Diseases, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College (JLu, CW, HZhang, JLiu, MS, LJ), Beijing, People s Republic of China. 国

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1 Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in China: data from 1.7 million adults in a population-based screening study (China PEACE Million Persons Project) China PEACE 170 万成人数据 : 高血压患病知晓治疗和控制情况 Jiapeng Lu*, Yuan Lu*, Xiaochen Wang, Xinyue Li, George C Linderman, Chaoqun Wu, Xiuyuan Cheng, Lin Mu, Haibo Zhang, Jiamin Liu, Meng Su, Hongyu Zhao, Erica S Spatz, John A Spertus, Frederick A Masoudi, Harlan M Krumholz, Lixin Jiang 路甲鹏 *, 卢苑 *, 王晓晨, 李忻月, George C Linderman, 吴超群, 程修远, 慕林, 张海波, 刘佳敏, 苏萌, 赵宏宇, Erica S Spatz, John A Spertus, Frederick A Masoudi, Harlan M Krumholz, 蒋立新 *Joint first authors listed alphabetically * 共同第一作者, 按照字母排序 Joint senior authors 共同高级作者 National Clinical Research Center of Cardiovascular Diseases, State Key Laboratory of Cardiovascular Disease, Fuwai Hospital, National Center for Cardiovascular 1

2 Diseases, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College (JLu, CW, HZhang, JLiu, MS, LJ), Beijing, People s Republic of China. 国家心血管病临床医学研究中心, 心血管疾病国家重点实验室, 阜外医院, 国家心血管病中心, 中国医学科学院, 北京协和医学院 ( 路甲鹏, 吴超群, 张海波, 刘佳敏, 苏萌, 蒋立新 ), 北京, 中国 Center for Outcomes Research and Evaluation, Yale University/Yale-New Haven Hospital (YL, GCL, LM, ESS, HKM), New Haven, Connecticut, USA. 医疗结果评价研究中心, 耶鲁大学 / 耶鲁 - 纽黑文医院 ( 卢苑, GCL, 慕林, ESS, HKM), 纽黑文市, 康涅狄格州, 美国 Department of Mathematics, Yale University (XC), New Haven, Connecticut, USA. 数学系, 耶鲁大学 ( 程修远 ), 纽黑文市, 康涅狄格州, 美国 Department of Biostatistics, Yale University (XW, XL, HZhao), New Haven, Connecticut, USA. 生物统计学系, 耶鲁大学 ( 王晓晨, 李忻月, 赵宏宇 ), 纽黑文市, 康涅狄格州, 美国 Health Outcomes Research, Saint Luke s Mid America Heart Institute/University of Missouri-Kansas City (JAS), Kansas City, Missouri, USA. 2

3 健康结果研究中心, 圣路加中美心脏学院 / 密苏里 - 堪萨斯城大学 (JAS), 堪萨斯城, 密苏里州, 美国 Division of Cardiology, University of Colorado Anschutz Medical Campus (FAM), Aurora, Colorado, USA. 心脏病科, 科罗拉多大学安舒茨医学院 (FAM), 奥罗拉市, 科罗拉多州, 美国 Correspondence to: Dr. Lixin Jiang, National Clinical Research Center of Cardiovascular Diseases, State Key Laboratory of Cardiovascular Disease, Fuwai Hospital, National Center for Cardiovascular Diseases, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing, , People s Republic of China. Tel: Fax: jiangl@fwoxford.org. 通讯作者 : 蒋立新教授, 国家心血管病临床医学研究中心, 心血管疾病国家重点实验室, 阜外医院, 国家心血管病中心, 中国医学科学院, 北京协和医学院, 北京,100037, 中国电话 : ; 邮编 : ; 电子邮箱 :jiangl@fwoxford.org Members of the provincial coordinating office of the China PEACE Million Persons Project are in the appendix. China PEACE 百万人群项目省级协调管理办公室成员见附录 3

4 摘要背景 : 中国高血压普遍流行且患病率日益增加, 但该情况未得到有效控制既往很少有研究能够对不同人群亚组间的高血压流行和管理特点进行深入分析本研究将调查分析中国高血压的患病知晓治疗以及控制情况, 并评估上述各指标在不同人群亚组间的差异方法 : 我们利用 2014 年 9 月 15 日至 2017 年 6 月 20 日,China PEACE 百万人群项目所采集的数据进行研究, 该项目是在全国 31 个省份开展的以人群为基础的心血管病筛查项目, 目前已入选 170 万岁社区居民高血压的定义为收缩压 140 mmhg 或者舒张压 90 mmhg, 或者自报近两周内服用了降压药物高血压知晓治疗和控制的定义分别为高血压患者自报既往被诊断过高血压, 服用降压药物以及收缩压 <140 mmhg 和舒张压 < 90 mmhg 此外, 我们在个亚组中分析了高血压知晓率控制率和治疗率通过 11 个人口学和临床指标将人群进行分组 ( 年龄 [ 以及岁 ], 性别 [ 男性和女性 ], 地理区域 [ 东部中部和西部 ], 城乡 [ 城市和农村 ], 民族 [ 汉族和非汉族 ], 职业 [ 农民和非农民 ], 家庭年收入 [<10000 元元和元 ], 教育程度 [ 小学及以下, 初中, 高中和大学及以上 ], 既往发生心血管事件 [ 是或否 ], 吸烟 [ 是或否 ] 以及饮酒 [ 是或否 ]), 并利用混合模型分析高血压知晓控制和治疗与个体特点以及当地基层医疗机构特点的关联关系结果 : 此研究共纳入名居民, 平均年龄为 55.6( 标准差 :9.7) 岁, 女性占 59.5% 其中,44.7%(95% 可信区间 : ) 患有高血压, 高血压患者中,44.7% 4

