8 中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 $"%&9)*#(#&'-'(:,1, ("###)*#&&(#&&*(%#&('%("+%'.%+'..*%.(%&',2%&.#"#(".#*%.%#' & #'.#'+)'/'(&(%)&#*.#( &("#(#+#'#.#&(%&' &##&( #**

Transcription

1 中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 $"%&9)*#(#&'-'(:,1, 8 指 南 中国高血压防治指南 中国高血压防治指南修订委员会 摘要 年中国高血压防治指南是在 年和 年版本基础上修订的 由高血压联盟 中国 和国家心血管病中心组织近百位专家 包括心内科 肾脏科 神经科 老年科和内分泌科等学科专家多次讨论编撰而成 过去几十年来 我国人群高血压患病率呈增长态势 年全国调查结果显示 我国成人高血压患病率为 与 年比较 高血压知晓率 治疗率和控制率有所改善 但与发达国家比较仍然处于较低水平 有些社区高血压管理后的控制率超过 农村脑卒中死亡率呈增长态势 城市中老年人群高血压主要并发症 脑卒中死亡率呈逐渐下降趋势 但在年轻人群中却是增加的 高血压是一种 心血管综合征 防治策略应当基于心血管总体危险的评估 危险因素 靶器官损害 伴随临床疾患 一般高血压患者的降压目标是 岁的老年人降压目标是 如果能耐受还可进一步降低至 糖尿病 肾脏病和冠状动脉性心脏病的降压目标为 对高危患者管理应个体化 生活方式的改善如限盐 戒烟 减重 限酒 增加钾摄入量及体力活动 对预防和控制高血压是有意义的 大类降压药 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体拮抗剂 利尿剂 受体阻滞剂及固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择 特殊人群高血压需特别处理 如少儿 老年 妊娠 各种心血管并发症等 由于健康医疗政策和水平的差别 在指南实施过程中 建议采用两个不同级别的推荐 标准建议和基本建议 允许主管医师作出合适的选择 关键词 高血压 药物治疗 疾病管理 指南 中华高血压杂志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通信作者 刘力生 7%'.")",.,.&

2 8 中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 $"%&9)*#(#&'-'(:,1, ("###)*#&&(#&&*(%#&('%("+%'.%+'..*%.(%&',2%&.#"#(".#*%.%#' & #'.#'+)'/'(&(%)&#*.#( &("#(#+#'#.#&(%&' &##&( #**'# '*"%'(%.(# & /'%. %&.('%&."#( &#("#%*(%#&('%& ##'%/# ), ")*#(#&'%&("#*)%'#'# &##&(;%#%&#' 序 言前 言高血压是最常见的慢性病 也是心脑血管病最主本指南是在 年版的基础上 根据我国心血管要的危险因素 其脑卒中 心肌梗死 心力衰竭及慢性病流行趋势和循证医学研究的进展 并参考了国内外肾脏病等主要并发症 不仅致残 致死率高 而且严重最新研究成果和各国指南 广泛征求意见 由近百位专消耗医疗和社会资源 给家庭和国家造成沉重负担 家集体讨论和编写 历时 年完成的 国内外的实践证明 高血压是可以预防和控制的疾病 近二十年来 我国高血压患者的检出 治疗和控制降低高血压患者的血压水平 可明显减少脑卒中及心都取得了明显的进步 对比 年全国高血压抽样脏病事件 明显改善患者的生存质量 有效降低疾病负担 调查和 年全国营养调查数据 高血压患者的知晓近年来 党和政府日益重视以高血压为代表的慢率由 提高到 治疗率由 提高到性病防治工作 年高血压和糖尿病患者的管理作 8 而控制率则由 提高到 对于有上为促进基本公共卫生服务均等化的重要措施 纳入深亿高血压患者的中国 这意味着接受降压药物治疗的化医疗卫生体制改革的 年实施方案 截至 年底人数十年内增加了近三千万 血压控制达到目标水平各地已管理高血压患者 万例 同时在 全国高的人数增加了 万 在许多高血压防治研究社区 血压社区规范化管理 项目管理的社区 级高血压高血压控制率在管理人群中已超过 同期高血患者 万例中 管理满 年患者的血压控制率达到压的最主要并发症 脑卒中死亡率也在我国城市的 8 中华高血压杂志为进一步加强我国高血压的人群防治工作 提高 防治效果 我局委托国家心血管病中心和高血压联盟 中国 组织有关专家对 年 中国高血压防治指 岁及以上人口中以每年约 的速度平稳下降 但 是 我国人群高血压患者的知晓率 治疗率和控制率与 发达国家相比仍非常低 特别是经济文化发展水平较 低的农村或边远地区情况尤为严重 脑卒中死亡率在 南 指南 进行修订 修订工作以我国近年来心血农村地区已超过城市 目前我国约有 亿高血压患管病流行病学研究结果和高血压大规模随机临床试验者不知道自己患有高血压 在已知自己患有高血压的为依据 根据中国自己的特点 参考国内外有关研究进人群中 约有 万没有治疗 在接受降压治疗的患展 经专家多次讨论 历时 年 于 年底完稿 者中 有 8 患者的血压没有达到控制目标 我们面 年修订版 指南 坚持预防为主 防治结合的临的高血压防治任务仍十分艰巨 及时修订并推广高方针 提出符合我国人群特点的防治策略 从控制危险血压防治指南对于指导医护人员及基层医疗服务机构因素 早诊早治和患者规范化管理入手 加强对公众的提高高血压患者的检出率 管理率及控制率 预防心脑健康教育和高血压的社区防治 努力提高人群高血压血管疾病及制定相应的卫生服务政策具有重要的的知晓率 治疗率和控制率 意义 年修订版 指南 保留了以往指南的合理部修订过程中 多位专家提供了对于指南如何实施 分 更新了部分观念 增加了儿童和青少年高血压 继如何切合我国国情的真知灼见 其中包括 对高血发性高血压等 特殊人群 章节 指出应对高血压患者压防治的趋势与思考 高血压防治的整合 跨学科合作全面检查评估 根据患者心血管总危险度决定治疗措及战线前移 组织长期临床观察性研究以总结出适施 强调高血压患者改变不良生活方式的必要性 强应我国人群的危险分层 针对我国人群 为盐敏调长期平稳控制血压的重要性 强调降低高血压患者感型及饮食高钠低钾的特点建议开展限钠补钾活动 血压水平是减少心脑血管病的关键 政府有关部门 学术团体和企业联合启动了以限钠为 指南 不仅适用于医疗 卫生 保健等专业人员 主的健康行动 我国的研究提示 有较高比例的高血对患者及关注健康的公众也有指导意义 希望各级卫压人群伴有高同型半胱氨酸血症 有研究表明叶酸可生行政部门 医疗卫生机构 专业团体及新闻媒体等积预防脑卒中 极宣传 推广和贯彻新 指南 为全面推动我国高血压高血压大型随机临床试验已充分说明降压可减少的防治事业 遏制心脑血管病的增长态势而共同努力 心血管并发症和死亡 但在修订指南中仍有许多尚待中华人民共和国卫生部疾病预防控制局研究的问题 如 降压目标及多种危险因素如何综合处

3 中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 $"%&9)*#(#&'-'(:,1, 8 理 临床试验不可能全部回答 有时试验的结果互相 矛盾 只能依靠医者的智慧从荟萃分析或其他证据中 寻找答案 如 年我国林县研究发现补充叶酸与 维生素 3 能降低脑血管死亡 但被此后几个试验否 定 最近经过再评价 补充叶酸已被纳入最新脑卒中预 防指南 对高血压伴糖尿病 脑血管病等高危患者的 降压目标有较多争议 在相关的大型临床试验研究结 果面世之前 惟有经过多学科专家的认真讨论 激烈争 辩 以达成共识 高血压的危害性除与患者的血压水平相关外 还 取决于同时存在的其他心血管病危险因素 靶器官损 害以及合并其他疾病的情况 因此 在高血压的定义 与分类中 除仍将高血压的诊断标准定为收缩压 和 或 舒张压 根据血压水平分为正常 正常高值血压和 级高血压之外 还应根据危险因素 靶器官损 害和同时合并的其他疾病进行危险分层 危险分层是我国学者根据北京阜外心血管病医院 和北京安贞医院过去长期的前瞻性队列研究 采用多 因素数理统计预测方法开发的心血管病危险评估工 具 在我国人群中有较好的预测精度 且与 年的中华高血压杂志 危险分层基本相符 故本次修订中继续沿用 年的 分层方法 将高血压患者按危险因素 靶器官损害及临 床疾患综合评估 划分为低危 中危 高危及很高危 并 依此指导医生确定治疗时机 策略与估计预后 治疗 高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死 亡的总危险 因此要求医生在治疗高血压的同时 应干 预患者所有的可逆性心血管病的危险因素 靶器官损 害和合并存在的临床疾病 对于一般高血压患者降压 目标是 对于合并糖尿病或肾病等 高危患者 血压应在患者能耐受的情况下酌情降至更 低一些 群体的防治首先是提高知晓率 并根据指南的要 求提高治疗率和控制率 临床医师可根据患者的病情 选择钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 &%(#&'%&.&+#(%&#&5)#%&"%/%('-$7 或血管紧张素 受体拮抗剂 &%(#&'%&#.#*(/.#-3 利 尿剂 受体阻滞剂等几种药物的 种或 种或以上 药物组成的固定低剂量复方降压制剂 在特殊人群的防治中增加了儿童和青少年高血压 章节 鼓励从儿童教育入手培养健康生活方式以及及 早发现易患儿童 此次修订还增加了鉴别继发性高血 压的篇幅 以适应开展防治工作的需要 非瓣膜性心 房颤动患者每年发生缺血性脑卒中的危险性为 故指南也增加了心房颤动的治疗建议 并推荐有 条件时以基因诊断确定华法林剂量 年指南最大的挑战是推广实施 指南制订之后需要通过继续教育 解读和各种便于临床医生日常 应用指南的工具得到临床实践的接纳 而进一步落实 到社区和人群 还需要有政策层面的支持和协调 为 此本次修订的推广计划含有更为具体的对相关政策和 策略的建议 以便在有条件的社区和省市率先实施 使 指南切实发挥其指导防治的作用 指南不是教科书而 是重视指导和可操作性 指南还根据我国实际情况因 时因地制宜地分为标准和基本两个级别来推广应用 指南修订特别是推广实施过程 为我们提出新的挑战 同时提供组织研究新课题的机遇 今后的研究如希望 能切实影响临床科学与实践 则必须包含对于心血管 事件链更深层次的探索 研究解决几个困扰专家和医 生的有关心血管干预策略的实际问题 才能使指南与 时俱进 在实践中发挥作用 中国高血压防治指南修订委员会主席 刘力生 要点 年 指南 要点 我国人群高血压患病率仍呈增长态势 每 个成人中就有 人患高血压 估计目前全国高血压患者 至少 亿 但高血压知晓率 治疗率和控制率较低 高血压是我国人群脑卒中和冠状动脉性心脏病 冠心病 发病及死亡的主要危险因素 控制高血压可 预防心脑血管疾病的发病及死亡 我国是脑卒中高发区 高血压的主要并发症是脑卒中 控制高血压是预防脑卒中的关键 降压治疗要使血压达标 以期降低心脑血管病发病和死亡的总危险 一般高血压患者降压目标是 在可耐受情况下还可进一步降低 钙拮抗剂 -$7-3 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂以及由这些药物所组成的固定复方制剂均可作 为高血压初始或维持治疗的药物选择 联合治疗有利 于血压达标 高血压是一种 心血管综合征 应根据心血管总体风险 决定治疗措施 应关注对多种心血管危险 因素的综合干预 高血压是一种 生活方式病 认真改变不良生活方式 限盐 限酒 控制体质量 有利于预防和控制高 血压 关注儿童与青少年高血压 预防关口前移 重视继发性高血压的筛查与诊治 加强高血压社区防治工作 定期测量血压 规范管理 合理用药 是改善我国人群高血压知晓率 治疗 率和控制率的根本

4 8 中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 $"%&9)*#(#&'-'(:,1, 我国人群高血压流行情况 要点 我国人群高血压流行情况 我国人群 年来高血压患病率呈明显上升趋势 目前我国约有 亿高血压患者 每 个成年人中 有 人患高血压 我国人群高血压流行有两个比较明显的特点 从南方到北方 高血压患病率递增 不同民族之间高血 压患病率存在一些差异 高钠 低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一 超重和肥胖将成为我国高血压 患病率增长的又一重要危险因素 我国高血压患者总体的知晓率 治疗率和控制率明显较低 分别低于 和 我国人群高血压患病率及其变化趋势 过去 年 我国曾进行过 次大规模高血压患病率的人群抽样调查 各次调查的总人数 年龄 诊断标准及患病粗率见表 虽然各次调查的规模 年龄和诊断标准不尽一致 但基本上较客观地反映了我国人群 年来高血压患病率的明显上升趋势 根据 年调查数据 我国 岁以上成人高血压患病率为 按 年我国人口的数量与结构 估算目前我国约有 亿高血压患者 每 个成年人中就有 人患高血压 约占全球高血压总人数的 在我国高血压人群中 绝大多数是轻 中度高血压 占 轻度高血压占 以上 我国人群高血压流行的一般规律 通常 高血压患病率随年龄增长而升高 女性在更年期前患病率略低于男性 但在更年期后迅速升高 甚至高于男性 高纬度寒冷地区患病率高于低纬度温暖地区 钠盐和饱和脂肪酸摄入越高 平均血压水平和高血压患病率也越高 年份 调查地区 年龄 岁 表 我国 次高血压患病率调查结果 诊断标准 个省 中华高血压杂志市 不统一 8 888, 调查人数 高血压例数 患病粗率 8 个省 市 自治区 为确诊高血压 8,8 为临界高血压 个省 市 自治区 及 周内服用降压药者, 个省 市 自治区 及 周内服用降压药者 8, 我国人群高血压流行有两个比较明显的特点 从南方到北方 高血压患病率呈递增趋势 可能与北方年 平均气温较低以及北方人群盐摄入量较高有关 不同 民族之间高血压患病率也有一些差异 藏族 蒙古族和 朝鲜族等患病率较高 而壮族 苗族和彝族等患病率则 较低 这种差异可能与地理环境 生活方式等有关 尚 未发现各民族之间有明显的遗传背景差异 我国人群高血压发病的重要危险因素 高钠 低钾膳食 人群中 钠盐 氯化钠 摄入 量与血压水平和高血压患病率呈正相关 而钾盐摄入 量与血压水平呈负相关 膳食钠 钾与血压的相关性 更强 我国 组人群研究表明 膳食钠盐摄入量平均 增加 收缩压和舒张压分别增高 和 高钠 低钾膳食是导致我国大多数高 血压患者发病的主要危险因素之一 我国大部分地 区 人均盐摄入量 在盐与血压的国际协 作研究中 反映膳食钠 钾量的 " 尿钠 钾 我国人 群在 以上 而西方人群仅为 超重和肥胖 身体脂肪含量与血压水平呈正 相关 人群中体质量指数 /) ''%&#3 与 血压水平呈正相关 3 每增加 年内发生高血压的风险 男性增加 女性增加 8 我国 万成人随访资料的汇总分析显示 3 者发生高血压的风险是体质量正常者的 倍 身体脂肪的分布与高血压发生也有关 腹部脂肪聚集越多 血压水平就越高 腰围 男性 或. 女性 发生高血压的风险是腰围正常者的 倍以上 随着我国社会经济发展和生活水平提高 人群中超重和肥胖的比例与人数均明显增加 在城市中年人群中 超重者的比例已达到 超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素 饮酒 过量饮酒也是高血压发病的危险因素 人群高血压患病率随饮酒量增加而升高 虽然少量饮酒后短时间内血压会有所下降 但长期少量饮酒可使血压轻度升高 过量饮酒则使血压明显升高 如果每天平均饮酒 个标准杯 个标准杯相当于 酒精 收缩压与舒张压分别平均升高 与 且血压上升幅度随着饮酒量增加而增大 在我国饮酒人数众多 部分男性高血压患者有长期饮酒嗜好和饮烈度酒的习惯 应重视长期过量饮酒

