指南导读 61 量血压 ; 通过各类从业人员体检健康体检建立健康档案进行基线调查等机会筛查血压 ; 在各种公共场所安放半自动或自动电子血压计, 方便公众自测血压在各级医疗机构门诊对 35 岁以上的首诊患者应测量血压 ; 高血压易患人群 ( 如血压 130~139/85

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玳锐
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1 60 指南导读 ( ),, ( ) 高血压是导致心脏病脑血管病肾脏病发生和死亡的最重要的危险因素, 是全球人类最常见的慢性病我国居民高血压患病率持续增长, 估计现患高血压 2 亿人每 10 个成人中就有 2 人是高血压心脑血管病死亡居我国居民死亡原因首位, 已成为威胁我国居民健康的重大疾病心脑血管病的发生和死亡 1/2 以上与高血压有关, 控制高血压是防治心脑血管病的关键高血压是可以控制的, 大多数患者需要长期治疗降压治疗的好处得到公认, 降低高血压患者的血压水平, 可明显减少脑卒中风险及心脏病风险当前, 我国高血压防治的首要任务是提高人群高血压的知晓率治疗率和控制率超重 / 肥胖或腹型肥胖, 高盐饮食, 长期过量饮酒, 长期精神过度紧张是高血压发病的可改变的危险因素高血压的防治是一项社会工程, 需要政府主导部门协调专家培训指导媒体宣传教育企业支持参与社区具体实施大部分的高血压患者就诊于城镇社区和乡村卫生服务机构, 基层是防治高血压的主战场, 基层医生是高血压防治的主力军因此, 基层高血压的检出诊断评估治疗和管理工作至关重要中国高血压防治指南 ( 基层版 ) 主要面向基层 ( 城镇社区和乡村 ) 医生, 也适用于部分医院内科老年科其他专业的医务人员疾病预防控制人员卫生管理者医学教育者及其他卫生人员本指南作为基层医生培训教材和基层高血压防治的指导参考高血压通常无自觉症状, 俗称无声杀手建议正常成年人至少每 2 年测量 1 次血压 ; 利用各种机会将高血压检测出来血压值是高血压诊断和疗效评估及考核的主要指标, 因此测量的血压值应当准确应使用合格的水银柱血压计或符合国际标准的上臂式电子血压计规范血压测量操作程序和如实记录血压数值测压前被测者至少安静休息 5 分钟, 被测者取坐位, 测压时安静不讲话肢体放松袖带大小合适, 紧缚上臂, 袖带与心脏处同一水平听诊以柯氏音第 Ⅰ 音为收缩压, 以柯氏音第 Ⅴ 音 ( 消失音 ) 为舒张压 2 次血压测量间隔时间为 1~2 分钟使用水银柱血压计测量, 则血压读数取偶数, 读数精确到 2 mm Hg, 避免尾数 0 偏好使用上臂式电子血压计测量时, 以显示的血压读数为准提倡高血压患者在家庭自测血压, 如血压达标且稳定, 一般每周自测血压 1 次 ; 血压未达标或不稳定, 则增加自测血压次数有计划地测量辖区全部成年人的血压, 建议正常成人至少每 2 年测量血压 1 次在日常诊疗过程中检测发现血压异常升高者 ; 利用各种公共活动场所, 如老年活动站单位医务室居委会血压测量站等测

