中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2014 年第 6 卷第 4 期专题笔谈 17 (LVH) 肥厚的心室收缩减慢, 导致收缩期延长 LVH 导致心肌耗氧增加, 而舒张期的缩短导致心肌供氧下降, 舒张压下降, 进一步导致冠状动脉粥样硬化供氧 - 需氧的失平衡容易诱发心肌缺血, 最终导致心力衰竭的

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攸车
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1 16 专题笔谈中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2014 年第 6 卷第 4 期老年高血压的控制要点冯颖青, 李捷 ( 广东省人民医院心内科, 广州 ) 1 老年高血压的特点根据联合国报告显示, 全球老年人口 (60 岁以上 ) 比例预计将从现在的 10% 上升至 2050 年的 22% 由于血压通常随着年龄的增长而升高, 高血压在 60 岁以上老年人中的发生率约 67% [1] 美国目前 65 岁以上老年人约有 3600 万 [2], 我国 60 岁以上老年人高血压的患病率将近 50%, 已成为我国老年人群心脑血管病发病死亡最重要的危险因素老年高血压特点 : 收缩压升高, 脉压增大 ; 随着年龄增长, 老年人收缩压水平升高, 而舒张压水平逐渐降低 ; 血压波动大 ; 容易发生体位性低血压及餐后低血压 ; 常见血压昼夜节律异常 ; 常与多种疾病并存, 并发症多多种原因造成老年患者高血压达标率更低, 甚至难治性高血压的患病率升高 [3] ; 老年人对降压药物的不良反应和药物相互作用更为敏感, 不同的指南推荐不同的降压目标 ; 复杂的高血压指南导致的治疗惰性等 ; 合并多种疾病将显著降低生活质量 [4-6] 老年高血压的这些特点, 使得老年人成为高血压人群中的特殊亚组, 且缺乏有针对性的临床研究来指导治疗 2 老年高血压患者的病理生理和血管变化心血管疾病 (CVD) 是老年人主要的死亡原因, 与年龄相关的血管改变扮演了重要角色血管老化 ( 如动脉粥样硬化 ) 导致单纯收缩期高血压 (ISH), ISH 在老年高血压中占 87% [7], 收缩压的升高比舒张压更明显地增加 CVD 的风险 [8] 研究数据显示, 随着年龄的增加, 收缩压进行性升高, 而舒张压的高峰在 60 岁之后逐渐下降 ( 图 1) [9],ISH 常伴随脉压差的增大随着年龄的增长, 血管发生结构和功能的改变, 多种因素导致老年人血压的升高 ( 表 1) 动脉硬化主要是由于动脉内膜和中层的增厚, 以及侵入的血管平滑肌细胞 (VSMC) 产生的胶原累积, 导致主动脉脉搏波传导速度增加, 反射的压力波也更快, 从而导致收缩压的升高 [10] 主动脉弹性减退, 舒张期主动脉回缩力减小, 血流量减少, 舒张压下降, 脉压增大图 1 美国不同种族和性别人群随着年龄增长平均血压的变化情况 (NHANES Ⅲ) 表 1 影响老年人血压升高的因素增加血管硬度降低血管壁弹性纤维内皮细胞功能受损盐敏感性增加增加交感系统活性共病慢性肾脏病肥胖白大衣效应血管结构与功能的改变常伴随心脏结构和功能的改变, 后者导致了 CVD 患病率和死亡率的增加收缩压的升高增加了左室负荷, 导致左室肥厚通讯作者 : 冯颖青 fyq1819@163.com

2 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2014 年第 6 卷第 4 期专题笔谈 17 (LVH) 肥厚的心室收缩减慢, 导致收缩期延长 LVH 导致心肌耗氧增加, 而舒张期的缩短导致心肌供氧下降, 舒张压下降, 进一步导致冠状动脉粥样硬化供氧 - 需氧的失平衡容易诱发心肌缺血, 最终导致心力衰竭的发生高血压是卒中的最重要危险因素,61 项荟萃分析显示, 老年高血压患者收缩压 / 舒张压与心血管事件呈连续性相关 [11] 3 J 型曲线和血压和转归的关系回顾性分析显示收缩压的高低与 CVD 和卒中的风险明显相关 [12], 但这并不意味着血压越低, 心脑血管事件越少 ; 过度控制血压也可以导致靶器官灌注不足实际上, 对于一个给定的收缩压, 死亡风险随着舒张压的递减反而增加 ( 图 2) [13] 这种相反的关系增加了老年高血压患者血压控制的复杂性, 特别是当大多数老年患者存在 ISH 伴舒张压下降的情况许多研究证实, 血压和心血管事件之间存在 J 型曲线关系, 过高或过低的血压都会增图 3 加心血管事件的发生 ( 图 3) [14-17] 有人认为这种低血压和事件之间的关系可以用不同的共病来解释 [18], 但也有部分研究证实, 在去除不同的共病因素后, 这种关系仍然存在 [19] 收缩压和舒张压的降低可能代表了这组患者存在一定的共病 ( 如心力衰竭 ) 或者预示这组患者健康状况更差, 而这些都没有被统计学模型所校正不同收缩压和舒张压下主要心血管事件的风险比每100 例患者2 年的死亡风险图 2 随着基线收缩压和舒张压变化的死亡风险 4 降压治疗的证据最新的一份 Meta 分析入选了 18 项与老年高血压患者相关的随机对照试验 (RCT) 研究 [20] ( 表 2) 共例对照和例高血压患者, 平均随访 3.44 年, 平均年龄岁作者把 18 项研究分成两组, 第 1 组是降压治疗与安慰剂比较的研究, 第 2 组是不同降压药物之间的比较研究结果显示第 1 组患者, 降压治疗后明显降低全因死亡心血管死亡卒中和心力衰竭的风险而第 2 组患者, 更严格的血压控制 (137.3/76.3 mmhg) 与适当的血压控制 (140.3/77.2 mmhg) 相比, 在全因死亡和心血管死亡方面无显著差异, 但可以降低卒中和心力衰竭的风险 ; 对 70 岁以上高血压患者进行亚组分析, 结果发现第一组患者降压的获益仍然存在, 而第 2 组患者中, 严格降压在改善死亡卒中心力衰竭方面均没有优势回归分析显示, 控制收缩压可以降低全因死亡心血管死亡卒中和心力衰竭的发生率, 而降低舒张压只能降低心血管死亡和卒中的发生率

3 18 专题笔谈中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2014 年第 6 卷第 4 期研究时间平均随访年表 2 关于老年高血压患者的随机对照试验研究药物使用人数患者年龄 ( 治疗 / 对照 ) ( 岁 ) 对照组收缩压 / 舒张压较基线下降 (mmhg) 治疗组收缩压 / 舒张压较基线下降 (mmhg) Coope J 阿替洛尔和利尿剂 419/ /-10-32/-22 EWHPE 氢氯噻嗪加氨苯蝶啶 416/ /-11-35/-16 HYVET 吲达帕胺 + 培哚普利 1933/ / /-12.9 MRC(β 受体阻滞剂 ) 阿替洛尔 1101/ / /-15 MRC( 利尿剂 ) 氢氯噻嗪 + 阿米洛利 1081/ /-6-34/-14.5 SHEP 氯噻酮和阿替洛尔 2365/ /-9-27/-9 STONE 硝苯地平 801/ / / STOP 阿替洛尔或氢氯噻嗪 + 阿替洛尔或美托洛尔或吲哚洛尔 815/ /-7-29/-17 Syst-Eur 依那普利和氢氯噻嗪 2398/ /-2-23/-7 Syst-China 依那普利和氢氯噻嗪 1253/ /-2-20/-5 ACCOMPLISH 贝那普利加氨氯地平或贝那普利加氢氯噻嗪 5744/ / /-6.8 ALLHAT(A vs C) 氨氯地平或氯噻酮 8784/ / /-8.6 ALLHAT(L vs C) 赖诺普利或氯噻酮 8784/ / /-8.6 ANBP 血管紧张素转换酶抑制剂或噻嗪类 3044/ /-12-26/-12 JASTOS 严格或适度降压 2212/ / /-14.3 INVEST 维拉帕米比阿替洛尔 11267/ /-10-19/-10.2 LIFE 氯沙坦或阿替洛尔 586/ / /-16.6 STOP 阿替洛尔, 美托洛尔, 吲哚洛尔或氢氯噻嗪 + 阿米洛利或依那普利, 4401/ /-17-35/-17 赖诺普利或非洛地平, 伊拉地平 VALISH 严格或适度控制血压 1545/ / /-6.9 VALUE 缬沙坦对氨氯地平 7596/ / /-9.9 另一项 2009 年的 Meta 分析入选了 15 项研究, 包括约例患者, 结果表明降压治疗降低全因死亡心血管和脑血管死亡率 [21] 既往其他研究 (SHEP,STOP-H,Syst-Eur,Syst-China, HYVET,SCOPE,JATOS) 均证实老年高血压患者降压治疗可减少心血管事件 5 何时启动降压药物治疗既往老年高血压患者的临床研究入组患者收缩压均在 160 mmhg 或以上, 接受降压治疗后获益 ( 表 3), 因此 2013 欧洲心脏病学会 / 欧洲高血压学会 (ESC/ESH) 指南建议对于老年高血压患者, 当收缩压 160 mmhg 时推荐药物治疗 (IA) 老年一级高血压患者是否给予药物治疗? 