5 中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 $"%&9)*#(#&'-'(:,1, 8 对血压和高血压发生的影响 饮酒还会降低降压治疗 的效果 而过量饮酒可诱发脑出血或心肌梗死 精神紧张 长期精神过度紧张也是高血压发 病的危险因素 长期从事高度精神紧张工作的人群高 血压患病率增加 其他危险因素 高血压发病的其他危险因素 包括年龄 高血压家族史 缺乏体力活动等 除了高血 压外 心血管病危险因素还包括吸烟 血脂异常 糖尿 病和肥胖等 我国高血压患者的知晓率 治疗率和控制率 高 血压患者知晓率 治疗率和控制率是反映高血压防治 状况的重要指标 根据我国 次较大规模高血压患者 知晓率 治疗率和控制率抽样调查 表 以及 组人 群 年期间 次调查的变化 表 8 我 国高血压患者总体的知晓率 治疗率和控制率较低 近年来 经过全社会的共同努力 高血压知晓率 治疗 率和控制率有明显提高 但仍分别低于 和 农村低于城市 男性低于女性 经济欠发达地区 低于较发达地区 年份 表 我国 省市高血压患者知晓率 治疗率中华高血压杂志 年龄 岁 和控制率 次调查结果 调查人数 高血压人数 知晓率 治疗率 控制率 8 8 表 年我国 组人群高血压患者知晓率 治疗率和控制率的变化 调查年份知晓率治疗率控制率治疗者控制率 高血压与心血管病风险 要点 高血压与心血管病风险 无论采用哪种测量方法 诊室血压 动态血压或家庭血压 血压水平与脑卒中 冠心病事件的风险均呈 连续 独立 直接的正相关 与舒张压相比 收缩压与心血管风险的关系更为密切 目前 冠心病事件有上升趋势 但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症 血压与心血管事件的关系 血压水平与心血管 病发病和死亡的风险之间存在密切的因果关系 在全 球 个人群 约 万人 岁 的前瞻性观察 荟萃分析中 平均随访 年 诊室收缩压或舒张压与 脑卒中 冠心病事件的风险呈连续 独立 直接的正相 关关系 血压从 8 到 收缩压 每升高 或舒张压每升高 心 脑 血管并发症发生的风险倍增 在包括中国 个人群的亚太队列研究中 诊室血 压水平也与脑卒中 冠心病事件密切相关 而且 亚洲 人群血压升高与脑卒中 冠心病事件的关系比澳大利 亚与新西兰人群更强 收缩压每升高 亚洲 人群脑卒中与致死性心肌梗死风险分别增加 与 而澳大利亚与新西兰人群只分别增加 与 长期随访发现 随着诊室血压升高 终末期肾病的发生率也明显增加 在重度高血压患者中 终末期肾病发生率是正常血压者的 倍以上 即使血压在正常高值水平也达 倍 血压与脑卒中 冠心病事件的风险之间的正相关关系在动态血压或家庭血压监测研究中得到了进一步证实 这些研究还发现 不仅血压的平均值很重要 血压的昼夜节律以及数日 数周甚至数月 数年期间的血压变异也可独立于血压平均值预测脑卒中 冠心病事件的发生 各种血压参数与心血管事件的关系 血压参数是指收缩压 舒张压 平均血压和脉压 采用常用的柯氏音 袖带法测量血压 可直接测量一个心动周期中的最高压力收缩压与最低压力舒张压 根据收缩压与舒张压 可进一步计算出平均血压与脉压 因此 长期以来 直接测量的收缩压与舒张压是主要的评估血压的参数 但由于平均血压及脉压分别与外周血管阻力及大动脉弹性功能密切相关 可能具有重要的病理生理意义 因此 近来引起重视 总体而言 在预测心血管事件方面 收缩压或舒张压优于平均血压或脉压 用收缩压与舒张压联合或平均血压与脉压联合优于任一单项参数 收缩压与舒张压联合又优于平均血压与脉压联合 对冠心病事件而言 在年轻人群 舒张压的预测价值高于收缩压 而在 岁以上人群 收缩压的预测价值开始超越舒张压 随着年龄的进一步增加 收缩压进一步升高 而舒张压则呈下降趋势 因此 脉压升高成为较强的冠心病事件预测因子 我国人群高血压与心血管风险关系的特点 我国人群监测数据显示 心脑血管死亡占总死亡人数的 以上 其中高血压是首位危险因素 每年 万例

6 8 中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 $"%&9)*#(#&'-'(:,1, 心血管死亡中至少一半与高血压有关 人群监测数据还显示 脑卒中的年发病率为 万 冠心病事件的年发病率为 万 脑卒 中发病率是冠心病事件发病率的 倍 在临床治疗 试验中 脑卒中与心肌梗死发病比值 在我国高血压人 群为 而在西方高血压人群约为 近年 来 尽管冠心病事件有上升趋势 脑卒中与冠心病事件 发病率的差异仍然非常明显 这提示脑卒中仍是我国 高血压人群最主要的心血管风险 对于制订更有效的 减少我国人群心血管风险的防治策略有重要意义 诊断性评估 要点 高血压患者诊断性评估 确定血压水平及其他心血管危险因素 判断高血压的病因 明确有无继发性高血压 寻找靶器官损害以及相关临床情况 诊断性评估的内容包括以下 方面 确定血压水平及其他心血管危险因素 判断高血压的病因 明中华高血压杂志 确有无继发性高血压 寻找靶器官损害以及相关临 床情况 从而作出高血压病因的鉴别诊断和评估患者 的心血管风险度 以指导诊断与治疗 病史 应全面详细了解患者病史 包括以下内 容 家族史 询问患者有无高血压 糖尿病 血脂异 常 冠心病 脑卒中或肾脏病的家族史 病程 患高血 压的时间 血压最高水平 是否接受过降压治疗及其疗 效与不良反应 症状及既往史 目前及既往有无冠心 病 心力衰竭 脑血管病 外周血管病 糖尿病 痛风 血 脂异常 支气管哮喘 睡眠呼吸暂停综合征 性功能异 常和肾脏疾病等症状及治疗情况 有无提示继发性 高血压的症状 例如肾炎史或贫血史 提示肾实质性高 血压 有无肌无力 发作性软瘫等低血钾表现 提示原 发性醛固酮增多症 有无阵发性头痛 心悸 多汗等提 示嗜铬细胞瘤 生活方式 膳食脂肪 盐 酒摄入量 吸烟支数 体力活动量以及体质量变化等情况 药物 引起的高血压 是否服用使血压升高的药物 例如口服 避孕药 生胃酮 麻黄素类滴鼻药 可卡因 安非他明 类固醇 非甾体类抗炎药 促红细胞生长素 环孢菌素 以及中药甘草等 心理社会因素 包括家庭情况 工 作环境 文化程度及有无精神创伤史 体格检查 仔细的体格检查有助于发现继发性 高血压线索和靶器官损害情况 体格检查包括 正确测 量血压和心率 必要时测量立 卧位血压和四肢血压 测量 3 腰围及臀围 观察有无库欣面容 神经纤维 瘤性皮肤斑 甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿 听 诊颈动脉 胸主动脉 腹部动脉和股动脉有无杂音 触 诊甲状腺 全面的心肺检查 检查腹部有无肾脏增大 多囊肾 或肿块 检查四肢动脉搏动和神经系统体征 实验室检查 基本项目 血液生化 钾 空腹血糖 总胆固 醇 三酰甘油 高密度脂蛋白胆固醇 低密度脂蛋白胆 固醇和尿酸 肌酐 全血细胞计数 血红蛋白和血细胞 比容 尿液分析 蛋白 糖和尿沉渣镜检 心电图 推荐项目 " 动态血压监测 超声心动图 颈动脉超声 餐后 " 血糖 当空腹血糖 0 时测定 血同型半胱氨酸 尿白蛋白定量 糖尿病患者 必查项目 尿蛋白定量 用于尿常规检查蛋白阳性 者 眼底 胸部 线检查 脉搏波传导速度 *'# +#+#.%()<: 以及踝臂血压指数 &# /*#''#%&#-3 等 选择项目 对怀疑为继发性高血压患者 根据 需要可以分别选择以下检查项目 血浆肾素活性 血和 尿醛固酮 血和尿皮质醇 血游离甲氧基肾上腺素及甲 氧基去甲肾上腺素 血和尿儿茶酚胺 动脉造影 肾和 肾上腺超声 $! 或磁共振成像 &#(%.#'&&.# % %& 睡眠呼吸监测等 对有合并症的高血 压患者 进行相应的脑功能 心功能和肾功能检查 血压测量 血压测量是评估血压水平 诊断高血 压以及观察降压疗效的主要手段 目前 在临床和人 群防治工作中 主要采用诊室血压 动态血压以及家庭 血压 种方法 要点 诊室血压测量的步骤 要求受试者坐位安静休息 %& 后开始测量 选择定期校准的水银柱血压计 或者经过验证的电子血压计 大多数的成年人使用气囊长. 宽. 的标准规格袖带 测量坐位时的上臂血压 上臂应置于心脏水平 以柯氏音第 音和第 音 消失音 确定收缩压和舒张压水平 连续测量 次 每次至少间隔 %& 若 次测量结果差别比较大 以上 应再次测量 首诊时要测量双上臂血压 以后通常测量较高读数一侧的上臂血压 对疑似有体位性低血压者 应测量直立位后血压 在测量血压的同时 应测定脉率 诊室血压由医护人员在诊室按统一规范进行测 量 目前尚是评估血压水平和临床诊断高血压并进行

7 中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 $"%&9)*#(#&'-'(:,1, 88 分级的标准方法和主要依据 动态血压监测则通常由 自动的血压测量仪器完成 测量次数较多 无测量者误 差 可避免白大衣效应 并可测量夜间睡眠期间的血 压 因此 既可更准确地测量血压 也可评估血压短时 变异和昼夜节律 家庭血压监测通常由被测量者自我 完成 这时又称自测血压或家庭自测血压 但也可由家 庭成员等协助完成 因为测量在熟悉的家庭环境中进 行 因而 也可以避免白大衣效应 家庭血压监测还可 用于评估数日 数周甚至数月 数年血压的长期变异或 降压治疗效应 而且有助于增强患者的参与意识 改善 患者的治疗依从性 诊室血压 具体方法和要求如下 选择符合 计量标准的水银柱血压计 或者经过验证 英国高血压 协会 美国仪器协会和欧洲高血压学会 的电子血压 计 使用大小合适的气囊袖带 气囊至少应包裹 上臂 大多数成年人的臂围. 可使用 气囊长. 宽. 的标准规格袖带 目 前国内商品水银柱血压计的气囊的规格 长. 宽. 肥胖者或臂围大者应使用大规格气囊袖带 儿童应使用小规格气囊袖带 测血压前 受试者应至 少坐位安静休息 %&%& 内禁止吸烟 饮咖啡和中华高血压杂志 茶 排空膀胱 受试者取坐位 最好坐靠背椅 裸露上 臂 上臂与心脏处在同一水平 如果怀疑外周血管病 首次就诊时应测量左 右上臂血压 以后通常测量较高 读数一侧的上臂血压 必要时加测下肢血压 选择宽度. 的袖带 特殊情况下可以取卧位或站立位 老年人 糖尿病患者及出现体位性低血压情况者 应加 测站立位血压 站立位血压应在卧位改为站立位后 和 %& 时测量 将袖带紧贴缚在被测者的上臂 袖 带的下缘应在肘弯上. 将听诊器探头置于肱 动脉搏动处 使用水银柱血压计测压时 快速充气 使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后 再升高 然后以恒定的速率 ' 缓慢 放气 心率缓慢者 放气速率应更慢些 获得舒张压 读数后 快速放气至零 在放气过程中仔细听取柯氏 音 观察柯氏音第 时相 第 音 和第 时相 消失 音 水银柱凸面的垂直高度 收缩压读数取柯氏音第 时相 舒张压读数取柯氏音第 时相 岁以下儿童 妊娠妇女 严重贫血 甲状腺功能亢进 主动脉瓣关 闭不全及柯氏音不消失者 可以柯氏音第 时相 变 音 为舒张压 血压单位在临床使用时采用毫米汞柱 应间隔 %& 重复测量 取 次读数 的平均值记录 如果收缩压或舒张压的 次读数相差 以上 应再次测量 取 次读数的平均值记 录 使用水银柱血压计测压读取血压数值时 末位数 值只能为 不能出现 8 并应注意 避免末位数偏好 动态血压 具体使用方法和指征如下 使用 经英国高血压协会 美国仪器协会和欧洲高血压学会 验证的动态血压监测仪 并每年至少 次与水银柱血 压计进行读数校准 采用 = 或! 型管与袖带连通 两 者的血压平均读数相差应 测压间隔时 间可选择 或 %& 通常夜间测压间隔时间 可适当延长至 %& 血压读数应达到应测次数的 以上 最好每小时至少有 个血压读数 目前动 态血压监测的常用指标是 " 白天 清醒活动 和夜 间 睡眠 的平均收缩压与舒张压水平 夜间血压下降 百分率以及清晨时段血压的升高幅度 晨峰 " 白天与夜间血压的平均值反映不同时段血压的总体水 平 是目前采用 " 动态血压诊断高血压的主要依 据 其诊断标准包括 " 白天 夜 间 8 夜间血压下降百分率 白天平 均值 夜间平均值 白天平均值 杓型 非杓型 收缩压与舒张压不一致时 以收缩压为准 血压晨峰 起床后 " 内的收缩压平均值 夜 间睡眠时收缩压最低值 包括最低值在内 " 的平均 值 为晨峰血压增高 动态血压监测 也可用于评估降压疗效 主要观察 " 白天和夜间 的平均收缩压与舒张压是否达到治疗目标 即 " 白天 且夜间 8 动态血压监测可诊断白大衣性高血压 发现隐蔽性高血压 检查顽固难治性高血压的原因 评估血压升高 程度 短时变异和昼夜节律等 随着其价格的下降 动 态血压监测将在临床工作中更广泛应用 家庭血压 家庭血压监测需要选择合适的血 压测量仪器 并进行血压测量知识与技能培训 使用 经过验证的上臂式全自动或半自动电子血压计 英国 高血压协会 美国仪器协会和欧洲高血压学会 家 庭血压值一般低于诊室血压值 高血压的诊断标准为 与诊室血压 相对应 测量方案 目前还没有一致方案 一般情况建 议 每天早晨和晚上测量血压 每次测 遍 取平均 值 血压控制平稳者 可每周只测 天血压 对初诊高 血压或血压不稳定的高血压患者 建议连续家庭测量 血压 8 至少 每天早晚各 次 每次测量 遍 取后 血压平均值作为参考值 家庭血压适用 于 一般高血压患者的血压监测 白大衣高血压识别 难治性高血压的鉴别 评价长时血压变异 辅助降压疗 效评价 预测心血管风险及评估预后等 最好能够详 细记录每次测量血压的日期 时间以及所有血压读数 而不是只记录平均值 应尽可能向医生提供完整的血 压记录 家庭血压监测是观察数日 数周甚至数月