2 指南导读 61 量血压 ; 通过各类从业人员体检健康体检建立健康档案进行基线调查等机会筛查血压 ; 在各种公共场所安放半自动或自动电子血压计, 方便公众自测血压在各级医疗机构门诊对 35 岁以上的首诊患者应测量血压 ; 高血压易患人群 ( 如血压 130~139/85~89 mm Hg 肥胖等 ) 筛查, 建议每半年测量血压 1 次对首次发现收缩求 2 个档次 ( 表 2) 压 140 mm Hg 和 ( 或 ) 舒张压 90 mm Hg 者应进行评估处理, 如收缩压 180 mm Hg 和 ( 或 ) 舒张压 110 mm Hg 者, 立即考虑药物治疗并建议加强随访监测血压, 应在 2 周内多次测量血压 ; 如可疑高血压急症, 立即转上级医院如收缩压 140~179 mm Hg 和 ( 或 ) 舒张压 90~109 mm Hg 者, 建议随访观察, 至少 4 周内隔周测量血压 2 次在未用抗高血压药的情况下, 非同日 3 次测量, 收缩压 140 mm Hg 和 ( 或 ) 舒张压 90 mm Hg, 可诊断为高血压患者既往有高血压史, 目前正在服用抗高血压药, 血压虽低于 140/90 mm Hg, 也应诊断为高血压收缩压 140 mm Hg 和舒张压 90 mm Hg 的为收缩期和舒张期 ( 双期 ) 高血压 ; 收缩压 140 mm Hg 而舒张压 <90 mm Hg 为单纯收缩期高血压 (ISH); 收缩压 <140 mm Hg 而舒张压 90 mm Hg 的为单纯舒张期高血压 18 岁以上成人的血压按不同水平定义和分级见表 1 影响高血压患者预后的因素包括心血管病的危险因素靶器官损害以及并存临床情况对初诊患者通过全面询问病史体格检查及各项辅助检查, 找出影响预后的因素各地在评估影响预后的危险因素时可根据实际情况将其分为基本要求和常规要根据患者血压水平现存的危险因素靶器官损害伴发临床疾患进行危险分层将患者分为低危中危高危 3 层 ( 表 3~ 表 5) 低危中危高危分层的主要内容 : 低危 :1 级高血压, 且无其他危险因素 ; 中危 :2 级高血压 ;1 级高血压并伴 1~2 个危险因素 ; 高危 :3 级高血压 ; 高血压 1 级或 2 级伴 3 个危险因素 ; 高血压 ( 任何级别 ) 伴任何一项靶器官损害 ( 左心室肥厚颈动脉内膜增厚肾功能受损 ); 高血压 ( 任何级别 ) 并存任何一项临床疾患 ( 心脏病脑血管病肾病周围血管病糖尿病等 ) 常见继发性高血压有肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症大动脉疾病睡眠呼吸暂停综合征药物引起的高血压等以下几种情况应警惕继发性高血压的可能, 应及时转上级医院进一步检查确诊 ; 发病年龄 <30 岁 ; 重度高血压 ( 高血压 3 级以上 ); 血压升高伴肢体肌无力或麻痹, 常呈周期性发作, 或伴自发

3 62 指南导读 μmol μmol - - 分层低危中危高危主要内容 (1) 高血压 1 级且无其他危险因素 (1) 高血压 2 级或 (2) 高血压 1 级伴危险因素 1~2 个 (1) 高血压 3 级或 (2) 高血压 1 或 2 级伴危险因素 3 个或 (3) 靶器官损害或 (4) 临床疾患

4 指南导读 63 性低血钾 ; 夜尿增多, 血尿泡沫尿或有肾脏疾病史 ; 阵发性高血压, 发作时伴头痛心悸皮肤苍白或多汗等 ; 下肢血压明显低于上肢, 双侧上肢血压相差 20 mm Hg 以上股动脉等搏动减弱或不能触及 ; 夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停 ; 长期口服避孕药者 ; 降压效果差, 不易控制白蛋白胸片动脉僵硬度等 (4) 靶器官损害症状和体征 :1 心脏 : 心 (1) 病史采集 : 了解高血压发病时间 ( 年龄 ) 血压最高水平和一般水平伴随症状降压药使用情况及治疗反应 ; 尤其注意有无继发性高血压症状 ; 个人史 : 了解个人生活方式, 包括饮食习惯 ( 油脂, 盐摄入 ) 和嗜好 ( 酒精摄入量, 吸烟情况 ) 体力活动量体质量变化 ; 女性已婚患者, 注意询问月经及避孕药使用情况了解有无冠状动脉性心脏病 ( 冠心病 ) 心力衰竭脑血管病外周血管病糖尿病痛风血脂异常支气管痉挛睡眠呼吸暂停综合征肾脏疾病等病史询问高血压糖尿病冠心病脑卒中家族史及其发病年龄等家族史了解家庭工作个人心理及文化程度等社会心理因素 (2) 体格检查 : 记录年龄性别 ; 多次规范测量非同日血压 ; 老年人测坐位立位血压 ; 测量身高体质量, 腰围 ; 其他必要的体检 : 如心率心律大动脉搏动及大血管杂音等 (3) 实验室检查 : 基本检查 : 尿常规 ( 尿蛋白尿糖比重 ); 血钾 ; 血红蛋白 ; 常规检查 : 血肌酐 ; 空腹血脂 ( 总胆固醇低密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇三酰甘油 ); 血尿酸 ; 空腹血糖 ; 心电图 ; 眼底 ; 超声心动图必要时可检查颈动脉超声尿蛋白尿微量悸胸痛心脏杂音下肢水肿 ;2 脑和眼 : 头晕眩晕视力下降感觉和运动异常 ;3 肾脏 : 多尿血尿泡沫尿腹部有无肿块腰部及腹部血管性杂音 ;4 周围血管 : 间歇性跛行, 四肢血压, 脉搏, 血管杂音, 足背动脉搏动减弱根据高血压患者的病史家族史体格检查实验室检查及治疗情况作出诊断性评估, 便于高血压的鉴别诊断心血管病发生危险度的量化评估, 指导确定诊治措施及判断预后初次发现高血压, 尚不能排除继发性高血压, 可诊断为高血压 ( 原因待查 ) 基本上已排除继发性高血压, 可诊断为原发性高血压按血压增高水平高血压分为级按危险程度简化高血压危险度分为低危中危高危 3 层写明诊断及血压级别, 对危险分层是否表述不做规定范例 : 某患者, 男性,55 岁, 吸烟 2 月前发现血压增高为 146/92 mm Hg,1 月前测量为 156/98 mm Hg, 此次

