中国医学前沿杂志( 电子版 ) 2013 年第 5 卷第 6 期 国际循证指南共识 高血压患病率 欧洲不同国家高血压患病率以及血压值随时间 变化的趋势之间可比较的数据有限 一般人群总的患病率大概在 30% ~ 45%, 随年龄增长急剧增加 2.4 高血压和总的心血管风险高血压的治疗应考

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1 48 国际循证指南共识 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2013 年第 5 卷第 6 期 2013 欧洲高血压管理指南介绍 王鸿懿, 孙宁玲 ( 北京大学人民医院心脏中心, 北京 ) 2013 欧洲高血压学会 (European Society of Hyper tension,esh)/ 欧洲心脏病学会 (European Society of Cardiology,ESC) 高血压管理指南 [1] ( 以 下简称 新版指南 ) 延续了前两版指南 [2,3] 的一 些基本原则, 即 :1 通过广泛复习文献, 选择恰当的研究作为推荐基础 ;2 随机对照研究及其荟萃分析作为最高等级优先选择, 但不排除观察性研究和其他的适当的科学研究结果, 尤其在诊断方面 ;3 首次提出证据等级和推荐强度, 从而使得临床医生更重视证据, 而不仅仅依据专家的意见 新版指南还提供大量表格及简明的推荐, 使医生在临床工作中可以更方便快捷的参考 为了使读者更全面清晰的了解新版指南, 本文严格按照指南原文的格局, 且在有图表部分, 尽量精简文字描述 1 更新在多项新的高血压诊治循证证据基础上, 新版指南较前一版指南有多处更新, 主要在于 : (1) 欧洲高血压及血压控制的流行病学数据 ; (2) 强调家庭自测血压 (HBPM) 的预后价值及在高血压诊治方面的作用, 仅次于动态血压监测 (ABPM); (3) 更新夜间血压 白大衣高血压和隐性高血压的预后意义 ; (4) 重新强调包括整合血压 心血管危险因素 无症状器官损害和临床并发症在内的总的心血管危险的评估 ; (5) 更新无症状器官损害包括心脏 血管 肾脏 眼和脑的预后意义 ; (6) 考虑超重和目标体重指数 (BMI) 对高血 压的危险 ; (7) 年轻人高血压 ; (8) 降压起始治疗 : 更多循证医学标准, 正常高值血压无需药物治疗 ; (9) 血压的靶目标值 : 有更多循证医学标准, 无论高危和低危患者, 目标收缩压 (SBP) 均为 140 mm Hg ; (10) 单药治疗起始药物自由选择, 无等级排序 ; (11) 修改首选两药联合的方案 ; (12) 更新达到目标值的治疗流程 ; (13) 特殊情况的降压治疗策略 ; (14) 更新老年患者降压治疗的推荐 ; (15) 八旬老年人的降压治疗 ; (16) 特殊关注顽固性高血压和新的治疗方法 ; (17) 更加关注对靶器官损害的治疗 ; (18) 对高血压病长期管理的新方法 2 流行病学 2.1 血压与心血管和肾脏损伤的关系在旧版指南中已做过详细总结, 此处不再赘述 2.2 高血压的定义和分类新版指南中高血压的定义和分类与前两版指南没有变化, 见表 1 表 1 诊室血压水平的定义和分类 分类 SBP(mm Hg) DBP(mm Hg) 理想血压 < 120 和 < 80 正常血压 120 ~ 129 和 ( 或 ) 80 ~ 84 正常高值 130 ~ 139 和 ( 或 ) 85 ~ 89 1 级高血压 140 ~ 159 和 ( 或 ) 90 ~ 99 2 级高血压 160 ~ 179 和 ( 或 ) 100 ~ 级高血压 180 和 ( 或 ) 110 单纯收缩期高血压 140 和 < 90 注 :SBP : 收缩压 ;DBP : 舒张压 ; 单纯收缩期高血压根据 SBP 水 平分为 1,2,3 级 ; 当 SBP 和 DBP 分属于不同级别时, 以较高的 分级为准 通讯作者 : 王鸿懿 hyhl1996@163.com

2 中国医学前沿杂志( 电子版 ) 2013 年第 5 卷第 6 期 国际循证指南共识 高血压患病率 欧洲不同国家高血压患病率以及血压值随时间 变化的趋势之间可比较的数据有限 一般人群总的患病率大概在 30% ~ 45%, 随年龄增长急剧增加 2.4 高血压和总的心血管风险高血压的治疗应考虑总的心血管危险, 以获得最高的降压治疗的费效比 有明确心肾疾病的患者 属于高危或极高危, 适用于强化的干预措施 大多数高血压患者的总危险度分层需要用模型来计算 SCORE 评分是基于大量欧洲队列分析数据得到的, 其电子版可以从 获得 评分有助于对患者危险度的评估和决定治疗策略, 但必须依赖于医生的知识和经验来解释, 特别是要结合当地的条件 此外, 总危险度评估与其他策略相比, 表 2 总心血管危险分层 血压 (mm Hg) 其他危险因素 靶器官损害和疾病 正常高值 1 级高血压 2 级高血压 3 级高血压 (SBP130 ~ 139 (SBP140 ~ 159 (SBP160 ~ 179 (SBP 180 或 DBP85 ~ 89) 或 DBP90 ~ 99) 或 DBP ) 或 DBP 110) 无 低危 中危 高危 1 ~ 2 个其他危险因素 低危 中危 中 - 高危 高危 3 个其他危险因素 低 - 中危 中 - 高危 高危 高危 靶器官损害 慢性肾脏病 3 级或糖尿病 中 - 高危 高危 高危 高危 - 很高危 症状性心血管疾病 慢性肾病 4 级或糖尿病伴器官损害或其他危险因素 很高危 很高危 很高危 很高危 注 :SBP : 收缩压 ;DBP ; 舒张压 ;( 隐性高血压与高血压患者有同样的心血管风险, 白大衣高血压, 特别是不合并糖尿病 靶器官损害 心 血管疾病或慢性肾病的患者比同样诊室血压水平的持续高血压患者风险低 ) 表 3 血压水平以外用于危险分层的其他因素 危险因素 无症状器官损害 糖尿病 心血管疾病或肾病 性别 : 男性 脉压 ( 老年人 ) 60 mm Hg 两次重复测定 GLU 7.0 mmol/l (126 mg/dl) 脑血管疾病 : 缺血性卒中 脑出血 短暂脑缺血发作 年龄 : 男性 55 岁 ; 女性 65 岁 吸烟 心电图左室肥厚 (Sokolow 和 ( 或 )HbA1c > 7% Lyon 指数 > 3.5 mv ;RaVL >(53 mmol/mol) 1.1 mv ;Cornell 电压时间乘积 > 244 mv ms) 或超声心动图左室肥厚 :[ 左和 ( 或 ) 餐后血糖 > 室质量指数 : 男性 > 115 g/m 2, 11.0 mmol/l 女性 > 95 g/m 2 ( 体表面积 )] (198 mg/dl) 冠心病 : 心肌梗死 心绞痛 心脏再血管化 (PCI 或 CABG) 心力衰竭, 包括射血分数保留的心力衰竭 血脂异常 : 症状性下肢动脉疾病 TC > 4.9 mmol/l(190 mg/dl), 和 ( 或 )LDL-C > 3.0 颈动脉壁增厚 (IMT > 0.9 mm) mmol/l(115 mg/dl), 和 ( 或 )HDL-C : 男性 < 1.0 或斑块 mmol/l(40 mg/dl), 女性 < 1.2 mmol/l(46 mg/ dl), 和 ( 或 )TG > 1.7 mmol/l(150 mg/dl) GLU5.6 ~ 6.9 mmol/l(102 ~ 125 mg/dl) 颈 - 股动脉脉搏波速度 > 10m/s 慢性肾病 egfr < 30 ml(min 1.73m 2 ) ( 体表面积 ); 蛋白尿 (> 300 mg/24h) 糖耐量试验异常 踝臂指数 < 0.9 进展性视网膜病变 : 出血或渗出 视乳头水肿 肥胖 (BMI 30 kg/m 2 ) 慢性肾病 egfr 30 ~ 60 ml/ min/1.73 m 2 ( 体表面积 ) 腹型肥胖 ( 腰围男性 102 cm ; 女性 88 cm) ( 高加索人 ) 微量白蛋白尿 (30 ~ 300 mg/24h) 或白蛋白肌酐比 (30 ~ 300 mg/g ;3.4 ~ 34 mg/mmol)( 最好是晨尿 ) 早发心血管病家族史 ( 男性 < 55 岁 ; 女性 < 65 岁 ) 注 :GLU : 空腹血糖 ;BMI : 体重指数 ;HbA1c : 糖化血红蛋白 ;HDL-C : 高密度脂蛋白胆固醇 ;LDL-C : 低密度脂蛋白胆固醇 ;TC : 总胆固醇 ; TG : 总甘油三酯 ;IMT : 颈动脉内膜中层厚度 ;PCI : 经皮冠状动脉介入治疗 ;CABG : 冠状动脉旁路移植术 表 4 总的心血管危险评价小结 推荐 推荐级别 证据水平 对无症状, 无心血管疾病 慢性肾病 糖尿病的高血压患者, 使用 SCORE 模型评分是最低要求 Ⅰ B 有证据显示, 靶器官损害预测心血管死亡独立于 SCORE 评分, 因此应寻找靶器官损害, 特别是在中危患者 Ⅱa B 推荐根据最初总心血管风险决定治疗策略 Ⅰ B

