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又顾
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1 2014 中国高血压基层管理指南要点解读王增武中国医学科学院阜外医院国家心血管病中心

2 高血压严重危害人群健康 30% 脑卒中卒中 62% 全球 30% 的人死于脑卒中心脏意外等心血管疾病心梗 49% 导致高血压 2006 年第 21 届国际高血压学会 ( ISH 2006) 福冈宣言 2

3 我国高血压患者知晓率治疗率和控制率 (%) % 知晓率治疗率控制率城市乡村合计中国居民营养与健康状况调查报告之四 2002 高血压

4 接受治疗患者的用药情况 25 万名在社区接受治疗管理的高血压患者相关情况的统计分析发现, 在 9 万余名接受药物治疗的患者中, 有近一半接受联合用药治疗

5 社区抗高血压药不同类药物组合 Number of anti-hypertensive medicines used class 2 classes 3 classes 4 classes 0% 20% 40% 60% 80% 100%

6 降压治疗, 大幅减少并发症和死亡风险收缩压 / 舒张压每降低 10mmHg/5mmHg 心肌梗死脑卒中心力衰竭 20% 25% 35% 40% 50% Ref: 美国高血压诊疗指南

7 指南更新 : 降压目标为降低卒中发生高血压治疗基本目标是血压达标, 以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险我国是脑卒中高发区, 治疗高血压的主要目标是预防脑卒中

8 根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表血压 (mmhg) 其它危险因素靶器官损害和疾病史 1 级高血压 SBP 或 DBP 级高血压 SBP 或 DBP 级高血压 SBP 180 或 DBP 110 Ⅰ: 无其它危险因素低危中危高危 Ⅱ:1-2 个危险因素中危中危高危 Ⅲ: 3 个危险因素靶器官损害并存的临床疾患高危高危高危注 :SBP 为收缩压,DBP 为舒张压 ; 本基层指南将中国高血压防治指南 2010 中的高危和很高危合并为高危

9 何时启动药物降压治疗初诊断的高血压患者, 要根据 CVD 危险分层来决定何时开始服用降压药危险分层治疗措施高危患者立即开始服降压药, 并坚持健康的生活方式低危中危患者改善生活方式并监测血压及其它危险因素 1-3 个月, 血压值如果降到正常, 就暂时不需要服降压药 ; 若血压仍 140/90mmHg 则开始服降压药

10 用药原则小剂量开始采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小对 2 级以上的高血压患者, 起始也可以用常规剂量 ( 新增 ) 根据危险分层将低危中危高危患者分为一二三级管理根据不同级别, 不同项目, 定期进行随访和监测, 其频率各不相同联合用药为使降压效果增大而不增加不良反应, 可以采用两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗尽量用长效药为了有效地防止靶器官损害, 要求每天 24h 内血压稳定于目标范围内, 积极推荐使用一天给药一次而药效能持续 24h 的长效药物个体化治疗根据患者具体情况选用更适合该患者的降压药

11 降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考确诊高血压对象 : 第一步血压 <160/100mmHg 低危, 中危患者 C A D B 血压 160/100mmHg 高危患者 ( 伴心脑血管病或糖尿病 ) C+A A+D C+D C+B F 第二步 C+B C+D C+A D+A F C+D+A C+A+B C+A+α 第三步 C+D+A C+A+B D+A+α 加其它降压药, 如可乐定等注 :A:ACEI 或 ARB,B:β 阻滞剂 C: 钙拮抗剂 D: 利尿剂 F: 复方制剂 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ;ARB: 血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 ;α:α 阻滞剂治疗中血压未达标, 可原药加量或加另外一种药

12 指南推荐的促进血压达标措施尽量使用联合治疗或复方制剂

13 关于高血压联合治疗高血压是异质性疾病, 发病机制复杂, 存在个体差异, 且不同发病机制之间密切联系, 五类主要的降压药物作用机制却各不相同交感神经系统肾素 - 血管紧张素系统盐 - 体液内皮系统 Osamu Iimura. Current Hypertension Reports, 2000;2:

14 联合用药的意义 1. 联合治疗可使 80% 以上的病人达标, 而单药治疗只能控制 40%-50% 的病人血压 2. 联合治疗干预多种机理, 而单药只干预一种机理 3. 减少或抵销不良反应 4. 两种互补的降压药低剂量联合应用, 最大程度血压控制, 而不良反应最少 5. 不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间

15 降压联合治疗方案推荐优先推荐一般推荐不常规推荐 D-CCB+ARB D-CCB+ACEI ARB+ 噻嗪利尿剂 ACEI+ 噻嗪利尿剂 D-CCB+ 噻嗪利尿剂 D-CCB+β 阻滞剂利尿剂 +β 阻滞剂 α 阻滞剂 +β 阻滞剂 D-CCB+ 保钾利尿剂利尿剂 + 保钾利尿剂 ACEI+β 阻滞剂 ARB+β 阻滞 ACEI+ARB 中枢作用药 +β 阻滞剂 D-CCB: 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ;ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ; ARB: 血管紧张素受体拮抗剂