5 ( ) 知晓患有高血压,30.1%( ) 服用降压药物, 以及 7.2%( ) 血压得到控制年龄和性别标化后的高血压患病率知晓率治疗率和控制率分别为 37.2%( ) 36.0%( ) 22.9%( ) 以及 5.7%( ) 最常用的降压药物为钙离子拮抗剂 (55.2%, ) 在服用降压药物但血压未得到控制的个体中,81.5%( ) 仅服用一种降压药物此外, 高血压知晓率和控制率在各人群亚组间存在显著差异 : 男性年龄小低收入既往未发生过心血管事件无糖尿病未达到肥胖标准或不饮酒的患者, 知晓率和治疗率较低 ( 全部 P <0.01) 然而, 高血压控制率所有亚组中均较低 ( 所有亚组均 <30.0%) 结论 : 在中国岁成人中, 近半数患有高血压, 不足三分之一的高血压患者接受治疗, 十二名患者中不足一名患者的血压得到控制不同人群亚组间普遍存在控制率低的问题, 因此, 中国需要采取覆盖全国的干预策略和措施, 比如加强高血压预防改善高血压筛查以及促进高血压患者获得有效且可负担的治疗基金 : 中华人民共和国财政部和国家卫生与计划生育委员会 5

6 研究背景既往研究证据我们在 PubMed 和中国国家知识基础设施数据库, 检索了 2017 年 7 月 1 日前发表的关于中国高血压负担的论著, 不限语种检索关键词包括负担知晓治疗控制高血压和中国等我们排除了基于医院的或在某个省份内开展的研究我们确定了 30 篇文章 ( 发表于 1989 至 2014 年 ), 研究结果显示中国居民高血压患病率高, 高血压的知晓率治疗率和控制率较低在这 30 项研究中,2 项报道了高血压患病知晓治疗和控制情况在不同地理区域的差异 ;2 项比较了中国和其他国家的这几项指标 ; 只有 1 项报告了高血压患者用药的数量, 但并没有详细描述药物治疗模式尚没有研究覆盖全国 31 个省份, 研究不同地区和不同特点人群之间高血压治疗和控制的差异, 或详细评估降压药物的使用情况本研究的主要发现本研究是最近在全国 31 个省份个人群亚组 ( 基于 11 个人口学和临床指标进行分组, 每组不少于 500 人 ) 开展的关于高血压负担的研究本研究评估了不同地区和不同人群亚组间高血压治疗和控制的差异, 以及接受治疗患者降压药物的使用情况尽管高血压患病率较高, 但知晓率治疗率和控制率较低其中, 男性年龄小低收入既往未发生过心血管事件无糖尿病未达到肥胖标准以及不饮酒的人群, 高血压的知晓率治疗率和控制率较低大多数高血压患者不接受药物治疗, 或者没有得到适当的治疗现有证据的意义我们的研究表明, 中国迫切需要进行覆盖全国的改革和干预措施来减轻高血压负担, 需要能够覆盖所有 31 个省份和不同人群的防控策略后续研究应从患者医生和医疗体系的角度, 分析高血压知晓率治疗率和控制率较低的原因, 从群体水平评估干预和治疗策略对血压的控制效果此外, 迫切需要全国综合性策略, 如健康教育免费血压筛查改善可负担药物的可及性等, 改善中国高血压防控现状 6

7 引言控制血压是中国重要的公共卫生问题之一 1 既往调查结果显示, 中国高血压患病较普遍, 但不同研究均发现中国高血压的治疗率低于 50%, 控制率低于 20% 2-9 既往研究已经阐明了中国高血压的平均负担, 2-9 但是全国范围的高血压治疗相关数据较少此外, 高血压知晓率治疗率和控制率在不同地区和不同人群亚组间差异尚不明确由于样本量有限, 既往研究只在某些特定人群亚组开展, 据我们所知尚没有研究能够在不同人群亚组间对高血压各项指标的差异进行深入研究大多数研究没有将血压控制与个体特点和基层医疗卫生服务机构特点联系起来进行研究此外, 高血压患者通常需要多种药物联合使用来控制血压, 但尚缺乏关于高血压患者服用药物数量和种类的详细数据因此, 我们将报告 China PEACE 百万人群项目中 170 万名参与者的分析结果, 该项目是一项由中国政府资助以人群为基础的大型筛查项目我们评估了不同地理分布和不同人群亚组间高血压患病知晓治疗和控制情况, 接受药物治疗患者所服用药物的数量和种类, 以及高血压知晓治疗和控制与高血压患者个体特点和当地基层医疗卫生服务机构特点的关联关系方法研究设计和参与者 China PEACE 百万人群项目的设计方案已先期发表 14 简单地说,2014 年 10 月 1 日至 2015 年 6 月 30 日, 试点项目在 4 个省份 ( 吉林辽宁浙江和广西 ) 筛查了 40 万名社区居民 14 整体数据质量较高, 缺失数据比例低于 5% 2014 年 9 月 15 日至 2017 年 7

