衰老与心力衰竭

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历寇
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1 老年高血压诊治策略首都医科大学附属北京安贞医院刘小慧

2 人口的老龄化 WHO: 中国 >65 岁 2000 年 7.0%; 2020 年 11.0%; 2040 年 19.7%

3 年龄是心血管疾病的主要的危险因素心血管和其他常见慢性疾病在美国老年人中的发生率 JAMA.2005;294:

4 Lakatta CirculationJanuary,2003 老年心血管结构和功能的改变年龄增加心衰? 正常心脏的老化一心脏储备功能的降低大动脉弹性减退, 动脉硬化, 外周阻力增高 ; 全身及局部神经内分泌调节异常, 肾脏血管阻力, 有效循环血容量减少, 局部 RAS 激活, 近端肾小管钠重收增加, 导致容量负荷增加及盐敏感高血压 ; 肾脏滤过降低,Na/K ATP 酶活性降低,Na 排出减少, 加重全身 Na 负荷, 导致外周阻力增加 ; 动脉压力感受器敏感性减退, 短时血压变异增大

5 老年高血压 :ISH-60%

6 老年人 SBP 与死亡 61 项百万人的荟萃分析随增龄其发生率增加, 心血管事件及脑卒中的发生率升高 Lancet 2002;360:

7 舒张压与死亡率 Nursing home people

8 脉压增大 (SBP-DBP) 主动脉弹性减退, 舒张期主动脉回缩力减小, 小动脉收缩以帮助在收缩期阻抗血流, 因此收缩压升高脉压增加

9 脉压增大是重要的心血管事件预测因子 DBP SBP

10 老年高血压患者的特点 ISH 占多数脉压增大多数舒张压正常甚至偏低易血压波动易发生体位性低血压常见血压昼夜节律异常常与多种疾病并存, 并发症多诊室高血压继发性高血压易漏诊

11 老年高血压患者作为特殊人群 2013ESH/ESC 欧洲高血压指南 2013AHA/ACC/CDC 高血压管理科学建议 2014 JNC8 美国高血压指南 2010 中国高血压防治指南

12 老年高血压心血管风险特点老年高血压患者理论上具有更高的心血管总体风险, 实践中应采取更积极更谨慎的血压管理策略多数老年高血压患者处于中 - 高危中对老年患者而言, 年龄本身就是一项丌可改变的危险因素, 对决定总体风险有较大权重结合老年高血压的病理生理特点,PWV 颈动脉斑块等在评估老年患者心血管风险和预后意义中具有较大价值老年患者中极少仅有血压升高而丌伴 OD 或合并临床疾病者 2. 张新军. 中华高血压杂志.2013,21(9): ESH/ESC 高血压指南

13 符合老年高血压特点的治疗策略总体策略 : 改善血管弹性功能, 降低总外周血管阻力抑制全身及局部 RAS, 改善肾脏对水钠平衡和容量调节的作用降低外周血管平滑肌细胞钠 / 钙负荷, 改善外周血管顺应性改善血压自身调节能力, 减少血压波动 ; 避免人为增大血压波动目的 : 改善高血压引起的相关症状改善老年患者的生活质量降低心脑血管事件改善预后, 延长寿命

14 何时启动降压治疗及治疗目标死亡率老年人血压 -J 曲线 Heikinheimo et al. J. Hypertens. 1990; 8:

15 老年 ISH 抗高血压治疗

18 13.James PA.JAMA Feb 5;311(5): Hypertension 2003;42: 应该控制老年高血压患者的血压水平 JNC7 JNC8 SBP 为 mmHg 及 DBP 为 80-89mmHg 的个体需要改善生活方式及预防 CVD;SBP 140mmHg 及或 DBP 90mmHg 均需启动降压治疗建议在 60 岁的一般人群中, 在收缩压 (SBP) 150mmHg 或舒张压 (DBP) 90mmHg 时起始药物治疗推荐级别强烈证据质量等级 A 延迟老年高血压启动药物治疗时机

