中华高血压杂志年 5 月第卷第 5 期 *7+"%"&7'9 5 压管理水平与治疗率均有提高有效而且安全的降压药物明显增加但这些有利条件并未能有效地改善高血压的控制情况为了更有效地控制血压可以采取两种措施一是增加药物的剂量二是增加药物的种类即进行联合治疗增加药物的剂量可

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铨广
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1 . 中华高血压杂志年 5 月第卷第 5 期 *7+"%"&7'9 5 共识单片复方制剂降压治疗中国专家共识单片复方制剂降压治疗中国专家共识专家组中华医学会心血管病学分会中国老年学学会心脑血管病专业委员会摘要与单药治疗或传统的阶梯治疗序贯治疗等方法相比近年来出现的各种组方简单通常使用两种指南推荐的降压药物的单片复方制剂可更有效地控制血压多个高血压指南均建议使用这些单片复方制剂现阶段一方面我国高血压的控制率仍较低另一方面单片复方制剂在降压药中的使用比例却不高因此中华医学会心血管病学分会组织了有关单片复方制剂降压治疗的学术讨论并制定本共识文件系统分析使用单片复方制剂降压治疗的必要性和有效性并提出明确的治疗建议关键词单片复方制剂降压治疗共识高血压通信作者王继光 ;('(( # '"!% "!*"&""% &"&'& )*"%"&"2*"%*(" # *"&""!%$(!*"*"&""$)&&$ ""! %$"%"#%&'%&"&"&!*"&""%(" $%(" #*"%'&'&&(!$!"%"&&"&!*"%"&"$%'(& "*##""%*"%"&""! %"$* *"%%$&""$%" %&">'"* "%"&"&%"("&)$*"%"&('$""&&'(("&*"'&"!&(" #%**" (""!*"%"&+ ""%*"%"&!&(" #&$*"%"&% %"&**"&""!%$(*"%"!%"*" %(="$&"%"&! %&*& &(" #*"%"&"*"%$*"*"$"""$*"%"&"&"&'&$'"**$&'&&"$ &&"*"%"$"!"""&&!&(" #&%"($%&"$$"!""$ &'(("&& *"%"& & '(" #)*"%"&"*"% &"&'&+"%"& 年全国营养与健康调查显示 / 岁以上成人高血压血压. +( +(01 患病率为 /1/6 知晓率为 16 治疗率为.156 控制率为 16 知道患有高血压者的治疗率为 /1/6 接受治疗的高血压患者控制率为.1.6 与年第三次全国高血压调查相比高血压患病率高血但接受治疗的在这一时期内还进行了许多区域或跨区域的高血压患病知晓治疗情况的调查研究具体数字因调查对象入选条件不同而有些差别但总体情况十分相似即患病率高知晓率低知晓后治疗率较高但控制率极低在医院就诊的高血压患者的控制率与上述人群调查结果相似年在全国个城市的家三级医院的心内科肾内科内分泌科门诊进行的 / 岁以上高血压患者管理现状调查结果显示在 / 例高血压患者中按照糖尿病和肾病患者血压 / +( 其他患者血压. +( 的标准血压达标率为 16 所有被调查的患者平均服用 15 种降压药物其中.16 患者联合应用两种或两种以上降压药物和年在全国 / 个城市的 / 家医院三级医院家二级医院家一级医院家就诊的岁以上患者进行的调查相比高血压的控制率没有明显变化年为 16. 仔细分析过去年我国高血压控制情况无明显改善的原因既有疾病本身的变化也有疾病管理方面的问题随着我国经济的快速发展和人口的老龄化高血压患者伴有糖尿病高血脂症肥胖等代谢性疾病的比例明显升高老年高血压患者的比例明显升高这些因素使得高血压的管理更加复杂和困难尽管高血