8 6 月 20 日, 我们采用方便抽样的方法在全国 31 个省中选取了 141 个项目点 (88 个农村地区,53 个城市地区 )( 详见附录 ) 每个项目点, 依据当地人口的规模和稳定性选择 5 个乡镇或街道在每个乡镇或街道, 当地工作人员通过在电视和报刊上进行广泛宣传等方式邀请当地居民参与该项目 14 调查对象的年龄应在 35 至 75 岁, 并且户口应在所选择地区年, 调查对象的年龄应在 35 至 75 岁, 且过去 12 个月在所选择地区居住至少 6 个月在全部名调查对象中, 因血压或协变量数据缺失排除 (1.5%) 人 ( 附录 ) 国家心血管病中心的伦理委员会通过了该项目伦理审批所有纳入的调查对象签署了知情同意书数据收集和变量每名调查对象静坐 5 分钟后, 我们测量右上臂血压两次, 血压测量均采用统一的电子血压计 (Omron HEM-7430, 欧姆龙公司, 京都, 日本 ) 和标准操作流程 ( 附录 ) 统一培训的调查人员在进行面访调查时 ( 附录 ), 调查对象被询问是否在过去两周内服用过抗血小板降压降血脂或降血糖药物如果回答是, 且调查对象知道具体药物名称, 则记录其所服用每种药物的名称剂量和服用频率如果调查对象不记得确切剂量, 则以片或丸为单位记录服药的剂量 ( 附录 ) 与美国 JNC 和中国指南中的定义一致, 高血压被定义为平均收缩压 140mmHg 或平均舒张压 90mmHg, 或自报在过去两周内服用降压药物 2 级及以上高血压被定义为平均收缩压 160mmHg 或平均舒张压 100mmHg 17 对于被问及您是否曾被诊断为高血压?, 且回答是的调查对象, 则被认为知晓患有高血压高血压治疗的定义为 8

9 正在服用降压药物高血压控制的定义为高血压患者两次测量的平均收缩压 <140 mm Hg 和平均舒张压 <90 mm Hg, 而未达到这个标准的患者被认为是高血压未得到控制此外, 我们在面访过程中收集了调查对象的社会人口学健康行为以及既往病史信息 ( 附录 ) 我们还按照标准操作流程对调查对象的身高和体重进行了测量根据中国肥胖工作组的建议, 体重指数 (BMI) 被定义为体重 ( 公斤 ) 除以身高 ( 米 ) 的平方 ; 肥胖被定义为体重指数 28 kg / m 2 18 数据分析我们估计了所有调查对象的高血压患病率, 高血压患者的高血压知晓率治疗率和控制率为了系统地研究高血压知晓率治疗率和控制率在人群亚组间的差异, 我们对人群亚组进行了全面分析人群亚组是通过 11 个因素的所有组合进行定义 : 年龄 (35-44, 45-54,55-64 和岁 ) 性别( 男性和女性 ) 地理区域( 东部中部和西部 ) 城乡 ( 城市和农村 ) 民族( 汉族和非汉族 ) 职业( 农民和非农民 ) 家庭年收入( 小于元 ( 相当于 1452 美元 ), 元 ( 美元 ),50000 元 (7259 美元 ) 及以上 ) 教育程度( 小学及以下, 初中, 高中, 大学及以上 ) 既往发生过心血管事件 ( 是或否 ) 吸烟( 是或否 ) 和糖尿病 ( 是或否 ) 我们保留了每组至少 500 名调查对象的个亚组 ; 计算得到高血压患病率知晓率治疗率和控制率, 并通过直方图展示分布情况 ( 附录 ) 我们通过将每组限制在至少 3000 名调查对象, 在个人群亚组中进行了重复分析 9

10 为了描述降压药物使用模式的特点, 我们评估了接受药物治疗患者所服用药物的数量和种类药物种类是 2010 年中国高血压防治指南所规定的六种药物, 16 包括血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEIs) 或血管紧张素受体阻滞剂 (ARBs) β 受体阻滞剂钙通道阻滞剂 (CCBs) 利尿剂 α 受体阻滞剂和固定剂量复方药物我们还收集了降压中成药的信息 ( 附录 ) 最后, 我们建立了包含 logit 连接函数和乡镇级别随机效应的多元混合模型, 同时考虑到空间自相关, 用于识别与高血压知晓治疗和控制情况独立相关的个体特点和基层医疗卫生服务机构特点我们建立了两组回归模型 : 第一组利用 170 万名来自百万人群项目的调查对象数据, 评估了与高血压知晓治疗和控制相关的个人特点解释变量包括调查对象的年龄性别所在地理区域教育程度家庭年收入是否有医疗保险吸烟饮酒肥胖既往诊断的糖尿病以及既往发生过心血管事件 ( 心肌梗塞或卒中 ) 在敏感性分析中, 我们检验了所有 146 个双向交互项, 并以 p= 作为 Bonferroni 校正后判定统计学意义的阈值在第二组模型中, 我们将百万人群项目中来自 113 个项目地区的 103 万调查对象与基层医疗卫生服务调查 ( 在百万人群项目网络内 113 个项目地区开展的 ) 的数据进行对接, 分析基层医疗卫生服务机构特点与高血压各项指标的关联关系 ( 附录 ) 在敏感性分析中, 我们利用 2010 年中国人口普查数据, 计算了年龄和性别标准化后全国和各地区的高血压患病率知晓率治疗率和控制率 19 我们给每个调查对象分配了不同权重使得项目数据的年龄和性别分布与人口普查一致所有数据分析利用 SAS 9.3 和 R 3.02 完成 10

11 研究资金赞助者的角色研究赞助方未参与研究设计数据收集数据分析结果解释以及报告撰写通讯作者有权使用所有数据, 并最终负责论文的提交发表结果本研究共纳入名调查对象, 平均年龄 55.6 岁 ( 标准差 :9.7), (59.5%,95% 可信区间 : ) 名女性与 2010 年中国人口普查数据中岁居民所占比例 (46.6%) 相比, 本研究纳入了更多的 50 岁及以上的调查对象 (70.1%) 全部调查对象中,44.7%(777637,95% 可信区间 : ) 患有高血压,15.2% (264822, ) 为 2 级高血压 ( 表 1) 在男性和女性中, 高血压患病率均随年龄的增长而增加 ( 图 1) 与血压水平较低的人群相比, 血压水平较高的患者更有可能有较低的家庭年收入, 较低的教育水平, 吸烟, 饮酒, 患有糖尿病肥胖或既往发生过心血管事件 ( 表 1) 只有不到一半的高血压患者 (347755, 44.7% [95% 可信区间 : ]) 和大约一半的 2 级及以上高血压患者 (147887,55.8% [ ]) 知道自己被诊断过高血压 (30.1%,[ ]) 名患者服用降压药物, 只有 55876(7.2% [ ]) 名患者血压得到了控制 ( 图 1) 在 15.2% 的 2 级及以上高血压患者中, 超过 60% 的患者没有接受治疗, 只有三分之一的患者接受了药物治疗 11