8 8 中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 $"%&9)*#(#&'-'(:,1, 数年间长期变异情况的可行方法 未来通过无线通讯 与互联网为基础的远程控制系统将可实现血压的实 时 数字化监测 对于精神高度焦虑患者 不建议自 测血压 要点 各种血压测量方法评价 诊室血压目前尚是临床诊断高血压和分级的标准方法和主要依据 动态血压监测不仅用于高血压的诊断评估 还可 诊断白大衣性高血压 发现隐蔽性高血压 检查顽固难治性高血压的原因 评估血压升高程度 短时变异和昼夜节律 家庭血压监测不仅可测量长期血压变异 也可避免白大衣效应 并可了解患者生活常态下的血压水 平 改善治疗依从性 评估靶器官损害 高血压患者靶器官损害 心 脑 肾 血管等 的识别 对于评估患者心血管风险 早中华高血压杂志 期积极治疗具有重要意义 从患高血压到最终发生心 血管事件的整个疾病过程中 亚临床靶器官损害是极 其重要的中间环节 采用相对简便 花费较少 易于推 广的检查手段 在高血压患者中检出无症状性亚临床 靶器官损害是高血压诊断评估的重要内容 心脏 心电图检查可以发现左心室肥厚 心肌缺血 心脏传导阻滞或心律失常 近年来有报道 :0 导联 波电压与左心室质量指数密切相关 甚至在高 血压不伴有心电图左心室肥厚时 也可以预测心血管 事件的发生 胸部 线检查可以了解心脏轮廓 大动 脉及肺循环情况 超声心动图在诊断左心室肥厚和舒 张期心力衰竭方面优于心电图 必要时采用其他诊断 方法 心脏 和磁共振血管造影 &#(%.#' &&.# &%*")- 计算机断层扫描血管造影.*(#(*") &%*")$!- 心脏同 位素显像 运动试验或冠状动脉造影等 血管 颈动脉内膜中层厚度 %&(%#% ("%.&#''! 和粥样斑块可独立于血压水平预测心 血管事件 大动脉僵硬度增加预测并评估心血管风险 的证据日益增多 多项研究证实 <: 增快是心血 管事件的独立预测因素 -3 能有效筛查外周动脉疾 病 评估心血管风险 肾脏 肾脏损害主要根据血清肌酐升高 估算 的肾小球滤过率 #'(%(##%((%&(# #;4 降低或尿白蛋白排出量 %&) /%&#.#(%&>-7 增加 微量白蛋白尿已被证实是心血 管事件的独立预测因素 高血压患者尤其合并糖尿病 的患者应定期检查 >-7" >-7 或晨尿白蛋白 肌酐为最佳 随机尿白蛋白 肌酐也可接受 #;4 是 一项判断肾脏功能的简便而且敏感的指标 可采用 肾 脏病膳食改善试验 ("#%%.(%&%#(%&#& %'#'# 公式 或者我国学者提出的 改良公式来计算 #;4 降低与心血管事件发生之间 存在着强相关性 血清尿酸水平增高 对心血管风险 可能也有一定预测价值 8 眼底 视网膜动脉病变可反映小血管病变情 况 常规眼底镜检查的高血压眼底改变 按?#%(" < #&# 和 3.# 级分类法 级或 级高血压眼 底对判断预后有价值 高分辨率眼底成像系统有望成 为检查眼底小血管病变的工具 脑 头颅 - 或 $!- 有助于发现腔 隙性病灶或脑血管狭窄 钙化和斑块病变 经颅多普 勒超声对诊断脑血管痉挛 狭窄或闭塞有一定帮助 目前认知功能的筛查评估主要采用简易精神状态 量表 高血压分类与分层 要点 高血压分类与分层 高血压定义 在未使用降压药物的情况下 收缩压 和 或 舒张压 根据血 压升高水平 又进一步将高血压分为 级 级和 级 一般需要非同日测量 次来判断血压升高及其分 级 尤其是轻 中度血压升高者 心血管风险分层根据血压水平 心血管危险因素 靶器官损害 临床并发症和糖尿病 分为低危 中 危 高危和很高危 个层次 级高血压伴 项及以上危险因素 合并糖尿病 合并临床心 脑血管病或慢性肾脏疾病等并发症 均属于心血管风险很高危患者 按血压水平分类 目前我国采用正常血压 收缩 压 和舒张压 正常高值血 压 收缩压 和 或 舒张压 和高血压 收缩压 和 或 舒张压 进行血压水平分类 以上分类适用于 岁以上的男 女性成年人 将血压水平 定为正常 高值血压 是根据我国流行病学调查研究数据的结果 确定的 血压水平 的人群 年后心血管风险比血压水平 8 的人

9 中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 $"%&9)*#(#&'-'(:,1, 8 群增加 倍以上 血压 和 的中年人群 年后分别有 和 发展为高血压患者 高血压定义为在未使用降压药物的情况下 非同 日 次测量血压 收缩压 和 或 舒张压 收缩压 和舒张压 为单纯收缩期高血压 患者既往有高血压史 目前正 在使用降压药物 血压虽然低于 也诊 断为高血压 根据血压升高水平 又进一步将高血压 分为 级 级和 级 表 由于诊室血压测量的次 数较少 血压又具有明显波动性 在不能进行 " 动 态血压监测时 需要数周内多次测量来判断血压升高 情况 尤其对于轻 中度血压升高者 如有条件 应进 行 " 动态血压监测或家庭血压监测 表 血压水平分类和定义 分 类收缩压 舒张压 正常血压 和 正常高值血压 和 或 高血压 和 或 级高血压 轻度 和 或 中华高血压杂志 级高血压 中度 8 和 或 级高血压 重度 和 或 单纯收缩期高血压 和 注 当收缩压和舒张压分属于不同级别时 以较高的分级为准 按心血管风险分层 脑卒中 心肌梗死等严重心 脑血管事件是否发生 何时发生难以预测 但发生心脑 血管事件的风险水平不仅可以评估 也应该评估 虽 然高血压及血压水平是影响心血管事件发生和预后的 独立危险因素 但是并非惟一决定因素 大部分高血 压患者还有血压升高以外的心血管危险因素 因此 高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平 必须 对患者进行心血管风险的评估并分层 高血压患者的 心血管风险分层 有利于确定启动降压治疗的时机 有 利于采用优化的降压治疗方案 有利于确立合适的血 压控制目标 有利于实施危险因素的综合管理 本指南仍采用 年指南的分层原则和基本内 容 将高血压患者按心血管风险水平分为低危 中危 高危和很高危 个层次 表 根据以往我国高血压 防治指南实施情况和有关研究进展 对影响风险分层 的内容作了部分修改 表 将糖耐量受损和 或 空 腹血糖异常列为影响分层的心血管危险因素 将判定 腹型肥胖的腰围标准改为男性. 女性. 将 #;4 0%&8 颈股动脉 <: ' 和 -3 列为影响分层的靶器官损害指标界值 其他危险因素和病史 表 高血压患者心血管风险水平分层 高血压 级 级 级 无 低危 中危 高危 个其他危险因素 中危 中危 很高危 个其他危险因素或靶器官损害 高危 高危 很高危 临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危 注 级高血压 收缩压 和 或 舒张压 级高血压 收缩压 8 和 或 舒张压 级高血压 收缩压 和 或 舒张压 表 影响高血压患者心血管预后的重要因素 心血管危险因素 靶器官损害 伴临床疾患 高血压 级 左心室肥厚 脑血管病 年龄 男性 岁 女性 心电图 20)& 或 脑出血 缺血性脑卒中 吸烟 $&#' 超声心动图 短暂性脑缺血发作 糖耐量受损 餐后 " 血糖 800: 男性 女性 心脏疾病 和 或 空腹血糖受损 0 颈动脉超声! 或动脉粥样斑块 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉 血脂异常 颈股动脉 <:' 血运重建史 慢性心力衰竭 总胆固醇 800 或 -3 肾脏疾病 00$00 或 #;4 降低 #;40%&8 糖尿病肾病 肾功能受损 0$00 或血清肌酐轻度升高 肌酐 男性 早发心血管病家族史 一级亲属 00 男性 00 女性 发病年龄 男性 岁 女性 800 女性 尿蛋白 " 腹型肥胖 腰围 男性 尿微量白蛋白 " 或 外周血管疾病. 女性 或 白蛋白 肌酐 视网膜病变 肥胖 3 出血或渗出 视乳头水肿 血同型半胱氨酸升高 糖尿病 0 空腹血糖 80 0 餐后 " 血糖 00 糖化血红蛋白 注 00$ 低密度脂蛋白胆固醇 0$ 高密度脂蛋白胆固醇 3 体质量指数 0: 左心室质量指数! 内膜中层厚度 -3 踝臂血压 指数 <: 脉搏波传导速度 #;4 估算的肾小球滤过率

10 8 中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 $"%&9)*#(#&'-'(:,1, 高血压的治疗 要点 治疗目标 高血压的主要治疗目标是最大限度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险 需要治疗所有可逆性心血 管危险因素 亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病 降压目标 在患者能耐受的情况下 逐步降压达标 一般高血压患者 应将血压降至 以下 岁及以上老年人的收缩压应控制在 以下 如能耐受还可进一步降低 伴有肾脏疾病 糖尿病 和稳定型冠心病的高血压患者治疗宜个体化 一般可以 将血压降至 以下 脑卒中后的高血压患 者一般血压目标为 对急性期的冠心 病或脑卒中患者 应按照相关指南进行血压管理 舒张压低于 的冠心病患者 应在密切监测血压的前提下逐渐实现收缩压达标 治疗目标 目前 全国统一的医疗服务与保障体 系尚未建成 而各省 市 自治区之间的经济与社会发 展水平又存在很大差异 因此 本指南治疗规范初步设中华高血压杂志 定为标准目标和基本目标 标准目标 对检出的高血压患者 在非药物治 疗的基础上 使用本指南推荐的起始与维持治疗的抗 高血压药物 特别是每日给药 次能控制 " 血压并 使血压达到治疗目标的药物 同时 控制其他的可逆 性危险因素 并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾 患进行有效干预 基本目标 对检出的高血压患者 在非药物治 疗的基础上 使用国家食品与药品监督管理局审核批 准的任何安全有效的抗高血压药物 包括每日给药 次的短 中效药物 使血压达到治疗目标 同时 尽可能控制其他的可逆性危险因素 并对检出的亚临 床靶器官损害和临床疾患进行有效干预 高血压治疗的基本原则 高血压是一种以动脉 血压持续升高为特征的进行性 心血管综合征 常伴 有其他危险因素 靶器官损害或临床疾患 需要进行综 合干预 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法 大多数患者需长期 甚至终生坚持治疗 定期测量血 压 规范治疗 改善治疗依从性 尽可能实现降压达标 坚持长期平稳有效地控制血压 治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心脑血 管并发症发生和死亡的总体危险 因此 应在治疗 高血压的同时 干预所有其他的可逆性心血管危险因 素 如吸烟 血脂异常或肥胖等 并适当处理同时存在 的各种临床情况 危险因素越多 其程度越严重 最近 对既往的抗高血压临床试验进行汇总分析 后发现 在高危患者中 虽然经过降压 调脂及其他危 险因素的干预 患者的心血管 剩余危险 仍然很 高 为了改变这种局面 需要进行更早期的有效 干预 即对低 中危患者进行更积极的治疗 并对检出 的各种亚临床靶器官损害进行有效干预 以预防或延 缓此类患者的疾病发展进入高危阶段 对血压处于正常高值范围的人群 降压治疗可以 预防或延缓高血压发生 但降压治疗是否能够降低 心脑血管并发症的风险 尚需进行大规模临床试验研究 高血压患者的降压目标 在患者能耐受的情况下 逐步降压达标 一般高血压患者 应将血压降至 以下 岁及以上老年人的收缩压 应控制在 以下 如能耐受还可进一步 降低 伴有肾脏疾病 糖尿病或病情稳定的冠心病的高 血压患者治疗更宜个体化 一般可以将血压降至 以下 8 脑卒中后的高血压患者一 般血压目标为 处于急性期的冠 心病或脑卒中患者 应按照相关指南进行血压管理 舒张压低于 的冠心病患者 应在密切监测 血压的前提下逐渐实现收缩压达标 治疗策略 按低危 中危 高危及很高危分层 应 全面评估患者的总体危险 并在危险分层的基础上作 出治疗决策 高危 很高危患者 一旦确诊 立即开始对高 血压及并存的危险因素和临床情况进行综合治疗 中危患者 先对患者的血压及其他危险因素 进行为期数周的观察 反复测量血压 尽可能进行 " 动态血压监测或家庭血压监测评估靶器官损害情况 然后决定是否以及何时开始药物治疗 低危患者 对患者进行较长时间的观察 反复 测量血压 尽可能进行 " 动态血压监测或家庭血压 监测 评估靶器官损害情况 然后决定是否以及何时开 始药物治疗 初诊高血压患者的评估及监测程序见图 图 初诊高血压患者的评估及监测程序

11 中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 $"%&9)*#(#&'-'(:,1, 8 非药物治疗 生活方式干预 要点 健康的生活方式 健康的生活方式 在任何时候 对任何高血压患者 包括正常高值血压 都是有效的治疗方法 可降低 血压 控制其他危险因素和临床情况 生活方式干预降低血压和心血管危险的作用肯定 所有患者都应采用 主要措施包括 减少钠盐摄入 增加钾盐摄入 控制体质量 戒烟 不过量饮酒 体育运动 减轻精神压力 保持心理平衡 在本指南中 非药物治疗主要指生活方式干预 即去除不利于身体和心理健康的行为和习惯 其不仅可 以预防或延迟高血压的发生 还可以降低血压 提高降 压药物的疗效 从而降低心血管风险 具体内容简述 如下 中华高血压杂志 减少钠盐摄入 钠盐可明显升高血压 增加高 血压的发病风险 而钾盐则可对抗钠盐升高血压的作 用 我国各地居民的钠盐摄入量均明显高于世界卫生 组织应 的推荐 而钾盐摄入则严重不足 因 此 所有高血压患者均应采取各种措施 尽可能减少钠 盐的摄入量 并增加食物中钾盐的摄入量 主要措施 包括 尽可能减少烹调用盐 建议使用可定量的盐 勺 减少味精 酱油等含钠盐的调味品用量 少食 或不食含钠盐量较高的各类加工食品 如咸菜 火腿 香肠以及各类炒货 增加蔬菜和水果的摄入量 肾 功能良好者 使用含钾的烹调用盐 控制体质量 超重和肥胖是导致血压升高的 重要原因之一 而以腹部脂肪堆积为典型特征的中心 性肥胖还会进一步增加高血压等心血管与代谢性疾病 的风险 适当降低升高的体质量 减少体内脂肪含量 可明显降低血压 衡量超重和肥胖最简便和常用的生理测量指标是 3 计算公式为体质量 身高 和腰围 3 通常反映全身肥胖程度 腰围主要反映中心性肥 胖的程度 成年人 3 为正常 38 为超重 提示需要控制体质量 3 为肥胖 应减重 成年人腰围. 男 女 为正常 如腰围. 男 女 提 示需控制体质量 最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活 动 在饮食方面要遵循平衡膳食的原则 控制高热量 食物 高脂肪食物 含糖饮料及酒类等 的摄入 适当控 制主食 碳水化合物 用量 在运动方面 规律的 中等 强度的有氧运动是控制体质量的有效方法 减重的速 度因人而异 通常以每周减重 为宜 对 于非药物措施减重效果不理想的重度肥胖患者 应在 医生指导下 使用减肥药物控制体质量 不吸烟 吸烟是一种不健康行为 是心血管病 和癌症的主要危险因素之一 被动吸烟也会明显增加 心血管疾病危险 吸烟可导致血管内皮损害 明显增 加高血压患者发生动脉粥样硬化性疾病的风险 戒烟 的益处十分肯定 而且任何年龄戒烟均能获益 烟草 依赖是一种慢性成瘾性疾病 不仅戒断困难 复吸率也 很高 因此 医生应强烈建议并督促高血压患者戒烟 并指导患者寻求药物辅助戒烟 使用尼古丁替代品 安 非他酮缓释片和伐尼克兰等 同时也应对戒烟成功者 进行随访和监督 避免复吸 限制饮酒 长期大量饮酒可导致血压升高 限 制饮酒量则可明显降低高血压的发病风险 我国男性 长期大量饮酒者较多 在畲族等几个少数民族女性也 有饮酒的习惯 所有患者均应控制饮酒量 每日酒精 摄入量不应超过 男性 女性 不提倡高 血压患者饮酒 如饮酒 则应少量 白酒或葡萄酒 或米 酒 或啤酒的量分别少于 和 0 体育运动 一般的体力活动可增加能量消耗 对健康十分有益 定期的体育锻炼则可产生重要的治 疗作用 可降低血压 改善糖代谢等 因此 建议每天 应进行适当的体力活动 每天 %& 左右 而每周则 应有 次以上的有氧体育锻炼 如步行 慢跑 骑车 游 泳 做健美操 跳舞和非比赛性划船等 典型的体力活 动计划包括 个阶段 %& 的轻度热身活动 %& 的耐力活动或有氧运动 放松阶段 约 %& 逐渐减少用力 使心脑血管系统的反应和身 体产热功能逐渐稳定下来 运动的形式和运动量均应 根据个人的兴趣 身体状况而定 减轻精神压力 保持心理平衡 心理或精神压 力引起心理应激 反应 即人体对环境中心理和生理 因素的刺激作出的反应 长期 过度的心理反应 尤其 是负性的心理反应会明显增加心血管风险 精神压力 增加的主要原因包括过度的工作和生活压力以及病态 心理 包括抑郁症 焦虑症 - 型性格 一种以敌意 好 胜和妒忌心理及时间紧迫感为特征的性格 社会孤立 和缺乏社会支持等 应采取各种措施 帮助患者预防 和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理 必要时建 议患者寻求专业心理辅导或治疗 根据上述建议防治高血压非药物措施归纳于表 8

