCVD 或 10 年 CVD 风险 10% 1 年再评估 (Class Ⅱ a) 3 ~ 6 个月再评估 (Class I) 非药物治疗 (Class ) 非药物治疗和降压药物治疗 (Class ) 非药物治疗和降压药物治疗 (Class I) 3 ~ 6 个月再评估 (Class I) 1 个月再评估 (Class ) 血压达标 评估和优化治疗依从性 3 ~ 6 个月再评估 (Class I) 考虑强化治疗 注 :ASCVD : 动脉粥样硬化性心血管疾病 ;CVD : 心血管疾病 图 5 血压阈值及治疗和随访建议 大量临床研究证实, 降压药物不仅能够降低血压, 而且能够减少 CVD 和脑血管事件, 降低死亡风险 一线口服降压药物包括 : 噻嗪样和噻嗪型利尿剂 血管紧张素转化酶抑制剂 (angiotensin conve rting enzyme inhibitor,acei) 血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 (angiot ensin Ⅱ receptor blocker,arb) 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 (calcium channel blocker, CCB) 非二氢吡啶类 CCB 二线口服降压药物包括 : 袢利尿剂 保钾利尿剂 醛固酮受体拮抗剂 心脏选择性 β 受体阻滞剂 具有血管扩张作用的心脏选择性 β 受体阻滞剂 非心脏选择性 β 受体阻滞剂 具有内在拟交感活性的 β 受体阻滞剂 α/β 受体阻滞剂 直接肾素抑制剂 α 1 受体阻滞剂 中枢 α 1 受体激动剂 其他中枢降压药及直接血管扩张剂

8 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2017 年第 9 卷第 11 期 国际循证指南共识 高血压患者的目标血压 7.3 起始药物选择 高血压患者目标血压的推荐 推荐等级 证据水平 SBP :B-R SR 对于已确诊的高血压患者, 同时合并已 DBP :C-EO 知 CVD 或 10 年 ASCVD 风险 > 10%, 推荐目标血压 < 130/80 mmhg Ⅱ b SBP :B-NR 对于已确诊的高血压患者, 不同时合并 DBP :C-EO 增加的 CVD 风险, 目标血压 < 130/80 mmhg 可能合理的 注 :SBP : 收缩压 ;DBP : 舒张压 ;SR : 系统评价 ;CVD : 心血管疾病 ;ASCVD : 动脉粥样硬化性心血管疾病 起始药物选择的推荐 A SR 对于降压药物的起始治疗, 一线药物包括 : 噻嗪利尿剂 CCB ACEI 或 ARB 注 :SR : 系统评价 ;CCB : 钙通道阻滞剂 ;ACEI : 血管紧张素转化酶抑制剂 ;ARB : 血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 7.4 起始单药治疗 VS 起始联合治疗的选择 起始单药治疗 VS 起始联合治疗的推荐 C-EO 2 级高血压或平均血压高于目标血压 20/10 mmhg 时, 推荐起始使用 2 种不同种类的一线降压药物进行联合治疗, 可以自由联合, 也可以使用固定复方制剂 Ⅱ a C-EO 1 级高血压 目标血压 < 130/80 mmhg 且剂量滴定过程中 或顺序加用其他药物使血压达标时, 起始单药治疗合理的 8 高血压合并其他疾病 合并 SIHD 的高血压患者治疗的推荐 合并的疾病可能影响高血压治疗的临床决策, 包括 : 缺血性心脏病 射血分数减低的心力衰竭 射血分数保留的心力衰竭 CKD( 包括肾移植 ) 脑血管疾病 心房颤动 PAD 糖尿病和代谢综合征 8.1 稳定性缺血性心脏病 SBP :B-R 对于高血压合并 SIHD 的患者, 推荐目标 DBP :C-EO 血压 < 130/80 mmhg [41] SBP :B-R 合并 SIHD 的高血压患者 ( 血压 130/80 DBP :C-EO mmhg) 因强适应证 ( 如陈旧性心肌梗死 稳定性心绞痛 ) 应使用相应的药物 [ 如 GDMT β 受体阻滞剂 ACEI 或 ARB] 作为一线治疗, 为进一步控制血压可加用其他药物 [ 如二氢吡啶类 CCB 噻嗪类利尿剂和 ( 或 ) 醛固酮受体拮抗剂 ] B-NR 对于合并心绞痛 持续未控制的高血压的 SIHD 成年患者, 除了 GDMT β 受体阻滞 剂外, 推荐加用二氢吡啶类 CCB 续表 Ⅱ a B-NR 对于已患心肌梗死或急性冠脉综合征的成年患者, 持续使用 GDMT β 受体阻滞剂超过 3 年作为高血压长期治疗药物合理的 Ⅱ b C-EO 对于超过 3 年曾患心肌梗死且合并心绞痛 的冠心病患者 ( 无 HFrEF), 可考虑使用 β 受体阻滞剂和 / 或 CCBs 控制血压 注 :SBP: 收缩压 ;DBP: 舒张压 ;SIHD: 稳定性缺血性心脏病 ; GDMT : 指南指导的药物治疗 ;ACEI : 血管紧张素转化酶抑制剂 ; ARB : 血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 ;CCB : 钙通道阻滞剂 ;HFrEF : 射血分数减低的心力衰竭 高血压缺血性心脏病的主要危险因素, 大 量随机对照试验已证实降压药物降低缺血性心脏 病的临床获益 合并稳定性缺血性心脏病 (stable ischemic heart disease,sihd) 患者的高血压管理 见图 6 高血压合并 SIHD 使用 GDMT β 受体阻滞剂 ACEI 或 ARB 使血压降低至 < 130/80 mmhg(class ) 必要时加用二氢吡啶类 CCB(Class ) 血压未达标 心绞痛 根据需要加用二氢吡啶类 CCB 噻嗪型利尿剂和 ( 或 ) 醛固酮受体拮抗剂 (Class ) 图 6 合并 SIHD 患者的高血压管理 注 :SIHD: 稳定性缺血性心脏病 ;GDMT: 指南指导的药物治疗 ; ACEI: 血管紧张素转化酶抑制剂 ;ARB: 血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 ; CCB : 钙通道阻滞剂 8.2 心力衰竭 成人高血压患者预防心力衰竭的推荐 推荐等级 证据水平 SBP :B-R 心力衰竭风险增加的成年高血压患者, DBP :C-EO 最佳的血压应 < 130/80 mmhg [42] 注 :SBP : 收缩压 ;DBP : 舒张压