3 50 国际循证指南共识 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2013 年第 5 卷第 6 期 表 5 诊室血压测量 测定前患者应坐位休息 3 ~ 5 分钟 ; 至少测定两次, 间隔 1 ~ 2 分钟, 如果两次测量数值相差很大, 应增加测量次数 ; 合并心律失常, 尤其是心房颤动的患者, 应重复测量以改善精确度 ; 使用标准气囊 ( 宽 12 ~ 13 cm, 长 35 cm), 上臂围 > 32 cm 应使用大号袖带, 上臂较瘦的应使用小号的袖带 ; 无论患者体位如何, 袖带应与心脏同水平 ; 采用听诊法时, 使用柯氏第 I 音和第 V 音 ( 消失音 ) 分别作为 SBP 和 DBP ; 第一次应测量双侧上臂血压以发现不同, 以后测量采用血压较高一侧 ; 在老年人 合并糖尿病或其他可能有易发生体位性低血压者第一次测量血压时, 应测定站立后 1 分钟和 3 分钟的血压 ; 应在测量两次坐位血压后测量心率 ( 触诊脉搏至少 30 秒 ) 注 :SBP : 收缩压 ;DBP ; 舒张压 与临床结局改善的相关性还需要去充分验证 有下列情况者危险性可能更高 : 1 习惯久坐者或中心性肥胖者 : 与比老年人相比, 年轻人与肥胖相关的危险性增加更大 ; 2 贫困者及少数民族 ; 3 空腹血糖 (GLU) 升高伴或不伴糖耐量异常 ; 4 甘油三酯 纤维蛋白原 载脂蛋白 B 脂蛋白 a 或高敏 C 反应蛋白升高者 ; 5 有早发心血管病家族史者 ( 男性 55 岁前, 女性 65 岁前 ) 3 诊断评估对高血压患者的初始评估应包括 :1 确定高血压的诊断 ;2 寻找继发性高血压的原因 ;3 评估心血管风险 器官损害和伴随的临床情况 这需要测量血压 病史询问 ( 包括家族史 ) 体格检查 实验室检查和进一步诊断性试验 见表 2, 表 3, 表 血压测量 诊室血压测量目前欧洲许多国家诊室或门诊血压已经不用水银柱血压计测量血压, 代之以听诊或示波的半自动血压计 这些设备应按照标准方案定期校准 正确的诊室血压测量规范见表 诊室外血压测量诊室外血压测定最大的优势在于提供大量医疗环境以外的血压值, 较诊室血压代表更真实的血压情况 诊室外血压通常指动态血压监测或家庭自测血压, 对这两种血压测量的一般原则和评价如下 : 要向患者充分讲解测量方法, 患者自测血压需要医生给予适当的培训 ; 诊室外血压的可重复性在 24 小时 白天或夜间血压平均值是好的, 但短时间的或者更复杂的, 衍生出的指标的可重复性相对较差 ; ABPM 和 HBPM 对患者的血压状态和危险度可以提供不同的信息, 应该说此两种方法是互补的, 而不是竞争性的或二选一的关系 ; 诊室血压通常较 ABPM 和 HBPM 高, 后两者高血压的定义见表 6 ; 表 6 不同血压测量方法高血压的定义 分类 SBP(mm Hg) DBP(mm Hg) 诊室血压 140 和 ( 或 ) 90 动态血压白昼血压 135 和 ( 或 ) 85 夜间血压 120 和 ( 或 ) 70 全天血压 130 和 ( 或 ) 80 家测血压 135 和 ( 或 ) 85 注 :SBP: 收缩压 ;DBP: 舒张压 应该按照国际标准评价和验证设备, 并进行正确的维护, 至少每 6 个月定期校准 ; 动态血压的预后意义强于诊室血压, 夜间血压的预后意义强于白天血压, 夜间 / 白天血压比值是临床心血管事件预测因子 ; 家测血压与动态血压相比, 可以提供更长时间的数据, 反应几天间的血压变异, 而且更便宜, 更容易获得, 更容易重复 对一级预防和高血压患者, 家测血压对心血管疾病发病和死亡的预测意义都好于诊室血压, 家测血压与靶器官损害的相关性至少与动态血压一样 白大衣高血压 ( 或单纯诊室高血压 ) 和隐性高血压 ( 或单纯动态高血压 ) 诊断界值在诊室血压为 140/90 mm Hg, 白天动态血压和家测血压为 135/85 mm Hg,24 小时平均压为 130/80 mm Hg 人群研究中白大衣高血压的平均患病率为 13% (9% ~ 16%), 高血压患者中约 32%(25% ~ 46%)