12 在个人群亚组中, 高血压患病率 (11.4% %) 知晓率(3.8% %) 和治疗率 (2.2% %) 均存在明显差异, 但高血压控制率在所有人群亚组均较低 (< 30%)( 附录 ) 以至少 3000 名调查对象为一个人群亚组的敏感性分析结果与上述结果基本一致 ( 附录 ) 与年龄小未发生过心血管事件非汉族的人群相比, 年龄较大既往发生过心血管事件汉族人群有更高的高血压知晓率, 治疗率和控制率 ( 图 2) 此外, 不同地区间也存在显著差异 : 高血压患病率在东部地区最高, 但知晓率治疗率和控制率在中部地区最高 ( 附录 ) 与城市地区相比, 农村地区高血压患病率较高 ( 农村 :46.1% [95% 可信区间 : ] vs 城市 :42.5% [ ]), 但高血压知晓率治疗率和控制率降低 ( 城市 :46.3% [ ],33.4% [ ] 和 9.1% [ ]; 农村 :43.8% [ ],28.2% [ ] 和 6.1% [ ]) 与城市地区相比, 农村地区所有年龄组的高血压患病率较高, 但知晓率治疗率和控制率较低 ( 附录 ) 在敏感性分析中, 我们利用国家人口普查数据对各项指标进行了标准化, 标准化后的高血压患病率知晓率治疗率和控制率均较低 :37.2%(95% 可信区间 : ),36.0%( ),22.9%( ),5.7%( ) 在接受降压药物治疗的患者中,189740(81.1% [95% 可信区间 : ]) 名患者服用一种药物,39832(17.0% [ ]) 名患者服用两种,4361(1.9% [ ]) 名患者服用至少三种药物 ( 附录 ) 在服用一种两种至少三种药物的高血压患者中, 44694(23.6% [ ]),9979(25.1% [ ]) 和 1203(27.6% [ ]) 12

13 名患者的血压得到控制在全部接受治疗的患者中,178057(76.1% [ ]) 名患者血压未得到控制在接受治疗但未得到控制的患者中,145046(81.5% [ ]) 名患者服用一种药物,29853(16.8% [ ]) 名患者服用两种药物,3158(1.8% [ ]) 名患者服用至少三种药物钙离子拮抗剂是最常用的降压药物类型 (116806,55.2% [95% 可信区间 : ]), 其次是血管紧张素转化酶抑制剂 / 血管紧张素受体阻滞剂 (60361,28.5% [ ]), 利尿剂 (19851,9.4% [ ]; 附录 ) 和中成药 (19180,8.2% [ ]) 在仅服用一种药物的患者中, 硝苯地平是最常用的药物, 其次是氨氯地平和吲达帕胺 ( 表 2) 钙离子拮抗剂 + 血管紧张素转化酶抑制剂 / 血管紧张素受体阻滞剂是最常见的药物联合治疗方式 (13812,6.5% [ ]), 其次是血管紧张素转化酶抑制剂 / 血管紧张素受体阻滞剂 + 利尿剂 (5745,2.7% [ ]) 和钙离子拮抗剂 + β 受体阻滞剂 (4582, 2.2% [ ]) 在服用两种不同种类药物的患者中, 硝苯地平 + 美托洛尔是最常用的组合, 城市和农村地区分别有 897(6.7% [ ]) 和 787(4.8% [ ]) 名患者服用多元混合模型发现了许多个体特点与高血压患病率知晓率治疗率和控制率有显著关联 ( 表 3) 其中, 年龄较大男性受教育程度较低非农民吸烟既往发生过心血管病事件以及罹患糖尿病或肥胖的调查对象具有更高的高血压患病风险高血压患者中, 年龄较大女性受教育程度高家庭年收入较高既往发生过心血管事件以及罹患糖尿病或肥胖的患者具有较高的高血压知晓率, 治疗率和控制率没有医疗保险农 13

14 民和饮酒患者的高血压知晓率治疗率或控制率较低与高血压治疗和控制关联强度相比, 性别年龄既往发生过心血管事件糖尿病和肥胖与高血压知晓有更强的关联然而, 与高血压知晓和治疗的关联强度相比, 教育程度家庭年收入职业吸烟和饮酒与高血压控制有更强的关联在敏感性分析中, 我们发现分别有和 20 个交互作用项与高血压知晓治疗控制有显著关联 ( 附录 ) 在这些交互作用项中, 我们发现超过 90% 的交互作用项 ( 在知晓治疗和控制方面分别有 20 项 23 项和 18 项 ) 的比值比在 0.75 至 1.25 之间除了地理区域因素, 唯一与较高的高血压知晓率治疗率和控制率显著相关的基层医疗卫生服务机构特点是基层医疗机构中更多的临床医生接受过本科及以上医学教育, 但关联强度较弱 ( 知晓 :OR= 1.00,95% 可信区间 : ; 治疗 :OR= 1.01,95% 可信区间 : ; 控制 :OR= 1.01,95% 可信区间 : ) 与西部地区的机构相比, 中部和东部地区基层医疗卫生服务机构所覆盖居民的高血压知晓率治疗率和控制率较高 ( 附录 ) 讨论本研究发现高血压在中国非常普遍, 仍未得到充分的治疗和控制尽管 45% 的中年人群患有高血压 (15% 为 2 级及以上高血压 ), 但大多数患者没有得到治疗 ; 即使在 2 级及以上高血压患者中, 也只有三分之一接受了治疗男性, 年龄小, 低收入, 既往未发生过心血管事件, 无糖尿病或肥胖的患者, 高血压知晓率治疗率和控制率较低高血压 14