2 中华高血压杂志年 5 月第卷第 5 期 *7+"%"&7'9 5 压管理水平与治疗率均有提高有效而且安全的降压药物明显增加但这些有利条件并未能有效地改善高血压的控制情况为了更有效地控制血压可以采取两种措施一是增加药物的剂量二是增加药物的种类即进行联合治疗增加药物的剂量可以在一部分患者中提高降压疗效达到治疗目标但也会有患者出现明显的不良反应需要降低剂量甚至停药采用两种或两种以上的降压药物进行联合治疗只要用足药物的剂量又能够采用合理的联合治疗特别是使用单片复方制剂大部分高血压患者的血压能得到有效控制近年来已经出现了多种单片复方制剂各种高血压防治指南也建议使用单片复方制剂以期进一步提高达标率在我国这种组方简单通常使用两种指南推荐的降压药物的复方制剂仍很少使用在降压药物中使用的比例并不高因此中华医学会心血管病分会组织了有关单片复方制剂降压治疗的学术讨论并制定本共识文件系统分析使用单片复方制剂降压治疗的必要性和有效性并提出明确的治疗建议单片复方制剂降压治疗的必要性复方制剂的出现是高血压治疗学的需求而不是制剂学的需求是治疗学的发展而不是制剂学的发展是高血压治疗理念的发展而不是颠覆是高血压治疗学半个多世纪发展的客观要求与必然选择在影响血压的各个方面包括血管血液容量和神经内分泌调节系统都已经开发了安全有效的降压药物包括噻嗪类利尿剂受体阻断剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂 ("&"%("="*#%& ): 与血管紧张素受体拮抗剂 ("&%""% #"%&)8 等大类指南推荐使用的降压药物这些降压药物在许多大规模临床试验中进行过安全性与有效性的验证不仅可以有效地控制血压还可有效地保护靶器官预防心脑血管并发症它们各具特点相辅相成又可联合使用适用于各种类型的高血压患者联合使用这些降压药物特别是使用单片复方制剂可实现以下目标降压作用更强器官保护作用更多预防心脑血管并发症效果更好而不良反应和副作用更少更轻微研制或使用单片复方制剂的根本目的是提高联合降压治疗水平目前在临床上在降压药物种类较多的情况下既有联合治疗使用不足不及时的问题更有使用不合理的问题单片复方制剂经历了不同的发展阶段早期因为组分药物较少曾把噻嗪类利尿剂与神经节抑制剂或受体阻断剂等作用于交感神经系统的药物联合制成复方制剂并在包括我国在内的许多国家广泛使用但在最近年中在数十万高血压患者中进行的各种不同联合治疗方案的对比研究显示在不同联合治疗方案之间降压作用相似但预防心脑血管并发症的作用则有较大差别甚至安全性也存在严重问题比较突出的例子有两个一个是曾经非常普遍使用的噻嗪类利尿剂与受体阻断剂联合治疗方案尽管具有明显的降压作用但不能像 ): 与钙拮抗剂联合那样有效预防心脑血管并发症反而增加了新发糖尿病的风险因此这一曾经普遍使用的联合治疗方案已经不再推荐选择相似的是许多学者曾坚信如果把 ): 与 )8 联合使用完全阻断肾素血管紧张素系统 %" ("&&&" 8) 可更有效地治疗心血管疾病但临床试验最终证实这一联合治疗方案既不能更有效地控制血压也不能更有效地预防心脑血管并发症的发生相反还存在严重的安全问题明显增加肾功能不全的风险 5 