12 8 中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 $"%&9)*#(#&'-'(:,1, 表 高血压非药物治疗措施及效果 内 容 目 标 措 施 收缩压下降范围 减少钠盐 每人钠盐摄入量逐步, 日常生活中钠盐主要来源为腌制 卤制 泡制的食品以及烹饪用盐 应尽量少用上述食品 摄入 降至, 建议在烹调时尽可能用量具 如盐勺 称量加用的钠盐, 用替代产品 如代用盐 食醋等 体育运动 强度 中等量 每周, 运动的形式可以根据自己的爱好灵活选择 步行 快走 慢跑 游泳 太极拳等均可 次 每次持续 %& 左右, 应注意量力而行 循序渐进 运动的强度可通过心率来反映 可参考脉率公式, 目标对象为没有严重心血管病的患者 合理膳食 营养均衡, 食用油 包括植物油 素油 每人, 少吃或不吃肥肉和动物内脏, 其他动物性食品也不应超过, 多吃蔬菜 水果, 每人每周可吃蛋类 个, 适量豆制品或鱼类 奶类 控制体质量 3, 减少总的食物摄入量 腰围 男性, 增加足够的活动量 减重. 女性, 肥胖者若非药物治疗效果不理想 可考虑辅助用减肥药物 戒烟彻底戒烟 避免, 宣传吸烟危害与戒烟的益处, 为有意戒烟者提供戒烟帮助 一般推荐采用突然戒烟法 在戒烟日完全戒烟 被动吸烟中华高血压杂志, 戒烟咨询与戒烟药物结合, 公共场所禁烟 避免被动吸烟 限制饮酒每天白酒 0 或, 宣传过量饮酒的危害 过量饮酒易患高血压 葡萄酒 0 或啤酒 0, 高血压患者不提倡饮酒, 酗酒者逐渐减量 酒瘾严重者 可借助药物 注 3 体质量指数 高血压的药物治疗 药物治疗的策略 药物治疗的目的 对高血压患者实施降压药物治疗的目的是 通过降低血压 有效预防或延迟脑 卒中 心肌梗死 心力衰竭 肾功能不全等并发症发生 有效控制高血压的疾病进程 预防高血压急症 亚急症 等重症高血压发生 较早进行的以舒张压 为入选标准的降压治疗试验显示 舒 张压每降低 收缩压降低 可使脑 卒中和缺血性心脏病的风险分别降低 和 稍 后进行的单纯收缩期高血压 收缩压 舒张压 降压治疗试验显示 收缩压降低 舒张压降低 可使脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低 和 降压达标的方式 将血压降低到目标水平可以明显降低心脑血管并发症的风险 但在达到上述 治疗目标后 进一步降低血压是否仍能获益 尚不确 定 有研究显示 冠心病患者的舒张压 时 心血管事件的风险可能会增加 应及时将血压降低到上述目标血压水平 但并非 越快越好 大多数高血压患者 应根据病情在数周至 数月内将血压逐渐降至目标水平 年轻 病程较短的 高血压患者 可较快达标 但老年人 病程较长或已有 靶器官损害或并发症的患者 降压速度宜适度缓慢 降压药物治疗的时机 高危 很高危或 级 高血压患者 应立即开始降压药物治疗 确诊的 级 高血压患者 应考虑开始药物治疗 级高血压患者 可在生活方式干预数周后 血压仍 时 再开始降压药物治疗 8 降压治疗的临床试验证据 以心脑血管并发症为主要研究目标的随机对照降压治疗临床试验为高 血压的治疗与管理建立了理论基础 自 世纪 年 代以来 在全世界范围内进行了数十个以高血压患者 为研究对象的临床试验 大致可以分为 种类型 较 早期的降压治疗试验 主要研究积极降压治疗与安慰 剂或不治疗对比是否能够明显降低心脑血管并发症的

13 中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 $"%&9)*#(#&'-'(:,1, 8 风险 这些研究的结果一致显示 通过降低血压可以明 显降低各种类型的高血压患者发生心脑血管并发症的 风险 这是我们治疗与管理各种类型的高血压最重要 的理论基础和循证证据 在此基础上 进行了多个不同种类的药物之间进 行对比的临床试验 主要探讨较新的降压药物如钙拮 抗剂 -$7-3 等与传统的降压药物如噻嗪类利尿 剂 受体阻断剂相比 是否能够更有效预防心脑血管 并发症 这些临床试验的结果显示 降低血压是这些降 压药物减少心脑血管并发症的最主要原因 药物 之间的差别总体很小 但就特定并发症而言仍有差 别 不同联合治疗试验结果也有差异 氯沙坦干预以 减少高血压终点研究治疗伴左心室肥厚的高血压患 者 氢氯噻 嗪组明显降低复合心血管事件 北欧心脏结局研 究 -&2.&%&+%&.%.(.#'(%/ *#''##%& '()-2$A!30- 结果表明 苄氟噻嗪 组相比较 前者降低心血管风险更明显 联合降压治 疗避免心血管事件试验 结果表明 贝那普利 B 氨氯 地平联合方案优于贝那普利 B 氢氯噻嗪 可明显降低中华高血压杂志 复合终点事件 近年来 降压治疗临床试验主要分为两种类型 一 种是选择高血压患者 通过对比强化与非强化的血压 管理 寻找一个最佳的目标血压 另一种类型的试验 则选择高心血管风险患者作为研究对象 探讨更低一 些的血压是否能够更有效降低心脑血管并发症风险 这些试验通常不考虑入选者在入选时的血压水平 既 有高血压患者 也有血压正常或已经控制到正常的患 者 结果血压更低的一组 有些并发症的风险有较明 显下降 但也有一些并发症的风险则有上升趋 势 这些试验结果提示 在达到 以 下的达标水平后 进一步降低血压应坚持个体化原则 应充分考虑患者的疾病特征以及降压治疗方案的组成 及其实施方法 我国也独立完成了一系列降压治疗临床试验 并 为多个国际多中心的临床试验作出贡献 较早进行的 中国老年收缩期降压治疗临床试验 ')'(%.")*# (#&'%&%&$"%& 2)'($"%& 以及上海老龄人群硝 苯地平研究 2"&"%(%&%#%*%&#%&("### )2!A17 和成都硝苯地平临床试验等证实 以尼 群地平 硝苯地平等钙拮抗剂为基础的积极降压治疗 方案可明显降低我国高血压患者脑卒中的发生与死亡 率 在此基础上 非洛地平减少心脑血管并发症研究 #%*%&##+#&(#.(%&'()47:7 显示 氢氯噻嗪 B 非洛地平与单用氢氯噻嗪相比 虽加用非 洛地平组血压只进一步降低了 但致死与 非致死性脑卒中的发生降低了 8 进一步进行 47:7 试验事后分析发现 治疗后平均血压水平低 于 8 时 脑卒中 心脏事件和总死亡危险 最低 正在进行的我国高血压综合防治研究 $"%&#'# ")*#(#&'%&%&(#+#&(%&#%..)'()$74 阶 段报告表明 初始用小剂量氨氯地平与替米沙坦或复 方阿米洛利联合治疗 可明显降低高血压患者的血压 水平 高血压的控制率可达 左右 提示以钙拮抗 剂为基础的联合治疗方案是我国高血压患者的优化降 压方案之一 8 除了上述降压治疗的一级预防临床试验 我国还 在脑卒中后降压治疗二级预防临床试验领域作出了贡 献 我国独立完成的中国脑卒中后抗高血压治疗研究 *'('(# &(%")*#(#&'%+#(#(#&('()-!2 是国际上第一个较大规模的安慰剂对照的脑卒中后二 级预防降压治疗临床实验 结果表明 吲达帕胺 治疗组与安慰剂组相比 血压降低了 脑卒中的发生率降低了 此后 我 国还积极参加了国际合作脑卒中后降压治疗预防再发 研究 *#%&*%*(#.(%& %&'(#.#&('(# '()A;722 并入选了整个试验 例患 者中约 的病例 结果表明 培哚普利 B 吲达帕胺或 单用培哚普利治疗总体降低脑卒中再发危险 培 哚普利 B 吲达帕胺联合降压效果优于单用培哚普利 亚组分析的结果显示 中国与日本等亚洲研究对象脑 卒中风险下降的幅度更大 事后分析的结果显示 治疗后平均血压最低降至 8 仍未见到 9 形曲线 我国所入选的 例患者进一步进行了 随访观察 平均 年随访的数据证实 降压治疗明显降 低脑卒中再发危险 总死亡以及心肌梗死的危险也呈 下降趋势 我国学者也积极参加了老老年高血压治疗研究 ")*#(#&'%&%&("#+#)##)(%=:7! 与降 压降糖治疗 型糖尿病预防血管事件的研究 ("#. (%&%&%/#(#' &+'.%'#'#*#(# &% %.&.&(# #+(%&-:-1$7 =:7! 研究 结果显示 在收缩压 的高龄老年 岁 高血压患者中进行降压治疗 采 用缓释吲达帕胺将收缩压降低至 与安 慰剂相比 可减少脑卒中及死亡危险 -:-1$7 研 究 结果则显示 在糖尿病患者中采用低剂量培哚普 利 B 吲达帕胺复方制剂进行降压治疗 与常规降压治 疗相比 将血压降低 平均血压达到 8 可降低大血管和微血管联合终点事 件

14 8 中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 $"%&9)*#(#&'-'(:,1, 正如上述 高血压患者的风险不仅取决于血压水 平 还取决于患者的并发症 合并症以及其他心血管危 险因素 血同型半胱氨酸升高水平与脑卒中风险 呈正相关 我国进行的多种维生素治疗试验及有关叶 酸荟萃分析显示 补充叶酸可降低血同型半胱氨酸水 平 从而明显降低脑卒中风险 8 但补充叶酸对我 国高血压患者脑卒中的预防作用仍有待进行更大规模 临床试验研究 近年来 高血压靶器官亚临床病变检测技术发展 迅速 如超声心动图诊断左心室肥厚 血管超声检测动 脉! 蛋白尿 新发糖尿病等 以上述中间心血管检 测指标为主要研究目标的临床试验广泛开展 针对中 间检测指标的亚组分析 事后分析逐年增多 此 类研究需要的样本量通常较小 可以在 年内观察到 明显变化 对于探讨高血压损伤机制或降压治疗的保 护机制具有重要意义 并希望中间指标与硬终点一致 最终以中间终点替代硬终点从而极大地缩短时间 降 低临床试验的成本 但目前尚不能用中间终点试验替 代以心脑血管并发症为研究目标的临床试验 此外本指南也参考了其他的临床研究 这些研究 8 结果同样提供了一系列证据 中华高血压杂志 降压药物应用的基本原则 降压治疗药物应 用应遵循以下 项原则 即小剂量开始 优先选择长效 制剂 联合用药及个体化 小剂量 初始治疗时通常应采用较小的有 效治疗剂量 并根据需要 逐步增加剂量 优先应用长效制剂 尽可能使用给药 次 而有持续 " 降压作用的长效药物 以有效控 制夜间血压与晨峰血压 更有效预防心脑血管并发症 发生 如使用中 短效制剂 则需给药 次 以达 到平稳控制血压 联合用药 可增加降压效果又不增加不良 反应 在低剂量单药治疗疗效不满意时 可以采用 种 或多种降压药物联合治疗 事实上 级以上高血压 为达到目标血压常需联合治疗 对血压 高 于目标血压 或高危及以上患者 起始即 可采用小剂量 种药物联合治疗 或用固定配比复方 制剂 个体化 根据患者具体情况和耐受性及个 人意愿或长期承受能力 选择适合患者的降压药物 常用降压药物的种类和作用特点 表 常用降压药物包括钙拮抗剂 -$7-3 利尿剂和 受体阻滞剂 类 以及由上述药物组成的固定配比复方制剂 此外 受体阻滞剂或其他种类降压药有 时亦可应用于某些高血压人群 口服降压 药物 二氢吡啶类钙拮抗剂 表 常用的各种降压药 剂量 硝苯地平 缓释片 控释片 氨氯地平 左旋氨氯地平 非洛地平缓释片 拉西地平 尼卡地平 尼群地平 贝尼地平 乐卡地平 非二氢吡啶类钙拮抗剂 服药 次 主要不良反应 维拉帕米 抑制 维拉帕米缓释片 地尔硫卓胶囊 噻嗪类利尿剂 踝部水肿 头痛 潮红 房室传导阻滞 心功能 血钾降低 血钠降低 氢氯噻嗪 血尿酸升高 氯噻酮 吲达帕胺 吲达帕胺缓释片 襻利尿剂 呋噻米 保钾利尿剂 阿米洛利 氨苯蝶啶 醛固酮拮抗剂 血钾减低 血钾增高 螺内酯 血钾增高 男性乳房发育 依普利酮 血钾增高 受体阻滞剂 比索洛尔 美托洛尔平片 美托洛尔缓释片 8 阿替洛尔 普萘洛尔 倍他洛尔 受体阻滞剂 拉贝洛尔 痉挛 卡维地洛 阿罗洛尔 -$7 支气管痉挛 心功能抑制 体位性低血压 支气管 咳嗽 血钾升高 血管 卡托普利 神经性水肿 依那普利 贝那普利 赖诺普利 雷米普利 福辛普利 西拉普利 培哚普利 咪哒普利

15 中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 $"%&9)*#(#&'-'(:,1, 8 续表 表 固定配比复方制剂 口服降压 药物 -3 剂量 服药 次 主要不良反应 血钾升高 血管性 氯沙坦 神经水肿 罕见 缬沙坦 厄贝沙坦 替米沙坦 坎地沙坦 奥美沙坦 受体阻滞剂 多沙唑嗪 哌唑嗪 特拉唑嗪 中枢作用药物 体位性低血压 利血平 鼻充血 抑郁 心动 过缓 消化性溃疡 可乐定 低血压 口干 嗜睡 可乐定贴片 周皮肤过敏 甲基多巴 肝功能损害 免疫失调 直接血管扩张药 中华高血压杂志 米诺地尔 多毛症 肼屈嗪 狼疮综合征 肾素抑制剂 血钾升高 血管性 阿利吉仑 / 水肿 罕见 注 -$7 血管紧张素转换酶抑制剂 -3 血管紧张素受体拮抗 体 欧美国家上市 中国未上市 / 中国已批准注册 本指南建议 大类降压药物均可作为初始和维持用药 应根据患者的危险因素 亚临床靶器官损害以及 合并临床疾患情况 合理使用药物 优先选择某类降 压药物 8 有时又可将这些临床情况称为适应证 表 图 注 -$7 血管紧张素转换酶抑制剂 -3 血管紧张素受体拮 抗剂 --$7 或 -33 受体阻滞剂 $ 钙拮抗剂 噻嗪类 利尿剂 受体阻滞剂 4 低剂量固定复方制剂 图 选择单药或联合降压治疗流程图 主要组分与每片剂量 服药 片 服药 次 主要不良反应 复方利血平片 利血平 消化性溃疡 氢氯噻嗪 困倦 双肼屈嗪 异丙嗪 复方利血平氨苯蝶啶片 消化性溃疡 利血平 氨苯蝶啶 头痛 血钾 氢氯噻嗪 异常 双肼屈嗪 珍菊降压片 可乐定 低血压 血钾 氢氯噻嗪 异常 氯沙坦钾 氢氯噻嗪 偶见血管神经性 氯沙坦钾 氢氯噻嗪 水肿 血钾 氯沙坦钾 氢氯噻嗪 异常 缬沙坦 氢氯噻嗪 偶见血管神经性 缬沙坦 水肿 血钾 氢氯噻嗪 异常 厄贝沙坦 氢氯噻嗪 偶见血管神经性 厄贝沙坦 水肿 血钾 氢氯噻嗪 异常 替米沙坦 氢氯噻嗪 偶见血管神经性 替米沙坦 水肿 血钾 氢氯噻嗪 异常 替米沙坦 氢氯噻嗪 偶见血管神经性 替米沙坦 水肿 血钾 氢氯噻嗪 异常 奥美沙坦 氢氯噻嗪 偶见血管神经性 奥美沙坦 水肿 血钾 氢氯噻嗪 异常 卡托普利 氢氯噻嗪 咳嗽 偶见血管 卡托普利 神经性水肿 氢氯噻嗪 血钾异常 赖诺普利 氢氯噻嗪片 咳嗽 血钾异常 赖诺普利 氢氯噻嗪 复方依那普利片 咳嗽 偶见血管 依那普利 神经性水肿 氢氯噻嗪 血钾异常 贝那普利 氢氯噻嗪 咳嗽 偶见血管 贝那普利 神经性水肿 氢氯噻嗪 血钾异常 培哚普利 吲达帕胺 咳嗽 偶见血管 培哚普利 神经性水肿 吲达帕胺 血钾异常 氨氯地平 缬沙坦 头痛 踝部水肿 氨氯地平 偶见血管神经性 缬沙坦 水肿 氨氯地平 贝那普利 头痛 踝部水肿 氨氯地平 偶见血管神 贝那普利 经性水肿 复方阿米洛利 血钾异常 尿酸 阿米洛利 升高 氢氯噻嗪 尼群地平 阿替洛尔 头痛 踝部水肿 尼群地平 支气管痉挛 阿替洛尔 心动过缓 尼群地平 阿替洛尔 依那普利 叶酸片 咳嗽 恶心 偶见 依那普利 叶酸 血管神经性水肿 氨氯地平 阿托伐他汀 头痛 踝部水肿 氨氯地平 肌肉疼痛 阿托伐他汀 转氨酶升高 注 降压药使用方法详见国家食品药品监督管理局批准的有关药 物的说明书