15 知晓率和治疗率在不同地区或人群亚组间具有显著差异, 然而, 我们没有观察到高血压控制率存在差异超过 20 万个人群亚组的高血压控制率均较低 (< 30%), 反映出中国对国家层面制定高血压防控战略的迫切需求本研究关于高血压管理效果不理想的结论与中国其他研究结果是一致的, 3,4,6-9 同时我们在此基础上对既往研究有了进一步扩展首先, 我们的样本量是中国关于高血压负担研究中最大的, 使得我们能够将样本划分为多个人群亚组进行分析我们利用 11 个个人特点的所有组合将样本划分为个人群亚组, 系统分析了中国居民高血压知晓率治疗率和控制率的差异情况结果显示, 中国社区居民的高血压控制情况整体很差, 在不同人群亚组中也是如此这就意味着中国需要一个具有普适性的, 而不是具有针对性的高血压管理策略, 改善中国高血压控制现状其次, 我们通过建立多元混合模型提供了个人特点和基层医疗卫生服务机构特点与高血压知晓治疗和控制的关联关系的新结果, 同时也对协变量之间交互作用进行了检验较低的知晓率治疗率和控制率与年轻男性, 受教育程度较低, 家庭收入较低, 没有心血管相关危险因素有关这些人可能利用医疗服务 ( 医院就诊或参与公共卫生服务项目 ) 的可能性较小然而, 我们的结果显示尽管高血压知晓率和治疗率在不同人群亚组间有所不同, 没有任何一组患者的控制率较高我们还通过将目前的研究与基层医疗卫生服务调查联系起来, 评估了基层医疗卫生服务机构特点与所覆盖居民高血压知晓治疗和控制情况的关系, 但我们没能发现与高血压控制率低有较强关联的因素高血压知晓率和治疗率的差异并没有转化为控制率的差异, 因此提高知晓率和治疗率是必要的, 但不足以提 15

16 高高血压控制率尚没有证据表明任何一个人群亚组能够很好地控制血压, 也没有证据表明某一种生物或社会因素与较高的高血压控制率有关这表明中国需要进行根本性改变来应对高血压问题, 如果没有改善治疗的措施, 仅靠教育和筛查是不够的改善高血压管理现状不仅需要高血压筛查和教育, 也需要有相关政策和措施支持, 确保医疗机构能够提供合理的治疗和可负担的药物第三, 我们对于降压药物的分析显示在少数接受治疗但血压仍未得到控制的患者中仍有较大的空间来加强治疗药物分析结果显示只有四分之一的接受治疗患者血压得到了控制, 其中绝大多数人只服用一种降压药物通常需要多种药物联合使用来控制血压, 而中国极少数高血压患者进行联合药物治疗, 这在一定程度上解释了高血压控制率较低的原因与美国等高收入国家相比, 中国居民 2 级及以上高血压的患病率高了四倍, 但高血压知晓率治疗率和控制率却低得多通过分析年美国国家健康和营养调查的数据发现,40-75 岁高血压患者的知晓率为 87%, 治疗率为 73%, 控制率达 61% 然而, 本研究发现中国居民相应比例仅为 44.7% 30.1% 和 7.2% 此外, 两国高血压患者使用的降压药物种类差别很大血管紧张素转换酶抑制剂 / 血管紧张素受体拮抗剂, β 受体阻滞剂和利尿剂在美国普遍使用尽管指南推荐使用, 但在中国这些药物的使用却很少 15,16 中国高血压患者利尿剂使用较少可能与新指南推荐使用其他种类药物 ( 钙离子拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂 ) 作为首选药物有关, 并且这些药物的医疗保险覆盖范围已经扩大 15,16,23 此外, 中国高血压患者普遍服用的利尿剂 ( 吲 16

17 达帕胺 ) 与美国和欧洲也有所不同另外, 联合使用降压药物在美国的应用要比中国更普及 21 许多因素可能导致这些差异, 包括基层医疗卫生服务机构医生的处方习惯医生对新高血压治疗指南的熟悉程度和依从性, 以及降压药物的可负担性最后, 降压中成药在中国仍被广泛使用, 但是这些药物对高血压的疗效并不明确本研究对相关政策制定具有重要的借鉴意义与许多国家不同, 脑卒中是中国居民主要死因, 每年脑卒中导致死亡占全部死亡的五分之一 24 高血压是脑卒中的主要病因, 5 高血压控制不理想很大程度上导致了中国脑卒中的高致死率随着中国居民血压水平不断升高, 人口老龄化城市化饮食习惯变化和肥胖的趋势不断加重, 这个问题将越来越严重 25 因此, 中国减轻心血管病负担的一个重要措施是继续开展已经实施的防控措施, 降低整体血压水平正如 2016 年关于高血压的柳叶刀专题报告所强调的, 以下关键措施对于控制血压是有效的, 26 包括了免费的高血压筛查, 提高公众意识, 加强医疗服务体系, 将高血压管理融入基层医疗常规工作中, 推动实施系统性的医生教育培训项目进而减少临床服务的惯性思维提高对指南的依从性, 减轻居民接受医疗服务的经济负担, 以及提高可负担药物的可及性 30 此外, 考虑到中国较普遍的高血压负担, 高质量的个体医疗服务应该是公共卫生干预 ( 包括饮食和体力活动 ) 的基础, 这两个方面应同时实施来应对高血压管理现状, 控制中国居民高血压的发生发展本研究有以下几个局限性首先, 本研究没有采用随机抽样进行筛查对象选择, 因为在短时间大规模开展筛查项目中实现随机抽样的可能性较小利用 2010 年中国人口普查数据, 在全国和地区水平对研究样本进行年龄和性别的标准化, 标准化后的高血压知 17