9 22 国际循证指南共识 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2017 年第 9 卷第 11 期 射血分数减低的心力衰竭 合并 HFrEF 的高血压患者治疗的推荐 C-EO 合并 HFrEF 的高血压患者应给予 GDMT, 以使血压逐渐 < 130/80 mmhg Ⅲ : 无益 B-R 合并 HFrEF 患者的降压治疗不推荐使用非二氢吡啶类 CCB 注 :HFrEF : 射血分数减低的心力衰竭 ;GDMT : 指南指导的药物治疗 ;CCB : 钙通道阻滞剂 射血分数保留的心力衰竭 合并 HFpEF 的高血压患者治疗的推荐 C-EO 具有容量负荷过重症状的 HFpEF 成年患者, 应使用利尿剂控制高血压 C-LD 降低容量负荷后仍为难治性高血压的 HFpEF 患者, 应使用 ACEI 或 ARB 联合 β 受体阻滞剂使血压逐渐降至 < 130 mmhg 注 :HFpEF : 射血分数保留的心力衰竭 ;ACEI : 血管紧张素转化酶抑制剂 ;ARB : 血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 ACEI (Class Ⅱ a) 合并 CKD 的高血压 目标血压 < 130/80 mmhg (Class ) 蛋白尿 ( 300 mg/d 或 300 mg/g 白蛋白 / 肌酐 ) 常规 一线 药物 8.3 慢性肾脏病 合并 CKD 的高血压患者治疗的推荐 SBP :B-R SR DBP :C-EO 合并 CKD 的高血压患者应使血压降至 < 130/80 mmhg Ⅱ a B-R 合并 CKD 的高血压患者 [3 期或更高分期 或 1/2 期合并蛋白尿 ( 300 mg/d 或 300 mg/g 白蛋白 / 肌酐 ], 使用 ACEI 治疗以延缓肾脏病进展合理的 Ⅱ b C-EO 合并 CKD 的高血压患者 [3 期或更高分期 或 1/2 期合并蛋白尿 ( 300 mg/d 或 300 mg/g 白蛋白 / 肌酐 )], 如果不能耐受 ACEI, 使用 ARB 治疗可能合理的 注 :SBP : 收缩压 ;DBP : 舒张压 ;SR : 系统评价 ;CKD : 慢性肾脏病 ;ACEI : 血管紧张素转化酶抑制剂 ;ARB : 血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 合并 CKD 患者的高血压管理见图 7 肾移植后高血压 : 肾移植后高血压治疗的推荐 推荐等级 证据水平 Ⅱ a SBP :B-NR 肾移植后, 将高血压患者的血压降至 < DBP :C-EO 130/80 mmhg 合理的 Ⅱ a B-R 肾移植后, 基于改善的肾小球滤过率和肾脏存活, 使用 CCB 治疗高血压合理的 注 :SBP : 收缩压 ;DBP : 舒张压 ;CCB : 钙通道阻滞剂 肾移植后, 由于既往存在肾脏病 免疫抑制剂作用 存在同种异体移植物病理, 常出现高血压 移植受者常携带多种 CVD 危险因素, 并具有发生心血管事件的高风险 8.4 脑血管病脑卒中死亡 残疾及痴呆的首 ARB * (Class Ⅱ b) ACEI 不耐受 ACEI * (Class Ⅱ a) 图 7 合并 CKD 患者的高血压管理 注 :CKD : 慢性肾脏病 ;ACEI : 血管紧张素转化酶抑制剂 ; ARB : 血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 ; * CKD 3 期或更高分期 或 1/2 期合并蛋白尿 ( 300 mg/d 或 300 mg/g 白蛋白 / 肌酐 ) 要原因 [42] 脑卒中患者的血压管理复杂的 急性脑出血 合并急性 ICH 的高血压患者管理的推荐 Ⅱ a C-EO SBP > 220 mmhg 的脑出血患者, 使用连续静脉输注药物和密切监测血压以降低 SBP 合理的 Ⅲ : 有害 A 发病 6 小时内的自发性脑出血患者, 迅速将 SBP 降至 < 140 mmhg 或 150 ~ 220 mmhg, 对于降低死亡或严重残疾无益的, 且可能 [42] 有害 注 :ICH : 急性脑出血 ;SBP : 收缩压 自发性 非创伤性脑出血全球发病和死亡的主要原因 [43] 血压升高在急性脑出血中非常多见, 并与血肿扩大 神经功能恶化 脑出血后的依赖生存有关 急性脑出血患者的高血压管理见图 8

10 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2017 年第 9 卷第 11 期 国际循证指南共识 23 SBP 150 ~ 220 mmhg SBP 降至 < 140 mmhg (Class Ⅲ : 有害 ) 自发性急性脑出血 ( 距症状出现 < 6 小时 ) 图 8 合并急性 ICH 高血压患者的管理 注 :SBP : 收缩压 ;ICH : 急性脑出血 急性缺血性脑卒中 SBP > 220 mmhg 连续静脉输注药物降低 SBP 和密切监测血压 (Class Ⅱ a) 合并急性缺血性脑卒中的高血压患者管理的推荐 B-NR 适合接受静脉组织纤溶酶原激活物治疗的血压升高的急性缺血性脑卒中患者, 溶栓治疗开始前应将血压缓慢降至 < 185/110 mmhg B-NR 急性缺血性脑卒中患者在使用静脉组织纤溶酶原激活物之前, 血压应 < 185/110 mmhg, 启动药物治疗后至少在最初 24 小时使血压维持在 < 180/105 mmhg Ⅱ a B-NR 除非禁忌, 神经系统稳定且血压 > 140/90 mmhg 的患者在住院期间启动或重新启动降压治疗安全的, 对于长期血压控制合理的 Ⅱ b C-EO 未接受静脉阿替普酶或血管内治疗且不合并需要紧急降压治疗合并症的血压 220/120 mmhg 的患者, 在第一个 48 ~ 72 小时启动或重新启动降压治疗的临床获益不确定的 ; 脑卒中发病后第一个 24 小时期间将血压降低 15% 可能合理的 Ⅲ : 无益 A 未接受静脉阿替普酶或血管内治疗且不合并需要紧急降压治疗合并症的血压 < 220/120 mmhg 的患者, 在急性缺血性脑卒中后第一个 48 ~ 72 小时启动或重新启动降压治疗对于预防死亡或依赖生存无效的 卒中二级预防在美国, 每年有超过 例患者发生脑卒中, 其中 25% 以上的患者再发 脑卒中 [43] 高血压患者卒中二级预防的治疗推荐 A 既往已接受降压治疗的患者发生脑卒中或 TIA, 