16 8 中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 $"%&9)*#(#&'-'(:,1, 表 高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药 药名 剂 量 起效时间 %& 持续时间 不良反应 硝普钠,,%& 静脉注射 立即 %& 恶心 呕吐 肌颤 出汗 硝酸甘油 %& 静脉注射 %& 头痛 呕吐 酚妥拉明,, 静脉注射,,%& 静脉注射 %& 心动过速 头痛 潮红 尼卡地平,,%& 静脉注射 " 心动过速 头痛 潮红 艾司洛尔 静脉注射 此后 %& %& 低血压 恶心 静脉注射 乌拉地尔 静脉注射 " " 头晕 恶心 疲倦 地尔硫卓 静脉注射 %& 静脉注射 %& 低血压 心动过缓 二氮嗪 %& 静脉注射 累计不超过 " 血糖过高 水钠潴留 拉贝洛尔 静脉注射,,%& 静脉注射 " 恶心 呕吐 头麻 支气管痉挛 " 不超过 传导阻滞 体位性低血压 依那普利拉,, 每 " 静脉注射 " 高肾素状态血压陡降 变异度较大 肼苯哒嗪 静脉注射 " 心动过速 潮红 头痛 肌肉注射 " 呕吐 心绞痛加重 非诺多泮,,%& 静脉注射 %& 心动过速 头痛 恶心 潮红 注 急症降压药使用详见各种药物的说明书 表 常用降压药的适应证 适应证钙拮抗剂中华高血压杂志 -$7-3 受体阻滞剂 左心室肥厚 B 稳定型冠心病 B B B B 心肌梗死后 / B B B. B 心力衰竭 B B B B 心房颤动预防 B B 脑血管病 B B B 颈动脉! 蛋白尿 微量白蛋白尿 B B B B B 老年人 B B B B B B 注! 内膜中层厚度 -$7 血管紧张素转换酶抑制剂 -3 血管紧张素受体拮抗剂 噻嗪类利尿剂 B 适用 证据不足或不 可能适用 冠心病二级预防 / 对伴心肌梗死病史者可用长效 钙拮抗剂控制高血压. 螺内酯 襻利尿剂 钙拮抗剂 主要通过阻断血管平滑肌细胞 上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用 包括 二氢吡啶类钙拮抗剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂 我国 以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡 啶类钙拮抗剂为研究用药 并证实以二氢吡啶类钙拮 抗剂为基础的降压治疗方案可明显降低高血压患者脑 卒中风险 88 此类药物可与其他 类药联合应 用 尤其适用于老年高血压 单纯收缩期高血压 伴稳 定型心绞痛 冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管 病患者 常见不良反应包括反射性交感神经激活 导致心跳加快 面部潮红 脚踝部水肿 牙龈增生等 二氢吡啶类钙拮抗剂没有绝对禁忌证 但心动过速与 心力衰竭患者应慎用 急性冠状动脉综合征患者一般 不推荐使用短效硝苯地平 临床上常用的非二氢吡啶类钙拮抗剂 也可用于 降压治疗 常见不良反应包括抑制心脏收缩功能和传 导功能 有时也会出现牙龈增生 二至三度房室传导 阻滞 心力衰竭患者禁忌使用 因此 在使用非二氢吡 啶类钙拮抗剂前应详细询问病史 应进行心电图检查 并在用药 周内复查 -$7 作用机制是抑制血管紧张素转换酶阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用 在欧美国家 人群中进行了大量的大规模临床试验 结果显示此类 药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管 终点事件预防作用 -$7 降压作用明确 对 糖脂代谢无不良影响 限盐或加用利尿剂可增加 -$7 的降压效应 尤其适用于伴慢性心力衰竭 心肌梗死后伴心功能不全 心房颤动预防 糖尿病肾病 非糖尿病肾病 代谢综合征 蛋白尿或微量白蛋白尿患 者 最常见不良反应为持续性干咳 多见于用药初期 症状较轻者可坚持服药 不能耐受者可改用 -3 其 他不良反应有低血压 皮疹 偶见血管神经性水肿及味 觉障碍 长期应用有可能导致血钾升高 应定期监测 血钾和血肌酐水平 禁忌证为双侧肾动脉狭窄 高钾 血症及妊娠妇女

17 中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 $"%&9)*#(#&'-'(:,1, 88 分 类 表 常用降压药种类的临床选择 适应证 绝对 禁忌证 相对 二氢吡啶类老年高血压 周围无快速型心律 钙拮抗剂 血管病 单纯 失常 心力 高血压 稳定型 心绞痛 颈动脉 粥样硬化 冠状 动脉粥样硬化 非二氢吡啶类心绞痛 颈动脉粥样二至三度房室 钙拮抗剂 硬化 室上性快速 传导阻滞 心律失常 心力衰竭 -$7 心力衰竭 冠心病 妊娠 高血钾 左室肥厚 左心室 功能不全 心房颤 动预防 颈动脉 粥样硬化 非糖 尿病肾病 糖尿 病肾病 蛋白尿 微量白蛋白尿 双侧肾动脉 狭窄 衰竭 代谢综合征中华高血压杂志 -3 糖尿病肾病 蛋白尿 妊娠 高血钾 微量白蛋白尿 冠心病 心力衰竭 狭窄 左心室肥厚 心房 颤动预防 -$7 引起的咳嗽 代谢综合征 双侧肾动脉 噻嗪类利尿剂心力衰竭 老年痛风妊娠 襻利尿剂 高血压 高龄 老年高血压 单纯收缩期 高血压 肾功能不全 心力衰竭 醛固酮拮抗剂心力衰竭 心肌肾功能衰竭 梗死后 高血钾 受体阻滞剂心绞痛 心肌梗二至三度房室慢性阻塞性 死后 快速性 传导阻滞 肺病 周围 心律失常 哮喘 血管病 糖 慢性心力 衰竭 耐量异常 运动员 受体阻滞剂前列腺增生 体位性低血压心力衰竭 高血脂 注 -$7 血管紧张素转换酶抑制剂 -3 血管紧张素受体拮 抗剂 -3 作用机制是阻断血管紧张素! 型 受体发挥降压作用 在欧美国家进行了大量较大规模 的临床试验研究 结果显示 -3 可降低有心血管病 史 冠心病 脑卒中 外周动脉病 的患者心血管并发症 的发生率 和高血压患者心血管事件危险 降低糖 尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿 尤其 适用于伴左心室肥厚 心力衰竭 心房颤动预防 糖尿 病肾病 冠心病 代谢综合征 微量白蛋白尿或蛋白尿 患者 以及不能耐受 -$7 的患者 8 不良反应 少见 偶有腹泻 长期应用可升高血钾 应注意监测血 钾及肌酐水平变化 双侧肾动脉狭窄 妊娠妇女 高钾 血症者禁用 利尿剂 主要通过利钠排尿 降低高血容量 负荷发挥降压作用 用于控制血压的利尿剂主要是噻 嗪类利尿剂 在我国 常用的噻嗪类利尿剂主要是氢 氯噻嗪和吲达帕胺 -!2 证实吲达帕胺治疗可明 显减少脑卒中再发危险 小剂量噻嗪类利尿剂 如氢 氯噻嗪 对代谢影响很小 与其他降 压药 尤其 -$7 或 -3 合用可明显增加后者的降 压作用 此类药物尤其适用于老年和高龄老年高血 压 单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者 也是难治性 高血压的基础药物之一 其不良反应与剂量密切 相关 故通常应采用小剂量 噻嗪类利尿剂可引起低 血钾 长期应用者应定期监测血钾 并适量补钾 痛风 者禁用 对高尿酸血症 以及明显肾功能不全者慎用 后者如需使用利尿剂 应使用襻利尿剂 如呋噻米等 保钾利尿剂如阿米洛利 醛固酮受体拮抗剂如螺 内酯等有时也可用于控制血压 在利钠排尿的同时不 增加钾的排出 在与其他具有保钾作用的降压药如 -$7 或 -3 合用时需注意发生高钾血症的危险 螺内酯长期应用有可能导致男性乳房发育等不良反应 受体阻滞剂 主要通过抑制过度激活的 交感神经活性 抑制心肌收缩力 减慢心率发挥降压作 用 高选择性 受体阻滞剂对 受体有较高选择 性 因阻断 受体而产生的不良反应较少 既可降低 血压 也可保护靶器官 降低心血管事件风险 受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常 冠心病 慢性心力衰竭 交感神经活性增高以及高动力 状态的高血压患者 常见的不良反应有疲乏 肢体冷 感 激动不安 胃肠不适等 还可能影响糖 脂代谢 二 三度心脏传导阻滞 哮喘患者禁用 慢性阻塞型肺 病 运动员 周围血管病或糖耐量异常者慎用 糖脂代 谢异常时一般不首选 受体阻滞剂 必要时也可慎重 选用高选择性 受体阻滞剂 长期应用者突然停药可 发生反跳现象 即原有的症状加重或出现新的表现 较 常见有血压反跳性升高 伴头痛 焦虑等 称之为撤药综

18 8 中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 $"%&9)*#(#&'-'(:,1, 合征 受体阻滞剂 不作为一般高血压治疗的首选药 适用于高血压伴前列腺增生患者 也用于难治 性高血压患者的治疗 开始给药应在入睡前 以 预防体位性低血压发生 使用中注意测量坐 立位血 压 最好使用控释制剂 体位性低血压者禁用 心力 衰竭者慎用 8 肾素抑制剂 为一类新型降压药 可明显降 低高血压患者的血压水平 8 但对心脑血管 事件的影响尚待大规模临床试验的评估 降压药的联合应用 联合应用降压药物已成 为降压治疗的基本方法 为了达到目标血压水 平 许多高血压患者需要应用 种降压药物 联合用药的适应证 级高血压 高于目标 血压 和 或 伴有多种危险因素 靶器官 损害或临床疾患的高危人群 往往初始治疗即需要应 用 种小剂量降压药物 如仍不能达到目标血压 可在 原药基础上加量或可能需要 种 甚至 种以上降压 药物 联合用药的方法 两药联合时 降压作用机 制应具有互补性 同时具有相加的降压作用 并可互相中华高血压杂志 抵消或减轻不良反应 例如 在应用 -$7 或 -3 基 础上加用小剂量噻嗪类利尿剂 降压效果可以达到甚 至超过将原有的 -$7 或 -3 剂量倍增的降压幅度 同样加用二氢吡啶类钙拮抗剂也有相似效果 联合用药方案 -$7 或 -3B 噻嗪类 利尿剂 -$7 和 -3 可使血钾水平略有上升 能拮 抗噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应 -$7 或 -3B 噻嗪类利尿剂合用有协同作用 有利 于改善降压效果 二氢吡啶类钙拮抗剂 B-$7 或 -3 钙拮抗剂具有直接扩张动脉的作用 -$7 或 -3 既扩张动脉 又扩张静脉 故两药合用有协同降 压作用 二氢吡啶类钙拮抗剂常见的不良反应为踝部 8 水肿 可被 -$7 或 -3 抵消 $74 研究表 明 小剂量长效二氢吡啶类钙拮抗剂 B-3 初始治疗 高血压患者 可明显提高血压控制率 此外 -$7 或 -3 也可部分阻断钙拮抗剂所致反射性交感神经张 力增加和心率加快的不良反应 钙拮抗剂 B 噻嗪类 利尿剂 47:7 研究证实 二氢吡啶类钙拮抗剂 B 噻嗪类利尿剂治疗 可降低高血压患者脑卒中发生的 风险 二氢吡啶类钙拮抗剂 B 受体阻滞剂 钙拮抗 剂具有的扩张血管和轻度增加心率的作用 恰好抵消 受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用 两药联合可使不良反应减轻 我国临床主要推荐应用优化联合治疗方案是 二 氢吡啶类钙拮抗剂 B-3 二氢吡啶类钙拮抗剂 B -$7-3B 噻嗪类利尿剂 -$7B 噻嗪类利尿剂 二氢吡啶类钙拮抗剂 B 噻嗪类利尿剂 二氢吡啶类钙 拮抗剂 B 受体阻滞剂 次要推荐使用的联合治疗方 案是 利尿剂 B 受体阻滞剂 受体阻滞剂 B 受体 阻滞剂 二氢吡啶类钙拮抗剂 B 保钾利尿剂 噻嗪类利 尿剂 B 保钾利尿剂 不常规推荐的但必要时可慎用的联合治疗方案 是 -$7B 受体阻滞剂 -3B 受体阻滞剂 -$7 B-3 中枢作用药 B 受体阻滞剂 多种药物的合用 三药联合的方案 在上述各种 两药联合方式中加上另一种降压药物便构成三药联合 方案 其中二氢吡啶类钙拮抗剂 B-$7 或 -3B 噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用 种药联 合的方案 主要适用于难治性高血压患者 可以在上述 药联合基础上加用第 种药物如 受体阻滞剂 螺 内酯 可乐定或 受体阻滞剂等 固定配比复方制剂 是常用的一组高血压 联合治疗药物 通常由不同作用机制的两种降压药组 成 也称为单片固定复方制剂 与随机组方的降压联 合治疗相比 其优点是使用方便 可改善治疗的依从性 及疗效 是联合治疗的新趋势 对 或 级高血压或 某些高危患者可作为初始治疗的选择药物之一 应用 时注意其相应组成成分的禁忌证或可能的不良反应 我国传统的固定配比复方制剂 包括复方利血平 复方降压片 复方利血平氨苯蝶啶片 降压 号 珍 菊降压片等 以当时常用的利血平 氢氯噻嗪 盐酸双 屈嗪或可乐定为主要成分 此类复方制剂组成的合理 性虽有争议 但仍在基层广泛使用 新型的固定配比复方制剂 一般由不同作用机制 的两种药物组成 多数每天口服 次 使用方便 改善 依从性 目前我国上市的新型的固定配比复方制剂主 要包括 -$7B 噻嗪类利尿剂 -3B 噻嗪类利尿剂 二氢吡啶类钙拮抗剂 B-3 二氢吡啶类钙拮抗剂 B 受体阻滞剂 噻嗪类利尿剂 B 保钾利尿剂等 降压药与其他心血管治疗药物组成的固定配比复 方制剂 有二氢吡啶类钙拮抗剂 B 他汀 -$7B 叶酸 此类复方制剂使用应基于患者合并的危险因素或临床 疾患 需掌握降压药和相应非降压药治疗的适应证及 禁忌证 相关危险因素的处理 调脂治疗 血脂异常是动脉粥样硬化性疾病 的重要危险因素 高血压伴有血脂异常明显增加心血 管病危险 高血压对我国人群的致病作用明显强于其 他心血管病危险因素 中国成人血脂异常防治指 南强调了在中国人群中高血压对血脂异常患者心 血管综合危险分层的重要性