5 64 指南导读就诊血压为 152/96 mm Hg 诊断为高血压 1 级 (1 级高血压并伴 2 个危险因素, 危险分层为中危 ) 高血压治疗的主要目标是血压达标, 以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险普通高血压患者血压降至 140/90 mm Hg 以下 ; 老年 ( 65 岁 ) 高血压患者的血压降至 150/90 mm Hg 以下 ; 年轻人或糖尿病脑血管病稳定性冠心病慢性肾病患者血压降至 130/80 mm Hg 以下 ; 如能耐受, 以上全部患者的血压水平还可进一步降低, 建议尽可能降至 120/80 mm Hg 以下降压治疗的血压低限值尚未确定, 但冠心病或高龄患者舒张压低于 60 mm Hg 时应予以关注在治疗高血压的同时, 干预患者的所有危险因素, 并适当处理患者同时存在的各种临床疾患一般情况下,1~2 级高血压争取在 4~12 周内血压逐渐达标, 并坚持长期达标 ; 若患者治疗耐受性差或老年人达标时间可适当延长根据患者心血管总体危险程度和具体情况决定治疗措施后, 均立即采取治疗性生活方式干预 3 级高血压或伴发心脑血管病糖尿病肾脏病等高危患者, 立即开始并长期药物治疗 1~2 级高血压患者伴头晕等不适症状的, 考虑小剂量药物治疗 ; 如无症状, 则仔细评估有关危险因素靶器官损害及伴发临床疾患, 危险分层属高危的, 立即药物治疗 ; 属中危的, 则随访 1 月内,2 次测量血压, 如平均血压 140/90 mm Hg 者, 则开始药物治疗 ; 如血压 <140/90 mm Hg 的继续监测血压 ; 属低危的, 则随访 3 月内, 多次测量血压, 如平均血压 140/90 mm Hg 者, 考虑开始药物治疗 ; 如血压 <140/90 mm Hg 的继续监测血压提倡高血压患者使用上臂式电子血压计进行家庭自测血压以协助评估, 自测血压平均值 135/85 mm Hg 者考虑高血压注意鉴别初诊的 1~2 级高血压中的白大衣高血压经随访观察后, 一般高血压患者的血压水平 140/90 mm Hg 高危患者血压水平 130/85 mm Hg 即开始药物治疗初诊高血压的评估干预流程见图 1 非药高血压初步诊断物治疗包括提倡健康生活方式, 消除不利于心理 < < / /

6 指南导读 65 和身体健康的行为和习惯, 达到控制高血压以及减少其他心血管疾病的发病危险非药物治疗有明确的降压效果, 如肥胖者体质量减轻 10 kg 收缩压可下降 5~20 mm Hg, 膳食限盐 ( 食盐 <6 g), 收缩压可下降 2~8 mm Hg 规律运动和限制饮酒均可使血压下降对于高血压患者及易患人群, 不论是否已接受药物治疗, 均需进行非药物治疗, 并持之以恒非药物治疗目标及措施见表 6 采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小, 逐渐增加剂量或联合用药, 争取 3 月内血压达标为了有效地防止靶器官损害, 要求 24 小时内血压稳定于目标范围内, 积极推荐使用给药 1 次 / 天而药效能持续 24 小时的长效药物若使用中效或短效药, 须用药 2~3 次 / 天为使降压效果增大而不增加不良反应, 可以采用 2 种或多种不同作用机制的降压药联合治疗实际治疗过程中 2 级以上高血压或高危患者要达到目标血压, 常需要降压药联合治疗根据患者具体情况选用更适合该患者的降压药进行个体化治疗当前常用于降压的药