19 JNC8 对老年高血压启动治疗时机和降压目标的调整主要是基于 RCT 的回顾分析启动降压目标值岁, mmhg 60, 160 (HYVET) 全因死亡心衰卒中冠心病 (SHEP,HYVET, EWPHE) (Syst-Eur, (Syst-Eur, SHEP,EWPHE#, SHEP,EWPHE) HYVET#) 80, 160 HYVET 60-79, 160 X(Syst-Eur,SHEP) (Syst-china) 60,<150 (HYVET) (SHEP,HYVET) (Syst-Eur, SHEP,HYVET) 80,<150 (HYVET) 60-79,<150 X(Syst-Eur,SHEP) (Syst-Eur, SHEP) 65,<140 X(JATOS,VALISH) X(JATOS,VALISH) X(JATOS,VALISH) X(JATOS,VALISH) 60 岁老年患者, 当 SPB 160mmHg 时启动药物治疗可带来心血管获益, 且具有统计学差异 60 岁老年患者,SPB<150mmHg 即可减少心脑血管事件, 且具有统计学差异 : 支持 X: 丌支持 : 未讨论 13.James PA.JAMA Feb 5;311(5):507-20

20 13.James PA.JAMA Feb 5;311(5): Hypertension 2003;42: JNC8 VS. JNC7 老年高血压降压目标值更宽松 JNC7 JNC8 目标血压 <140/90mmHg; 糖尿病或肾病患者目标血压 < 130/80mmHg 建议 60 岁的患者血压目标值为 <150/90mmHg 推荐级别强烈证据质量等级 A 根据推荐的延伸建议在 60 岁人群中, 当药物治疗已导致了较低的收缩压 ( 例如,<140mmhg), 若治疗并未对其健康和生活质量产生丌利影响, 那么治疗方案无需调整 ( 专家建议等级 E)

21 ESH/ESC 2013 vs 老年高血压降压目标值更趋保守 ESH/ESC 2007 ESH/ESC 2013 建议推荐级别质量等级 <140/90mmHg 如能耐受, 降至更低 <80 岁的老年人, 若血压 160mmHg, 强烈证据推荐 SBP 应降至 mmHg <80 岁的健康老年人 SBP 也可降至 <140mmHg, 比较脆弱的老年人应考虑到个体的耐受性 Ⅰ Ⅱb A C 80 岁以上的老年人若 SBP 160mmHg, 若患者有好的身体和精神状况, 可考虑 SBP 降至 mmHg Ⅰ B 2013 ESH/ESC: 老年人的降压研究, 未有降压到 140mmHg 以下的临床证据 1.G. Mancia et al.journal of Hypertension 2013;31: J Hypertens 2007 ;25:

22 新指南将老年高血压起始药物治疗时机延后主要是基于目前老年高血压研究中的基线血压均 160mmHg 研究 BP 标准随机平均血压 SBP DBP SBP DBP EWPHE or COOPE/WARREND ER ESH-ESC 2013 纳入的老年高血压研究 >170 or > SHEP 160 and < STOP or MCR-ELDERLY and < Syst-Eur and < Syst-china and < SCOPE or HYVVET and < JATOS 160 and < 新版欧洲指南强调降压获益证据主要来自 2 级以上的老年高血压研究, 基线收缩压 <160mmHg 者的研究证据尚待完善 ;80 岁以上高龄患者的降压研究通常是在躯体和精神状况较好的患者中进行, 体质衰弱体位性低血压的患者被排除 1.G. Mancia et al.journal of Hypertension 2013;31:

23 高血压药物治疗降压是硬道理 JNC8 高血压指南高血压治疗的主要目的是血压达标, 并维持达标 2013ESH 高血压指南降压药物带来的获益主要是血压降低本身, 不同降压药物带来的特殊获益只占很少的比重 2010 中国高血压防治指南同样强调降低血压是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因