为降低再发脑卒中和其他血管事件的风险, 应在事件后数天重新启动降压治疗 A 发生脑卒中或 TIA 的患者, 使用噻嗪类利尿剂 ACEI ARB 或噻嗪类利尿剂联合 ACEI 进行治疗有用的 B-R 既往未接受降压治疗的患者发生脑卒中或 TIA, 且血压 140/90 mmhg, 为降低再发脑卒中和其他血管事件的风险, 应在事件后数天进行降压治疗 B-NR 发生脑卒中或 TIA 的患者, 应根据患者的合并症和降压药物的种类, 个体化地进行药物选择 Ⅱ b B-R 发生脑卒中或 TIA 的患者, 目标血压 < 130/80 mmhg 可能合理的 Ⅱ b B-R 对于腔隙性脑卒中患者,SBP 的靶目标 < 130 mmhg 可能合理的 Ⅱ b C-LD 既往未接受降压治疗且 SBP < 140 mmhg DBP < 90 mmhg 的患者发生缺血性脑卒中或 TIA 时, 启动降压治疗的有效性尚未被证实 注 :SBP : 收缩压 ;DBP : 舒张压 ;TIA : 短暂性脑缺血发作 ; ACEI : 血管紧张素转化酶抑制剂 ;ARB : 血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 8.5 外周动脉疾病 合并 PAD 的高血压患者治疗的推荐 续表 B-NR 合并 PAD 的高血压患者应接受与不合并 PAD 的高血压患者相似的治疗 注 :PAD : 外周动脉疾病 8.6 糖尿病 合并糖尿病的高血压患者治疗的推荐 SBP :B-R SR DBP :C-EO A SR 合并糖尿病的高血压患者, 血压 130/80 mmhg 时应启动降压治疗, 目标血压 < 130/80 mmhg 合并糖尿病的高血压患者, 全部一线降压药物 ( 如利尿剂 ACEI ARB 及 CCB) 均有用和有效的 Ⅱ b B-NR 合并糖尿病的高血压患者, 出现蛋白尿 时可考虑使用 ACEI 或 ARB 注 :SR : 系统评价 ;SBP : 收缩压 ;DBP : 舒张压 ;ACEI : 血管紧张素转化酶抑制剂 ;ARB : 血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 ; CCB : 钙通道阻滞剂 8.7 心房颤动 合并心房颤动的高血压患者治疗的推荐 推荐等级 证据水平 Ⅱ a B-R 使用 ARB 治疗高血压有助于预防房颤复 [44] 发 注 :ARB : 血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 8.8 瓣膜性心脏病 合并瓣膜性心脏病的高血压患者治疗的推荐 B-NR 在无症状的主动脉瓣狭窄患者中, 应采取药物治疗高血压, 从小剂量开始, 按需逐步增加剂量 Ⅱ a C-LD 在慢性主动脉瓣关闭不全的患者中, 使用不减慢心率的降压药物治疗收缩期高血压合 理的

11 24 国际循证指南共识 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2017 年第 9 卷第 11 期 8.9 主动脉疾病 数项队列研究已提示, 常见的难治性高血压危险因 素包括老年 肥胖 CKD 黑人及糖尿病 如以 合并主动脉疾病的高血压患者管理的推荐 C-EO 推荐 β 受体阻滞剂作为合并胸主动脉疾病的高血压患者的首选降压药物 新推荐的 < 130/80 mmhg 为血压控制目标, 预计发病率约增加 4% 难治性高血压的评估包括患者 特征 假性难治性 ( 血压技术 白大衣高血压 药 9 特殊的患者人群 物依从性 ) 以及筛查继发性高血压 9.1 与性别相关的问题 < 50 岁女性的高血压发 10.2 高血压危象 急症和亚急症 病率低于男性, 50 岁女性则高于男性 妊娠 关于高血压危象和急症的推荐 期间的高血压治疗则有特殊推荐 (1) 女性 : 目前, 没有证据显示性别与药物疗 B-NR 高血压急症患者, 为持续监测血压和靶器官损害以及静脉用药, 推荐收住 ICU C-EO 合并特殊情况的患者 ( 如主动脉夹层 子痫效相关 而且, 包括 例男性高血压患者和前期或子痫 嗜铬细胞瘤危象 ),SBP 应在 例女性高血压患者的 31 项随机对照试验的第 1 小时降至 < 140 mmhg, 主动脉夹层时降至 < 120 mmhg 大规模荟萃分析结果显示, 男性和女性在 CVD 的结局方面不具有显著性差异 在 TOMHS 研究中, 女性患者使用降压药物的 C-EO 未合并特殊情况的患者,SBP 应在第 1 小时下降不超过 25% ; 如平稳则在随后的 2 ~ 6 小时内降至 160/100 mmhg ; 然后在随后的 24 ~ 48 小时谨慎地降至正常水平 注 :SBP : 收缩压 ;ICU : 重症监护室 不良反应发生率男性患者的 2 倍 ACEI 所致咳 嗽和 CCB 相关水肿的发生率女性患者高于男性患者 女性患者使用利尿剂更易发生低钾血症和低钠血症, 较少发生痛风 妊娠过程中的高血压亦有特 高血压危象的诊断和治疗见图 患者接受外科手术接受外科手术患者的高血压治疗推荐 殊性 (2) 妊娠 : 术前 妊娠期间高血压治疗的推荐 推荐等级 证据水平 C-LD 妊娠或计划妊娠的女性高血压患者, 妊娠期间药物应改为甲基多巴 硝苯地平和 ( 或 ) [45] 拉贝洛尔 Ⅲ : 有害 C-LD 妊娠的女性高血压患者不应使用 ACEI [45] ARB 或直接肾素抑制剂进行降压治疗 注 :ACEI : 血管紧张素转化酶抑制剂 ;ARB : 血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 9.2 老年人 老年高血压患者治疗的推荐 A 推荐平均 SBP 130 mmhg 的社区居住成人 ( 年龄 65 岁 ) 降压治疗的目标为 SBP < 130 mmhg [46] Ⅱ a C-EO 对于存在多种合并症且预期寿命有限的老年高血压患者 ( 年龄 65 岁 ), 关于降压程度和降压药物的选择, 综合临床判断 患者的倾向 以团队为基础进行风险 / 获益的评估后作出决定合理的 注 :SBP : 收缩压 10 其他情况 10.1 难治性高血压根据既往 140/90 mmhg 的切点, 人群中难治性高血压的发病率约为 13% [47] B-NR 拟行外科大手术的长期服用 β 受体阻滞剂的 [48] 高血压患者,β 受体阻滞剂应继续服用 Ⅱ a C-EO 拟择期行外科大手术的高血压患者, 继续高血压药物治疗直至外科手术的做法合理的 Ⅱ a B-NR 拟行外科大手术的高血压患者, 