郑刚. 糖尿病患者高血压管理的指南回顾及解读 年第 40 卷第 3 期本期推荐 述评 糖尿病患者高血压管理的指南回顾及解读 郑刚 ( 天津市第三中心医院分院心内科, 天津 ) 摘要 : 近年来, 糖尿病在我国的发病率呈上升趋势 高血压是糖尿病患者发生心脑血管不良事件的重要危险

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1 述评 糖尿病患者高血压管理的指南回顾及解读 郑刚 ( 天津市第三中心医院分院心内科, 天津 ) 摘要 : 近年来, 糖尿病在我国的发病率呈上升趋势 高血压是糖尿病患者发生心脑血管不良事件的重要危险因素 对糖尿病 合并高血压患者进行有效的血压控制可降低其心脑血管不良事件的发生风险 本文主要对美国 欧洲新近发表的高血压防治 指南以及我国指南新修订内容中有关糖尿病患者高血压管理部分进行回顾及解读, 以期为糖尿病合并高血压的临床治疗提供 参考 关键词 : 高血压 ; 糖尿病 ; 指南解读 中图分类号 :R544.4;R587.1 文献标志码 :A 文章编号 : (2019) DOI: /j.wph Review and interpretation of the guidelines for hypertension management in diabetic patients 145 ZHENG Gang (Department of Cardiology, Tianjin Third Center Hospital Branch, Tianjin Institute of Geriatric Diseases, Tianjin , China) Abstract: In recent years, the incidence of diabetes in China has increased. Hypertension is an important risk factor for adverse cardiovascular events in diabetic patients. Effective blood pressure control for diabetic patients with hypertension can reduce the risk of cardiovascular and cerebrovascular adverse events. This article mainly reviews and interprets the hypertension management of diabetic patients in the newly revised guidelines for hypertension in the United States, Europe and China, in order to provide reference for clinical treatment of diabetes mellitus with hypertension. Key words: hypertension; diabetes; interpretation of guide 目前我国糖尿病发病率呈上升趋势, 而大多数糖尿病患者合并有高血压, 但其中多数并未接受治疗 ; 在 2 级及以上的高血压患者中, 也仅有三分之一接受了治疗 [1] 疾病防治工作面临巨大挑战 糖尿病合并高血压患者多有冠状动脉以外的广泛性血管病变, 以及左室肥厚 心肌病和充血性心力衰竭 此外,30% 的糖尿病患者存在植物神经功能紊乱, 同样会影响到患者的心率和血压 因此, 为了降低糖尿病合并高血压患者心脑血管不良事件的发生风险, 其血压控制应更为严格 本文主要对美国 欧 洲新近发表的高血压防治指南及我国指南新修订内容中有关糖尿病患者高血压管理部分进行回顾及解读, 以期为临床治疗提供参考 1 各国新近发表的相关指南 美国心脏病学会 (ACC)/ 心脏病协会 (AHA) 高血压指南 2017ACC/AHA 高血压指南于 2017 年 11 月 AHA 会议期间发布 [2] 该指南以收缩压干预研究 (SPRINT) 结果作为重要修订依据, 并将高血压的诊断标准调整为血压 130/80 mmhg 同时, 2017ACC/AHA 高血压指南将糖尿病合并高血压患者 收稿日期 : ; 修回日期 : 作者简介 : 郑刚, 科主任, 主任医师, 教授, 研究方向 : 心力衰竭及高 血压的诊断和治疗 的降压目标值则定为血压 < 140/90 mmhg 2017ACC/AHA 高血压指南强调了使用经过验