7 66 指南导读物主要有以下 5 类, 即 : 钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 血管紧张素受体拮抗剂 (ARB) 利尿药 ( 噻嗪类 ) β 受体阻滞剂 (βb) 以上 5 类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物此外还有 α 受体阻滞剂和其他降压药根据国家基本药制度, 基层降压药的选择应考虑安全有效使用方便价格合理和可持续利用的原则 ; 考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药的种类更重要在国家基本药目录基础上, 适当增加其他基层常用降压药医生应对每一位患者进行个体化治疗, 根据其具体情况选择初始治疗和维持治疗药物首先要掌握药物治疗的禁忌证和适应证, 根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物 ; 治疗中应定期随访患者, 了解降压效果和不良反应 (1) 钙拮抗剂 : 二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌证, 降压作用强, 对糖脂代谢无不良影响 ; 我国抗高血压临床试验的证据较多, 均证实其可显著减少脑卒中事件 ; 故推荐基层使用二氢吡啶类钙拮抗剂适用于大多类型高血压, 尤对老年高血压 ISH 稳定型心绞痛冠状或颈动脉粥样硬化周围血管病患者适用可单药或与其他 4 类药联合应用对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类钙拮抗剂, 对不稳定心绞痛患者不用硝苯地平少数患者可有头痛踝部水肿牙龈增生等不良反应 (2)ACEI: 降压作用明确, 保护靶器官证据较多, 对糖脂代谢无不良影响 ; 适用于 1~2 级高血压, 尤对高血压合并慢性心力衰竭心肌梗死后心功能不全糖尿病肾病非糖尿病肾病代谢综合征蛋白尿 / 微量白蛋白尿患者有益可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用对双侧肾动脉狭窄妊娠高血钾者禁用 ; 注意咳嗽等不良反应, 偶见血管神经性水肿 (3)ARB: 降压作用明确, 保护靶器官作用确切, 对糖脂代谢无不良影响 ; 适用于 1~2 级高血压, 尤对高血压合并左心室肥厚心力衰竭心房纤颤预防糖尿病肾病代谢综合征微量白蛋白尿蛋白尿患者有益, 也适用于 ACEI 引起的咳嗽可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用对双侧肾动脉狭窄高血钾者禁用 ; 偶见血管神经性水肿等不良反应 (4) 利尿剂 : 降压作用明确, 小剂量噻嗪类利尿剂适用于 1~2 级高血压或脑卒中二级预防, 也是难治性高血压的基础药物之一利尿剂尤对老年高血压心力衰竭患者有益可与 ACEI/ ARB 钙拮抗剂合用, 但与 βb 联合时注意对糖脂代谢的影响慎用于有糖脂代谢异常者大剂量利尿剂对血钾尿酸及糖代谢有一定影响, 要注意检查血钾血糖及尿酸 (5)βB: 降压作用明确, 小剂量适用于伴心肌梗死后冠心病心绞痛或心率偏快的 1~2 级高血压对心血管高危患者的猝死有预防作用可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用对哮喘慢性阻塞性肺气肿严重窦性心动过缓及房室传导阻滞患者禁用 ; 慎用于糖耐量异常者或运动员注意支气管痉挛心动过缓等不良反应 ; 长期使用注意对糖脂代谢的影响 (6)α 受体阻滞剂 : 适用于高血压伴前列腺增生患者, 但体位性低血压者禁用, 心力衰竭者慎用开始用药应在入睡前, 以防体位性低血压发生使用中注意测量坐立位血压 (7) 固定复方制剂 : 为常用的一类高血压药物, 其优点是使用方便, 可改善治疗的依从性, 应用时注意其相应组成成分的禁忌证或不良反应降压药物选择的原则可参考表 (1) 降压药组合方案 ( 图 2): 降压药组合方案见图 2 推荐以下 4 种组合方案, 必要时或慎用后 2 种组合方案 :1 钙拮抗剂和 ACEI 或 ARB; 2ACEI 或 ARB 和小剂量利尿剂 ;3 钙拮抗剂 ( 二氢吡啶类 ) 和小剂量 βb;4 钙拮抗剂和小剂量利尿剂 ;5 小剂量利尿剂和小剂量 βb;6α 受体阻滞剂和 βb( 心功能不全者慎用 α 受体阻滞剂 )

8 指南导读 67 β α 近期临床试验证实较好的降压治疗组合是 : 非洛地平降低心脑血管事件研究 (FEVER) 的非洛地平缓释片和氢氯噻嗪联合 ; 盎格鲁斯堪的纳维亚心脏终点研究 (ASCOT) 的氨氯地平和培哚普利联合 ; 收缩期高血压患者联合疗法防止心血管事件研究 (ACCOMPLISH) 的贝那普利和氨氯