19 中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 $"%&9)*#(#&'-'(:,1, 8 降压及降脂治疗预防心脏事件 ("# &(%")*#(#& '%+# &%*%#%&(#(#&((*#+#&("#( ( (.(%-00-! 和 -2$A! 试验评估了合用他 汀类药物治疗高血压患者的疗效 -2$A! 试验 结果显示 调脂治疗是有益的 作为一级预防和二级预 防分别使脑卒中风险降低 和 国际完成的 一系列他汀类治疗冠心病试验和我国完成的血脂康研 究的结果表明 对冠心病合并高血压患者的二级预防 能明显获益 明显减少冠心病事件及总死 亡 他汀类药物调脂治疗对高血压或非高血压 者预防心血管事件的效果相似 均能有效降低心脑血 管事件 小剂量他汀用于高血压合并血脂异常患者的 一级预防安全有效 作为一级预防 并非所有的高血 压患者都需他汀类药物治疗 他汀类药物调脂治疗对 心血管疾病危险分层为中 高危者可带来明显临床获 益 但低危人群未见获益 基于安全性以及效益 费用比的考虑 低危人群一级预防使用他汀治疗仍应 慎重 对高血压合并血脂异常的患者 应同时采取积极 的降压治疗以及适度的调脂治疗 调脂治疗参考建议 如下 首先应强调治疗性生活方式改变 当严格实施治中华高血压杂志 疗性生活方式 月后 血脂水平不能达到目标值 则考虑药物治疗 首选他汀类药物 表 血总胆固 醇水平过低与脑出血的关系仍存在争议 需进一步研 究 他汀类药物应用过程中应注意肝功能异常和肌肉 疼痛等不良反应 需定期检测血常规 转氨酶 丙氨酸 氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶 和肌酸激酶 表 高血压合并血脂异常患者开始调脂治疗的 危险等级 中危 伴其他危险 项 高危 冠心病或冠心病 总胆固醇和 00$ 值及其目标值 药物治疗开始值 00 治疗目标值 00 总胆固醇 总胆固醇 00$ 00$ 总胆固醇 总胆固醇 等危症等 00$ 00$ 很高危 急性冠状动脉总胆固醇 总胆固醇 综合征 或缺血性 心血管病合并 00$ 00$ 糖尿病 注 00$ 低密度脂蛋白胆固醇 危险度分层标准见 8 年版中 国成人血脂异常防治指南 抗血小板治疗 阿司匹林在心脑血管疾病二 级预防中的作用有大量临床研究证据支持 且已得到 广泛认可 可有效降低严重心血管事件风险 其中非致死性心肌梗死下降 非致死性脑卒 中下降 致死性血管事件下降 8 高血 压合并稳定型冠心病 心肌梗死 缺血性脑卒中或短暂 性脑缺血史以及合并周围动脉粥样硬化疾病患者 需 应用小剂量阿司匹林 进行二级预 防 合并血栓症急性发作 如急性冠状动脉 综合征 缺血性脑卒中或短暂性脑缺血 闭塞性周围动 脉粥样硬化症时 应按相关指南的推荐使用阿司匹林 通常在急性期可给予负荷剂量 而后应用 小剂量 作为二级预防 高血压伴糖 尿病 心血管高风险者 年心血管总风险 可 用小剂量阿司匹林 8 进行一级预 防 阿司匹林不能耐受者可以应用氯吡格雷 8 代替 高血压患者长期应用阿司匹林应注 意 需在血压控制稳定 后开 始应用 未达良好控制的高血压患者 阿司匹林可能增 加脑出血风险 服用前应筛查有无发生消化道出血 的高危因素 如消化道疾病 溃疡病及其并发症史 岁以上 同时服用皮质类固醇或其他抗凝药或非甾体 类抗炎药等 如果有高危因素应采取预防措施 包括 筛查与治疗幽门螺杆菌感染 预防性应用质子泵抑制 剂 以及采用合理联合抗栓药物的方案等 合并活动 性胃溃疡 严重肝病 出血性疾病者需慎用或停用阿司 匹林 血糖控制 高血压伴糖尿病患者心血管病发 生危险更高 高于正常的空腹血糖或糖化血红蛋白 "#/%&-./-. 与心血管危险增高具有相 关性 英国前瞻性糖尿病研究 >&%(#?%&* '*#.(%+#%/#(#''()>?2 提示 强化血糖 控制与常规血糖控制比较 预防大血管事件的效果并 不明显 但可明显降低微血管并发症 治疗糖尿病的 理想目标是空腹血糖 0 或 /-. 对于老年人 尤其是独立生活的 病程长 并发症多 自 我管理能力较差的糖尿病患者 血糖控制不宜过于严 格 空腹血糖 8 0 或 /-.8 餐后 " 血糖 0 即可 对于中青年糖尿病患 者 血糖应控制在正常水平 即空腹血糖 0 餐后 " 血糖 0/-. 高血压并发心房颤动的抗凝治疗 心房颤动 是脑卒中的危险因素 非瓣膜性心房颤动患者每年发 生缺血性脑卒中的风险性为 所有高血压 并发心房颤动的患者都应进行血栓栓塞的危险评估 凡是具有血栓栓塞危险因素的心房颤动患者 应按照 现行指南进行抗凝治疗 宜在国际标准化比值 %&(# &(%&&%5#(%1 指导下口服抗凝剂华 法林 由于我国人群华法林代谢基因特点 在初始或调 整华法林治疗剂量时应给予特别考虑和注意 以保证 疗效并避免出血不良反应 有条件的 可做相关基因

20 8 中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 $"%&9)*#(#&'-'(:,1, 型检测 目前已有新的抗凝药物问世 将为心房颤动 抗凝提供了新的选择 高血压并发心房颤动的低危患者最好也应用华法 林 但也可给予阿司匹林 方法遵照相关指南 氯吡格 雷与阿司匹林联合治疗只适合于不能应用华法林的替 代治疗 但应注意出血不良反应 8 在以心房颤动为主要终点的研究中 没有证实肾 素血管紧张素醛固酮系统 #&%&&%(#&'%&'(# &#')'(#--2 阻滞剂可直接预防心房颤动的发 生 但在有其他相应适应证的心房颤动高危患者中可 使用该类药物为主进行治疗 有研究提示 -3 可能有减少心房颤动患者心力衰竭住院事件的发生 综合干预多种危险因素 高血压患者往往同 时存在多个心血管病危险组分 包括危险因素 并存靶 器官损害 伴发临床疾患 除了针对某一项危险组分 进行干预外 更应强调综合干预多种危险组分 综合 干预有利于全面控制心血管危险因素 有利于及早预 防心血管病 高血压患者综合干预的措施是多方面 的 常用有降压 调脂 抗栓治疗 有资料提示 高同型 半胱氨酸血症与脑卒中发生危险有关 而补充叶 8 酸降低血同型半胱氨酸可降低脑卒中发生危险 中华高血压杂志 因此 对伴有血同型半胱氨酸升高的高血压人群 降压 同时补充叶酸也是综合干预的措施之一 通过控制多 种危险因素 保护靶器官 治疗已确诊的糖尿病等疾 患 以达到预防心脑血管病发生的目标 价格低廉的小剂量多效固定复方制剂 *)*% 有利于改善综合干预的依从性和效果 目前 已 经上市 *)*% 有降压药 B 调脂药 氨氯地平 B 阿托 伐他汀 固定复方制剂 降压药 B 叶酸 依那普利 B 叶 酸 固定复方制剂 正在进行的国际 *)*% 干预研 究 将评估 *)*% 小剂量雷米普利 氢氯噻嗪 阿 替洛尔 辛伐他汀 对易患心血管病的中高危人群的心 血管病的一级预防作用 高血压治疗随诊及记录 随诊的目的及内容 患者开始治疗后的一段 时间 为了评估治疗反应 使血压稳定达标须加强随 诊 随诊中除密切监测血压及患者的其他危险因素和 临床疾患的改变以及观察疗效外 还要与患者建立良 好的关系 向患者进行保健知识的宣教 让患者了解自 己的病情 包括高血压 危险因素及同时存在的临床疾 患 了解控制血压的重要性 了解终生治疗的必要性 为争取药物治疗取得满意疗效 随诊时应强调按时服 药 让患者了解该种药物治疗可能出现的不良反应 一 旦出现不良反应 应及早报告 耐心向患者解释改变 生活方式的重要性 使之理解其治疗意义 自觉地付诸 于实践 并长期坚持 随诊间隔根据患者的心血管总危险分层及血压水 平 由医生视具体情况而定 若患者血压水平仅属正 常高值或高血压 级 危险分层属低危者或仅服 种 药物治疗者 可安排每 月随诊 次 新发现的高 危及较复杂病例随诊的间隔应较短 高危患者血压未 达标者 至少每 周随访 次 血压达标且稳定者 每 月随访 次 经治疗后 血压达标者 其他危险因素亦 得到控制 可以减少随诊次数 若治疗 月 使用了至 少 种降压药 血压仍未达标 应考虑将患者转至高血 压专科门诊或上级医院治疗 各级有条件的医院应设立高血压专科门诊 加强 对患者的随访 从而提高高血压的治疗率和控制率 应特别强调的是 暂时决定不予药物治疗的患者 应同 样定期随诊和监测 并按随诊结果考虑是否给予抗高 血压药物 以免延误 医疗记录 一般高血压患者的治疗时间长达数十 年 治疗方案会有多次改变 包括药物的选择 最好建 议患者详细记录其应用过的治疗药物及其疗效 医生 则更应为其经手治疗过的患者保存充分的记录 随时 备用 高血压门诊血压以患者就诊时门诊医生测量的血压值为准 高血压入院血压以患者入院时经管医生测量的血压值为准 高血压诊断书写参考 举例 新发现血压升高 如血压在 8 之间 则预约患者重复测量 一般间隔 周 如非同日 次血压均符合高血压诊断标准则诊断为高血压 以往诊断为原发性高血压而正在进行降压治疗的 本次测量血压 则诊断仍写为原发性高血压 已用降压药治疗 血压平均值为 则诊断写为原发性高血压 级 高血压伴其他危险因素或靶器官损害 则可将危险因素或靶器官损害列出 如高血压 高胆固醇血症 左心室肥厚等 高血压伴其他临床疾患的 则并列出其他临床疾患 如高血压 冠心病 心绞痛 脑梗死后遗症 糖尿病等 门诊或住院病历有关高血压危险分层的书写 危险分层主要用于判断患者预后或为治疗决策提供参考 门诊病历一般不主张将危险分层 如高危 写在高血压诊断中 住院病历 是否将危险分层 如很高危 高危 写在高血压诊断中尚无明确规定 倾向于不推荐将危险分层写在住院病历的诊断中 但可在病例分析中对危险度予以叙述 降压药物剂量的调整 对大多数非重症或急症高血压患者可开始给予小剂量降压药物 经 周后 如疗效不明显 而不良反应少或可耐受 可增加剂

21 中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 $"%&9)*#(#&'-'(:,1, 8 量 如出现不良反应不能耐受 则改用另一类药物 随 访期间血压的测量应在每天的固定时间 对于重度高 血压患者 须及早控制其血压 可以较早递增剂量和联 合用药 随访时除询问患者的症状外 还需做必要的 化验检查 以了解靶器官状况和有无药物不良反应 对于非重症或急症高血压患者 经治疗血压被控制并 长期稳定达 年以上 可以考虑尝试减少药物剂量 目 的为减少药物的可能不良反应 但以不影响疗效为前提 危险分层的年度评估和分层与管理级别的调 整 对初期明确诊断为高血压的患者 根据血压水平 伴发的危险因素 靶器官损害 临床疾患进行危险分 层 对以往已诊断为高血压的患者 现在无法确定以 往情况的 则根据目前的实际情况进行危险分层 尽 可能用近一段时间非同日几次血压的平均值作为危险 分层或血压分级的血压值 也可用连续 8 血压测量 如家庭血压 的后 血压的平均值作为参考 管理 医师应每年对危险分层分级管理的患者进行年度评 估 根据随访记录情况 全年血压记录 危险因素变 化 确定新的管理级别 在管理的高血压患者中 出现 病情变化 发生高血压相关疾病时 应及时对患者进行 临床评估 重新确定管理级别中华高血压杂志 并按照新的级别管理要 求进行随访管理 一般情况下 伴心脑肾疾病 糖尿病 者而归为高危或很高危的 危险分层与管理级别长期 不变 伴有靶器官损害而分为高危的 一般不作变动 对仅根据血压水平和 或 个可改变的危险因素 而分为中危或少数高危的分级管理者 在管理 年后 视实际情况而调整管理级别 对血压长期 连续 月 控制好的 可谨慎降低分层级别和管理级别 对新发生 心脑血管病或肾病及糖尿病者 应及时评估 如原来为 低危或中危的 则现分为高危或很高危 同时升高管理 级别 药物治疗开始后患者的随诊流程见图 图 药物治疗开始后患者的随诊流程图 特殊人群高血压的处理 老年高血压 流行现状 据 年卫生部组织的全国居民 8 万人营养与健康状况调查资料显示 我国 岁及 以上人群高血压的患病率为 即约每 位 岁 以上人中就有 人患高血压 老年高血压常与多种疾 病并存 并发症多 常并发冠心病 心力衰竭 脑血管疾 病 肾功能不全 糖尿病等 我国人群脑卒中发生率远 高于西方人群 若血压长期控制不理想 更易发生靶 器官损害 临床特点 收缩压增高 脉压增大 老年单 纯收缩期高血压占高血压的 随着年龄增长其发 生率增加 同时脑卒中的发生率急剧升高 老年人脉 压与总死亡率和心血管事件呈明显正相关 血压波 动大 血压 晨峰 现象增多 高血压合并体位性低血压 和餐后低血压者增多 体位性低血压定义为 在改变 体位为直立位的 %& 内 收缩压下降 或舒张压下降 同时伴有低灌注的症状 如头晕或晕厥 老年单纯收缩期高血压伴有糖尿病 低血容量 应用利尿剂 扩血管药或精神类药物者容易 发生体位性低血压 老年餐后低血压定义为 餐后 " 内每 %& 测量血压 次 与餐前比较收缩压下降 或餐前收缩压 但餐后 或虽餐后血压仅有轻微降低 但出现心脑缺血症状 心绞痛 乏力 晕厥 意识障碍 老年人 血压波动大 影响治疗效果 血压急剧波动时 可明显 增加发生心血管事件的危险 常见血压昼夜节律异 常 血压昼夜节律异常的发生率高 表现为夜间血压下 降幅度 非杓型 或超过 超杓型 导致 心 脑 肾等靶器官损害的危险增加 白大衣高血压 增多 假性高血压增多 指袖带法所测血压值高于动 脉内测压值的现象 收缩压升高 或舒张 压升高 可见于正常血压或高血压老年 人 上述高血压的临床特点与老年动脉硬化性血管壁 僵硬度增加及血压调节中枢功能减退有关 诊断 年龄 岁 血压持续升高或 次以 上非同日坐位收缩压 和 或 舒张压 可定义为老年高血压 若收缩压 舒张压 则定义为老年单纯收缩期高血压 治疗 老年高血压试验汇总分析表明 降压治 疗可使脑卒中减少 心血管事件减少 无论 是收缩期或舒张期高血压 抑或是老年单纯收缩期高 血压降压治疗均可降低心脑血管病的发生率及死亡 率 平均降低收缩压 和舒张压 脑卒中的发生风险降低 心血管事件和死亡率降