18 晓率治疗率和控制率较低此外, 愿意参与这种筛查项目的居民接受医疗服务的意愿也更强烈, 可以预料到这些居民所带来的偏差会导致对高血压知晓率治疗率和控制率的高估, 而不是会低估其次, 我们没有收集高血压患者用药依从性日常就医和医生对降压药物使用的知识水平等信息, 影响了我们对导致治疗效果不佳的潜在原因的研究第三, 我们没有获得非药物治疗策略相关信息, 比如改变饮食习惯, 这可能会导致对高血压治疗率的低估, 但不会影响我们对高血压知晓率和控制率的评估第四, 服用降压药物的患者在进行面访调查时也有可能没有报告服用药物, 这也可能导致对高血压治疗率的低估最后, 本研究中用于定义血压得到控制的血压水平与欧洲加拿大和英国的指南一致, 1-3 但如果使用美国 JNC 8 指南中较高的目标血压水平来定义血压控制, 本研究可能低估高血压的控制率 4 综上所述, 高血压是中国公共卫生面临的重大挑战尽管其患病率较高, 无论是总体上还是不同人群亚组中高血压控制均较差结果表明中国仍有较大的空间来降低高血压负担, 中国也迫切需要国家层面的高血压防控策略 18

19 参考文献 1 Chen Z. Launch of the health-care reform plan in China. Lancet 2009; 373(9672): Yang ZJ, Liu J, Ge JP, et al. Prevalence of cardiovascular disease risk factor in the Chinese population: the China National Diabetes and Metabolic Disorders Study. European heart journal 2012; 33(2): Li D, Lv J, Liu F, et al. Hypertension burden and control in mainland China: Analysis of nationwide data International journal of cardiology 2015; 184: Feng XL, Pang M, Beard J. Health system strengthening and hypertension awareness, treatment and control: data from the China Health and Retirement Longitudinal Study. Bull World Health Organ 2014; 92(1): He J, Gu D, Chen J, et al. Premature deaths attributable to blood pressure in China: a prospective cohort study. Lancet 2009; 374(9703): Yang G, Wang Y, Zeng Y, et al. Rapid health transition in China, : findings from the Global Burden of Disease Study Lancet 2013; 381(9882): Wang J, Zhang L, Wang F, Liu L, Wang H, China National Survey of Chronic Kidney Disease Working Group. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in China: results from a national survey. Am J Hypertens 2014; 27(11): Li W, Gu H, Teo KK, et al. Hypertension prevalence, awareness, treatment, and control in 115 rural and urban communities involving people from China. Journal of hypertension 2016; 34(1): Lewington S, Lacey B, Clarke R, et al. The Burden of Hypertension and Associated Risk for Cardiovascular Mortality in China. JAMA internal medicine Wang Z, Wang X, Chen Z, et al. Hypertension control in community health centers across China: analysis of antihypertensive drug treatment patterns. Am J Hypertens 2014; 27(2): Yang L, Yan J, Tang X, Xu X, Yu W, Wu H. Prevalence, Awareness, Treatment, Control and Risk Factors Associated with Hypertension among Adults in Southern China, PloS one 2016; 11(1): e

20 12 Gao Y, Chen G, Tian H, et al. Prevalence of hypertension in china: a cross-sectional study. PloS one 2013; 8(6): e Meng XJ, Dong GH, Wang D, et al. Prevalence, awareness, treatment, control, and risk factors associated with hypertension in urban adults from 33 communities of China: the CHPSNE study. Journal of hypertension 2011; 29(7): Lu J, Xuan S, Downing NS, et al. Protocol for the China PEACE (Patient-centered Evaluative Assessment of Cardiac Events) Million Persons Project pilot. BMJ Open 2016; 6(1): e James PA, Oparil S, Carter BL, et al evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). Jama 2014; 311(5): Liu LS, Writing Group of Chinese Guidelines for the Management of H. [2010 Chinese guidelines for the management of hypertension]. Chin J Cardiol 2011; 39(7): Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. Jama 2003; 289(19): Zhou BF. Predictive values of body mass index and waist circumference for risk factors of certain related diseases in Chinese adults--study on optimal cut-off points of body mass index and waist circumference in Chinese adults. Biomedical and environmental sciences : BES 2002; 15(1): National Bureau of Statistics of China Population Census of People's Repulic of China. Accessed on April 17, Egan BM, Zhao Y, Axon RN. US trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension, Jama 2010; 303(20): Gu Q, Burt VL, Dillon CF, Yoon S. Trends in antihypertensive medication use and blood pressure control among United States adults with hypertension: the National Health And Nutrition Examination Survey, 2001 to Circulation 2012; 126(17):