9 68 指南导读钙拮抗剂利尿剂 ARB βb β ACEI α α 受体阻滞剂类药物的组合, 避免同种类降压药的组合 (2) 联合用药方式 :1 采取各药的按需剂量配比处方, 其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量 ;2 采用固定配比复方, 其优点是使用方便, 有利于提高患者治疗依从性 (3) 基层两种降压药联合治疗参考方案 ( 表 8) (4) 初始小剂量单药或小剂量联合治疗的方案 : 大多数患者需要 2 种或 2 种以上降压药联合治疗血压才能达标根据患者血压水平和危险程度, 提出初始治疗用小剂量单药或小剂量 2 种药联合治疗的方案建议血压水平 <160/100 mm Hg, 或低危部分中危患者初始用小剂量单药治疗 ; 对血压水平 160/100 mm Hg, 或高危患者初始 β β 用小剂量 2 种药联合治疗治疗中血压未达标的, 可增加原用药的剂量或加用小剂量其他种类降压药对部分轻中度高血压患者, 视病情初始可用地平组合 ; 高血压综合防治研究 (CHIEF) 的氨固定低剂量复方制剂初始小剂量是指常规量的氯地平和替米沙坦联合 ; 强化降压和强化降糖治 1/4 至 1/2, 如氢氯噻嗪的常规量是 25 mg/d, 小剂量疗对 2 型糖尿病高危患者血管疾病预防作用的析因是指 6.25 mg/d 及 12.5 mg/d 高血压初始小剂量単随机研究 (ADVANCE) 的培哚普利和吲达帕胺组药或小剂量 2 种药联合治疗选择流程见图 3 合根据替米沙坦单用或与雷米普利联用全球终 (5) 我国常用固定复方制剂 : 我国常用的传点研究 (ONTARGET) 结果, 应慎重 ACEI 和 ARB 统复方制剂有复方利血平 ( 复方降压片 ) 复方联合用于某些心血管病高危患者利血平氨苯蝶啶片 ( 降压 0 号 ) 珍菊降压片等, 必要时也可用其他组合, 包括 α 受体阻滞剂尽管我国的某些固定复方制剂组成成分的合理性中枢作用药 ( 如 α2 受体激动剂 : 可乐定 ) 咪哒有些争议, 但其有明确的降压作用且价格低廉, 唑啉受体调节剂血管扩张剂组合在许多病例仍可作为基层 ( 尤其对经济欠发达的农村地区 ) 中常需要联用 3 至 4 种药物降压药组合是不同种降压药的一种选择我国是脑卒中高发地区, 预

10 指南导读 69 α α αα 防脑卒中是治疗高血压的主要目标降低高血压患者血压水平是预防脑卒中的根本使用固定复方制剂时, 要掌握其组成成分的禁忌证和可能的不良反应复方利血平片主要成分是利血平 mg 氢氯噻嗪 3.1 mg 盐酸异丙嗪 2.1 mg 硫酸双肼屈嗪 4.2 mg 复方利血平氨苯蝶啶片主要成分是利血平 0.1 mg 氨苯蝶啶 12.5 mg 氢氯噻嗪 12.5 mg 硫酸双肼屈嗪 12.5 mg 珍菊降压片主要成分是可乐定 0.03 mg 氢氯噻嗪 5 mg 我治疗 1 高血压伴血总胆固醇水平持续升高 ( 总国经济发展不平衡, 降压药物的应用是长期甚至是终身的, 医生要充分考虑到治疗的长期性和基层患者的经济承受力降压药选择的范围很宽, 应根据病情经济状况及患者意愿, 选择适合的治疗药物有降压疗效明确且价格低廉的国产降压药, 如尼群地平氢氯噻嗪硝苯地平复方利血平片美托洛尔卡托普利依那普利等 ; 低中价格的药品, 如氨氯地平, 非洛地平缓释片贝那普利拉西地平硝苯地平缓释片吲达帕胺复方阿米洛利复方利血平氨苯蝶啶片替米沙坦氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦比索洛尔等 ; 也有中上价格的但临床研究证据多的钙拮抗剂 ACEI 或 ARB 及固定复方制剂等高血压常伴有多种危险因素, 或并存临床疾患在积极治疗高血压的同时, 应考虑患者总体心血管危险, 进行综合干预, 干预有关危险因素, 处理并存临床疾患尤对高血压伴高胆固醇血症冠心病脑血管病糖尿病患者应进行相关治疗 (1) 高血压的调脂治疗 : 对伴脂代谢异常者, 在生活方式干预的基础上, 可考虑适度调脂胆固醇 6.2 mmol/l), 考虑予以他汀类调脂治疗, 治疗目标是总胆固醇 <5.2 mmol/l 2 高血压伴冠心病糖尿病缺血性卒中周围血管病, 血总胆固醇 5.2 mmol/ L, 即开始他汀类调脂治疗, 治疗目标总胆固醇 <4.1 mmol/l 3 高血压伴心肌梗死, 缺血性心血管病 + 糖尿病的, 血总胆固醇 4.1 mmol/l, 即开始他汀类调脂治疗, 治疗目标总胆固醇 <3.1 mmol/l 使用他汀类调脂治疗的患者, 应注意肌肉疼痛等不良反应, 必要时定期检测血清酶学 [ 丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 天冬氨酸氨基转移酶 (AST) 肌酸磷酸激酶 (CK)] 请参考 2007 年版中国成人血脂异常防治指南 (2) 高血压的抗血小板治疗 : 高血压伴缺血