4 中国医学前沿杂志( 电子版 ) 2013 年第 5 卷第 6 期 国际循证指南共识 51 建议白大衣高血压的诊断要在 3 ~ 6 个月内再次证 实, 患者应密切随访, 包括重复测定诊室外血压 白大衣高血压的心血管风险是否与正常血压者相似还有争议 人群研究隐性高血压的平均患病率约为 13% (10% ~ 17%) 前瞻性研究的荟萃分析显示隐性高血压患者心血管事件风险是正常血压者两倍, 与持续高血压相似 因为未能诊断导致未得到治疗是隐性高血压风险高的原因之一 诊室外血压监测的临床适应证 ( 见表 7) 目前认为, 诊室外血压是传统诊室血压的重要补充, 但后者依然是高血压筛查 诊断和治疗的 金标准 对于初始评价的患者,HBPM 更适用于基层医院,ABPM 更适用于专科 表 7 以诊断为目的的诊室外血压测定临床适应证可疑白大衣高血压 : 诊室 I 级高血压诊室血压高, 但无靶器官损害或心血管风险为低危可疑隐性高血压 : 诊室高正常血压正常诊室血压, 但有靶器官损害或心血管风险为高危高血压患者识别白大衣效应同一次就诊或多次就诊间血压变异大自主性 体位性 餐后 午休后或药物引起的低血压孕妇诊室血压升高或可疑子痫前期识别真正的或假性顽固性高血压动态血压监测的特殊适应证 : 诊室血压和家测血压差异大评价血压的杓形状态可疑夜间高血压或非杓型血压, 如合并睡眠呼吸暂停 慢性肾病 糖尿病的患者评价血压变异性 运动及应激时的血压运动时血压升高以 SBP 为主 运动试验时正常的血压反应目前还没有达成共识, 大多试验中男性 SBP 210 mm Hg, 女性 190 mm Hg 定义为 运动高血压 运动时血压过多升高预示正常人发生高血压可能, 但未被推荐作为高血压发病的预测指标 运动血压与靶器官损害的关系, 以及预后意义均无定论 中心动脉压中心动脉压有心血管事件的预测价值, 中心动脉压可以用增强指数来表示 多种方法可通过肱动脉压力波形来估算中心动脉 SBP 和脉压 早年流行病学研究及近年荟萃分析均显示中心动脉增强指 数和脉压, 是全因死亡和心血管死亡的独立预测因素 新版指南认为, 尽管中心动脉压和增强指数在病生理学 药理学和治疗学方面均有意义, 但作为常规临床应用还需要更多的研究 3.2 病史病史询问包括诊断高血压的时间 既往和目前血压情况和降压药物的使用情况 尤其要注意有无继发性高血压的线索 妇女要询问妊娠相关高血压情况 所有患者均要详细询问心血管疾病史 ( 见表 8) 表 8 个人史和家族史 1. 高血压的持续时间和既往血压水平, 包括家测血压 2. 继发性高血压 : a) 慢性肾病家族史 ( 多囊肾 ) b) 肾病 尿路感染 血尿史及滥用止痛药史 ( 肾实质疾病 ) c) 特殊药物 / 物质摄入, 如口服避孕药 甘草 甘珀酸 缩血管滴鼻剂 可卡因 安非他明 糖皮质激素 盐皮质激素和环孢素 d) 反复发作出汗 头痛 焦虑和心悸 ( 嗜铬细胞瘤 ) e) 发作肌无力和手足搐搦 ( 醛固酮增多症 ) f) 提示甲状腺疾病的症状 3. 危险因素 a) 高血压和心血管疾病的家族史和个人史 b) 血脂异常的家族史和个人史 c) 糖尿病的家族史和个人史 ( 药物治疗 血糖水平 多尿 ) d) 吸烟 e) 饮食习惯 f) 近期体重改变 ; 肥胖 g) 体育锻炼数量 h) 打鼾 ; 睡眠呼吸暂停 ( 也包括从他人处得到的信息 ) i) 低出生体重 4. 器官损害和心血管疾病的病史和症状 a) 脑和眼 : 头痛 眩晕 视力损伤 短暂脑缺血发作 感觉和运动缺失 卒中 颈动脉再血管化 b) 心脏 : 胸痛 气短 踝部水肿 心肌梗死 再血管化 晕厥 心悸 心律失常病史, 特别是心房颤动 c) 肾脏 : 口渴 多尿 夜尿 血尿 d) 周围动脉 : 肢端发冷 间歇跛行 无痛行走距离 周围动脉再血管化 e) 打鼾 慢性肺病或睡眠呼吸暂停史 f) 认知功能障碍 5. 高血压治疗 a) 目前服用的降压药物 b) 既往服用的降压药物 c) 治疗依从性好或差的证据 d) 药物有效性和不良反应 3.3 体格检查体格检查的目的是确立高血压的诊断 了解目前的血压水平 筛查继发性高血压和总危险因素的评估 详细体检内容见表 实验室检查实验室检查的目的是直接提供额外危险因素 继发性高血压存在的证据, 寻找是否伴有靶器官损

5 52 国际循证指南共识 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2013 年第 5 卷第 6 期 表 9 继发性高血压 器官损害和肥胖的体格检查提示继发性高血压的体征 : Cushing 综合征的特征神经纤维瘤病的皮肤特征 ( 嗜铬细胞瘤 ) 触诊肾脏增大 ( 多囊肾 ) 听诊腹部杂音 ( 肾血管性高血压 ) 听诊心前区或胸部杂音 ( 主动脉缩窄 主动脉疾病 上肢动脉疾病 ) 股动脉脉搏消失或延迟, 股动脉血压低于同时测定的上臂血压 ( 主动脉缩窄 主动脉疾病 下肢动脉疾病 ) 双上臂血压差 ( 主动脉缩窄 锁骨下动脉狭窄 ) 器官损害的体征 : 脑 : 运动或感觉缺失视网膜 : 眼底异常心脏 : 心率 第三或第四心音 心脏杂音 心律失常 心尖搏动的位置 肺部音 周围水肿周围动脉 : 脉搏缺失 减弱或不对称 肢端发冷 缺血性皮肤病变颈动脉 : 收缩期杂音肥胖的证据 : 体重和身高 计算 BMI(kg/m 2 ) 站位腰围 : 下肋缘与髂嵴上缘中点水平 注 :BMI : 体重指数 表 10 血压测定 病史和体格检查推荐 推荐 推荐级别证据水平 所有高血压患者推荐获取完整的病史和体格 I C 检查数据以确定诊断, 发现继发性高血压的原因, 记录心血管危险因素, 识别器官损害和其他心血管疾病 获取家族史以调查是否有高血压和心血管疾 I B 病家族易感性 诊室血压用于筛查和诊断高血压 I B 高血压的诊断应基于至少 2 次就诊, 每次至 I C 少测定 2 次血压 所有高血压患者测定休息状态脉搏以发现心 I B 律失常, 特别是心房颤动 应考虑诊室外血压测定以证实高血压的诊 Ⅱa B 断 确定高血压的类型 发现发作性低血压, 最大程度的预测心血管风险 动态血压和家测血压测定需要考虑适应证 可行性 舒适度和费用, 如果可以, 参考患者的意见 Ⅱb C 表 11 实验室检查常规检查 : 血色素和 ( 或 ) 红细胞压积 GLU 血清 TC LDL-C HDL-C 空腹血清甘油三酯 血钾 血钠 血尿酸 血肌酐 ( 估算 GFR) 尿检 : 镜检 试条测定尿蛋白 测定微量白蛋白尿 12 导联心电图基于病史 体检和常规检查发现的额外检查 : HbA1c[ 如果 GLU > 5.6 mmol/l(102 mg/dl) 或有糖尿病病史 ] 定量测定尿蛋白 ( 如试条测定尿蛋白阳性 ); 尿钾 尿钠浓度及比值 家测和 24 小时动态血压测量 超声心动图 心律失常者动态心电图检查 颈动脉超声 ( 继表 11) 周围动脉和腹部超声 脉搏波传导速度 踝臂指数 眼底镜扩大评估 ( 大多数专家的选择 ): 进一步寻找脑 心 肾和血管损伤, 尤其是顽固性高血压或有并发症的高血压病史 体检或常规检查及额外检查提示继发性高血压时, 进一步寻找证据注 :GLU : 空腹血糖 ;HbA1c : 糖化血红蛋白 ;HDL-C : 高密度脂蛋白胆固醇 ;LDL-C : 低密度脂蛋白胆固醇 ;TC : 总胆固醇 ; 害 应由简单到复杂选择检查项目 详细检查项目见表 遗传阳性家族史在高血压患者中非常常见, 不同研究显示高血压的遗传率在 35% ~ 50% 原发性高血压是一种多病因的高度遗传异质性疾病, 全基因组研究发现共 29 个单基因多态性与 SBP 和 ( 或 ) 舒张压 (DBP) 有关 这些发现可能有益于靶器官损害的危险评分 3.6 寻找无症状器官损害由于无症状靶器官损害作为心血管事件链中间阶段以及总危险评估决定因素的重要作用, 应按照表 11 所示进行细致的检查 观察性数据显示靶器官损害的 4 个标志中任何一个均独立于 SCORE 评分而预测心血管死亡, 因此日常临床实践中应评估靶器官损害 还值得注意的是, 靶器官损害累计器官越多, 危险性越大 器官损害和临床疾病的检查推荐见表 12, 各种检查的临床价值和局限性见表 寻找继发性高血压所有高血压患者均应该进行简单的继发性原因的检查, 包括病史询问 体格检查和常规实验室检查 ( 见表 ) 血压重度升高 高血压突然发生或突然恶化 药物疗效差或靶器官损害与高血压病程不符等情况提示可能有继发因素存在 4 治疗方法 4.1 何时启动降压药物治疗旧版指南推荐在无危险因素和器官损害的 1 级高血压患者在非药物治疗无效时使用降压药物治疗 合并糖尿病和有心血管疾病 慢性肾病的患者在正常高值阶段就可以开始降压药物治疗 新版指南在广泛证据回顾的基础上提出了新的结论 具体