21 22. Yoon SS, Gu Q, Nwankwo T, Wright JD, Hong Y, Burt V. Trends in blood pressure among adults with hypertension: United States, 2003 to Hypertension 2015; 65(1): Taylor J ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension. European heart journal 2013; 34(28): GBD Mortality Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, : a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study Lancet 2015; 385(9963): Danaei G, Finucane MM, Lu Y, et al. National, regional, and global trends in fasting plasma glucose and diabetes prevalence since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 370 country-years and 2.7 million participants. Lancet 2011; 378(9785): Olsen MH, Angell SY, Asma S, et al. A call to action and a lifecourse strategy to address the global burden of raised blood pressure on current and future generations: the Lancet Commission on hypertension. Lancet Luders S, Schrader J, Schmieder RE, Smolka W, Wegscheider K, Bestehorn K. Improvement of hypertension management by structured physician education and feedback system: cluster randomized trial. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010; 17(3): Onysko J, Maxwell C, Eliasziw M, et al. Large increases in hypertension diagnosis and treatment in Canada after a healthcare professional education program. Hypertension 2006; 48(5): Johnson W, Shaya FT, Khanna N, et al. The Baltimore Partnership to Educate and Achieve Control of Hypertension (The BPTEACH Trial): a randomized trial of the effect of education on improving blood pressure control in a largely African American population. J Clin Hypertens (Greenwich) 2011; 13(8): Su M, Zhang Q, Bai X, et al. Availability, cost, and prescription patterns of antihypertensive medications in primary health care in China: a nationwide cross-sectional survey. Lancet 2017; published online Oct

22 图 1: 调查对象的高血压患病率知晓率治疗率和控制率数据按照年龄和性别分组展示 Men: 男性 Women: 女性 Prevalence: 患病 Awareness: 知晓 Treatment: 治疗 Control: 控制 Participants: 患者比例 Age(year): 年龄 ( 岁 ) 22

23 图 2: 个人群亚组高血压知晓率治疗率和控制率的概率密度图数据按照年龄既往心血管事件和民族分组展示密度是指通过估计得到的不同知晓率治疗率和控制率所对应的概率, 曲线下面积为 1 Estimated probability density: 估计的概率密度 Age(years): 年龄 ( 岁 ) Previous Cardiovascular events: 既往心血管病事件 Ethnic group: 民族 No: 否 Yes: 是 Awareness: 知晓 Treatment: 治疗 Control: 控制 23

24 表 1: 不同血压水平调查对象的特征合计 (n= ) 非高血压 (n=961249) 高血压 (n=777637) 2 级及以上高血压 (n=264822) 比例,% ( ) 55.3 ( ) 44.7 ( ) 15.2 ( ) 年龄, 岁 (4.5%) (6.7%) (1.7%) 4391 (1.7%) (10.6%) (14.6%) (5.7%) (5.1%) (14.8%) (18.1%) (10.6%) (10.1%) (17.5%) (18.4%) (16.3%) (15.5%) (14.3%) (13.3%) (15.5%) (14.9%) (17.2%) (14.2%) (21.0%) (21.2%) (12.9%) (9.3%) (17.3%) (18.4%) (8.3%) (5.4%) (11.8%) (13.3%) 性别男性 (40.5%) (38.9%) (42.4%) (41.9%) 女性 (59.5%) (61.1%) (57.6%) (58.1%) 城乡城市 (38.8%) (40.4%) (36.9%) (35.1%) 农村 (61.2%) (59.6%) (63.1%) (64.9%) 地区东部 (33.1%) (30.5%) (36.4%) (35.4%) 西部 (38.9%) (41.8%) (35.3%) (37.1%) 中部 (28.0%) (27.7%) (28.3%) (27.5%) 民族汉族 (88%) (86.7%) (89.6%) (88%) 非汉族 (11.9%) (13.2%) (10.3%) (11.8%) 不清楚 * 1899 (0.1%) 877 (0.1%) 1022 (0.1%) 394 (0.1%) 教育程度小学及以下 (44.3%) (40.4%) (49.1%) (51.2%) 24

25 初中 (32.1%) (33.5%) (30.4%) (29.3%) 高中 (14.9%) (16.1%) (13.4%) (12.5%) 大学 (7.2%) (8.4%) (5.6%) (5.4%) 不清楚 * (1.5%) (1.6%) (1.4%) 3946 (1.5%) 家庭年收入 ( 元 ) < 10, (22.5%) (21.7%) (23.5%) (25.4%) 10,000-50, (55.1%) (55.2%) (55%) (54.1%) > 50, (13.2%) (13.6%) (12.6%) (11.4%) 不清楚 * (9.2%) (9.5%) (8.9%) (9.1%) 婚姻状况已婚 (92.9%) (93.9%) (91.7%) (91.2%) 丧偶分居离异或单身 (5.8%) (4.7%) (7.1%) (7.4%) 不清楚 * (1.3%) (1.3%) (1.3%) 3755 (1.4%) 医疗保险情况有医疗保险 (97.8%) (97.8%) (97.9%) (97.9%) 无医疗保险 (0.6%) 6099 (0.6%) 3984 (0.5%) 1306 (0.5%) 不清楚 * (1.6%) (1.6%) (1.6%) 4282 (1.6%) 疾病史心肌梗死 (0.7%) 4560 (0.5%) 8089 (1.0%) 2611 (1.0%) 脑卒中 (2.3%) (1.1%) (3.8%) (4.4%) 心血管病危险因素糖尿病 (6.1%) (3.7%) (9.0%) (9.4%) 吸烟 (19.6%) (19.3%) (19.9%) (19.8%) 饮酒 (24.1%) (22.6%) (25.9%) (26.2%) 肥胖 ( 体重指数 28 kg/m 2 ) (15.7%) (10.2%) (22.5%) (25.2%) 数据用百分比 (95% 可信区间 ) 或例数 ( 百分比 ) 表示非高血压 : 收缩压 SBP <140 mm Hg 舒张压 <90 mm Hg, 且未服用降压药物 ; 高血压 : 收缩压 140 mm Hg 舒张压 90 mm Hg 或正在服用降压药物 ;2 级及以上高血压 : 收缩压 160 mm Hg 或舒张压 100 mm Hg * 不清楚指的是被调查对象拒绝回答或不清楚具体答案 25