24 老年高血压治疗总体策略适当的生活方式改良是预防和治疗高血压的基础限盐减重戒烟限酒低脂富蔬果饮食和适度运动等 IA 级推荐的措施同样适用于老年高血压患者建议所有的抗高血压药物都可以用于治疗老年高血压患者推荐级别 Ⅰ 利尿剂,β- 阻滞剂,CCB,ACEI,ARB 均可作为高血压起始治疗和维持治疗药物, 单用或联合用药都可质量等级这一推荐基于对各类降压药物在老年高血压患者中进行的 RCT 和在老年及非老年患者中疗效比较的前瞻性荟萃分析的结果 A 老年高血压患者合并其他心血管危险因素, 或存在明显的 OD 并存 CVD 糖尿病及 CKD 的情况非常普遍, 因此应在全面评估患者总体心血管风险和筛查 OD 及并存疾病的基础上依据指南的建议结合具体情况选择具有相应适应证的降压药物 1.G. Mancia et al.journal of Hypertension 2013;31:

25 2013 ESH/ESC 指南在某些特定条件下优先选择的药物临床症状无症状性靶器官损害左心室肥厚无症状性动脉硬化微量白蛋白尿肾功能不全临床心血管事件既往卒中既往心肌梗死心绞痛心衰主动脉瘤预防房颤房颤的心室率控制 ESRD/ 蛋白尿外周动脉疾病其他 ISH ( 老年人 ) 代谢综合征糖尿病妊娠黑人 1.G. Mancia et al.journal of Hypertension 2013;31: ACEI, CCB, ARB CCB, ACEI ACEI, ARB ACEI, ARB 优先选择的药物任何可有效降压的药物 BB, ACEI, ARB BB, CCB Diuretic, BB, ACEI, ARB, 盐皮质激素受体拮抗剂 BB ARB, ACEI, BB or 盐皮质激素受体拮抗剂 BB, 非二氢吡啶类 CCB ACEI, ARB ACEI, CCB Diuretic, CCB ACEI, ARB, CCB ACEI, ARB Methyldopa, BB, CCB Diuretic, CCB

26 5 大类降压药分别只针对一种升压机制联合治疗更符合高血压病生理血压 = 心输出量 X 心肌收缩力, 心率 β 受体阻滞剂容量负荷, 水钠潴留噻嗪类利尿剂大血管血管阻力外周血管交感神经系统 RAAS 系统中小血管壁 β 受体阻滞剂 ACEI / ARB 钙离子拮抗剂从高血压的发病机制出发,2 药甚至多药联合降压更符合病生理特点内科学第七版

27 新指南对于优选联合方案的推荐绿色实线为优先推荐 : ACEI+CCB,ACEI+ 利尿剂,CCB+ 利尿剂, CCB+ARB, 利尿剂 +ARB 绿色虚线为有用方案 : 利尿剂 +ß 阻滞剂黑色虚线理论上可联合但缺少研究证实红色实线为禁忌推荐 : ARB+ACEI 丌推荐联合使用 (III A)

28 4. 新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识 (2012) 1.G. Mancia et al.journal of Hypertension 2013;31: ESH/ESC 2013 继续强调优先选择单片复方制剂建议推荐级别质量等级推荐和支持使用固定剂量的复方单片制剂, 因为减少每天服用药片数量可以提高依从性, 而高血压患者的依从性通常较低 Ⅱb B 证据显示 SPC 简化治疗可提高患者依从性和降压达标率针对老年患者而言,SPC 的重要意义在于减少了每日服药的数量和次数, 简化治疗有助于记忆力和理解力减退的老年患者减少发生药物漏服或遗忘的现象药物组分和剂量配伍合理的 SPC 在老年高血压治疗中具有突出的临床优势, 主要表现为增强降压效应提高血压达标率改善治疗依从性和安全性

29 标化后 SeSBP 相对于基线的平均变化 mmhg 安博诺起始治疗中重度老年高血压 0 较年轻患者降压幅度更强应用固定剂量厄贝沙坦 / 氢氯噻嗪 300/25mg 治疗 7-8 周, 评估不同年龄高血压患者平均 SeSBP 的影响 a 65 岁 n=121 <65 n= Everybody will get old a 数据采用协方差分析 : 基线年龄, 体重指数 (BMI),2 型糖尿病,, 性别, 种族, 胆固醇, 靶器官损害, 急性冠脉综合症缩写 : CI, 置信区间 ; SeSBP, 坐位收缩压 6.Matthew R, et al Journal of Clinical Hypertension 2007, Supply 5, 9(12):23-30