由于缺少相关的临床研究结果, 因此, 建议如果患者能够耐受,< 80 岁的老年高血压患者收缩压在 140 ~ 159 mmhg 之间也可考虑降压药物治疗 [22] 而在 JNC 8 中, 认为由于缺乏证据证明血压 < 140/90 mmhg 比 < 150/90 mmhg 更能保护患者免于伤害, 因此不推荐对 60 岁人群使用更低的阈值, 建议将收缩压 150 mmhg, 舒张压 90 mmhg 作为老年高血压患者起始药物治疗的血压值 [23] 6 目标血压 [24,25] 最近的 2 项关于亚洲老年高血压患者的研究表明, 收缩压控制在 140 mmhg 以下并不能有额外的获益 SHEP [26] 和 INVEST [27] 研究发现, DBP 60 mmhg 明显增加心血管事件在 JASTO 研究中,4000 例高血压患者随机分配收缩压 < 140 mmhg 或在 140 ~ 159 mmhg 之间, 主要使用钙通道阻滞剂 (CCB), 随访 2 年后, 主要终点未观察到显著差异 VALISH 研究比较严格收缩压控制 (< 140 mmhg) 和适当收缩压控制 ( 140 mmhg 和 < 150 mmhg), 对心血管发病率和死亡率的不同影响 [28] 3 年的随访后, 两组的平均血压分别是 137/75 mmhg 和 142/77 mmhg(p < 0.001) 严格

4 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2014 年第 6 卷第 4 期专题笔谈 19 研究患者年龄 ( 岁 ) 表 3 总结关于老年和老老年高血压患者的重要研究目标 - 收缩压 / 治疗组对照组 / 舒张压 (mmhg) 舒张压 (mmhg) 人数入选标准 - 收缩压 ( 例 ) SHEP ~ 219/ < 90 < 160, 20 STOP( 亚组 ) 70 ~ / 90 或舒张压 > 105 < 160/ < 95 HYVET > 160/ < 110 < 150/ < 80 SYSTEUR ~ 219/ < 95 收缩压 < 150 利尿剂 β 受体阻滞剂 β 受体阻滞剂利尿剂利尿剂 ACEI CCB ACEI 利尿剂目标 - 收缩压 / 临床舒张压 (mmhg) 获益安慰剂 -12/-4 + 安慰剂 -19SBP + 安慰剂 -15/ 安慰剂 -10/-5 + SCOPE 70 ~ ~ 179/90 ~ 99 < 160/90 ARB 安慰剂 -4.7/ LIFE-ISH 55 ~ ~ 200/ < /90 ARB β 受体阻滞剂 -16.7/-9 + 结果 CV 事件 (32%) 卒中 (36%) = CV 死亡 CV 事件 (40%) 卒中 (46%) CV 死亡 (43%) CV 事件 (34%) 卒中 (30%) CV 死亡 (23%) CV 事件 (26%) 卒中 (42%) CV 死亡 (27%) CV 事件 (11%) 卒中 (24%) = CV 死亡 CV 事件 (27%) 卒中 (43%) CV 死亡 (47%) 注 :ACEI : 血管紧张素转换酶抑制剂 ;ARB : 血管紧张素受体拮抗剂 ;CCB : 钙通道阻滞剂 ;CV 事件 : 心血管事件控制组比适度控制组轻度降低复合终点的发生率, 无显著差异 (P = 0.38) 从现有的证据来看, 收缩压降低至 < 150 mmhg 可降低心血管风险进一步的血压下降 ( 收缩压 < 140 mmhg) 并不能带来更多获益多数老年患者表现为 ISH 合并舒张压下降, 而收缩压的升高是心血管危险因素, 所以, 治疗目标更多的集中在收缩压的目标值上 2013 年 ESC 指南推荐, 对于 > 80 岁的高血压患者, 收缩压控制在 140 ~ 150 mmhg 对于 < 80 岁的老年患者, 在患者可以耐受的情况下, 可以考收缩压控制在 140 mmhg 以下 [22] 最新的 JNC 8 指南则直接建议, 在 60 岁人群中, 在收缩压 > 150 mmhg, 舒张压 > 90 mmhg 时开始药物治疗, 目标是收缩压 < 150 mmhg 舒张压 < 90 mmhg( 证据等级 A) [23] 7 药物选择的证据 MRC-2 研究是单盲 RCT 研究, 入选英国 65 ~ 74 岁之间高血压患者 [29] 入选患者收缩压在 160 ~ 209 mmhg 之间, 舒张压 < 115 mmhg, 分为 3 组 :β 受体阻滞剂 ( 阿替洛尔 ) 组, 利尿剂组和安慰剂组, 平均随访 5.8 年在随访 2 年时, 血压下降在 β 受体阻滞剂组和利尿剂组相似 β 受体阻滞剂组比利尿剂组有更多患者需要加用其他药物 (52%.. 