11 70 指南导读性心脑血管疾病 ( 冠心病缺血性卒中 ) 糖尿病患者, 建议用 75~100 mg/d 阿司匹林治疗高血压患者血压水平控制在安全范围 ( 血压 <160/100 mm Hg) 后方可使用抗血小板治疗, 并注意出血等不良反应 (3) 高血压的降糖治疗 : 高血压伴 2 型糖尿病患者, 建议加强生活方式的干预 ; 严格控制血压, 血压目标 <130/80 mm Hg 合理使用降糖药, 血糖控制目标 : 空腹血糖一般目标为 7.0 mmol/l; 糖化血红蛋白 (HbA1c)6.5%~7.5% 请参考 2007 年版中国 2 型糖尿病防治指南长效稳控制血糖 ; 脑血管病常用利尿剂钙拮抗剂降压药一般每早服用 1 次, 中效降压药或短效降压药一般用 2~3 次 / 天, 一天多次服用的药物宜全天均衡时间服用对夜间及凌晨血压增高的患者可调整用药时间或晚间谨慎加服药物 ; 建议尽量选用长效降压药, 服用方便,1 次 / 天, 有利于改善治疗依从性, 有利于稳定控制血压血压达标稳定者, 且无不良反应的, 一般予以长期维持治疗, 长期达标, 不要随意调换药物血压控制不良或不稳定, 但无不良反应者, 一般原药加至靶剂量, 或加另一种某药物尽量使用长效降压药, 以提高血压控制率出现轻度药物不良反应, 可将药物适当减量 ; 如有明显不良反应的则应停用原药, 换其他种类降压药如治疗中出现痛风者, 停用噻嗪类利尿剂 ; 心率 <50 次 / 分钟者, 停用 βb; 不能耐受的干咳者, 停用 ACEI 如出现血压偏低者, 可谨慎减少剂量, 观察血压变化如出现低血压或伴明显头晕者, 可减量或暂停用药, 并密切监测血压变化 ; 待血压恢复后, 用小剂量开始继续药物治疗长期随访中不可随意中断治疗长期血压不稳定, 可造成靶器官损害对 1~2 级高血压患者, 在夏季酷暑或冬季严寒时期, 可根据血压的情况适度调整药物的治疗方案特殊人群高血压包心脑肾并发症的发生, 降低致残率及死亡率括 : 老年高血压 ;ISH; 高血压合并脑血管病冠心病心力衰竭慢性肾脏病糖尿病周围血管病妊娠高血压难治性高血压高血压急症等高血压特殊人群大多为心血管病发生的高危人群, 应根据各自特点, 积极稳妥地采取相应的治疗措施选用合适的降压药, 平稳有效地控制血压, 同时处理并存的相关情况, 以预防心脑血管病的发生如对 >65 岁的老年人或 ISH 应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂, 收缩压目标 <150 mm Hg; 心力衰竭首选 ACEI/ARB 利尿剂 βb; 糖尿病首选 ACEI 或 ARB, 目标血压 <130/80 mm Hg, 常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂, 同时要平 ACEI/ARB; 慢性肾脏病首选 ACEI 或 ARB, 必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂 ; 难治性高血压常用长效钙拮抗剂利尿剂 ARB 或 ACEI 等联合治疗 ; 冠心病心绞痛常用 βb 或长效钙拮抗剂 ; 心肌梗死后可用 ACEI 或醛固酮拮抗剂 ; 周围血管病常用钙拮抗剂等发现高血压急诊应立即呼叫急救电话 120, 及时转送上级医院诊治 ; 有条件的单位可做简单的必要的急救后转诊高血压治疗既要遵循一般原则, 更要个体化治疗基层高血压药物选用参考方案见表 9 面对公众, 包括针对高血压危险因素开展健康教育创建支持性环境改变不良行为和生活习惯, 防止高血压发生面对易发高血压的危险人群, 实施高血压危险因素控制, 以及高血压的早期发现早期诊断早期治疗高血压是可以预防的, 对血压 130~139/85~89 mm Hg 超重 / 肥胖长期高盐饮食过量饮酒者进行重点干预, 积极控制相关危险因素, 预防高血压的发生面对高血压患者, 包括定期随访和测量血压积极治疗高血压 ( 药物治疗与非药物治疗并举 ), 努力使血压达标, 减缓靶器官损害, 预防广泛宣传高血压防治

12 指南导读 71 知识, 提高社区人群自我保健知识, 引导社会对高血压防治的关注 ; 倡导合理膳食适量运动戒烟限酒心理平衡的健康生活方式, 提高社区人群高血压及其并发症防治知识和技能, 树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念 ; 鼓励社区居民改变不良行为和生活方式, 减少高血压危险因素的流行, 预防和控制高血压及相关疾病的发生, 改善社区居民生活质量, 提高健康水平利用各种渠道 ( 如讲座健康教育画廊专栏板报广播播放录像张贴和发放健康教育材料等 ), 宣传普及健康知识, 提供社区人群对高血压及其危险因素的认识, 提高健康意识 ; 根据不同场所 ( 居