2 本期推荐 世界临床药物 WORLD CLINICAL DRUGS Vol.40 NO 证的设备进行家庭血压监测的重要性, 指出家庭监测可以有效识别 隐匿性高血压 同时, 该指南还强调医疗服务提供者应接受适当培训, 以识别 白大衣高血压 2017ACC/AHA 高血压指南指出, 若患者已发生心血管不良事件如心脏病发作 脑卒中, 或具有心血管不良事件高危因素如合并糖尿病 慢性肾脏疾病等, 应给予 Ⅰ 期高血压治疗药物 对于需同时服用两种或两种以上药物来控制血压的患者, 若多种药物可以合并为一种复方制剂, 则可有效提升患者的服药依从性 此外,2017ACC/AHA 高血压指南将社会经济地位及社会心理压力确定为高血压的危险因素, 应在患者的治疗与照护计划中加以考虑 美国糖尿病协会 (ADA) 声明 ADA 科学声明撰写组和 ADA 专业实践委员会梳理了截止 2017 年中期的相关临床糖尿病文献, 加之 ADA 成员和其他医学领域公开讨论的结果, 于 2017 年 9 月发布了糖尿病伴高血压相关科学声明 ( 以下简称 2017ADA 声明 ) [3] 与 2017ACC/AHA 高血压指南相似,2017ADA 声明同样重视血压的正确测量, 并鼓励进行家庭血压监测 但 2017ADA 声明在糖尿病合并高血压患者的诊断门槛及血压控制目标方面提出了不同的观点 2017ADA 声明对于高血压诊断标准并未跟风 2017ACC/AHA 高血压指南, 仍坚持既往诊断标准, 即血压 140/90 mmhg 2017ADA 声明指出, 对于绝大多数糖尿病合并高血压患者, 血压要保持在 140/90 mmhg 以下, 并强调降压目标要个体化 2017ADA 声明明确提出, 对于存在心血管不良事件及肾脏病高危风险的患者, 如能耐受且无不良反应, 可考虑将目标血压调整为 130/80 mmhg 以下 2017ADA 声明虽然不提倡以年龄为分层的降压目标, 但指出年龄是影响血压控制目标制定的一个因素, 尤其要考虑年龄相关的心血管风险 合并症以及多种药物联用等因素 鉴于降压治疗相关证据 结果的不确定性,2017ADA 声明强调应该采取多学科共同决策以优选个体最适宜血压控制目标 同时 2017ADA 声明认为,2017ACC/AHA 高血压指南推荐的低于 130/80 mmhg 的降压目标, 对于有合并症 体弱的患者有过度治疗之嫌, 且会增加药物不良反应的发生风险 欧洲高血压学会 (ESH)/ 欧洲心脏病学会 (ESC) 高血压指南在 2018 年 ESH 年会上,ESH 及 ESC 联合发布了 2018ESH/ESC 高血压管理指南 ( 以下简称 2018ESH/ESC 指南 ) [4] 2018ESH/ESC 指南与上一版指南 ( 即 2013 年 ESH/ESC 高血压管理指南 ) 保持了很好的连续性 2018ESH/ESC 指南依旧将血压 < 140/90 mmhg 作为多数高血压患者的血压控制初步目标, 而该指南根据不同年龄对糖尿病合并高血压患者血压控制的目标值提出建议 具体情况如下, 年龄 < 65 岁的患者, 其收缩压 (SBP) 应控制在 120 ~ 130 mmhg; 年龄 65 岁的患者, 其 SBP 应控制在 130 ~ 140 mmhg; 而所有年龄段患者的舒张压均建议控制在 70 ~ 80 mmhg 此外,2018ESH/ESC 指南建议将肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮 (RAAS) 抑制剂与钙离子拮抗剂 (CCB) 或噻嗪类利尿剂联合应用作为糖尿病合并高血压患者的一线治疗方案 2018ESH/ESC 指南更加重视联合用药在血压控制 管理中的作用, 建议多数患者起始治疗即可联合应用两种药物, 而 RAAS 抑制剂与 CCB 或利尿剂的单片复方制剂应作为首选 两种药物联合治疗后血压不能达标者, 则推荐三药联合方案, 即 RAAS 抑制剂 + CCB + 利尿剂 三药联合方案治疗后血压仍不能得到满意控制时, 可以考虑加用螺内酯或其他降压药物如 β- 受体阻断剂 α- 受体阻断剂 由此药物选择顺序来看, 虽然 2018ESH/ESC 指南未明确将 β- 受体阻断剂从高血压一线治疗药物中剔除, 但其临床地位明显下降 除非患者存在慢性心力衰竭 心肌梗死或心绞痛,

3 否则不会将 β- 受体阻断剂作为首选药物 中国高血压指南 [5] 自 2015 年我国专家组启动新版指南的修订工作以来,2018 中国高血压防治指南历经多次讨论和修订, 指南尚未正式发布,2018 年 8 月 2 日上午, 在 2018 中国心脏大会上, 指南的组织制定者介绍了新版指南修订研讨的热点内容, 包括降压目标以及指 南新增内容 [6] 我国新修订指南推荐一般高血压患者应将血压降至 140/90 mmhg 以下, 耐受性较好及部分高危及以上的患者则可进一步降低至 130/80 mmhg 以下 对于伴发不同疾病的高血压患者, 其目标血压亦不相同 慢性肾脏病不伴蛋白尿者 冠心病患者 脑血管病患者及心力衰竭患者目标血压为 < 140/90 mmhg, 而糖尿病患者及慢性肾脏病伴蛋白尿者的目标血压为 < 130/80 mmhg 此外, 我国新修订指南将血压值 130/85 ~ 139/89 