38%), 利尿剂组和安慰剂组比较明显降低卒中风险 (P = 0.04) 心血管事件(P = ) 心血管死亡 (P = 0.03), 全因死亡无显著差异而 β 受体阻滞剂组与安慰剂组相比却不降低上述风险而且, 在根据降压幅度进行校正后, 利尿剂组较 β 受体阻滞剂组仍有更多获益研究支持针对老年高血压患者, 利尿剂的疗效优于 β 受体阻滞剂 LIFE 研究 [30] 是随机双盲试验, 比较了以氯沙坦为基础的降压方案和以阿替洛尔为基础的降压方案, 入选 55 ~ 80 岁的高血压合并左室肥厚患者平均随访 4.7 年, 两组降压幅度相似, 氯沙坦组比阿替洛尔组降低 40% 的卒中风险 (P = 0.02) ALLHAT 研究 [31] 也证实了 CCB 和利尿剂的潜在获益这项大型双盲 RCT 研究比较了氯噻酮赖诺普利和氨氯地平在 55 岁以上高血压合并心血管危险因素患者中的治疗效果利尿剂组减少心力衰竭的发生率, 而 CCB 组减少卒中的发生率对澳大利亚的老年高血压患者比较了血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 和利尿剂的治疗效果, 在降压幅度相同的情况下 ( 两组均降低 26/12 mmhg),acei 更好地降低主要心血管事件和全因死亡 (P = 0.05) [32] ACCOMPLISH 研究 [33] 发现利尿剂联合 ACEI 不如 CCB 联合 ACEI 这项双盲的 RCT 研究入选例高血压患者, 其中 2/3 以上患者年龄 > 65 岁基线血压两组相似, 平均

5 20 专题笔谈随访 3 年, 氨氯地平 / 贝那普利组患者血压降至 132/73 mmhg, 氢氯噻嗪 / 贝那普利组患者血压降至 133/74 mmhg 氨氯地平 / 贝那普利组更好地降低主要终点心血管死亡和心血管事件 (P < 0.001) 8 总结老年高血压患者容易出现直立性低血压, 药物相互作用, 药物不良反应, 常合并其他疾病, 或者依从性差等, 使得老年高血压的治疗更加棘手而且老年人脑血管自主调节能力下降, 过度降压还可能存在脑部低灌注的风险 [34] 应该向所有的高血压患者推荐生活方式的改变由于老年患者更容易出现白大衣高血压, 所以在药物治疗之前, 可以考虑行动态血压监测, 明确高血压的诊断和分型 [35] 而家庭自测血压也比门诊血压可以更好地预测心血管的发病率和死亡率 [36] 对于老年患者, 降压目标定在 150/90 mmhg, 可以有效降低全因死亡心血管死亡卒中和心力衰竭的发生风险不同的降压药物在降压幅度相同的情况下有相似的心血管保护作用老年高血压患者收缩压的降低比舒张压更能降低心血管风险在降压药物的选择上, 我们推荐根据患者的病史和共病的情况进行个体化治疗目前尚未有证据证明某类降压药物比其他药物更加优秀, 利尿剂二氢吡啶类 CCB 或者 ACEI/ 血管紧张素受体拮抗剂 (ARB), 都可以作为一线药物进行选择 [37] 由于老年患者对药物剂量更敏感, 更容易出现电解质紊乱, 降压药物应从小剂量开始使用, 使用过程中注意监测电解质如果利尿剂联合 ACEI 或 ARB, 或者保钾利尿剂, 可以减少低血钾的发生除非合并有陈旧性心肌梗死心力衰竭或心律失常,β 受体阻滞剂不作为优选参考文献 [1] Ostchega Y, Dillon CF, Hughes JP, et al. Trends in hypertension prevalence, awareness, treatment, and control in older US adults: data from the National Health and Nutrition Examination Survey 1988 to 2004[J]. J Am Geriatr Soc, 2007, 55(7): 中国医学前沿杂志( 电子版 ) 2014 年第 6 卷第 4 期 [2] He W, Sengupta M, Velkoff VA, et al. Current Population Reports, 65 in the United States: 2005[M]. Washington, DC: US Government Printing Office, 2005: [3] Calhoun DA, Jones D, Textor S, et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment. A scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research[J]. Hypertension, 2008, 51(6): [4] Hayes DK, Denny CH, Keenan NL, et al. Health-related quality of life and hypertension status, awareness, treatment, and control: National Health and Nutrition Examination Survey, [J]. J Hypertens, 2008, 26(4): [5] Lawes