这些事实都凸显了根据临床试验证据确定联合治疗方案并进一步研制成单片复方制剂的必要性只有这样才可以避免许多不合理的联合治疗方案单片复方制剂降压治疗的有效性与安全性降压作用降压药物最直接的医生可观察到的作用是血压的变化把血压降低到达标水平是保证降压获益的根本目前在我国进入临床应用的各种新型单片复方制剂是在临床试验基础上所组成的治疗方案它们在控制血压方面的有效性大多已在欧美国家进行过普遍的验证并在我国进一步进行了较大样本的降压疗效的临床观察临床试验结果显示这些新型的单片复方制剂与单药治疗相比可以更加有效地控制血压大幅度提高降压治疗的达标率比如在中国人群中进行的一项较大样本 0. 随机双盲对照研究中缬沙坦 / ( 单药治疗不达标的高血压患者随机分为两组一组继续接受缬沙坦单药治疗 / ( 05 或 (05 另一组换用缬沙坦 /( 氨氯地平 ( 单片复方制剂 05. 氨氯地平 ( 单药治疗不达标的患者也随机分为两组一组继续接受氨氯地平 ( 单药治疗 0 另一组换用缬沙坦 / ( 氨氯地平 ( 单片复方制剂 0 结果显示缬沙坦 / ( 氨氯地平 ( 单片复方制剂组降压治疗的达标率明显高于缬沙坦 / ( 516 比.161 或氨氯地平 ( 单药治疗组 516 比 /1601 / 上述临床试验结果充分证实了单片复方制剂与单药治疗相比在控制血压方面的优势但还不足以说明单片复方制剂一定优于医生自己实施的自由联合治疗方案还需要在我国高血压人群中进行单片复方制剂与自由联合治疗的随机对照试验在欧美国家已经

3 中华高血压杂志年 5 月第卷第 5 期 *7+"%"&7'9 5 完成了一些这样的临床试验在一项随机对照临床试验中 0 高血压患者随机分为低剂量单片复方制剂组 0/ 单药序贯治疗组 05 与阶梯治疗组 055 在月的治疗随访期间单片复方制剂组有 6 患者的血压达到了. +( 的治疗目标明显高于单药序贯治疗组或阶梯治疗组.5601 在一项较小规模的单片复方制剂氯沙坦氢氯噻嗪 0 与阶梯治疗阿替洛尔 0 对比试验中经 / 周治疗单片复方制剂组比阶梯治疗组能更有效降低患者诊室收缩压 1 +( 以及.* 动态血压监测的.* 平均收缩压 1. +( 白天收缩压 1 +( 和夜间收缩压 1 +( 单片复方制剂治疗组主要研究终点即白天收缩压 +( 的比例明显高于阶梯治疗组 16 比 / 在最近发表的一项组群随机对照试验中或缬沙坦氢氯噻嗪 0/ 例患者接受以 )8 为基础的自由联合治疗 )8 联合钙拮抗剂 0 或 )8 联合氢氯噻嗪 0/ 治疗月后单片复方制剂组降压治疗达标率明显高于自由联合治别无统计学意义虽然这类研究不多但结果非常肯定单片复方制剂与自由联合治疗相比可更有效地提高降压治疗的达标率保护靶器官预防心脑血管并发症单片复方制剂可更有效控制血压理应更有效保护靶器官预防心脑血管并发症但在这方面还没有单片复方制剂与自由联合降压治疗直接对比的临床试验试验设计比较接近的只有在糖尿病患者中进行的大样本强化降压与强化降糖治疗对型糖尿病高危患者血管疾病预防作用的析因随机研究 *"$#""&$&'% $&"&"%""%$$% 8% "$"' ))9 该研究将 5. 例型糖尿病患者随机分配进入培哚普利吲达帕胺单片复方制剂组或相应安慰剂对照组两组均不限制使用除噻嗪类利尿剂和 ): 可使用最大剂量.( 的培哚普利以外的降压药物因此该试验可看作单片复方制剂与常规. 