22 8 中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 $"%&9)*#(#&'-'(:,1, 低 8 岁以上的老年男性 脉压增大或存在心血 管合并症者获益更多 高龄老年高血压降压治疗可降 低总死亡率和脑卒中等 =:7! 试验 我国完成的 2)'($"%& 2!A17 等临床试验结果均表明 钙 拮抗剂治疗老年人高血压可明显减少脑卒中发生 风险 老年高血压患者的血压应降至 以下 如能耐受可降至 以下 对于 岁以上的高龄老年人的降压的目标值为 但是 目前尚不清楚老年高血压降至 以下是否有更大获益 老年高血压降压治疗应强调收缩压达标 同时应避免过度降低血压 在能耐受降压治疗前提下 逐步降压达标 应避免过快降压 对于降压耐受性良好的患者应积极进行降压治疗 老年高血压的理想降压药物应符合以下条件 平稳 有效 安全 不良反应少 服药简便 依从性好 常用的 大类降压药物均可以选用 对于合并前列腺肥大或使用其他降压药而血压控制不理想的患者 受体阻滞剂亦可以应用 同时注意防止体位性低血压等不良反应 对于合并双侧颈动脉狭窄 8 并 有脑缺血症状的患者 降压治疗应慎重 不应过快 过中华高血压杂志 度降低血压 收缩压高而舒张压不高甚至低的老年单纯收缩期高血压患者治疗有一定难度 如何处理目前没有明确的证据 建议 当舒张压 而收缩压 宜观察 可不用药物治疗 如收缩压为 8 可谨慎给予小剂量降压药治疗 如收缩压 则给予小剂量降压药治疗 降压药可用小剂量利尿剂 钙拮抗剂 -$7 或 -3 等 治疗中应密切观察病情变化 儿童与青少年高血压 血压特点和流行现状 儿童高血压以原发性高血压为主 表现为轻 中度血压升高 通常没有自我感知 没有明显的临床症状 除非定期体检 否则不易被发现 与肥胖密切相关 以上的儿童高血压伴有肥胖 一项 年的队列研究显示 的儿童高血压 年后发展成为成人高血压 而儿童血压正常人群中发展为成人高血压的比例只有 左心室肥厚是儿童原发性高血压最突出的靶器官损害 占儿童高血压的 8 儿童中血压明显升高者多为继发性高血压 肾性高血压是继发性高血压的首位病因 占继发性高血压的 左右 随年龄增长 原发性高血压的比例逐渐升高 进入青春期的青少年高血压多为原发性 根据近 年部分省市的调查结果 儿童高血压患病率 学龄前儿童为 学龄儿童为 诊断 与成人血压测量不同 儿童与青少年常规测量坐位右上臂肱动脉血压 选择合适的袖带对于儿童血压的准确测量非常重要 理想袖带的气囊宽度应至少等于右上臂围的 气囊长度至少包绕上臂围的 气囊宽度与长度的比值至少为 儿童与青少年舒张压读数取柯氏音第 时相? 还是第 时相? 国内外尚不统一 成人取? 为舒张压 考虑到我国儿科教学和临床一直采用? 为舒张压 以及相当比例的儿童与青少年柯氏音不消失的现实状况 建议实际测量中同时记录? 和? 目前国际上统一采用 作为诊断 正常 高值血压 高血压 和 严重高血压 标准 表 为 年依据我国十一余万儿童青少年血压调查数据制定出的中国儿童青少年血压参照 标准 年龄 岁 表 中国男性儿童血压评价标准 收缩压 舒张压? 舒张压? 注? 第 时相? 第 时相 正常高值血压 收缩压和 或 舒 张压 或 岁及以上儿童 收缩压和 或 舒张压 高血压 收缩压和 或 舒张压 严重高血压 收缩压和 或 舒张压 对个体而言 只有经过 次及以上不同时间测量 的血压水平 方可诊断为高血压 随后要进行高血 压程度的分级 高血压 级 B 高血压 级 B 儿童中 白大衣高血压 现象较为常见 可通过动态血压监测予以鉴别

23 中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 $"%&9)*#(#&'-'(:,1, 8 对儿童与青少年高血压的评估包括以下 个方 面 高血压的病因 血压水平的真实性 靶器官损害及 程度 其他心血管疾病及并发症 在评估基础上制定 合理的治疗计划 治疗 原发性高血压或未合并靶器官损害的 高血压儿童与青少年应将血压降至 以下 合并肾脏 疾病 糖尿病或出现高血压靶器官损害时 应将血压降 至 以下 以减少对靶器官的损害 降低远期心血管 病发病率 绝大多数高血压儿童与青少年通过非药物治疗即 可达到血压控制目标 措施 控制体质量 延 缓 3 上升 增加有氧锻炼 减少静态活动时间 调整饮食结构 包括限盐 建立健康饮食习惯 高血压儿童与青少年如果合并下述 种及以上情 况 则需要开始药物治疗 出现高血压临床症状 继发 性高血压 出现高血压靶器官的损害 糖尿病 非药物 治疗 月后无效者 儿童与青少年高血压药物治疗的 原则是从单一用药 小剂量开始 -$7 或 -3 和钙 拮抗剂在标准剂量下较少发生不良反应 通常作为首 选的儿科抗高血压药物 利尿剂通常作为二线抗高血 压药物或与其他类型药物联合使用 解决水钠潴留及中华高血压杂志 用于肾脏疾病引起的继发性高血压 其他种类药物如 受体阻滞剂和 受体阻滞剂 因为不良反应的限制 多用于严重高血压和联合用药 年龄 岁 表 中国女性儿童血压评价标准 收缩压 舒张压? 舒张压? 注? 第 时相? 第 时相 正常高值血压 收缩压和 或 舒 张压 或 岁及以上儿童 收缩压和 或 舒张压 高血压 收缩压和 或 舒张压 严重高 血压 收缩压和 或 舒张压 妊娠高血压 患病率与定义 妊娠合并高血压的患病率占 孕妇的 其中 8 是与妊娠有关的高血压 其余 在妊娠前即存在高血压 妊娠合并高血压分 为慢性高血压 妊娠期高血压和先兆子痫 类 慢性高 血压指的是妊娠前即证实存在或在妊娠的前 周即出 现的高血压 妊娠期高血压为妊娠 周以后发生的高 血压 不伴有明显蛋白尿 妊娠结束后血压可以恢复正 常 先兆子痫定义为发生在妊娠 周以后的血压升高 伴临床蛋白尿 " 尿蛋白 重度先兆子痫定 义为血压 有大量蛋白尿 并出现头 痛 视力模糊 肺水肿 少尿和实验室检查异常 如血小 板计数下降 转氨酶异常 常合并胎盘功能异常 降压治疗的策略 非药物措施 限盐 富钾饮 食 适当活动 情绪放松 是妊娠合并高血压安全和有 效的治疗方法 应作为药物治疗的基础 由于所有降 压药物对胎儿的安全性均缺乏严格的临床验证 而且 动物试验中发现一些药物具有致畸作用 因此 药物选 择和应用受到限制 妊娠期间的降压用药不宜过于积 极 治疗的主要目的是保证母子安全和妊娠的顺利进 行 治疗的策略 给药时间的长短及药物的选择取决 于血压升高的程度 以及对血压升高所带来危害的评 估 在接受非药物治疗措施以后 血压 时应开始药物治疗 治疗目标是将血压控制在 妊娠合并高血压的处理 轻度妊娠高血压 药物治疗并不能给胎儿带来益处 也没有证据证明可 以预防先兆子痫的发生 此时包括限盐在内的非药物 治疗是最安全有效的处理方法 在妊娠的最初 周 由于全身血管张力降低 患者血压可以恢复正常 在 继续非药物治疗下 可以停用降压药物 对于妊娠前 高血压 存在靶器官损害或同时使用多种降压药物的 患者 应根据妊娠期间血压水平调整药物剂量 原则上 采用尽可能少的药物种类和剂量 同时应充分告知患 者 妊娠早期用药对胎儿重要脏器发育影响的不确定 性 血压轻度升高的先兆子痫 由于其子痫的发生率 仅 不建议常规应用硫酸镁 但需要密切观察血 压和尿蛋白变化以及胎儿状况 重度妊娠合并高血 压 治疗的主要目的是最大限度降低母亲的患病率和 病死率 在严密观察母婴状态的前提下 应明确治疗 的持续时间 降压目标 药物选择和终止妊娠的指征 对重度先兆子痫 建议静脉应用硫酸镁 密切观察血 压 腱反射和不良反应 并确定终止妊娠的时机 降压药物的选择 表 必要时谨慎使用降 压药 常用的静脉降压药物有拉贝洛尔和硫酸镁 口 服药物包括 受体阻滞剂 阿米洛利 肼屈嗪或钙拮抗

24 8 中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 $"%&9)*#(#&'-'(:,1, 剂等 硫酸镁是治疗严重先兆子痫的首选药物 妊娠 期间禁用 -$7 或 -3 表 常用妊娠合并高血压的治疗药物 药物名称 降压机制 常用剂量 安全级别 注意事项 甲基多巴 降低脑干交感神经张力 次 3 抑郁 过度镇静 体位性低血压 拉贝洛尔 受体阻滞剂 次 " 最大 $ 胎儿心动过缓 孕妇皮肤瘙痒 美托洛尔 受体阻滞剂 次 " $ 胎儿心动过缓 胎盘阻力增高 氢氯噻嗪 利尿 利钠 3 大剂量影响胎盘血流 硝苯地平 抑制动脉平滑肌细胞钙内流 次 " 或缓释制剂 $ 低血压 次 " 硫酸镁 / 神经肌肉阻滞剂 具有抑制 稀释至 0 静脉缓慢推注 维持 - 低血压 肌无力 钙离子内流的作用 " 或 稀释至 0 深部肌肉注射 每 小时重复 总量 注 在胎盘循环已经降低的患者 先兆子痫或胎儿发育迟缓 应避免应用利尿剂 / 尿量 0" 呼吸 次 %& 腱反射消失 需及时 停药 安全分级 - 为在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险 可能对胎儿的伤害极小 3 为在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险 但无孕妇的对照组 或对动物生殖试验显示有不良反应 但在早孕妇女的对照组中并不能肯定其不良反应 $ 为在动物的研究中证实对胎儿有不良 反应 但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可以利用的资料 药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予 高血压伴脑卒中 病情稳定的脑卒中患者 一项包括 8 项随机 对照试验的系统评价 总样本量为 8 例 均为缺 血性脑卒中 出血性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者 中华高血压杂志 随访 年 结果表明抗高血压药物治疗能使所有复 发性脑卒中 非致死性脑卒中 心肌梗死和总心血管事 件明显减少 致死性脑卒中和血管性死亡也呈下降趋 势 -!2 及 A;722 结果表明 降压治 疗对中国脑血管病患者二级预防有效 可明显降低脑 卒中再发危险 对缺血性脑卒中和出血性脑卒中均有 益 但脑卒中二级预防研究 *#+#&(%&#%#& ##.(%+#) +%%&'#.&'(#'4722 中降压 治疗组与安慰剂组相比主要终点 包括复发脑卒中 并 无明显差异 二级预防试验结果的差别可能与入选时 间窗有关 -!2 和 A;722 均入选急性脑卒中 发作 周后 平均数月后 患者 降压治疗获得预防脑 卒中再发的良好效果 但 4722 入选急性脑卒中发 作后平均 的患者 降压治疗未取得明显效果 血压目标一般应达到 常用的 种降压药物利尿剂 钙拮抗剂 -$7-3 及 受体 阻滞剂均能通过降压而发挥预防脑卒中或短暂性脑缺 血作用 利尿剂及某些降压药物可能效果更好些 可 选择单药或联合用药 对一般脑卒中后的高血压患 者 应进行积极的常规降压治疗 对缺血性或出血性 脑卒中 男性或女性 任何年龄的患者均应给予降压治 疗 但对老年尤其是高龄患者 双侧颈动脉或颅内动 脉严重狭窄患者 严重体位性低血压患者应谨慎降压 治疗 降压药应从小剂量开始 密切观察血压水平与 不良反应 根据患者耐受性调整降压药及其剂量 如 出现头晕等明显不良反应时 应减少给药剂量或停药 尽可能将血压控制在安全范围 以 内 同时综合干预有关危险因素及处理并存的临床 疾患 如抗血小板治疗 调脂治疗 降糖治疗 心律失常 处理等 急性脑卒中的血压处理 急性脑卒中的血压 处理缺乏足够临床试验证据 仅供参考建议如下 急性 缺血性脑卒中溶栓前血压应控制在 急性缺血性脑卒中发病 " 内血压升高的患者应谨 慎处理 除非收缩压 或舒张压 或伴有严重心功能不全 主动脉夹层 高血压脑病者 一般不予降压 降压的合理目标是 " 内血压降低约 有高血压病史且正在服用 降压药物者 如神经功能平稳 可于脑卒中后 " 开 始使用降压药物 急性脑出血患者 如果收缩压 或平 均动脉压 要考虑用持续静脉滴注给 药 积极降低血压 血压的监测频率为 次 %& 如 果收缩压 或平均动脉压 并有疑似颅内压升高的证据者 要考虑监测颅内压 用 间断或持续的静脉给药降低血压 如没有疑似颅内压 升高的证据 则考虑用间断或持续的静脉给药轻度降 低血压 例如 平均动脉压 或目标血压为 密切观察病情变化 高血压伴冠心病 降压治疗的目标水平 前瞻性协作研究表明 血压在 8 至 范围内冠心病的危 险呈持续上升的趋势 且每增加 冠心 病危险增加一倍 综合分析现有的大量资料 建议稳

25 中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 $"%&9)*#(#&'-'(:,1, 8 定型冠心病 不稳定型心绞痛 非 2! 段抬高和 2! 段 抬高心肌梗死的高血压患者目标血压水平一般可为 但治疗宜个体化 如患者冠状动脉严重病变或年龄 岁 舒张压尽量维持在 以上 对于老年高血压且伴脉压大的患 者 降压治疗可导致舒张压过低 因 此 临床医师必须警惕 并仔细评估各种反应 尤其那 些与心肌缺血共存的不良症状和体征 降压治疗对于 高龄老年高血压患者降低脑卒中的发生率也是有效 的 但是否也能降低冠心病事件尚缺乏充分的证据 伴稳定型心绞痛 非药物治疗和危险因素处 理 除控制血压外 还包括戒烟 严格控制血糖 有氧运 动 调脂 以及肥胖者减轻体质量 有充分证据表明 如无禁忌证 需应用他汀类药物以及抗血小板药物阿 司匹林 不能使用阿司匹林者应使用氯吡格雷 受 体阻滞剂 此类药物是治疗稳定型冠心病的基石 可改 善心绞痛症状 糖尿病并非应用 受体阻滞剂的禁忌 证 但应注意此药有可能掩盖低血糖的肾上腺素能兴 奋的症状 其他药物 如有 受体阻滞剂使用的禁忌 证 可代之以二氢吡啶类钙拮抗剂 尤其长效的制剂 如氨氯地平 非洛地平 硝苯地平控释或缓释制剂 或中华高血压杂志 长效的非二氢吡啶类制剂 如维拉帕米或地尔硫卓 这些药物同样对高血压伴心绞痛患者有效!!-1 支架治疗糖尿病患者冠状动脉病变的多中心注册研究 比较了 受体阻滞剂和钙拮抗剂 证实在控制稳定型 心绞痛上两者的疗效相等 但多项研究 斯德哥尔摩 心绞痛预后研究 总体缺血负担比索洛尔研究等 表 明 受体阻滞剂更占优势 受体阻滞剂和二氢吡啶 类钙拮抗剂合用可增加抗心绞痛的疗效 但与维拉帕 米 地尔硫卓合用 则有可能增加严重心动过缓或心脏 传导阻滞的危险性 -$7 或 -3 可改善此类患者 的预后 伴不稳定型心绞痛和非 2! 段抬高心肌梗死 常需采用综合性治疗方案 包括卧床休息 持续心电监 护 氧疗 静脉给予硝酸酯类药物 应用吗啡 以及 受 体阻滞剂或其替代药物非二氢吡啶类钙拮抗剂 如维 拉帕米 地尔硫卓 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙 拮抗剂均应在无禁忌证 且无低血压或心力衰竭状况 下应用 伴前壁心肌梗死 糖尿病 未控制的高血压或 左心室收缩功能障碍的患者应加用 -$7 或 -3 利尿剂对于长期的血压控制 尤其患者伴容量超负荷 往往也是必需的 伴 2! 段抬高心肌梗死 此类患者的治疗与 上述的不稳定型心绞痛或非 2! 段抬高心肌梗死相 似 不过 溶栓治疗 直接经皮冠状动脉介入治疗术以 及控制心律失常等治疗可能更重要 更具紧迫性 受体阻滞剂和 -$7 适用于所有没有禁忌证的患者 血液动力学稳定 无低血压 心力衰竭或心源性休克 的患者可以立即开始应用 受体阻滞剂 建议口服给 药 只有在患者伴严重高血压或心肌梗死后心绞痛 且其他药物无效时 方考虑应用静脉短效的 受体阻 滞剂 急性期以后的患者仍应继续使用口服 受体阻 滞剂作为冠心病的二级预防 早期应用 -$7 或 -3 可明显降低发病率和病死率 尤其适用于前壁心 肌梗死 伴持久性高血压 左心室功能障碍或糖尿病患 者 钙拮抗剂一般不宜使用 除非患者有应用 受体 阻滞剂的禁忌证或伴严重的梗死后心绞痛 室上性心 动过速等且应用其他药物未能有效控制者 或者用于 辅助性进一步降低血压的治疗 高血压合并心力衰竭 临床特点 研究表明 在既往健康的人群中高 血压是心力衰竭的主要归因危险 大多数心力衰竭患 者无论有无左心室扩张和左心室射血分数 #(+#& (%.##.(%&.(%&0:74 降低 均有高血压史 长期和持续的高血压促进了病理性心肌细胞肥大和心 肌损伤 后者又引起 --2 和交感神经系统的过度兴 奋 导致一系列神经内分泌因子的激活 从而产生心肌 重构 而心肌重构反过来又使 --2 和交感神经系统 进一步兴奋 加重心肌重构 形成恶性循环 最终发生 心力衰竭 降压的目标水平 大型临床试验结果表明 降 压治疗可降低高血压患者心力衰竭的发生率 也可减 少伴心力衰竭患者的心血管事件 降低病死率和改善 预后 对于既往曾患心力衰竭或目前仍有心力衰竭症 状与体征的高血压患者 应积极控制高血压 降压的 目标水平为 对于持续高血压患 者 或高血压伴左心室肥厚 或伴左心室功能障碍但无 心力衰竭症状和体征的患者 治疗目标亦为 这样做有利于预防出现心力衰竭的症状和体征 药物选择和应用 对于伴心力衰竭或 0:74 降低的患者 临床研究表明 阻断 --2 药物如 -$7 或 -3 醛固酮受体阻滞剂 螺内酯 依普利酮 以及 交感神经系统阻滞剂及 受体阻滞剂等均对患者的长 期预后有益 高血压伴心力衰竭患者通常需合用 种 或 种降压药物 在应用利尿剂消除体内过多滞留的 液体 使患者处于 干重 状态后 受体阻滞剂加 -$7 或 -3 可发挥协同的有益作用 称之为优化组 合 此种组合既为抗心力衰竭治疗所必需 又可发挥 良好的降压作用 --2 阻滞剂和 受体阻滞剂均应 从极小剂量起始 约为通常降压治疗剂量的 且应缓慢地增加剂量 直至达到抗心力衰竭治疗