13 72 指南导读民社区机关企事业单位学校等 ) 人群的特点, 开展健康教育活动 ; 开展调查, 对社区的不同人群, 提供相应的健康教育内容和行为指导 (1) 高血压易患人群 : 血压高值 [ 收缩压 130~139 mm Hg 和 ( 或 ) 舒张压 85~89 mm Hg]; 超重 (BMI 24~27.9 kg/m 2 ) 或肥胖 (BMI 28 kg/m 2 ), 和 ( 或 ) 腹型肥胖 : 腰围为男 90 cm(2.7 尺 ), 女 85 cm(2.5 尺 ); 高血压家族史 ( 一二级亲属 ); 长期过量饮酒 [ 饮白酒 100 ml/d;(2 两 / 天 )] 年龄 55 岁 ; 长期膳食高盐 (2) 高血压易患人群健康指导与干预方式及内容 : 通过社区宣传相关危险因素, 提高高血压易患人群识别自身危险因素的能力 ; 提高对高血压及危险因素的认知, 改善不良行为和生活习惯 ; 提高对定期监测血压重要性的认识, 建议每 6 月至少测量血压 1 次 ; 积极干预相关危险因素 ( 见高血压非药物疗法 ); 利用社区卫生服务机构对高血压易患个体进行教育, 给予个体化的生活行为指导教育患者正确认识期不变 ; 伴有靶器官损害而分级管理者, 一般不高血压的危害, 规范治疗以预防心脑血管病的发生 ; 教育患者要坚持非药物疗法, 改变不良生活方式 ; 教育患者要坚持规范化药物治疗 ; 降压治疗要达标 ; 教育患者要定期在家或到诊室测量血压基层医师对辖区内高血压患者进行临床评估, 根据危险分层纳入不同的管理级别将低危中危高危患者分为一二三级管理根据不同级别, 定期进行随访和监测, 随访主要指标是血压, 基本目标是血压达标根据血压水平和心血管危险控制情况调整治疗措施根据需要来确定实验室辅助检测的频率 : 如心肌缺血血脂异常糖尿病或肾病者, 可根据病情增加相应指标检测次数 ; 患者使用噻嗪类利尿剂应检查血钾 ; 使用 ACEI 或 ARB 应检查血钾肌酐等 ; 必要时检测肝功能分级管理可有效的利用现有资源, 重点管理高危患者, 提高血压控制率, 降低心脑血管病发生和死亡风险分级管理内容见表 10 患者因高血压首次在社区卫生服务机构就诊时, 根据血压高低危险因素靶器官损害伴临床疾患及治疗情况进行临床评估, 确定管理级别, 进行相应级别管理对定级有困难的患者, 应请专科医生会诊, 协助确定其管理级别社区对管理的患者进行年度评估汇总社区卫生服务机构医师 ( 全科医师责任医师 ) 应每年对分级管理的患者进行年度评估根据随访记录情况 ( 全年血压记录危险因素变化 ) 确定新的管理级别在社区卫生服务机构管理的高血压患者, 出现病情变化发生高血压相关疾病时应及时对患者进行临床评估, 重新确定管理级别, 并按照新的级别管理要求进行随访管理一般情况下, 伴心脑肾疾病糖尿病者而归为高危的, 管理级别长作变动 ; 对仅根据血压水平和 ( 或 )1~2 个可改变的危险因素而分为中危或少数高危的分级管理者, 在管理 1 年后视实际情况而调整管理级别 ; 对血压长期 ( 连续 6 月 ) 控制好的, 可谨慎降低管理级别 ; 对新发生心脑血管病或肾病及糖尿病者, 及时升高管理级别提倡高血压患者自我管理, 在专业人员的指导下, 可以社区居委会为单位组织或患者自发组织管理小组, 学习健康知识和防治知识, 交流经验, 提高高血压的管理效果利用电脑网络 ( 如互联网 ) 开展高血压信息化管理是做好社区慢性病防治工作的必要条件 ; 在居民健康档案的基础上建立规范化高血压病历档案, 利用计算机进行高血压患者的随访数据管理工作量统计及考核指标的提取有关数据及时上网输入, 有利于促进规