可考虑围术期停用 ACEI 或 ARB [49] Ⅱ b C-LD 拟择期行外科大手术的高血压患者,SBP 180 mmhg 或 DBP 110 mmhg, 可考虑推迟手术 Ⅲ : 有害 B-NR 拟行手术的患者, 术前突然停用 β 受体阻滞剂或可乐定可能有害的 Ⅲ : 有害 B-NR 之前未使用过 β 受体阻滞剂的患者, 手术当天不应开始使用 β 受体阻滞剂 术中 C-EO 术中高血压应使用静脉药物进行治疗, 直至能继续使用口服药物 注 :ACEI : 血管紧张素转化酶抑制剂 ;ARB : 血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 ;SBP : 收缩压 ;DBP : 舒张压 11 提高高血压治疗和控制的策略 11.1 降压药物的依从性 关于降压药物依从性的推荐 B-R 高血压患者中, 每日一次服药而不多次服药有利于提高依从性 Ⅱ a B-NR 使用固定复方制剂而不自由联合用药有利 于提高药物治疗的依从性

12 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2017 年第 9 卷第 11 期 国际循证指南共识 25 高血压急症 收住 ICU(Class ) 特殊情况 : 主动脉夹层 子痫前期或子痫 嗜铬细胞瘤危象 SBP 在第 1 小时降至 < 140 mmhg, 主动脉夹层时降至 < 120 mmhg(class ) SBP > 180 mmhg 和 ( 或 ) DBP > 120 mmhg 靶器官损害新出现 / 进展 / 恶化 图 9 高血压危象的诊断和治疗 注 :SBP : 收缩压 ;ICU : 重症监护室 血压明显升高 调整 / 加强口服降压药物安排随访 SBP 第 1 小时最多下降 25% ; 随后 2 ~ 6 小时降至 160/100 ~ 110 mmhg ; 在随后的 24 ~ 48 小时降至正常水平 (Class ) 11.2 健康信息技术 提高高血压控制的重要策略 电子健康记录和患者登记 关于 EHR 和患者登记的推荐 B-NR EHR 和患者登记的应用有益于发现未诊断和 [50,51] 未治疗的高血压 B-NR EHR 和患者登记的应用有益于指导为提高高 [50,51] 血压控制而设计的质量改进工作 注 :HER : 电子健康记录 通过远程医疗提高高血压控制 关于通过远程医疗提高高血压控制的推荐 Ⅱ a A 远程医疗有用的辅助降压干预措施 12 血压阈值和药物治疗的血压目标 指南中推荐了一般和特殊合并症时的血压阈值 [52] 和目标 ( 表 8) 表 8 一般和特殊合并症时高血压患者药物治疗的血压 阈值和目标 (mmhg) 临床情况 血压阈值 血压目标 一般情况临床 CVD 或 10 年 ASCVD 风 130/80 < 130/80 险 10% 无临床 CVD 且 10 年 ASCVD 风险 < 10% 140/90 < 130/80 老年 ( 65 岁, 社区居住成人 ) 130(SBP) < 130(SBP) 特殊合并症 糖尿病 130/80 < 130/80 CKD 130/80 < 130/80 肾移植后的 CKD 130/80 < 130/80 心力衰竭 130/80 < 130/80 SIHD 130/80 < 130/80 卒中二级预防 140/90 < 130/80 卒中二级预防 ( 腔隙性 ) 130/80 < 130/80 PAD 130/80 < 130/80 注 :CVD: 心血管疾病 ;ASCVD: 动脉粥样硬化性心血管疾病 ; CKD : 慢性肾脏病 ;SIHD : 稳定性缺血性心脏病 ;PAD : 外周动脉疾病 ;SBP : 收缩压 参考文献 [1] Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al ACC/AHA/ AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines[J]. Hypertension, [Epub ahead of print] [2] ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines. Methodology Manual and Policies From the ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines. American College of Cardiology and American Heart Association, 2010[EB/OL]. cardiosource.com/methodology_manual_for_acc_aha_ Writing_Committees.pdf and groups/ahamah-public/@wcm/@sop/documents/downloadable/ ucm_ pdf. Accessed September 15, [3] Halperin JL, Levine GN, Al-Khatib SM, et al. Further Evolution of the ACC/AHA Clinical Practice Guideline Recommendation Classification System: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines[J]. Circulation, 2016, 133(14): [4] Jacobs AK, Kushner FG, Ettinger SM, et al. ACCF/AHA clinical practice guideline methodology summit report: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. Circulation, 2013, 127(2): [5] Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Education Program Coordinating Committee. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation,