6 中国医学前沿杂志( 电子版 ) 2013 年第 5 卷第 6 期 国际循证指南共识 53 表 12 寻找无症状器官损害 心血管疾病和慢性肾病 推荐 推荐强度 证据级别 心脏所有高血压患者做心电图以发现左室肥厚, 左房扩大, 心律失常或伴随的心脏疾病 Ⅰ B 有主要心律失常病史或体检发现的所有患者应进行长时心电图监测, 怀疑运动诱发的心律失常者应考虑行运动心电图检查 Ⅱa C 必要时行超声心动图检查以细化心血管风险, 证实心电图左室肥厚 左房扩大的诊断或可疑伴发的心脏病 Ⅱa B 病史提示心肌缺血推荐进行运动心电图检查, 如果阳性或可疑阳性, 推荐进行影像激发试验 ( 包括负荷超声心动图 运动磁共振或运动核素 ) Ⅰ C 动脉进行颈动脉超声检查以发现血管肥厚或无症状动脉硬化, 尤其是老年人 Ⅱa B 颈股动脉脉搏波传导速度以发现大动脉硬化 Ⅱa B 踝臂指数以发现周围动脉粥样硬化 Ⅱa B 肾脏所有高血压患者测定血清肌酐, 计算肾小球滤过率 ( 目前推荐 MDRD 公式, 但新方法, 如 CKD-EPI 方法可能改善计算的精确性 ) Ⅰ B 所有高血压患者试条法测定尿蛋白 Ⅰ B 点尿法测定微量白蛋白尿和尿肌酐排泄率 Ⅰ B 眼底检查出血 渗出和视乳头水肿与心血管风险增加有关 Ⅱa C 不合并糖尿病的轻中度高血压患者不建议视网膜检查, 除了在年轻患者 Ⅲ C 脑认知功能下降的高血压患者应进行脑磁共振显像或 CT 检查, 以发现沉默脑梗死 腔隙性脑梗死 微出血及脑白质病变 Ⅱb C 表 13 器官损害检测指标的预测价值 可行性 可重复性和费效比 指标 心血管预测价值 可行性 重复性 费效比 心电图 超声心动图 估算的肾小球滤过率 微量白蛋白尿 颈动脉内中膜厚度和斑块 动脉刚性 ( 脉搏波传导速度 ) 踝臂指数 眼底检查 其他冠脉钙化积分 内皮功能不良 脑腔隙灶 / 脑白质病变 心脏磁共振 注 : 评分从 + 到 ++++ 常见病因肾实质疾病 表 14 继发性高血压的临床指征和诊断 临床指征 诊断 病史 体检 实验室检查 一线检查 进一步检查 尿路感染尿路梗阻血尿滥用止痛药多囊肾家族史 腹部包块 ( 多囊肾 ) 肾动脉狭窄 肌纤维发育不良 : 早发高血压 ( 尤其女性 ) 动脉硬化狭窄 : 高血压突然发生或恶化难控制 ; 突发肺水肿肌无力 ; 早发高血压家族史 ; 40 岁以前脑血管事件 腹部杂音心律失常 ( 严重低血钾 ) 尿蛋白尿红细胞或白细胞肾小球滤过率降低 肾脏超声 肾脏病的详细检查 双肾长径差 > 1.5 cm 肾动脉多普勒超声 磁共振血管显像 肾功能迅速恶化 ( 自醛固酮 / 肾素比值螺旋 CT 血管造影 发或应用 RAS 抑制剂 ( 纠正低钾 停用影动脉内数字剪影血管 后 ) 低钾血症 ( 自发或用利尿剂后 ) 偶然发现肾上腺 ( 一 响 RAA 系统的药物 ) 造影确证试验 ( 口服钠 盐水输注 氟氢可的松抑制试验或 些病例在肾上腺外 ) 占位 卡托普利试验肾上腺 CT 肾上腺静脉取血

7 54 国际循证指南共识 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2013 年第 5 卷第 6 期 ( 继表 14) 原发性醛固酮增肌无力 ; 多症早发高血压家族史 ; 40 岁以前脑血管事件 不常见病因嗜铬细胞瘤 心律失常 ( 严重低血钾 ) 低钾血症 ( 自发或用醛固酮 / 肾素比值确证试验 ( 口服钠 利尿剂后 ) ( 纠正低钾 停用影盐水输注 氟氢可的偶然发现肾上腺占位响 RAA 系统的药物 ) 松抑制试验或卡托普利试验肾上腺 CT 肾上腺静脉取血 阵发性高血压 神经纤维瘤病的皮肤斑 偶然发现肾上腺 ( 一尿分级甲氧基肾上腺腹部和盆腔 CT 或 MRI 持续高血压发作性升高 ;(café-au-lait 点, 神经些病例在肾上腺外 ) 素或血浆游离甲氧基 I 标记间碘苄胍扫描 头痛 出汗 心悸伴苍白嗜铬细胞瘤家族史 纤维瘤 ) 占位 肾上腺素 致病突变的基因筛查 Cushing 综合征体重快速增长多尿 烦渴 精神障碍 注 :RAS : 肾素 - 血管紧张素系统 ;RAA : 肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮 典型体貌 ( 中心性肥胖 满血糖增高 24 小时尿皮质醇 地塞米松抑制试验 月脸 水牛背 紫纹 多毛 ) 表 15 起始降压治疗的推荐 推荐 推荐强度 证据级别 2 级或 3 级高血压在生活方式干预的同时或后几周尽快开始降压药物治疗 I A 合并靶器官损害 糖尿病 心血管疾病或慢性肾病, 总心血管风险高危的患者采用降压药物治疗, 即使血压在 I B 1 级水平 中到低危的 1 级高血压患者, 如几次随访血压均在 1 级水平或达到 ABPM 高血压标准, 经一段时间生活方式改 Ⅱa B 善措施后血压仍在此范围, 也应考虑降压药物治疗 老年高血压患者,SBP 160 mm Hg 时推荐降压药物治疗 I A 如能耐受, 收缩压在 140 ~ 159 mm Hg 的老年患者 (< 80 岁 ) 也可降压药物治疗 Ⅱb C 除非有必要的证据, 正常高值血压不建议启动降压药物治疗 Ⅲ A 单纯上臂 SBP 升高的年轻人不建议启动降压药物治疗, 但应给予生活方式指导并密切随访 Ⅲ A 注 :ABPM : 动态血压监测 ;SBP : 收缩压 表 16 生活方式改善和降压药物治疗的启动 血压 (mm Hg) 其他危险因素 靶器官损正常高值 1 级高血压 2 级高血压 3 级高血压 害和疾病 SBP130 ~ 139 或 DBP85 ~ 89 (SBP140 ~ 159 或 DBP90 ~ 99) (SBP160 ~ 179 或 DBP100 ~ 109) (SBP 180 或 DBP 110) 无 无需干预血压 生活方式干预, 几个月 生活方式干预, 几周未达 在生活方式干预基础上 血压未达标 (< 140/90) 目标血压 (< 140/90) 开 立即开始药物治疗 开始药物治疗 始药物治疗 1 ~ 2 个其他危险因素 生活方式改善, 无需干预血压生活方式干预, 几周血 生活方式干预, 几周血压 在生活方式干预基础上 压未达标 (< 140/90) 未达标 (< 140/90) 开始 立即开始药物治疗 开始药物治疗 药物治疗 3 个其他危险因素 生活方式改善, 无需干预血压生活方式干预, 几周血 生活方式干预, 可以开 在生活方式干预基础上 压未达标 (< 140/90) 始药物治疗, 目标血压 立即开始药物治疗 开始药物治疗 < 140/90 靶器官损害 慢性肾 3 级生活方式改善, 无需干预血压生活方式干预, 可以开 生活方式干预, 可以开 在生活方式干预基础上 或糖尿病 始药物治疗, 目标血压 < 140/90 始药物治疗, 目标血压 < 140/90 立即开始药物治疗 症状性心血管疾病 慢性肾病 4 级及以上或糖尿病伴器官损害或其他危险因素 注 :SBP: 收缩压 ;DBP : 舒张压 生活方式改善, 无需干预血压生活方式干预, 可以开始药物治疗, 目标血压 < 140/90 生活方式干预, 可以开始药物治疗, 目标血压 < 140/90 在生活方式干预基础上立即开始药物治疗 表 17 高血压患者的降压目标建议 建议 推荐强度 证据水平 SBP 目标 < 140 mm Hg : a) 低到中危患者 I B b) 合并糖尿病 I A c) 既往有卒中或短暂脑缺血发作 Ⅱa B d) 合并冠心病 Ⅱa B e) 合并糖尿病或非糖尿病慢性肾病 Ⅱa B SBP 160 mm Hg 的 80 岁以下的老年人目标 SBP140 ~ 150 mm Hg I A 80 岁以下健康老年人可以考虑将血压降至 140 mm Hg 以下, 但身体虚弱者目标血压以患者能够耐受为宜 Ⅱb C SBP 160 mm Hg 的 80 岁以上的老年人, 如果身体和精神状态良好, 推荐目标 SBP140 ~ 150 mm Hg I B DBP 的靶目标值通常为 < 90 mm Hg, 糖尿病患者为 < 85 mm Hg I A 注 :SBP: 收缩压 ;DBP : 舒张压