降压治疗的对比研究在平均.1 年治疗随访期间单片复方制剂组与安慰剂组相比进一步降低了血压 11 +( 同时也明显降低了包括所有心血管事件心血管疾病死亡率冠状动脉性心脏病冠心病事件心脏事件等主要心血管终点事件的风险在 ))9 研究中大约的研究对象来自中国因此也可以把 ))9 研究看作是在中国人群中进行的单片复方制剂降压治疗临床试验许多研究探讨了单片复方制剂与单药治疗相比在器官保护方面的优势在较早进行的一项培哚普利与吲达帕胺单片复方制剂 0. 与阿替洛尔单药治疗 0 对比试验中经月治疗两组舒张压下降幅度相似但联合治疗能更有效地降低收缩压来自 5 个诊所的. 例高血压患者随机进入指南推 1 +( 和脉压另外单片联合治疗与阿替荐的自由联合治疗组另外 / 个诊所的高血压患者洛尔单药治疗相比对主动脉脉搏波传导速度的影响 / 例进入起始单片复方制剂组在月的随访期间相似但单片联合治疗明显降低了主动脉颈总动脉反单片复方制剂组收缩压舒张压平均下降幅度明显大射波增强指数于自由联合治疗组 11 +(1 单片目前大多数高血压防治指南推荐 ): 或 )8 复方制剂组降压治疗达标率也明显高于自由联合治疗与利尿剂或钙拮抗剂联合属优先推荐的联合治疗方组.156 比在另一项纳入案临床上正在应用的大部分复方制剂也都属于这两 / 例血压尚未控制患者的研究中. 例接受以缬沙种情况尽管这些联合治疗方案都曾以自由联合方式坦为基础的单片复方制剂治疗缬沙坦氨氯地平 0 进行过多项临床研究它们也都具有良好的降压作用但仍有两个重要的科学问题需要回答一是 8) 阻断剂和利尿剂或钙拮抗剂联合差别是否有统计学意义在这方面临床试验证据主要来自收缩期高血压患者联合治疗避免心血管事件研究 $(%$ 疗组 16 比 1601 &'%""&*%'(* #*"% 一项包含. 项非随机临床研究与项随机对照研 "&(*&&*"%"&)3:+ 究的荟萃分析结果显示单片复方制剂与自由联合治该研究共随机入选高血压患者例分别进入贝疗相比血压降得更多 11 +( 但这一差那普利氨氯地平或贝那普利氢氯噻嗪单片复方制剂组在平均月治疗随访期间两组平均血压水平相似氨氯地平组略低 11 +( 但氨氯地平组心脑血管并发症的风险比氢氯噻嗪组低 16 肾脏事件的终点也有明显差别氨氯地平组明显降低了肾脏事件发生率./61 在另一项较小规模 0. 的以磁共振诊断的左心室肥厚为主要研究目标的临床试验中氨氯地平与贝那普利单片复方制剂在预防左心室肥厚方面也比氢氯噻嗪与贝那普利复方制剂有明显优势在经过周治疗后氨氯地平组左心室质量指数多下降了 1.( 5 在这些试验中所观察到的有关并发症和靶器官保护的差别的机制尚不清楚尽管在这些研究中治疗期间的平均血压水平相似.* 动态血压水平也可能没有明显

4 中华高血压杂志年 5 月第卷第 5 期 *7+"%"&7'9 5 5 差别但仍不能完全排除两种单片复方制剂在控制血压方面的差别如血压的变异性中心动脉压水平等时相和位置方面的差异 )8 奥美沙坦与钙拮抗剂阿折地平或氢氯噻嗪联合非单片对比研究中经过. 周治疗后两组肱动脉血压差别较小但阿折地平与奥美沙坦联合治疗显著降低了主动脉脉搏波传导速度中心动脉收缩压以及主动脉反射波增强指数结果说明这两种作用于血管的药物联合能更有效地改善大动脉血管的弹性功能降低中心动脉收缩压 / 单片复方制剂降压治疗的第二个重要问题是 )8 与 ): 这样两种作用靶点不同的 8) 阻断剂在与利尿剂或钙拮抗剂联合时是否具有相似的器官保护作用还不明确目前尚缺乏直接对比这两种药物的临床试验因此在 ))9 和 )3:+ 试验中.5 ): 与利尿剂或钙拮抗剂的单片复方制剂的试验证据对 ): 有重要的借鉴意义 )8 与这些药物联合治疗的临床试验证据主要来自自由联合试验例如氯沙坦高血压患者生存研究 &%"% "!