13 26 国际循证指南共识 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2017 年第 9 卷第 11 期 and Treatment of High Blood Pressure[J]. Hypertension, 2003, 42(6): [6] Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a metaanalysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies[j]. Lancet, 2002, 360(9349): [7] Rapsomaniki E, Timmis A, George J, et al. Blood pressure and incidence of twelve cardiovascular diseases: lifetime risks, healthy life-years lost, and age-specific associations in 1.25 million people[j]. Lancet, 2014, 383(9932): [8] Lim SS, Vos T, Flaxman AD, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, : a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010[J]. Lancet, 2012, 380(9859): [9] Forouzanfar MH, Liu P, Roth GA, et al. Global Burden of Hype rtension and Systolic Blood Pressure of at Least 110 to 115 mmhg, [J]. JAMA, 2017, 317(2): [10] Ford ES. Trends in mortality from all causes and cardiovascular disease among hypertensive and nonhypertensive adults in the United States[J]. Circulation, 2011, 123(16): [11] Cheng S, Claggett B, Correia AW, et al. Temporal trends in the population attributable risk for cardiovascular disease: the Atherosclerosis Risk in Communities Study[J]. Circulation, 2014, 130(10): [12] Willey JZ, Moon YP, Kahn E, et al. Population attributable risks of hypertension and diabetes for cardiovascular disease and stroke in the northern Manhattan study[j]. J Am Heart Assoc, 2014, 3(5):e [13] Saran R, Li Y, Robinson B, et al. US Renal Data System 2014 Annual Data Report: Epidemiology of Kidney Disease in the United States[J]. Am J Kidney Dis, 2015, 66(1 Suppl 1):Svii, S1-S305. [14] Guo X, Zhang X, Guo L, et al. Association between pre-hypertension and cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis of prospective studies[j]. Curr Hypertens Rep, 2013, 15(6): [15] Huang Y, Cai X, Li Y, et al. Prehypertension and the risk of stroke: a meta-analysis[j]. Neurology, 2014, 82(13): [16] Huang Y, Cai X, Liu C, et al. Prehypertension and the risk of coronary heart disease in Asian and Western populations: a meta-analysis[j]. J Am Heart Assoc, 2015, 4(2):e [17] Huang Y, Cai X, Zhang J, et al. Prehypertension and incidence of ESRD: a systematic review and meta-analysis[j]. Am J Kidney Dis, 2014, 63(1): [18] Shen L, Ma H, Xiang MX, et al. Meta-analysis of cohort studies of baseline prehypertension and risk of coronary heart disease[j]. Am J Cardiol, 2013, 112(2): [19] Uhlig K, Balk EM, Patel K, et al. Self-Measured Blood Pressure Monitoring: Comparative Effectiveness[M]. Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality (U.S.), [20] Margolis KL, Asche SE, Bergdall AR, et al. Effect of home blood pressure telemonitoring and pharmacist management on blood pressure control: a cluster randomized clinical trial[j]. JAMA, 2013, 310(1): [21] McManus RJ, Mant J, Haque MS, et al. Effect of self-monitoring and medication self-titration on systolic blood pressure in hypertensive patients at high risk of cardiovascular disease: the TASMIN-SR randomized clinical trial[j]. JAMA, 2014, 312(8): [22] Siu AL, U.S. Preventive Services Task Force. Screening for high blood pressure in adults: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement[j]. Ann Intern Med, 2015, 163(10): [23] Piper MA, Evans CV, Burda BU, et al. Diagnostic and predictive accuracy of blood pressure screening methods with consideration of rescreening intervals: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force[J]. Ann Intern Med, 2015, 162(3): [24] Asayama K, Thijs L, Li Y, et al. Setting thresholds to varying blood pressure monitoring intervals differentially affects risk estimates associated with white-coat and masked hypertension in the population[j]. Hypertension, 2014, 64(5): [25] Mancia G, Bombelli M, Brambilla G, et al. Long-term prognostic value of white coat hypertension: an insight from diagnostic use of both ambulatory and home blood pressure measurements[j]. Hypertension, 2013, 62(1): [26] Viera AJ, Lin FC, Tuttle LA, et al. Reproducibility of masked hypertension among adults 30 years or older[j]. Blood Press Monit, 2014, 19(4): [27] Stergiou GS, Asayama K, Thijs L, et al. Prognosis of whitecoat and masked hypertension: International Database of Home blood pressure in relation to Cardiovascular Outcome[J]. Hypertension, 2014, 63(4): [28] Funder JW, Carey RM, Mantero F, et al. The management of primary aldosteronism: case detection, diagnosis, and treatment: an Endocrine Society clinical practice guideline[j]. J Clin Endocrinol Metab, 2016, 101(5): [29] Lenders JWM, Duh QY, Eisenhofer G, et al. Pheochr omocytoma and paraganglioma: an endocrine society clinical practice guideline[j]. J Clin Endocrinol Metab, 2014, 99(6): [30] Katznelson L, Laws ER Jr, Melmed S, et al. Acromegaly: an endocrine society clinical practice guideline[j]. J Clin Endocrinol Metab, 2014, 99(11): [31] Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, et al. Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis[j]. N Engl J Med, 2014, 370(1): [32] Riaz IB, Husnain M, Riaz H, et al. Meta-analysis of revascularization versus medical therapy for atherosclerotic renal artery stenosis[j]. Am J Cardiol, 2014, 114(7): [33] Parati G, Lombardi C, Hedner J, et al. Position paper on the management of patients with obstructive sleep apnea and hypertension: joint recommendations by the European Society of Hypertension, by the European Respiratory Society and by the members of European COST (COoperation in Scientific and Technological research) ACTION B26 on obstructive sleep apnea[j]. J Hypertens, 2012, 30(4): [34] Muxfeldt ES, Margallo V, Costa LMS, et al. Effects of