8 中国医学前沿杂志( 电子版 ) 2013 年第 5 卷第 6 期 国际循证指南共识 55 推荐见表 15 和 降压目标旧指南推荐的目标血压在低到中危人群是 140/90 mm Hg, 高危人群 ( 合并糖尿病 脑血管病 心血管病或肾病 ) 是 130/80 mm Hg 近来, 欧洲心血管疾病预防指南建议糖尿病患者的目标血压为 140/80 mm Hg 本指南仔细回顾现有证据推荐如表 17 对于血压是否越低越好以及是否存在 J 型曲线 还无定论 血压降得越低, 结局事件越少 的概念来源于一项超过 100 万人, 随访约 14 年的大型荟萃分析 在基线无心血管疾病的人群, 直至 SBP 为 115 mm Hg,DBP 为 75 mm Hg, 血压水平仍与结局事件呈正相关 尚没有临床试验达到如此低的 SBP 数值, 因此这一假设还需要比现有研究更大规模更长期的研究去证实 与 低一点儿, 好一点儿 概念对应的说法是 J 型曲线 关系, 即 SBP 或 DBP 达到一定程度后继续降低获益将减小 J 曲线的正确研究需要三个目标血压组的随机对照研究, 目前仅 HOT 研究符合这个要求, 但其入选的仅为低危高血压患者, 且使用 DBP 为目标值 现有观察性研究对 J 型曲线 结论也不一致 还有研究显示冠脉事件存在 J 点, 而卒中没有 然而, 由于此假说有其病生理理论, 值得去设计恰当的试验去研究 5 治疗策略 5.1 生活方式改变恰当的生活方式改变是预防高血压的基石, 在高血压的治疗中也非常重要 有针对性的生活方式的改变降压作用相当于单药治疗, 其缺点是很难坚持 具体措施见表 药物治疗旧版指南综述了大量降压治疗的随机临床试验, 提出降压治疗的主要获益来源于血压降低本身 新版指南再次强调利尿剂 β 受体阻滞剂 钙拮抗剂 (CCB) 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 和血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 (ARB) 均适用于初始治疗和维持治疗, 可以单独应用, 也可以联合用药 随访间血压变异和治疗后长期平均血压水平哪个在临床更重要还没有定论 表 19 总结了降压药物治疗的推荐 表 20 给出了常用降压药物的禁忌证和可能禁忌证 表 21 给出了不同临床情况的药物选择 无论哪种药物, 单药治疗只能有效降低一部分患者的血压, 大部分患者需要联合至少 2 种药物以达到目标值 因此, 问题不在于是否需要联合治疗, 而是联合治疗是否均要在单药治疗之后, 或者是否以及何时可以初始联合用药 药物联合在减少事件方面缺乏随机试验的直接证据 在组合方案比较的试验中, 大多显示不同组合的获益没有大的差异 图 1 显示了单药和联合治疗的策略 图 2 显示了常用的两药联合方式 单片固定复方制剂可以减少每日服药片数量, 改善依从性, 提高血压控制率 6 特殊人群降压治疗策略 6.1 白大衣高血压和隐性高血压尚无随机试验研究白大衣高血压降压治疗是否减少终点事件 而隐性高血压一旦确定应该给予生活方式干预和降压药物治疗 在治疗过程中应注意代谢性危险因素和靶器官损害 应采用 ABPM 或 HBPM 来评价降压的有效性 二者的治疗策略见表 老年人 ( 见表 23) 表 18 生活方式改善建议 ( 适用于所有高血压患者 ) 推荐 推荐强度 基于降压或减少危险因素的证据等级 基于结局事件的证据等级 限盐每日 5 ~ 6 g I A B 酒精消耗 : 男性每日不超过乙醇 20 ~ 30 g, 女性不超过 I A B 10 ~ 20 g 增加蔬菜 水果和低脂饮食数量 I A B 减重 :BMI 25 kg/m 2 腰围男性 < 102 cm I A B 女性 < 88 cm 规律锻炼 : 至少中度运动每周 5 ~ 7 天, 每天至少 30 分钟 I A B 建议并帮助所有吸烟者戒烟 I A B 注 :BMI : 体重指数

9 56 国际循证指南共识 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2013 年第 5 卷第 6 期 表 19 治疗策略和药物选择建议 利尿剂 ( 噻嗪类 氯噻酮 吲达帕胺 ),β 受体阻滞剂,CCB,ACEI 和 ARB 均适用于高血压的起始治疗和维持治疗, I A 可以单独应用或联合用药 由于有临床试验应用证据或在特殊靶器官损害更有益, 一些药物在某些情况下应该优先选择 Ⅱa C 基线血压显著升高或高危患者可以起始联合用药 Ⅱb C 不推荐 2 种 RAS 阻滞剂联合应用 Ⅲ A 可以考虑能够同等程度降压的其他药物联合方式, 但经过临床试验证实的组合应优先选用 Ⅱa C 推荐首选单片固定剂量复方制剂, 减少每日用药片数从而改善依从性 Ⅱb B 注 :CCB : 钙拮抗剂 ;ACEI : 血管紧张素转换酶抑制剂 ;ARB : 血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 ;RAS : 肾素 - 血管紧张素系统 表 20 降压药物的禁忌证和可能的禁忌证 药物 禁忌证 可能禁忌证 利尿剂 ( 噻嗪类 ) 痛风 MS 糖耐量减低妊娠高钙血症低钾血症 β 受体阻滞剂 CCB( 二氢吡啶类 ) 哮喘 2 或 3 度房室传导阻滞 MS 糖耐量减低运动员和体力活动患者慢性阻塞性肺病 ( 除有血管扩张作用者 ) 心动过速心力衰竭 CCB( 非二氢吡啶类 ) 房室传导阻滞 (2 或 3 度, 三分支阻滞 ) 严重左室功能不全心力衰竭 ACEI 妊娠 有妊娠可能的女性 血管神经性水肿高钾血症双肾动脉狭窄 ARB 妊娠 有妊娠可能的女性 高钾血症双肾动脉狭窄 盐皮质激素受体拮抗剂 急性或严重肾功能衰竭 (egfr < 30 ml/min) 高钾血症 注 :MS : 代谢综合征 ;CCB : 钙拮抗剂 ;ACEI : 血管紧张素转换酶抑制剂 ;ARB : 血管紧张素受体拮抗剂 ;egfr : 估算的肾小球滤过率 表 21 特殊情况的药物推荐 情况 药物 无症状器官损害 左室肥厚 ACEI,CCB,ARB 无症状动脉粥样硬化 CCB,ACEI 微量白蛋白尿 ACEI,ARB 肾功能不全 ACEI,ARB 临床心血管事件 既往卒中 任何有效降压药 既往心肌梗死 β 受体阻滞剂,ACEI,ARB 心绞痛 β 受体阻滞剂,CCB 心力衰竭 利尿剂,β 受体阻滞剂,ACEI,ARB, 盐皮质激素受体拮抗剂 主动脉瘤 β 受体阻滞剂 心房颤动, 预防 考虑 ARB,ACEI,β 受体阻滞剂或盐皮质激素受体拮抗剂 心房颤动, 室率控制 β 受体阻滞剂, 非二氢吡啶类 CCB 终末期肾病 / 蛋白尿 ACEI,ARB 周围血管病 ACEI,CCB 其他 单纯收缩期高血压 ( 老年人 ) 利尿剂,CCB 代谢综合征 ACEI,ARB,CCB 糖尿病 ACEI,ARB 妊娠 甲基多巴,β 受体阻滞剂,CCB 黑人 利尿剂,CCB 注 :CCB : 钙拮抗剂 ;ACEI : 血管紧张素转换酶抑制剂 ;ARB : 血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂

10 中国医学前沿杂志( 电子版 ) 2013 年第 5 卷第 6 期 国际循证指南共识 57 图 1 降压达标的单药和联合治疗策略 噻嗪类利尿剂 β 受体阻滞剂 ARB 其他降压药 CCB ACEI 图 2 降压药物的可能组合 注 :CCB : 钙离子拮抗剂 ;ACEI : 血管紧张素转换酶抑制剂 ;ARB : 血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 ; 实线 : 优选组合 ; 点线 : 有用的组合 ( 有一些限制 ); 虚线 : 可能但未经很好证实的组合 ; 点划线 : 不推荐组合 表 22 白大衣高血压和隐性高血压的治疗策略 推荐 推荐强度 证据级别 没有额外危险因素的白大衣高血压仅需生活方式干预, 但应密切随访 Ⅱa C 合并高危因素的白大衣高血压, 应该在生活方式干预基础上给予药物治疗 Ⅱb C 隐性高血压与诊室内外血压均高的患者心血管危险接近, 应给予生活方式干预和药物治疗 Ⅱa C 6.3 年轻成人在血压中度升高的年轻人, 由于终点事件发生的延迟, 几乎不可能有干预试验的证据 瑞典 1 项观察性研究入选征兵体检的健康男性, 平均 18.4 岁, 随访 24 年, 发现 SBP 与总死亡率之间成 U 形关系, 最低点为 130 mm Hg, 但与心血管死亡之间成血压越高, 风险越大的关系 DBP 与总死亡和心血管死亡的相关性强于 SBP, 阈值为 90 mm Hg 这

11 58 国际循证指南共识 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2013 年第 5 卷第 6 期 表 23 老年高血压降压治疗策略 推荐 推荐强度 证据级别 SBP 160 mm Hg 的老年患者有确切证据推荐降低 SBP 到 140 ~ 150 mm Hg I A 80 岁以下健康老年患者当 SBP 140 mm Hg 时可以考虑降压治疗, 如能耐受, 目标血压 < 140 mm Hg Ⅱb C 如果身体和精神状态良好,80 岁以上老年人,SBP 160 mm Hg 时推荐降低 SBP 到 140 ~ 150mm Hg I B 年老体弱者, 由经治医生根据患者治疗的临床效果决定如何降压治疗 I C 如耐受性良好, 患者达到 80 岁后仍沿用原来的降压治疗 Ⅱa C 所有降压药物均可应用于老年人, 但单纯收缩期高血压首选利尿剂或 CCB I A 注 :SBP : 收缩压 ;CCB : 钙拮抗剂 一人群约 20% 的总死亡可以用 DBP 解释 年轻的高血压患者有时仅表现为 DBP 升高, 尽管没有降压获益的循证证据, 这些年轻人的降压药物治疗仍要谨慎, 尤其是合并危险因素者, 应将血压降低到 140/90 mm Hg 以下 单纯 SBP 升高者可仅生活方式干预 6.4 妇女随机对照临床试验的荟萃分析显示, 男性和女性血压降低相似, 血压下降对于两性的保护作用没有差别, 不同药物在两性的疗效也相似 口服避孕药可以使血压轻度升高, 约 5% 进展为高血压 未控制的高血压患者不宜应用口服避孕药 吸烟和 35 岁以上妇女应用口服避孕药应谨慎 正在服用 的患者停用口服避孕药有助于改善血压控制 其他推荐见表 糖尿病糖尿病患者中隐性高血压不少见, 因此在表面血压正常者可考虑进行 24 小时 ABPM 没有证据显示正常高值阶段开始降压药物治疗可以获益, 同样没有证据支持降压目标为 < 130 mm Hg 噻嗪类和噻嗪样利尿剂常与 RAS( 肾素 - 血管紧张素系统 ) 抑制剂合用 CCB 也是 RAS 抑制剂好的联合用药 β 受体阻滞剂尽管有降低胰岛素敏感性的作用, 但在联合治疗中依然有助于降低血压, 尤其是合并冠心病和心力衰竭的患者 高血压合并糖尿病的治策略推荐见表 25 表 24 妇女高血压的治疗策略 激素替代治疗和选择性雌激素受体调节剂不宜用于心血管疾病的预防, 如果需要治疗严重的更年期症状, 需要权 Ⅲ A 衡获益和潜在的风险 严重妊娠期高血压应采用药物治疗 (SBP > 160 mm Hg 或 DBP > 110 mm Hg) I C 血压持续 150/95 mm Hg, 或血压 140/90 mm Hg 伴妊高症 亚临床器官损害或症状者可考虑降压药物治疗 Ⅱb C 高危子痫前期, 如果胃肠道出血的风险较低, 可以考虑从妊娠 12 周开始服用小剂量阿司匹林直至分娩 Ⅱb B 育龄妇女不推荐应用 RAS 抑制剂 Ⅲ C 甲基多巴 拉贝洛尔和硝苯地平是妊娠期首选降压药物 静脉拉贝洛尔或硝普钠在急症时可以使用 Ⅱa B 注 :SBP: 收缩压 ;DBP : 舒张压 ;RAS : 肾素 - 血管紧张素系统 表 25 糖尿病治疗策略 所有糖尿病患者 SBP 160 mm Hg 时必须启动降压治疗, 也推荐 SBP 140 mm Hg 者开始降压治疗 I A 糖尿病患者目标 SBP < 140 mm Hg I A 糖尿病患者目标 DBP < 85 mm Hg I A 所有种类的降压药均可用于糖尿病患者, 优选 RAS 抑制剂, 尤其是合并蛋白尿或微量白蛋白尿者 I A 根据合并情况个体化选择降压药物 I C 不推荐同时应用 2 种 RAS 抑制剂, 糖尿病患者应避免应用 Ⅲ B 注 :SBP: 收缩压 ;DBP : 舒张压 ;RAS : 肾素 - 血管紧张素系统 表 26 高血压合并 MS 治疗策略 所有合并 MS 者进行生活方式改变, 尤其是减轻体重和体育锻炼, 不仅降低血压, 而且改善 MS 中的组分, 延缓糖 I B 尿病的发生 降压药首选改善 至少不恶化胰岛素抵抗者, 如 RAS 抑制剂和 CCB β 受体阻滞剂 ( 除具有血管扩张作用的 ) 和利 Ⅱa C 尿剂仅作为联合用药, 最好与保钾利尿剂联用 生活方式干预后血压仍 140/90 mm Hg 者应处方降压药物, 目标血压 < 140/90 mm Hg I B 不推荐正常高值血压合并 MS 者使用降压药 Ⅲ A 注 :MS : 代谢综合征 ;CCB : 钙拮抗剂 ;RAS : 肾素 - 血管紧张素系统