14 指南导读 73 范化管理 ; 有利于基层医生方便操作 ( 如危险分层由计算机程序操作 ); 有利于提高血压规范管理率 ; 有利于社区管理部门及专家随时了解工作进度和质量建议各地因地制宜, 积极创造条件, 尽早实现包括高血压在内的慢性病信息化管理明确 ; 治疗方案已确定 ; 血压及伴随临床情况已确保患者的安全和有效治疗 ; 减轻患者经济负担 ; 最大限度的发挥基层医生和专科医生各自的优势和协同作用组织开展年度考核评估 ; 按照分级管理要求, 对合并严重的临高血压患者与群体进行相关指标的考核评估 ; 考床情况或靶器官的损害 ; 患者年轻且血压水平达 3 级 ; 怀疑继发性高血压的患者 ; 妊娠和哺乳期妇女 ; 可能有白大衣高血压存在, 需明确诊断者 ; 因诊断需要到上级医院进一步检查按治疗方案用提出 3 个基本考核指标各地可以根据自身工作需药 2~3 月, 血压不达标者 ; 血压控制平稳的患者, 再度出现血压升高并难以控制者 ; 血压波动较大, 临床处理有困难者 ; 随访过程中出现新的严重临床疾患 ; 患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应 ; 高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者高血压的诊断已控制稳定主要由卫生行政主管部门核评估可分层次进行 ; 省市级 / 区县级 / 城镇社区医疗卫生服务站 ( 村卫生室 )/ 责任医师均可在相应范围进行考核评估考核评估指标众多, 本指南要增加考核指标, 建议将高血压防治三率水平纳入社区高血压防治考核评价指标体系考核

15 74 指南导读评估工作至少每年进行 1 次 (1) 管理率 : 指基层社区卫生服务机构管理的高血压患者人数占辖区高血压患病总人数的比例计算公式 : 管理率 = 已管理高血压人数 / 辖区高血压患病总人数 100% 辖区高血压患病总人数估算 : 辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率 [ 通过当地居民普查抽样调查获得或是选用本省 ( 全国 ) 近期高血压患病率指标 ] (2) 规范管理率 : 指实施分级规范管理的高血压患者 ( 进行药物及非药物治疗并定期随访的患者 ) 人数占年度登记管理的高血压患者人数的比例 1 年中坚持治疗并完成规范要求的随访次数达 70% 以上的, 即视为规范管理计算公式 : 规范管理率 = 规范管理高血压患者人数 / 年度管理高血压患者人数 100% (3) 管理人群血压控制率 : 指接受管理的高血压患者中血压达标的人数占管理高血压患者人数的比例计算公式 : 管理人群血压控制率 = 血压达标人数 / 管理的高血压人数 100% 高血压的血压控制率是指收缩压 <140 mm Hg 和舒张压 <90 mm Hg, 即收缩压和舒张压同时达标血压达标可分为时点达标和时期达标 2 种评估方法 : 时点达标 : 指高血压患者最近一次血压控制在 140/90 mm Hg 以下 ; 时期达标 : 指选定时期 ( 一般选用 1 年 ) 不同时段测量的血压值, 同一患者 70% 以上血压值控制在 140/90 mm Hg 以下高血压的患者中知晓自己患高血压者的比率计算公式 : 高血压知晓率 = 知道自己患高血压的人数 / 被诊断的患高血压的总人数 100% (2) 高血压治疗率 : 指高血压患者中近 2 周在服药的人数占整个辖区高血压患者总人数的比例计算公式 : 高血压治疗率 = 近 2 周在服用高血压药物的人数 / 被调查者中患高血压的总人数 100% (3) 高血压控制率 : 指血压控制达标的高血压患者人数占整个辖区高血压患者的总人数的比例计算公式 : 高血压控制率 = 血压已经达标的人数 / 被调查者中患高血压的总人数 100% 范例 : 某社区医疗卫生服务中心辖区内共有成年居民 1 万人, 全面普查体检查出高血压 ( 包括正在服用抗高血压药物者 )2000 例, 其中 1000 人在检查时知道自己患高血压,500 人在 2 周内正在服用抗高血压药物治疗, 高血压患者检查时测量血压在 140/90 mm Hg 以下者有 400 人计算该社区人群高血压知晓率为 50%(1000/2000); 高血压服药率 25%(500/2000); 高血压控制率 20% (400/2000) 该社区全部高血压患者中 600 人已经接受高血压管理, 管理人群中全年坚持治疗并完成规定随访次数 70% 以上的有 400 人, 管理高血压患者中 300 人血压达标 (<140/90 mm Hg) 那么计算得出该社区高血压管理率为 30%(600/2000), 规范管理率 67%(400/600), 管理人群血压控制率 50% (1) 高血压知晓率 : 指社区辖区居民诊断为 (300/600)

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vip.yn71.com.cn提供海量PPT模板免费下载！简化药物选择方案技术北京朝阳医院心内科池洪杰大医院 10% 2000 万人 1.2 亿人农村 60% 城镇社区 30% 6000 万人我国 2 亿高血压患者应就诊区域分布 ;90% 应分布在城镇社区和乡村基层 ( 社区和乡村 ) 是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军 HCC: 高血压社区管理后血压控制率 (%) 75 70 68.4 71.2 65 62.5 60 55 55.4