30 适宜的血压水平卒中与 J 形曲线的关系并不明显冠心病患者中血压存在 J- 形曲线

31 老年高血压特点血压波动大清晨高血压发生率 : 40~79 岁为 19.4% 80 岁及以上为 21.8% 清晨时交感活性增加 RAAS 激活卒中 (per 2 h) 卒中 (n=1,167) 心肌梗死 (n=2,999) 清晨时段 50 血压 :00 0:00 6:00 12:00 时间心肌梗死 (per h) 清晨高血压风险的增加 Muller et al. N Engl J Med 1985;313: ; Marler et al. Stroke Br J Cardiol. 2008;15:31-34

32 血压波动心脑血管事件随年龄增长, 老年患者压力感受器敏感性降低, 而动脉壁僵硬度增加, 血管顺应性降低, 随情绪季节和体位变化血压易出现较明显波动老年人血压波动范围大, 影响血压总体水平和治疗效果的评价, 增加降压治疗的难度, 在选择降压药物需特别谨慎老年高血压患者常伴有左心室肥厚室性心律失常冠状动脉以及颅内动脉病变等, 血压急剧波动时, 可显著增加严重不良心血管事件的危险

33 老年高血压特点血压昼夜节律异常健康成年人的血压水平表现为昼高夜低型, 夜间血压水平较日间降低 10%-20%( 即杓型血压节律 ) 老年高血压患者常伴有血压昼夜节律的异常, 表现为夜间血压下降幅度 <10%( 非杓型 ) 或 >20%( 超杓型 ), 甚至表现为夜间血压不降反较白天升高 ( 反杓型 ), 使心脑肾等靶器官损害危险性显著增加老年高血压患者非杓型血压发生率可高达 60% 以上与年轻患者相比, 老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律关系更为密切

34 依据老年高血压特点制定治疗方案了解 24h 血压变化的规律血压的高峰与低谷个体化的调整降压药的给药时间平稳有效降压避免药物引起的血压波动选用半衰期长的药物, 服用简便, 依从性好避免无理由的频繁换药联合用药, 尤其中药避免 DBP 过低

36 老年高血压特点易发生体位性低血压

37 老年人易发生体位性低血压原因年龄 65 岁以上人群总体患病率可达 20%~50%, 心脑血管事件也增高 2~3 倍体位性血压变异的原因包括 : (1) 衰老导致心血管系统退行性改变 : 压力感受器敏感性减退血管顺应性因动脉硬化而降低心率反应减弱 (2) 药物因素 : 常用的抗高血压抗精神病三环类抗抑郁抗肿瘤药物等 (3) 疾病因素 : 致使血容量不足的系统性疾病自主神经功能障碍疾病及周围神经病变

38 体位性低血压与死亡率 Masaki.Circulation 1998

40 老年体位性低血压

41 老年高血压特点白大衣高血压 Hypert 2005;23:513

42 白大衣高血压随年龄增加老年人诊室高血压更多见, 易导致过度降压治疗对于诊室血压增高者应加强监测血压, 鼓励患者家庭自测血压必要时动态血压监测评估除外诊室高血压

43 老年高血压特点认知功能减退与痴呆

44 高血压药物治疗对痴呆的影响 MMSE N=321 P<0.001 Syst-Eur 随访 3.9 年 BP 7/3.2mmHg 校正年龄性别 BP 教育程度和 MMSE Am J Hypertens 2009 sep;22(9): Arch Intern Med ;162:

45 总结 Everybody will get old 老年高血压患者是一类特殊人群, 降压治疗的益处是肯定的降低收缩压的同时要关注舒张压应考虑到个体的特点和耐受性平稳降压合理用药

46 谢谢!

老年高血压的诊断与治疗策略

老年高血压的诊断与治疗策略北京大学第三医院心内科冯新恒预计到 2050 年, 中国老年人口占所有人口的比例将超过 20% 老年的定义 : 2006 年 WHO 全球人口健康报告中建议根据各国的社会经济学背景确定老年人的年龄切点即发达国家 ( 如欧美国家 ) 以 65 岁作为老年人的年龄界限, 而发展中国家则为 60 岁 1982 年我国采用 60 岁作为老年期年龄切点, 此标准一直沿用至今老年高血压的定义