12 中国医学前沿杂志( 电子版 ) 2013 年第 5 卷第 6 期 国际循证指南共识 代谢综合征 (MS) MS 是否是一个有用的临床概念还存在争议 没有证据显示降压药物对正常高值合并 MS 者降低心血管风险有益 治疗策略推荐见表 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征阻塞性睡眠呼吸暂停是一大部分夜间高血压或夜间血压无明显降低的原因 顽固性高血压患者是否需要系统监测夜间心血管和呼吸变化还无定论, 但 ABPM 显示夜间血压异常或夜间血氧监测异常时应考虑 肥胖与阻塞性睡眠呼吸暂停关系密切, 减重和锻炼应常规推荐 持续气道正压治疗是减少睡眠呼吸阻塞有效的方法, 但对血压的改善有待研究 目前急需回答的问题是是否阻塞性睡眠呼吸暂停增加高血压的心血管风险, 是否长期纠正睡眠呼吸暂停治疗可以降低血压且减少心血管风险 6.8 糖尿病和非糖尿病肾病随机对照研究不支持血压降低至 130 mm Hg 以下可以降低肾衰或死亡的风险 透析患者几乎均合并高血压, 荟萃分析显示降低 SBP 和 DBP 可减少心血管事件 心血管死亡和全因死亡 但具体的血压目标值还没有数据 利尿剂以外所有的降压药物均可使用, 剂量取决于透析的稳定性和药物被透析清除的程度 血清肌酐 1.5 mg/dl 或 egfr( 估算的肾小球率过滤 )< 30 ml(min 1.73 m 2 ) 应停用噻嗪类利尿剂, 换用袢利尿剂 高血合并肾病治疗策略推荐见表 脑血管病 ( 见表 28) 6.10 心脏病 ( 见表 29) 6.11 动脉粥样硬化 动脉硬化和周围动脉疾病所有降压药物在降低血压的同时均可减小动脉刚性, 但不同治疗对脉搏波传导速度与中心动脉压的作用不一致, 动脉刚性改变与心血管事件发生的关系也没有明确证据 周围血管病患者心血管事件风险高, 选用哪种降压药物不重要, 重要的是血压 表 27 高血压合并肾病治疗策略 SBP 目标 < 140 mm Hg Ⅱa B 显性蛋白尿,SBP 降压目标 < 130 mm Hg, 但要监测 egfr Ⅱb B RAS 抑制剂较其他药物减少蛋白尿更有效, 因此合并微量白蛋白尿或显性蛋白尿者均应选择 I A 血压达标常需联合用药, 推荐 RAS 抑制剂合并其他降压药物 I A 联合两种 RAS 抑制剂, 尽管可能在减少蛋白尿方面更有效, 但不推荐 Ⅲ A 由于有进一步损害肾功能和高钾血症的风险, 慢性肾病者不推荐应用醛固酮受体拮抗剂, 特别是与 RAS 抑制剂联合 Ⅲ C 注 :SBP: 收缩压 ;egfr : 估算的肾小球率过滤 ;RAS : 肾素 - 血管紧张素系统 表 28 高血压合并脑血管病治疗策略 急性卒中第一周不建议降压治疗, 尽管临床判断血压值非常高 Ⅲ B 有卒中或短暂脑缺血发作史的高血压患者应降压治疗, 即使初始 SBP 仅 140 ~ 159 mm Hg I B 有卒中或短暂脑缺血发作史的高血压患者血压目标值是 < 140 mm Hg Ⅱa B 有卒中或短暂脑缺血发作史的老年高血压患者起始治疗的 SBP 值和目标值可以稍高一些 Ⅱb B 只要能够有效降压, 所有降压药物均可使用 I A 注 :SBP: 收缩压 表 29 高血压合并心脏病治疗策略 合并冠心病的高血压患者目标血压为 < 140 mm Hg Ⅱa B 近期心肌梗死的患者推荐使用 β 受体阻滞剂 合并其他冠心病时各种降压药物均可选择, 但由于可以改善心绞痛症状, I A β 受体阻滞剂和 CCB 应首选 利尿剂 β 受体阻滞剂 ACEI ARB 和 ( 或 ) 盐皮质激素受体拮抗剂均推荐用于合并心力衰竭或严重左室功能不全的患者, I A 以降低死亡率和住院率 没有证据表明降压治疗本身或某种降压药物可以使射血分数保留的心力衰竭获益 在这些患者, 还包括高血压和收 Ⅱa C 缩功能不全的患者, 可以考虑将 SBP 降低至 140 mm Hg 缓解症状的治疗也应考虑( 充血性心力衰竭使用利尿剂, 心率快用 β 受体阻滞剂等 ) ACEI 和 ARB( 如果心力衰竭存在还有 β 受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂 ) 应考虑作为新发或复发房颤高风险患 Ⅱa C 者的降压药物 所有合并左室肥厚者给予降压治疗 I B 合并左室肥厚者初始治疗选择至少一种可以逆转左室肥厚的药物, 如 ACEI ARB 和 CCB Ⅱa B 注 :SBP: 收缩压 ;CCB : 钙拮抗剂 ;ACEI : 血管紧张素转换酶抑制剂 ;ARB : 血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂

13 60 国际循证指南共识 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2013 年第 5 卷第 6 期 实际达到的水平 如周围动脉疾病患者有顽固性高血压, 应考虑肾动脉狭窄可能 治疗策略推荐见表 性功能高血压患者性功能障碍的患病率高于血压正常者, 而男性勃起功能障碍是无症状或临床靶器官损害的独立危险因素和早期诊断指针 因此, 完整的病史询问应包括性功能 新型降压药物 (ARB ACEI CCB 和有血管扩张作用的 β 受体阻滞剂 ) 对勃起功能无影响, 甚至有益 磷酸二酯酶 5 抑制剂在高血压患者可以安全应用, 可增加降压药的依从性, 但合并用药中应慎用 α 受体阻滞剂和禁用硝酸酯类药物 6.13 顽固性高血压高血压人群中顽固性者占 5% ~ 30%, 与心血管和肾脏事件高危相关 仔细的体格检查和实验室检查非常重要,ABPM 应常规进行 顽固性高血压患者还应密切随访, 定期测量诊室血压, 动态血压至少 1 年 1 次 家测血压应较频繁 每年应评估靶器官结构和功能, 特别是肾脏 治疗策略推荐见表 恶性高血压恶性高血压属于高血压急症, 临床定义为极度升高的血压伴随缺血性靶器官损害 药物选择方面没有对照研究数据 目前的治疗是使用静脉降压药物逐渐增加剂量, 快速起效而又逐渐降低血压, 以 避免突然降低血压导致的进一步器官损害 常用药物包括拉贝洛尔 硝普钠 尼卡地平 硝酸甘油和呋塞米 治疗应个体化, 利尿剂效果不佳时, 为纠正容量可以进行超滤或临时透析 6.15 高血压急症和亚急症高血压急症定义为血压显著升高 (SBP > 180 mm Hg 或 DBP > 120 mm Hg) 伴急进性的靶器官损害 单独血压升高不伴急性器官损害不属于高血压急症, 常常由于停药 减药或焦虑造成, 加强口服药物治疗或治疗焦虑即可 高血压急症治疗方式取决于靶器官损害的类型, 从无需降压 ( 急性卒中 ) 到快速强力降压 ( 急性肺水肿或主动脉夹层 ) 大多数患者最初一小时血压降低 < 25% 开始使用静脉药物, 逐渐改为口服 所有推荐均来源于专家经验, 没有随机对照研究的数据, 决定如何进行治疗应个体化 6.16 围手术期高血压高血压是必要手术延期的常见原因之一, 但这是否必要还需要商榷 对患者进行总的风险评估可能更重要 降压药物是否应该服用到术前一刻也是常常有争议的问题 可乐定和 β 受体阻滞剂不能突然停药 手术当日不宜服用利尿剂 ACEI 和 ARB 也建议在手术当日不服用, 术后体液恢复后再开始服用 术后血压升高常常与焦虑和疼痛有关, 对症治疗可降低 上述建议也均为专家经验 (Class Ⅱ b,level C) 表 30 合并动脉粥样硬化 动脉硬化及周围血管病高血压患者的治疗策略 合并颈动脉粥样硬化者处方 CCB 和 ACEI, 二者比利尿剂和 β 受体阻滞剂显示有更强延缓动脉粥样硬化进展的作用 Ⅱa B 脉搏波传导速度 > 10 m/s 者可以使用任何降压药物使血压持续降低到 < 140/90 mm Hg Ⅱa B 合并周围血管病者推荐降压治疗至血压 < 140/90 mm Hg, 此类患者具有心肌梗死 卒中 心力衰竭和心血管死亡的 I A 高风险 尽管需要严密随访, 合并周围血管病的高血压患者仍应该使用 β 受体阻滞剂, 因为这类药物并没有显示与症状恶化 Ⅱb A 相关 注 :CCB : 钙拮抗剂 ;ACEI : 血管紧张素转换酶抑制剂 表 31 顽固性高血压治疗策略 医生检查是否处方中的药物均有降压疗效, 停用无效者 I C 如果没有禁忌证, 应考虑应用盐皮质激素受体拮抗剂 阿米洛利和 α1 受体阻滞剂多沙唑嗪 Ⅱa B 药物治疗无效时考虑有创治疗方法, 如肾动脉去神经治疗和压力感受器刺激 Ⅱb C 肾动脉去神经治疗和压力感受器刺激要由有经验的操作者实施, 诊断和随访应严格在高血压中心进行, 直至更多证 I C 据显示其长期有效性和安全性 有创方法仅适用于真正顽固性高血压, 且诊室 SBP 160 mm Hg 或 DBP 110 mm Hg, 血压升高要经过 ABPM 证实 I C 注 :SBP: 收缩压 ;DBP : 舒张压 ;ABPM : 动态血压监测