mmhg 列入危险分层表 ; 将心血管危险因素中高同型半胱氨酸血症的诊断标准改为同型半胱氨酸 15 µmol/l; 依据血糖 ( 空腹与餐后 ) 与糖化血红蛋白的水平, 将糖尿病分为新诊断与已治疗但未控制两种情况加以区别 2 各指南差异比较及临床意义 2.1 各指南相同点上述各指南分别代表了美国 欧洲和中国, 覆盖了世界上 80% 以上高血压人群 纵观这些指南, 除糖尿病合并高血压患者血压管理的目标血压值外, 各指南对患者心血管风险分层指标变化 降压治疗方案 降压药物应用的基本原则以及高血压相关危险因素的处理都趋于一致 [7] 特别是各国指南均重视血压值的测定, 强调可以通过家庭血压监测以及动态血压监测以排除白大衣高血压的可能 在降压药物应用方面则强调联合用药及单片复方制剂的使用, 并重申高血压危险分层的重要性 2.2 各指南不同点 2017ACC/AHA 高血压指南 2017ADA 声明 2018ESH/ESC 指南以及 2018 我国指南修订内容的主要争议点集中于高血压患者血压控制的目标值 Wan 等 [8] 开展了一项回顾性队列研究, 该研究通过比例 风险回归模型评价了 SBP 与患者心血管疾病发生风险之间的相关性 结果显示, 将 SBP < 140 mmhg 作为目标血压的患者, 其心血管病的发生率较低 ; 而将 SBP 目标值设定为 < 120 及 130 mmhg 的患者, 其心血管疾病的发生率并未明显降低 该结果支持将 SBP < 140 mmhg 作为糖尿病合并高血压患者血压控制的目标值, 这与 2017ADA 声明所推荐的目标值相一致 然而, 不同国家及地区的疾病流行病学特征及遗传学背景存在较大差异, 因而指南 共识等文件的制定必须结合本国的特点, 而不是简单地照搬其他任何国家的指南 例如在欧 美国家居民中, 高血压引起心肌梗死及脑卒中的比例大约为 1 1, 而在我国则为 1 5, 因此降低脑卒中发生率是我国高血压防治的主要任务 因而, 我国高血压指南防治重点与欧 美国家有所不同 2018 我国新修订指南仍推荐将糖尿病患者的血压控制在 130/80 mmhg 以下, 正是考虑到我国居民脑卒中发生风险较高, 而适度严格的血压控制策略有助于最大程度地降低脑卒中发生风险 有研究证实, 糖尿病合并高血压患者平均血压 < 140/80 mmhg 与进一步降低患者全因死亡率 心血管相关死亡率及非致死性心血管事件 发生风险存在相关性 [9] 控制糖尿病患者心血管危险行动 (ACCORD) 研究显示, 将糖尿病合并高血压患者的血压降至 119/64 mmhg, 虽然未能降低其主要复合终点事件的发生风险, 但该组患者脑卒中发生风险降低 41% [10] SPRINT 则显示, 将心血管高危人群血压降至 mmhg 可大幅降低主要复合终点事件发 生风险 全因死亡率及心血管相关死亡率 [11] 虽然 SPRINT 研究除外了糖尿病患者, 但仍然能够为心血 147

4 本期推荐 世界临床药物 WORLD CLINICAL DRUGS Vol.40 NO 管高危人群的降压治疗提供重要信息 受该研究以及其他新证据的影响,2017ACC/AHA 高血压指南重新调整了糖尿病合并高血压患者的血压控制目标, 将其回归到 < 130/80 mmhg 2018ESH/ESC 指南及 2018 我国高血压指南修订内容也将 < 130/80 mmhg 作为糖尿病合并高血压患者血压控制的目标值 2.3 强化降压 2017ACC/AHA 高血压指南推荐强化降压, 提出对 2 型糖尿病患者应严格地控制血压 但鉴于各国指南在糖尿病合并高血压患者血压控制目标值仍存在争议, 故而在是否需要强化降压, 尚待思考 不支持强化降压的证据 Tsujimoto 等 [12] 利用 ACCORD 分支研究 (ACCORD-BP 研究 ) 的数据, 采用比例风险回归模型以评估强化降压的作用效果 结果显示, 对于采用标准血糖控制的患者, 强化降压治疗组的心血管事件发生率明显低于标准降压治疗组 [ 风险比 (HR) = 0.71], 而对于采用强化血糖控制的患者, 标准降压治疗组与强化降压治疗组之间的心血管事件发生率无显著差异 (HR = 1.06) 对于采用标准血糖控制的患者, 同时采用强化降压治疗可显著降低其脑卒中发生风险, 但对于强化血糖控制的患者, 则无此获益 接受强化血糖控制的患者同时采用强化降压治疗, 其全因死亡率高于同时采用标准降压治疗的患者 (HR = 1.38) 该结果提示, 强化降压治疗的优势仅见于同时采用标准血糖控制且无其他风险因素的患者 因此, 目前尚不能明确强化降压是否可降低糖尿病合并高血压患者心血管事件发生率 另一项研究对 ACCORD 研究及 SPRINT 的数据进行二次分析, 以确认强化降压治疗与慢性肾脏疾病之间是否存在相关性 结果显示, 随访至第 3 年时, ACCORD 研究中, 强化降压组慢性肾脏疾病累计发病率为 10.0%, 标准降压组则为 4.1%;SPRINT 