14 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2017 年第 9 卷第 11 期 国际循证指南共识 27 continuous positive airway pressure treatment on clinic and ambulatory blood pressures in patients with obstructive sleep apnea and resistant hypertension: a randomized controlled trial. Hypertension[J]. Hypertension, 2015, 65(4): [35] McEvoy RD, Antic NA, Heeley E, et al. CPAP for prevention of cardiovascular events in obstructive sleep apnea[j]. N Engl J Med, 2016, 375(10): [36] Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis[j]. Lancet, 2016, 387(10022): [37] Sundstrom J, Arima H, Woodward M, et al. Blood pressurelowering treatment based on cardiovascular risk: a meta-analy sis of individual patient data[j]. Lancet, 2014, 384(9943): [38] Sundstrom J, Arima H, Jackson R, et al. Effects of blood pressure reduction in mild hypertension: a systematic review and meta-analysis[j]. Ann Intern Med, 2015, 162(3): [39] Xie X, Atkins E, Lv J, et al. Effects of intensive blood pres sure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis[j]. Lancet, 2016, 387(10017): [40] SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Williamson JD, et al. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control[j]. N Engl J Med, 2015, 373(22): [41] Bundy JD, Li C, Stuchlik P, et al. Systolic blood pressure reduction and risk of cardiovascular disease and mortality: a systematic review and network meta-analysis[j]. JAMA Cardiol, 2017, 2(7): [42] Qureshi AI, Palesch YY, Barsan WG, et al. Intensive Blood- Pressure Lowering in Patients with Acute Cerebral Hemorrhage[J]. N Engl J Med, 2016, 375(11): [43] Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE, et al. Heart Disease and Stroke Statistics update: A Report From the American Heart Association[J]. Circulation, 2017, 135(10):e146-e603. [44] Zhao D, Wang ZM, Wang LS. Prevention of atrial fibrillation with renin-angiotensin system inhibitors on essential hypertensive patients: a meta-analysis of randomized controlled trials[j]. J Biomed Res, 2015, 29(6): [45] Pucci M, Sarween N, Knox E, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers in women of childbearing age: risks versus benefits[j]. Expert Rev Clin Pharmacol, 2015, 8(2): [46] Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, et al. Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged 75 years: a randomized clinical trial[j]. JAMA, 2016, 315(24): [47] Achelrod D, Wenzel U, Frey S. Systematic review and meta-analysis of the prevalence of resistant hypertension in treated hype rtensive populations[j]. Am J Hypertens, 2015, 28(3): [48] Andersson C, Merie C, Jorgensen M, et al. Association of β-blocker therapy with risks of adverse cardiovascular events and deaths in patients with ischemic heart disease