14 中国医学前沿杂志( 电子版 ) 2013 年第 5 卷第 6 期 国际循证指南共识 肾血管性高血压老年人动脉粥样硬化性肾动脉狭窄常见, 但很少进展到高血压或肾功能不全 肾动脉狭窄合并高血压或肾功能不全的患者是否可以从介入治疗获益还有争议 非对照研究显示肌纤维增生介入治疗获益明显 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的大部分研究显示介入治疗并不能显著获益 目前, 对于动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者, 如过去的 6 ~ 12 个月肾功能稳定, 血压通过药物治疗可以控制, 不建议介入治疗 (Class Ⅲ,Level B) 6.18 原发性醛固酮增多症单侧病变首选手术治疗 双侧肾上腺病变 ( 特发性肾上腺增生及双侧肾上腺腺瘤 ) 或不能接受手术治疗的单侧病变者选择盐皮质激素受体拮抗剂治疗 螺内酯最低有效剂量是每日 100 mg 合用小剂量的噻嗪类利尿剂 氨苯蝶啶或阿米洛利以避免更高剂量的螺内酯导致不良反应增加 依普利酮为新型选择性盐皮质激素受体拮抗剂, 作用是螺内酯的 60%, 因没有抗雌激素和孕激素的作用, 不良反应少 7 相关危险因素的治疗 ( 见表 32) 8 随访高血压患者起始治疗后 2 ~ 4 周应评价降压药物的降压作用和可能的不良反应 血压达标后随访间期可延长为几个月 建议至少每 2 年评估危险因素和无症状靶器官损害 正常高值血压和白大衣高血压至少每年测定诊室血压和诊室外血压, 检查心血管危险因素 在检查的同时, 教育患者进行生活方式的改善 医生治疗惰性是世界范围血压控制不佳的主要原因之一 随访时患者血压较高应寻找原因, 如果由于疗效不足导致的血压控制不佳, 应该立即更改 治疗方案 治疗后靶器官损害的逆转反应了治疗带来的发病率和致死性心血管事件的减少, 因此在治疗过程中要不断评价 随访中的检查还包括血脂 血糖 血清肌酐和血钾 一些患者治疗后血压在相当长的时间内保持良好控制, 可以逐渐减少服用降压药物的数量和剂量, 这可能与健康生活方式改变有关 患者在减药同时仍应密切随访 9 高血压患者血压控制的改善无论在欧洲还是欧洲以外的国家, 高血压的知晓率 治疗率和控制率均不尽人意 现实生活中血压控制率低的 3 个主要原因是 : 医生的惰性 患者低治疗依从性和慢病管理医疗保健系统的缺陷 靶器官损害已经不可逆转才开始降压治疗也是原因之一 10 高血压病的管理研究显示, 多种医疗服务提供者组成的团队管理模式较标准管理可以进一步降低血压几个毫米汞柱 团队应包括全科医生 专家 护士和药师 另一种是治疗传递的模式 高血压患者的治疗可以在全科医生诊室 专家办公室以及医院, 还可以通过电话咨询 远程医学 ( 如视频会诊 ) 的方式 这种信息和通信技术使得医生和患者能够更方便的交流, 更及时有效的调整治疗方案 高血压的诊治还有许多未知的领域, 新版指南最后提出了未来还需要回答的问题, 如低到中危的 1 级高血压患者 SBP 在 140 ~ 160 mm Hg 的老年患者 白大衣高血压患者 正常高值血压阶段是否需要降压药物治疗 不同人口学特征和不同临床情况的高血压患者治疗后的理想诊室血压值 诊室外血压值是多少 有创性治疗方法是否比理想的药 表 32 高血压相关危险因素的治疗 推荐 推荐强度 证据级别 中到高危高血压患者使用他汀治疗, 目标 LDL-C < 3.0 mmol/l(115 mg/dl) I A 合并冠心病者服用他汀治疗, 目标 LDL-C < 1.8 mmol/l(70 mg/dl) I A 高血压有心血管事件病史者使用抗血小板治疗, 尤其是小剂量阿司匹林 I A 合并肾功能减退或高危的高血压患者, 血压控制好后加用阿司匹林 Ⅱa B 低危高血压患者不建议服用阿司匹林预防心血管疾病, 此部分患者获益和风险是相等的 Ⅲ A 高血压合并糖尿病, 降糖治疗目标 HbA1c < 7.0% I B 糖尿病病程长, 合并症多, 危险度高的衰弱的老年患者, 目标 HbA1c < 7.5 ~ 8.0% Ⅱa C 注 :LDL-C : 低密度脂蛋白胆固醇 ;HbA1c : 糖化血红蛋白

15 62 国际循证指南共识 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2013 年第 5 卷第 6 期 物治疗更有益于顽固性高血压长期的血压控制, 是否能够减少发病和死亡 治疗引起无症状靶器官损害的改变是否能够预测结局 血压变异性改变是否会额外增加降压带来的心血管保护作用等 参考文献 [1] Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al ESH/ESC guidelines for themanagement of arterial hypertension: The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)[J]. Eur Heart J, 2013 [Epub ahead of print]. [2] European Society of Hypertension-European society of cardiology guidelines committee European Society of Hypertension-European Society of cardiology guidelines for the management of arterial hypertension[j]. J Hypertens, 2003, 21(6): [3] Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC)[J]. J Hypertens, 2007, 25(6): 收稿日期 : 国际高血压防治指南及解读 ( 第 2 版 ) 日前出版 信息窗 由北京大学第一医院心内科主任 中华医学会心血管病学分会主任委员 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 主编霍勇教授主编的 国际高血压防治指南及解读 ( 第 2 版 ) 日前在人民卫生出版社出版 自 2012 年 7 月 国际高血压防治指南及解读 ( 第 1 版 ) 出版以来, 深受广大读者喜爱, 近一年来, 国内外又出台了多部高血压指南, 如 2013 年欧洲高血压管理指南更新版, 该版指南历经 6 年重磅更新, 具有里程碑式意义, 对我国高血压指南及临床实践具有非常高的借鉴意义, 为及时分享国际高血压指南新进展的成果, 中国医学前沿杂志( 电子版 ) 编辑部和北京力生心血管健康基金会再度携手策划了 国际高血压防治指南及解读 ( 第 2 版 ), 本书收录了 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 自 2010 年以来刊登的 17 篇高血压相关的指南或共识文件, 并邀请了多位国内高血压权威专家深入解读, 对于指导高血压医师的临床实践具有较高的参考价值, 希望本书能成为受广大高血压及相关学科医务工作者欢迎的口袋书 1. 中国高血压防治指南 中国高血压防治指南 (2009 年基层版 ) 3. 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识 (2011 版 ) 4. 难治性高血压诊断治疗中国专家共识 5.β 受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议 6. 家庭血压监测中国专家共识 年台湾心脏病学会高血压管理指南解读 年美国老年高血压共识解读 欧洲高血压管理指南介绍 年英国成人原发性高血压管理指南解读 年加拿大高血压教育计划简介 年日本高血压指南解读 印度高血压指南简介 14. 澳大利亚高血压指南 ( 修订版 ) 解读 拉丁美洲高血压指南简介 南非高血压指南简介