16 单片复方制剂与自由联合相比有更多优势单片复方制剂两药同时服用治疗的便利性依从性疗效 + + 耐受性价格 * 灵活性 * 复方制剂通常价格更加便宜 + = 优势 - = 劣势

17 ARB+HCTZ 是优选的联合治疗方案之一 D-CCB: 二氢吡啶类 CCB;ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ;ARB: 血管紧张素受体拮抗剂中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管病杂志.2011;39(7):

18 作用机理示例 AT 1 受体 1 AT 2 受体厄贝沙坦相对增强血管紧张素 II 18

19 固定配比复方降压制剂, 配方科学合理剂量精心优选, 作用温和以复方利血平氨苯蝶啶片 (0 号 ) 为例 1 基础降压药相辅相成, 互相弥补硫酸双肼屈嗪 (12.5mg) 血管扩张剂降压作用较强, 起效快, 维持时间短舒张压降低较多, 收缩压降低较少使心率加快使血浆肾素活性增强有水钠潴留作用, 影响降压利血平 (0.1mg) 交感神经抑制剂降压作用温和, 起效慢, 维持时间长收缩压降低较多, 舒张压降低较少使心率减慢使血浆肾素活性降低有水钠潴留作用, 影响降压 2 利尿药协同降压, 降低基础降压药用量, 减轻副作用氢氯噻嗪 (12.5mg) 作用于远曲小管及髓袢升支皮质部排 K + H + 氨苯蝶啶 (12.5mg) 作用于远曲小管上皮细胞潴 K + H +

20 与单药序贯治疗和阶梯治疗相比起始单片复方制剂治疗血压达标率更高一项为期 9 个月的随机双盲研究, 入组 533 例单纯原发性高血压患者治疗 9 个月的血压达标率血压达标率 (%) 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 62% P= % P= % 0% 单片复方制剂 (n=180) 单药序贯治疗 (n=176) 阶梯治疗 (n=177) Mourad JJ, et al. J Hypertens. 2004;22(12):

21 与自由联合相比单片复方制剂减少不良事件的发生与自由联合相比, 接受 SPC 治疗的患者显现出更好的安全性趋势 Gupta AK, et al. Hypertension, 2009

22 最新公布的国际指南一致推荐使用单片复方制剂 JNC ASH 2013 SPC 中国台湾 2010 高血压指南 ESH/ESC 2013 日本 JSH2014

23 AM J Hyperten, 2014 社区抗高血压药的使用比例单片复方制剂用药 CTM 0.06 ARB, HCTZ Amilorid, HCTZ % of combination were SPCs. CAD, such as reserpine, clonidine VASO, such as dihydralazine, dibazole, pargyline ACEI, HCTZ 12.8 CAD, VASO, HCTZ Percent, %

24 指南推荐的促进血压达标措施尽量使用长效药

25 长效降压药物的优势减少血压波动改善依从性改善清晨血压

ASCOT-BPLA 研究显示 : 减少血压波动可显著降低心脑血管事件发生率减少 BPV 可显著降低心脑血管事件发生率个体间 SBP 标准差 (mmhg) 24 22 20 18 16 14 12 0 高 SBP

05 ( 与高 SPB 标准差组相比 ) 随访月份血压标准差 : 是 BPV 的衡量指标之一 Rothwell PM.et al.

26 ASCOT-BPLA 研究显示 : 减少血压波动可显著降低心脑血管事件发生率减少 BPV 可显著降低心脑血管事件发生率个体间 SBP 标准差 (mmhg) 高 SBP 标准差组 (n=5824) 低 SBP 标准差组 (n=5159)* 卒中风险比降低 22% 冠脉事件发生率降低 15% *p<0.05 ( 与高 SPB 标准差组相比 ) 随访月份血压标准差 : 是 BPV 的衡量指标之一 Rothwell PM.et al. Effects of beta blockers and calcium-channel blockers on within-individual variability in blood pressure and risk of stroke[j]. Lancet Neurol.2010;9(5):

27 与中短效制剂相比, 长效制剂显著减少血压波动拜新同, 艾克地平及心痛定对高血压患者血压变异性的影响正常对照组未治疗组长效制剂组中效制剂组短效制剂组收缩压变异性 ± ± 3.01* ± 3.04** ± ± 3.14** 舒张压变异性 ± ± 3.17* ± ± ± 3.13** * 与正常对照组比较 :p<0.01;** 与高血压未治疗组比较 : p<0.01,n=80 熊世熙, 曹萍, 李军, 等. 拜新同, 艾克地平及心痛定对高血压患者血压变异性的影响 [J]. 武汉大学学报 ( 医学版 ), 2001.

28 用药方便性与费用是影响我国高血压治疗依从性的重要因素用药方便性是影响依从性的主要因素经济收入与依从性密切相关 5.64% ** 17.21% 9.79% 44.51% 依从性评分 ** 22.85% 因用药繁多而遗忘不良反应其他 n=337 n= 认为症状轻不需服药服药后血压不能有效控制月收入 <500 元元 1000 元 **p<0.01( 与 <500 元组相比 ) 郜玉珍, 程金莲. 对高血压病患者服药依从性的调查 [J]. 中华护理杂志.2002;37(10): 何达. 原发性高血压患者服药依从性影响因素研究. 中国初级卫生保健, (9).