研 究中, 强化降压组慢性肾脏疾病发病率为 3.5%, 而标准降压组则为 1.0% 此外, 该研究还显示, 接受强化降压治疗的 2 型糖尿病患者, 其慢性肾脏疾病的发生风险高于非糖尿病患者 上述结果提示, 强化降压会增加高血压患者慢性肾脏疾病的发生风险, 而合并 2 型糖尿病患者发生慢性肾脏疾病的风险则 更高 [13] Aggarwal 等 [14] 共纳入两项随机对照研究 包 含 例患者进行数据分析, 以评估将 SBP 目标值设定为 < 120 mmhg 是否可使糖尿病合并高血压患者受益 在该研究中, 共有 例患者接受强化降压 ( 即 SBP < 120 mmhg),7 054 例患者接受标准降压 ( 即 SBP < 140 mmhg) 结果显示, 强化降压可显著降低主要终点事件发生率 (HR = 0.83) 以及脑卒中 (HR = 0.75) 心力衰竭 (HR = 0.76) 的发生率, 但同时也会增加其他不良事件的发生率 故在临床应用时应谨慎考虑 支持强化降压的证据 Brouwer 等 [15] 汇总 ACCORD-BP 研究及 SPRINT 数据并进行分析, 以评估强化降压对高血压患者的影响 结果显示, 无论患者是否合并有糖尿病, 强化降压均可有效降低其心血管事件发生风险 Buckley 等 [16] 对 ACCORD-BP 研究中接受标准血糖 控制且伴有心血管疾病 慢性肾脏疾病 年龄 75 岁或 10 年冠心病风险 15% 的患者进行分析 结果显示, 在平均 9 年的随访期间, 强化降压可使患者心血管相关死亡 非致死性心肌梗死及非致命性脑卒中的复合事件发生率降低约 25%(HR = 0.75) 该研究提示, 强化降压可使 2 型糖尿病合并高血压患者在较长时间内持续获益 3 小结高血压是糖尿病患者发生心脑血管不良事件的重要危险因素, 因此, 对糖尿病合并高血压患者应做到早筛查 早诊断 各国指南推荐的降压药物使

5 用方案基本一致, 建议 RAAS 抑制剂和噻嗪类利尿剂作为一线治疗方案, 提倡联合用药以及应用单片复方制剂以控制血压 目前世界各国对糖尿病合并高血压患者血压控制的目标值仍存争议, 是否需要强化降压也有待进一步研究考证 参考文献 : [1] Lu J, Lu Y, Wang X, et al. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in China: data from 1.7 million adults in a population-based screening study (China PEACE million persons project)[j]. Lancet, 2017, 390(10112): [2] Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al ACC/AHA/ AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American college of cardiology/american heart association task force on clinical practice guidelines[j]. Hypertension, 2017, 71(6): e13-e115. [3] de Boer IH, Bangalore S, Benetos A, et al. Diabetes and hypertension: a position statement by the American diabetes association[j]. Diabetes Care, 2017, 40(9): [4] Cuspidi C, Tadic M, Grassi G, et al. Treatment of hypertension: the ESH/ESC guidelines recommendations[j]. Pharmacol Res, 2018, 128: [5] Antza C, Doundoulakis I, Stabouli S, et al. Comparison among recommendations for the management of arterial hypertension issued by Last US, Canadian, British and European guidelines[j]. High Blood Press Cardiovasc Prev, 2018, 25(1): [6] Wang JG, Liu L. Global impact of 2017 American college of cardiology/american heart association hypertension guidelines: a perspective