%"$%"$'*"%"&&'$ 3:- 中氯沙坦与氢氯噻嗪缬沙坦长期抗高血压治疗评估研究 &%*"%"&"("% '&""')3 中缬沙坦与氢氯噻嗪等 )8 类药物因其良好的耐受性可能更适合组成固定剂量的单片复方制剂应用于降压治疗因此需进行更多更大样本的临床试验研究以探讨其在控制血压保护靶器官预防心脑血管并发症等方面的优势 % 不良反应与副作用降压治疗需要长期甚至终身坚持一个降压治疗方案的有效性还取决于其耐受性即患者是否能够长期坚持使用正如上述把不同作用机制的药物联合起来使用在增加其有效性的同时理论上还应相互抵消组分药物各自的不良反应比如当把 8) 阻断剂与噻嗪类利尿剂联合使用时更有利于维持血钾水平不出现低钾血症或高钾血症相似的是把 8) 阻断剂与钙拮抗剂联合使用时可减少使用钙拮抗剂时最常见的脚踝部水肿的不良反应在联合使用情况下将其中一个药物的剂量用得更大可能不出现严重的不良反应这方面已经有较多的临床试验证据除了上述两种情况外还有一个典型的例子即氯沙坦与氢氯噻嗪联合使用时前者可有效缓解后者所带来的血尿酸升高单片复方制剂降压治疗的其他优势单片复方制剂降压治疗是把两种降压药物放在一片药物中使用使联合降压治疗更方便更可靠更有保证是这种治疗方法比自由联合治疗能够更有效控制血压的原因之一使用单片复方制剂与两种药各用相比较可能对高血压患者有一定的心理减负作用精神紧张是导致血压升高的原因之一许多高血压患者存在精神心理方面的问题使用单片复方制剂降压治疗有利于缓解这些患者的精神心理压力有利于高血压的控制如果方案设计得当单片复方制剂比自由联合治疗还可以有更好的价值效应关系减少医疗费用其直接获益主要来自单片药物比使用两个组分药物的价格更低另外也可以更早达到治疗目标更少门诊随访观察更多保护靶器官更多预防心脑血管并发症从而节省医疗开支在最近发表的一项中国文献分析研究中采用最小成本分析法比较缬沙坦氨氯地平单片复方制剂和缬沙坦与氨氯地平自由联合用药治疗高血压的药物经济学特性结果显示缬沙坦氨氯地平单片复方制剂的成本低于自由联合治疗单片复方制剂的局限性单片复方制剂也有一定的局限性最为突出的一点是其灵活性较差调整剂量不方便另外如果不能准确地将单片复方制剂的信息提供给医生和患者也可能造成患者在使用单片复方制剂的同时不合理地加用复方制剂中的组分药物比如在使用含噻嗪类利尿剂复方的基础上进一步加用噻嗪类利尿剂这样有可能因使用较大剂量的噻嗪类利尿剂出现较严重的不良反应因此在推广使用复方降压药物时应提供准确全面的信息让医生和患者既了解复方制剂的组成药物也了解这些组分药物的剂量在基层推广使用这些药物时应更加注意这一点治疗建议主要高血压防治指南中有关联合降压治疗的建议大致是合适的但应更积极地建议和推荐并更多更及时更普遍地使用单片复方制剂新诊断的级以上高血压患者收缩压 +( 或舒张压 +( 可在起始治疗时即使用单片复方制剂目前正在接受降压药物治疗但尚未使用单片复方制剂者可根据患者血压水平换用或加用复方降压药物血压水平在. +( 的级高血压患者可直接换用单片复方制剂而血压水平在 +( 以上的级或级以上的高血压患者也可选择在单药治疗的基础上加用合适的复方降压药物应根据患者病情选择复方降压药物的种类这时既要考虑到患者的血压升高的类型也要充分考虑患者的合并症等情况已经接受降压治疗的患者治疗过程中出现过的各种不良反应是选择复方降压药物的