29 基层指南推荐的长效制剂项目通用名每次剂量每日次钙拮抗剂氨氯地平拉西地平非洛地平缓释片左旋氨氯地平 2.5~10mg 4~8mg 2.5~10mg 2.5~5mg ACEI 福辛普利赖诺普利 10~40mg 5~40mg 1 1 ARB 氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦替米沙坦 25~100mg 80~160mg 150~300mg 20~80mg Β 受体阻滞剂比索洛尔 2.5-5mg 1 利尿剂 ( 噻嗪类 ) 氢氯噻嗪吲达帕胺 6.25~25mg 1.25~2.5mg 1 1 复方制剂复方利血平氨苯蝶啶片缬沙坦 / 氢氯噻嗪氯沙坦 / 氢氯噻嗪阿米洛利 / 氢氯噻嗪 1~2 片 1~2 片 1 片 1 片

30 指南推荐的促进血压达标措施加强随访管理

31 简化管理流程 2009 年基层版指南 2014 年基层版指南根据危险分层将低危中危高危患者分为一二根据危险分层将低危中危高危患者分为一二三级管理根据不同级别, 不同项目, 定期进行随访和监测, 其频率各不相同三级管理根据不同级别, 不同项目, 定期进行随访和监测, 其频率各不相同根据患者血压是否达标分为一二级管理血压达标者, 每 3 个月随访 1 次血压未达标者, 每 2~4 周随访 1 次

32 高血压管理流程中华高血压杂志,2015;23(1):24-43

全国高血压社区规范化管理 (2005-) 黑龙江构建涵盖全国的高血压社区防治网络通过技术普及和推广实现对患者的规范新疆化治疗 ; 促进和提高全社会对高血压防治的认识 ; 100.

33 全国高血压社区规范化管理 (2005-) 黑龙江构建涵盖全国的高血压社区防治网络通过技术普及和推广实现对患者的规范新疆化治疗 ; 促进和提高全社会对高血压防治的认识 ; 促进高血压规范化治疗技术的推广和普及 75.0 项目累计培训基层医生 2.5 万余人次 50.0 西藏在 26 个省份的 50 家单位 2600 余家社区卫生服务机构实施 25.0 目前直接管理患者 57 万 0.0 加上各省扩大管理, 累计 300 万累计投入 160 万元, 低投入高产出签署协议地区青海干预前待联络地区四川云南甘肃内蒙古宁夏贵州陕西广西诊断标准控制目标 TCL 治疗标准 TCL 采用率糖尿病用药医务人员干预前后知识水平改善干预后山西湖南海南北京天津河北山东河南湖北广东辽宁吉林江苏安徽浙江江西福建台湾上海

34 十二五国家科技支撑计划农村基本医疗卫生关键技术研究与示范农村心脑血管病防治关键技术集成与应用示范研究农村高血压防治诊疗规范及诊疗路径完成 :303 例患者, 297 例可以用于分析其中干预组 141 人, 常规组 146 人

35 图干预组患者控制率的变化趋势控制率 (%) 随访时间 ( 周 )

36 2016/6/4

37 指南推荐的促进血压达标措施及时调整药物

38 药物的维持与调整药物 ( 一 ) 无不良反应出现不良反应血压稳定血压控制不良或不稳轻度中重度长期维持治疗长期达标, 不要随意调换药物加量或加服另一种降压药联合治疗或服用固定复方制剂可将药物适当减量更换其它种类降压药如 : 高血钾者停用 ACEI 或 ARB

39 药物的维持与调整药物 ( 二 ) 药物服用一般频率长期随访的药物调整季节对药物的影响长效降压药一般每早服用 1 次, 中效降压药或短效降压药一般每天用 2~3 次, 一天多次服用的药物宜全天均衡时间服用对夜间及凌晨血压增高的患者可调整用药时间或在睡前加用中长效药物 ; 建议尽量选用长效降压药, 服用方便, 每天 1 次, 有利于改善治疗依从性, 有利于稳定控制血压长期随访中不可随意中断治疗如出现血压偏低者, 可谨慎减少降压药剂量, 观察血压变化如出现低血压或伴明显头晕者, 可减量或暂停用药, 并密切监测血压, 如血压上升, 要调整剂量, 继续治疗对 1~2 级高血压患者, 在夏季酷暑或冬季严寒时期, 可根据血压的情况适度调整降压药物治疗方案炎热季节血压较低者, 可减少药物剂量或暂停联合治疗中的一种药 ; 寒冷季节血压升高者, 可增加药物剂量或加另外一种药

40 总结 1 基层是高血压防治的主战场, 基层高血压的慢病管理已经成为降低我国心脑血管疾病发病率和死亡率的防病大计 2 指南推荐促进血压达标的四大措施: 尽量使用联合治疗或复方制剂尽量使用长效药加强随访管理及时调整治疗措施 3 单片复方制剂可以简化和优化高血压的治疗, 可以作为中国基层高血压人群临床治疗路径的首选之一

41 谢谢!

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