26 表 2: 接受药物治疗的高血压患者中使用频率最高的 5 种药物合计岁岁岁岁服用一种药物硝苯地平 (26.2%) 1398 (22.1%) 9926 (24.2%) (26.5%) (27.5%) 氨氯地平 (7.7%) 476 (7.5%) 3240 (7.9%) 5594 (7.6%) 5080 (7.7%) 吲达帕胺 (6.2%) 349 (5.5%) 2712 (6.6%) 4664 (6.3%) 3873 (5.9%) 复方利血平 * 9944 (5.3%) 227 (3.6%) 2036 (5.0%) 3922 (5.3%) 3759 (5.7%) 尼群地平 9107 (4.9%) 193 (3.0%) 1565 (3.8%) 3490 (4.7%) 3859 (5.8%) 合计 (100.0%) 6335 (100.0%) (100.0%) (100.0%) (100.0%) 服用两种药物硝苯地平和美托洛尔 1684 (5.7%) 48 (4.2%) 369 (5.3%) 621 (5.5%) 646 (6.2%) 卡托普利和硝苯地平 1441 (4.8%) 52 (4.5%) 279 (4.0%) 582 (5.2%) 528 (5.0%) 硝苯地平和厄贝沙坦 911 (3.1%) 42 (3.7%) 217 (3.1%) 342 (3.0%) 310 (3.0%) 苯磺酸氨氯地平和厄贝沙坦 893 (3.0%) 32 (2.8%) 235 (3.4%) 330 (2.9%) 296 (2.8%) 硝苯地平和替米沙坦 711 (2.4%) 38 (3.3%) 183 (2.6%) 265 (2.4%) 225 (2.1%) 合计 (100.0%) 1143 (100.0%) 6913 (100.0%) (100.0%) (100.0%) 服用三种药物硝苯地平美托洛尔和厄贝沙坦氨氯地平美托洛尔和厄贝沙坦硝苯地平替米沙坦和美托洛尔 61 (2.5%) 3 (3.0%) 6 (1.1%) 23 (2.6%) 29 (3.1%) 54 (2.2%) 4 (4.0%) 9 (1.6%) 18 (2.1%) 23 (2.5%) 41 (1.7%) 0.0 (0.0%) 13 (2.4%) 12 (1.4%) 16 (1.7%) 合计 2453 (100.0%) 99 (100.0%) 549 (100.0%) 876 (100.0%) 929 (100.0%) 数据用例数 ( 百分比 ) 表示 * 一种固定剂量联合药物, 成分包括利血平 (0.032 毫克 ) 氢氯噻嗪 (3.1 毫克 ) 氯化钾 (30 毫克 ) 硫酸双肼屈嗪 (2.1 毫克 ) 和异丙嗪 (2.1 毫克 ) 26

27 表 3: 个体特点与高血压患病知晓诊疗和控制的关联关系患病知晓治疗控制年龄, 每 5 岁 1.35( ) 1.20( ) 1.19( ) 1.07( ) 性别男性女性民族非汉族汉族婚姻状况未婚已婚家庭年收入 ( 元 ) <10,000 10,000-50,000 >50,000 教育程度大学以下学历大学及以上学历职业非农民农民医疗保险情况有医疗保险无医疗保险心血管病危险因素吸烟饮酒糖尿病 1( 参照组 ) 1( 参照组 ) 1( 参照组 ) 1( 参照组 ) 0.97( ) 1.18( ) 1.16( ) 1.11( ) 1( 参照组 ) 1( 参照组 ) 1( 参照组 ) 1( 参照组 ) 1( ) 1.00( ) 1.03( ) 1.06( ) 1( 参照组 ) 1( 参照组 ) 1( 参照组 ) 1( 参照组 ) 0.93( ) 0.97( ) 1.01( ) 1.08( ) 1( 参照组 ) 1( 参照组 ) 1( 参照组 ) 1( 参照组 ) 1.00( ) 1.02( ) 1.04( ) 1.09( ) 1.00( ) 1.09( ) 1.10( ) 1.22( ) 1( 参照组 ) 1( 参照组 ) 1( 参照组 ) 1( 参照组 ) 0.93( ) 1.16( ) 1.14( ) 1.22( ) 1( 参照组 ) 1( 参照组 ) 1( 参照组 ) 1( 参照组 ) 0.96( ) 0.90( ) 0.83( ) 0.80( ) 1( 参照组 ) 1( 参照组 ) 1( 参照组 ) 1( 参照组 ) 0.99( ) 0.78( ) 0.76( ) 0.75( ) 1.03( ) 1.03( ) 0.99( ) 1.13( ) 1.50( ) 0.94( ) 0.87( ) 0.74( ) 2.59( ) 2.25( ) 1.79( ) 1.37( ) 27

28 肥胖 ( 体重指数 28 kg/m 2 ) 1.80( ) 1.66( ) 1.55( ) 1.02( ) 既往发生过心血管事件 2.20( ) 3.20( ) 2.60( ) 2.07( ) 地区西部中部东部 1( 参照组 ) 1( 参照组 ) 1( 参照组 ) 1( 参照组 ) 1.52( ) 1.02( ) 0.87( ) 0.93( ) 1.34( ) 1.10( ) 1.08( ) 1.06( ) 数据用比值比 (95% 可信区间 ) 表示 28

卫生政策研究进展

卫生政策研究进展卫生政策研究进展 Progress in Health Policy Research 慢性病管理专刊 2013 年第 3 期 ( 总第 46 期 ) 上海市卫生发展研究中心 2013 年 5 月 25 日编者按慢性病已经成为 21 世纪全球各国发展面临的主要挑战之一在我国, 慢性病是