5 / 中华高血压杂志年 5 月第卷第 5 期 *7+"%"&7'9 5 重要依据比如服用 ): 出现过咳嗽的患者应选择 )8 复方制剂使用钙拮抗剂出现脚踝部水肿的患者则应选择利尿剂组成的复方制剂相反如果有痛风肌酐较高或有明显低血钾倾向则应尽可能避免选择噻嗪类利尿剂所组成的复方制剂在使用单片复方制剂后血压仍不能控制时可以选择增加复方制剂的剂量也可以加用第种降压药物即把 8) 阻断剂钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂种药物联合起来使用这类药物所组成的组分复方制剂在欧美国家已进入临床应用我国是否需要这样的三药复方制剂仍需要进行更多的研究工作共识专家组按姓氏汉语拼音字母排序陈鲁原党爱民高平进胡大一华琦李南方李新立李悦李勇林金秀潘长玉孙宁玲王继光谢良地严晓伟参考文献李立明饶克勤孔灵芝中国居民年营养与健康状况调查 7 中华流行病学杂志 5.5/./. 4'E'E'"%"""!*"%"&$& %"$&*"&"'&7:7%$.. 胡大一刘力生余金明等代表 *2)2 研究组中国门诊高血压患者治疗现状登记研究 7 中华心血管病杂志 / 中华高血压杂志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蒋雄京李卫马林茂等代表中国年医院门诊人群高血压 58"*"9""%"'88 *8)"("%"&" 抽样调查协作组医院门诊人群高血压的患病知晓治疗及控制 (("!"%'%&&%"$' *!"$$&"(" 状况年医院门诊人群高血压抽样调查报告 7 高血压杂 &"%("="*#%#&"$%"("& "& * 志 55 *(*%&*"%"&7+"%"&..555 中国高血压防治指南修订委员会中国高血压防治指南 7 /&'('*A8'%"-"!"%""!"&#""" '*"#"%$$'%"*"'&"$ # *("& %""%#"% "%%%"&&'%" *"%"&""&7+"%"&..55 "!$"$$("%$%&%">'%"$"%&'&" 3$*3+:#&"+*D!"3:-'$%'% $$(#"$%!'"*=$"&%">'%"$*")($ $&'% %#$$ %"&*$#""&*" %$ '"&%# $%"&&'%""%(% )23) 3&%"%"!%"$%"$'*"%"&&'$ '"%"%$ &"$% "$%73" 3:-%$ &"$%(&"73". 7''&;"$&"4"#"%")3%(%'' "&*"%"&""&*(*%$&'%%&%""$ *%"("&#&"$ &% %$"*")3% $ &"$%73".. &( 8&%$"&(" #!%*" %""!*"%"&7"%8"*% 55. *&*% )9$"""!"!"!& *(!% #!("& %""%#"%& *"% *&%$*=$"&!"$$&"!&%*$%* %*=$" '%$"#&*"%"&""&7 +"%"&/5 张崖冰胡善联宋哲意等氨氯地平缬沙坦复合片的药物经济学研究 7 中国新药与临床杂志..5 收稿日期 5 责任编辑陈小明

对象方法

对象方法艾永飞赵连友章燕薛玉生赵小燕侯小玲景晓娟高血压血管加压素一氧化氮氨氯地平替米沙坦对象方法统计学处理一般资料及血压各组药物降压效果比较表治疗前后各组血压心率的比较用药时间和剂量对血压达标率的影响表用药时间和剂量对各组血压达标率的影响治疗前后各组血浆含量的变化图治疗前后各组血浆含量的变化治疗前后各组血浆含量的变化图治疗前后各组血浆含量的变化