from China[J]. Circulation, 2018, 137(6): [7] Aronow WS, Frishman WH. Contemporary drug treatment of hypertension: focus on recent guidelines[j]. Drugs, 2018, 78(5): [8] Wan EYF, Yu YET, Chin WY, et al. Effect of achieved systolic blood pressure on cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes: a population-based retrospective cohort study[j]. Diabetes Care, 2018, 41(6): [9] Lee CJ, Hwang J, Lee YH, et al. Blood pressure level associated with lowest cardiovascular event in hypertensive diabetic patients[j]. J Hypertens, 2018, 36(12): [10] Heimark S, Mariampillai JE, Narkiewicz K, et al. Which target blood pressure in year 2018? Evidence from recent clinical trials[j]. High Blood Press Cardiovasc Prev, 2018, 25(2): [11] Russo G, Liguori I, Aran L, et al. Impact of SPRINT results on hypertension guidelines: implications for "frail" elderly patients[j]. J Hum Hypertens, 2018, 32: [12] Tsujimoto T, Kajio H. Benefits of intensive blood pressure treatment in patients with type 2 diabetes mellitus receiving standard but not intensive glycemic control[j]. Hypertension, 2018, 72(2): [13] Beddhu S, Greene T, Boucher R, et al. Intensive systolic blood pressure control and incident chronic kidney disease in people with and without diabetes mellitus: secondary analyses of two randomised controlled trials[j]. Lancet Diabetes Endocrinol, 2018, 6(7): [14] Aggarwal R, Steinkamp J, Chiu N, et al. Intensive blood pressure targets for diabetic and other high-risk populations: a pooled individual patient data analysis[j]. Hypertension, 2018, 71(5): [15] Brouwer TF, Vehmeijer JT, Kalkman DN, et al. Intensive blood pressure lowering in patients with and patients without type 2 diabetes: a pooled analysis from two randomized trials[j]. Diabetes Care, 2018, 41(6): [16] Buckley LF, Dixon DL, Wohlford GF, et al. Effect of intensive blood pressure control in patients with type 2 diabetes mellitus over 9 years of follow-up: a subgroup analysis of high-risk ACCORDION trial participants[j]. Diabetes Obes Metab, 2018, 20(6): ( 责任编辑 : 王佳 ) 149

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