undergoing noncardiac surgery: a Danish nationwide cohort study[j]. JAMA Intern Med, 2014, 174(3): [49] Roshanov PS, Rochwerg B, Patel A, et al. Withholding versus continuing angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin II receptor blockers before noncardiac surgery: an analysis of the Vascular events In noncardiac Surgery patients cohort evaluation Prospective Cohort[J]. Anesthesiology, 2017, 126(1): [50] Rakotz MK, Ewigman BG, Sarav M, et al. A technologybased quality innovation to identify undiagnosed hypertension among active primary care patients[j]. Ann Fam Med, 2014, 12(4): [51] Borden WB, Maddox TM, Tang F, et al. Impact of the 2014 expert panel recommendations for management of high blood pressure on contemporary cardiovascular practice: insights from the NCDR PINNACLE registry[j]. J Am Coll Cardiol, 2014, 64(21): [52] Burke LE, Ma J, Azar KM, et al. Current science on consumer use of mobile health for cardiovascular disease prevention: a scientific statement from the American Heart Association[J]. Circulation, 2015, 132(12): 北京大学人民医院孙宁玲教授点评 2017 美国成人高血压预防 检测 评估及管理指南 由美国国立卫生研究院 (National Instit utes of Health,NIH) 主导并委托美国心脏病学会 / 美国心脏协会 (American College of Cardio logy/ame r ican Heart Association,ACC/AHA) 制定, 同时有 9 个美国相关的重要学会参加 由来自多个专业的 21 位成员组成指南写作委员会, 历时 3 年, 完成 15 个章节的高血压指南编写工作, 与企业之间无利益关系 该指南依据了循证推荐作为临床应用的推荐 ( 提出的每条建议均含有推荐等级和证据水平 ) 该指南为存在心血管疾病 (cardiovascular dise ase, CVD) 风险的患者提供了临床实践建议, 具有一定的权威性 1 美国 2017 年 ACC/AHA 指南所做的重要修订 (1) 将高血压诊断标准由 140/90 下移至 130/80 mmhg (2) 将高血压患者的血压控制目标全部定在 < 130/80 mmhg( 包括 > 65 岁患者 ) (3) 高血压患者的治疗基于双重条件 : 即血压水平和 10 年动脉粥样硬化性心血管疾病 (atherosclerotic cardiovascular disease,ascvd) 风险 当血压 130/80 mmhg, 如 10 年 ASCVD 风险 < 10% 应采取以生活方式干预为主的治疗, 只有当血压 140/90 mmhg 才可进行药物治疗 ; 对血压

15 28 国际循证指南共识 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2017 年第 9 卷第 11 期 130/80 mmhg,10 年 ASCVD 风险 > 10% 以及有心脑血管疾病的二级预防人群即可启动药物治疗 这种理念其实与我国的治疗策略差不多的 (4) 血压的评估基于血压的监测方法和靶器官受损的程度 : 诊室外血压测量 ( 动态血压监测 家庭血压监测 ) 推荐的, 有利于白大衣高血压和隐匿性高血压的诊断 自动化诊室血压测量临床鼓励采用的监测方法 在靶器官损害筛查中, 对于心血管分层管理具有重要的意义和价值 2 对美国 2017 年 ACC/AHA 指南的思考美国指南的这种血压分级理念和治疗理念适合中国吗? 应该说, 管理和预防的理念非常可取的 我们的诊断目标需要下移至 130/80 mmhg, 要看中国有相关随机对照试验的证据 现有流行病学研究显示, 我国血压在 120 mmhg 以上的人群, 临床 CVD 风险随着血压的升高而上升, 如能管理好 130/80 mmhg 这部分人群的血压, 将有利于减少高血压的发生, 但可以减少心脑血管事件, 目前仍需要不断积累证据 美国指南对老年高血压患者 (> 65 岁 ) 的目标血压推荐为 < 130/80 mmhg, 而 JNC 8 推荐的目标血 压 < 150 mmhg 时隔 3 年血压下移了 20 mmhg, 这种落差令人诧异 仅依据 SPRINT 研究 ( 尽管生活状态良好的老年人 ) 就积极进行了数值的改变, 但 SPRINT 研究人群在随机对照试验中预先规定了很多条件 在真实世界中, 老年人存在更多躯体和心理的复杂性, 而这种 一刀切 的做法慎重程度欠佳, 由此可能带来老年人发病风险的提高 在我国会更加谨慎地对待这部分老年人的血压管理 3 美国 2017 年 ACC/AHA 高血压指南的启迪 (1) 预防理念前移 (2) 血压的诊断应采用被认证的合格的血压测量设备和合适的血压测定方法 (3) 诊室血压应与家庭血压监测和动态血压监测相结合, 以排除和鉴别白大衣高血压及隐匿性高血压 (4) 干预时机 : 应依据血压水平和 10 年 CVD 风险双重标准考虑药物治疗 (5) 干预治疗 : 生活方式干预仍有效的降压方式 在药物联合治疗方案中, 以不同机制药物的联合最佳, 以血压水平决定选择自由联合或固定复方 收稿日期 ;