CM, Vander Hoorn S, Rodgers A, et al. Global burden of blood-pressure-related disease, 2001[J]. Lancet, 2008, 371(9623): [6] Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies[j]. Lancet, 2002, 360(9349): [7] Franklin SS, Jacobs MJ, Wong ND, et al. Predominance of isolated systolic hypertension among middle-aged and elderly US hypertensives: analysis based on National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) Ⅲ[J]. Hypertension, 2001, 37(3): [8] Franklin SS, Larson MG, Khan SA, et al. Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging? The Framingham Heart Study[J]. Circulation, 2001, 103(9): [9] Burt VL, Whelton P, Roccella EJ, et al. Prevalence of hypertension in the US adult population. Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, [J]. Hypertension, 1995, 25(3): [10] Ungvari Z, Kaley G, de Cabo R, et al. Mechanisms of vascular aging: new perspectives[j]. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2010, 65(10): [11] Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies[j]. Lancet, 2002, 360(9349): [12] Collins R, MacMahon S. Blood pressure, antihypertensive drug treatment and the risks of stroke and of coronary heart disease[j]. Br Med Bull, 1994, 50(2): [13] Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, et al. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: metaanalysis of outcome trials[j]. Lancet, 2000, 355(9207): [14] Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, et al. VALUE trial group. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial[j]. Lancet, 2004, 363(9426): [15] Messerli FH, Mancia G, Conti CR, et al. Dogma disputed: can aggressively lowering blood pressure in hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous?[j]. Ann Intern Med, 2006, 144(12):

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<30322DC2E5BEC7B1D0A87C2D322D392E696E6464> 2014 年成人高血壓治療指引 (JNC 8) ( 高雄榮民總醫院心臟內科 ) 江承鴻 / 郭風裕醫師 The Eighth Joint National Committee (JNC 8) 於 2013 年 12 月在 Journal of American Medical Association (JAMA) 發表了最新的成人高