26 8 中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 $"%&9)*#(#&'-'(:,1, 所需要的目标剂量或最大耐受剂量 此种最终应用的 剂量往往会明显高于高血压治疗中的剂量 这在一系 列心力衰竭临床试验中已得到证实 高血压伴肾脏疾病 8 高血压与肾脏疾病 两者存在伴发关系 高血 压可引起肾脏损害 后者又使血压进一步升高 并难以 控制 肾脏疾病所致的高血压称之为肾性高血压 主 要由肾血管疾病 如肾动脉狭窄 和肾实质性疾病 肾 小球肾炎 慢性肾盂肾炎 多囊肾等 所致 在肾脏疾病 进展过程中可产生高血压 后者又加剧肾脏病变使肾 功能减退 形成恶性循环 8 高血压所致肾脏损害的降压治疗 高血压患 者如出现肾功能损害的早期表现 如微量白蛋白尿或 肌酐水平轻度升高 应积极控制血压 在患者能够耐受 情况下 可将血压降至 必要时可联 合应用 种降压药物 其中应包括一种 --2 阻 断剂 -$7 或 -3 8 高血压伴慢性肾脏病的降压治疗 此类患者 尤其伴肾功能不全 饮食及血压控制最为重要 严格 控制血压 是延缓肾脏病变的进展 预防心血管事件发 生风险的关键 目标血压可控制在 以中华高血压杂志 下 -$7 或 -3 既有降压 又有降低蛋白尿的作 用 因此 对于高血压伴肾脏病患者 尤其有蛋白尿患 者 应作为首选 而这两类药物联合对于减少蛋白尿可 能有益 但尚缺乏足够循证依据 如不能达标可加用 长效钙拮抗剂和利尿剂 若肾功能明显受损如血肌酐 0 0 或肾小球滤过率 0%&8 或有大量蛋白尿 此时宜首先用二氢吡啶类钙拮抗剂 噻嗪类利尿剂可改用襻利 尿剂 如呋塞米 8 终末期肾病的降压治疗 未透析者一般不用 -$7 或 -3 及噻嗪类利尿剂 可用钙拮抗剂 襻利 尿剂等降压治疗 对肾脏透析患者 应密切监测血钾 和肌酐水平 降压目标 高血压合并糖尿病 高血压常合并糖代谢异 常 8 高血压人群的糖尿病患病率平均为 高血压也是糖尿病心血管和微血管并发症患者的重要 危险因素 糖尿病一旦合并高血压 可使患者心脑血 管事件的风险明显增加 至少是单纯高血压或单纯糖 尿病的 倍 并加速视网膜病变以及肾脏病变的发生 和发展 其死亡风险将增加 8 倍 降压治疗的目标 >?2 显示 糖尿病合 并高血压患者的收缩压每下降 糖尿病相 关的任何并发症风险下降 死亡风险下降 -:-1$7 研究显示 药物治疗使平均血压降低 微血管或大血管事件发生率下降 心血管死亡率降低 全因死亡事件的相对危 险性减少 不过 控制糖尿病患者心血管疾病风 险性行动.(%&(.&(.%+'.%'%&% /#(#'-$$A 研究表明 强化降压 收缩压降至 较常规降压治疗 收缩压降至 并未使患者进一步获益 而不良事件反而明显增加 提示降压治疗宜适度 经专家多次讨 论认为 一般糖尿病患者的降压目标是 老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压 目标是 药物的选择和应用 收缩压在 或者舒张压在 的糖尿病 患者 可以进行不超过 月的非药物治疗 包括饮食管 理 减重 限制钠盐摄入 适当限酒和中等强度的规律 运动 如血压不能达标 应采用药物治疗 血压 的患者 应在非药物治疗的基础上立即开始药物治疗 伴微量白蛋白尿的患者 应该直接 使用药物治疗 首先考虑使用 -$7 或 -3 对肾脏 有保护作用 且有改善糖 脂代谢的益处 当需要联合 用药时 应以 -$7 或 -3 为基础 亦可应用利尿 剂 受体阻滞剂或二氢吡啶类钙拮抗剂 利尿剂和 受体阻滞剂宜小剂量使用 糖尿病合并高尿酸血症的 患者 慎用利尿剂 反复低血糖发作者 慎用 受体阻 滞剂 以免掩盖低血糖症状 有前列腺肥大且血压控 制不佳的患者可使用 要 种或 种以上的药物联合治疗 受体阻滞剂 血压达标通常需 代谢综合征 我国代谢综合征患病率随着年龄 增加而升高 至 岁达高峰 岁之前男性高于女 性 而 岁之后则相反 此外 还存在明显的地区差 异 北方高于南方 比 城市高于农村 8 比 诊断标准 我国成人代谢综合征诊断标 准 腰围 男性. 女性 血压 或有高血压病史 三酰甘油 80 高密度脂蛋白胆固醇 0 空腹血糖 0 糖负荷 " 血糖 80 或有糖尿病史 满足上述 项者即可作出诊断 我国 代谢综合征的主要类型以肥胖合并高血压和血脂异常 最为常见 占 8 其次为肥胖合并糖代谢异常和 高血压 占 治疗原则和降压目标 我国的研究显示 与非 代谢综合征相比 代谢综合征患者 年心血管病风险 增加 倍 缺血性和出血性脑卒中的风险分别增加 和 倍 代谢综合征组分中 以腹型肥胖合 并高血压及低高密度脂蛋白胆固醇者发生心血管病的 风险最高 倍 如在上述组合的基础上合并高血

27 中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 $"%&9)*#(#&'-'(:,1, 88 糖 则其脑血管病的发生风险增加 倍 代谢综 合征的治疗重在早期干预 健康膳食和合理运动甚为 重要 其干预要求主要组分综合达标 可考虑血压 如合并肾脏损害 血压控制要求更严 空腹血糖水平 0 三酰甘油 80 高密度脂蛋白胆固醇 0 腰围 男 性 或. 女性 降压药物主要推荐 -$7 或 -3 也可应用二氢吡啶类钙拮抗剂和保钾利尿剂 慎用 受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂 外周血管病的降压治疗 外周血管病包括肾动 脉 颈动脉 下肢动脉等疾病 本节主要介绍下肢动 脉病 在我国 岁的人群中下肢动脉病的估测患病率超过 由于下肢动脉病是系统性动脉粥样硬化的常见表现 治疗目标不仅是维持患肢功能 减少或消除症状 防止疾病进展 更重要的是还要降低心 脑血管事件的风险 治疗措施包括药物治疗 经皮介入及外科手术 药物治疗方面 要尽力纠正可能导致血管阻塞的危险因素 以减缓疾病的进展 轻中度症状的患者在医生指导下进行正规的运动训练可明 显增加无间歇性跛行距离 经皮介入及外科手术血运中华高血压杂志 重建是立即缓解下肢动脉病症状的最有效方法 用于有严重症状而药物治疗无效的患者 一般认为下肢动脉病合并高血压的患者应该接受抗高血压治疗 降压达标有利于降低心 脑血管事件的风险 在降压过程中患肢血流可能有所下降 多数患者均可耐受 但少数严重缺血患者会出现血流进一步下降 导致症状加重 故对重症患者在降压时需考虑这种可能性 尤其要避免过度降压 单纯下肢动脉病的降压治疗可选择 -$7 钙拮抗剂 -3 受体阻滞剂和利尿剂 对重症闭塞性下肢动脉病慎用非选择性 受体阻滞剂 以免可能诱发缺血加重 因下肢动脉病常常合并冠心病 在不能排除冠心病的情况下应首选 受体阻滞剂 有助于降低心血管风险 研究表 明 受体阻滞剂治疗下肢动脉病患者的高血压有效 并非绝对禁忌 对于无高血压的有症状的下肢动脉病患者 有研究表明使用 -$7 有利于降低心 脑血 管事件的风险 难治性高血压 定义 在改善生活方式的基础上 应用了足量且合理联合的 种降压药物 包括利尿剂 后 血压仍在目标水平之上 或至少需要 种药物才能使血压达标时 称为难治性高血压 或顽固性高血压 约占高血压患者的 难治性高血压原因的筛查 判断是否为假性难治性高血压 常见为测压方法不当 如测量时姿势不正确 上臂较粗者未使用较大的袖带 单纯性诊室 白大衣 高血压 结合家庭自测血压 动态血压监测可使血压测定结果更接近真实 寻找影响高血压的病因和并存的疾病因素 包括与药物应用有关的原因 如患者顺从性差 未坚持服药 降压药物选择使用不当 剂量偏低 联合用药不够合理 以及仍在应用拮抗降压的药物 如口服避孕药 肾上腺类固醇类 可卡因 甘草 麻黄等 未改变不良生活方式或改变失败 体质量增加或肥胖 吸烟 重度饮酒 容量负荷过重 利尿剂治疗不充分 高盐摄入 进展性肾功能不全 以及伴慢性疼痛和长期焦虑等 患者可能存在 种以上可纠正或难以纠正的原因 排除上述因素后 应启动继发性高血压的筛查 处理原则 此类患者最好转高血压专科治疗 多与患者沟通 提高长期用药的依从性 并严格限制钠盐摄入 选用适当的联合方案 先采用 种药的方案例如 -$7 或 -3B 钙拮抗剂 B 噻嗪类利尿剂 或由扩血管药 减慢心率药和利尿剂组成的 药联合方案 能够针对血压升高的多种机制 体现平衡的高效降压的特点 往往可以奏效 效果仍不理想者可再加用一种降压药如螺内酯 受体阻滞剂 受体阻滞剂或交感神经抑制剂 可乐定 调整联合用药方案 在上述努力失败后 可在严密观察下停用现有降压药 重启另一种治疗方案 高血压急症和亚急症 定义 高血压急症和高血压亚急症曾被称为高血压危象 高血压急症是指原发性或继发性高血压患者 在某些诱因作用下 血压突然和明显升高 一般超过 同时伴有进行性心 脑 肾等重要靶器官功能不全的表现 高血压急症包括高血压脑病 颅内出血 脑出血和蛛网膜下腔出血 脑梗死 急性心力衰竭 肺水肿 急性冠状动脉综合征 不稳定型心绞痛 急性非 2! 段抬高和 2! 段抬高心肌梗死 主动脉夹层 子痫等 应注意血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非呈正比 一部分高血压急症并不伴有特别高的血压值 如并发于妊娠期或某些急性肾小球肾炎的患者 但如血压不及时控制在合理范围内会对脏器功能产生严重影响 甚至危及生命 处理过程中需要高度重视 并发急性肺水肿 主动脉夹层 心肌梗死者 即使血压仅为中度升高 也应视为高血压急症 高血压亚急症是指血压明显升高但不伴靶器官损害 患者可以有血压明显升高造成的症状 如头痛 胸闷 鼻出血和烦躁不安等 相当多的患者有服药顺从性不好或治疗不足的问题 血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压亚急症的标准 区别两者的惟一标准是有无新近发生的

28 8 中华高血压杂志 年 月第 卷第 期 $"%&9)*#(#&'-'(:,1, 急性进行性的严重靶器官损害 后 许多高血压亚急症患者可通过口服降压药控制 高血压急症的处理 当怀疑高血压急症时 如钙拮抗剂 -$7-3 受体阻滞剂 受体阻滞应进行详尽的病史收集 体检和实验室检查 评价靶器剂 还可根据情况应用襻利尿剂 初始治疗可以在门官功能受累情况 以尽快明确是否为高血压急症 但诊或急诊室 用药后观察 " 后门诊调整初始治疗不要因为对患者整体评价过程而延迟 剂量 此后可应用长效制剂控制至最终的靶目标血压 高血压急症的患者应进入急诊抢救室或加强监护到急诊室就诊的高血压亚急症患者在血压初步控制室 持续监测血压 尽快应用适合的降压药 酌情使用后 应给予调整口服药物治疗的建议 并建议患者定期有效的镇静药以消除患者恐惧心理 并针对不同的靶去高血压门诊调整治疗 许多患者因为未认识到这一器官损害给予相应的处理 点而在急诊就诊后仍维持原来未达标的治疗方案 造高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进成高血压亚急症的反复发生 最终导致严重的后果 一步损害 在治疗前要明确用药种类 用药途径 血压具有高危因素的高血压亚急症如伴有心血管疾病的患目标水平和降压速度等 在临床应用时需考虑到药物者可以住院治疗 的药理学和药代动力学作用对心排出量 全身血管阻注意避免对某些无并发症但血压较高的患者进行力和靶器官灌注等血液动力学的影响 以及可能发生过度治疗 在这些患者中静脉或大剂量口服负荷量降的不良反应 理想的药物应能预期降压的强度和速压药可产生不良反应或低血压 并可能造成相应损害 度 常用药物详见表 围手术期高血压的处理 围手术期高血压是指在严密监测血压 尿量和生命体征的情况下 应视外科手术住院期间 包括手术前 手术中和手术后 一临床情况的不同使用短效静脉降压药物 降压过程中般 伴发的急性血压增高 收缩压 舒张压或平要严密观察靶器官功能状况 如神经系统症状和体征均动脉压超过基线 以上 手术后高血压常开始的变化 胸痛是否加重等 由于已经存在靶器官的损于术后 %& 可能持续 " 如果不及时治疗 害 过快或过度降压容易导致组织灌注压降低 诱发缺中华高血压杂志 血事件 所以起始的降压目标并非使血压正常 而是 渐进地将血压调控至不太高的水平 最大限度地防止 或减轻心 脑 肾等靶器官损害 患者易发生出血 脑卒中和心肌梗死 在围手术期的 过程中出现短时间血压增高 并超过 时称为围手术期高血压危象 其发生率为 既往有高血压病史 特别是舒张压超过 者 一般情况下 初始阶段 数分钟到 " 内 血压控易发生围手术期血压波动 易发生高血压的手术类型制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平有 颈动脉 腹部主动脉 外周血管 腹腔和胸腔手术 的 在随后的 " 内将血压降至较安全水平 严重高血压易发生在以下手术过程中 心脏 大血管一般为 左右 如果可耐受这样的血压 颈动脉内膜剥脱术 主动脉手术 神经系统和头颈部水平 临床情况稳定 在以后 " 逐步降低血压的手术 此外还有肾脏移植以及大的创伤等 烧伤或头达到正常水平 降压时需充分考虑到患者的年龄 病部创伤 程 血压升高的程度 靶器官损害和合并的临床状况 降压治疗的目标 治疗目的是保护靶器官功因人而异地制定具体的方案 如果患者为急性冠状动能 降压目标取决于手术前患者血压情况 一般应降脉综合征或以前没有高血压病史的高血压脑病 如急至基线的 易出血或严重心力衰竭患者可以将血性肾小球肾炎 子痫所致等 初始目标血压水平可适压降至更低 需严密监测患者对治疗的反应并及时调当降低 若为主动脉夹层 在患者可以耐受的情况下 整降压药物剂量 轻中度原发性高血压且不伴代谢紊降压的目标应该低至收缩压 一般乱或心血管系统异常时 不需延期手术 级高血压需要联合使用降压药 并要给予足量 受体阻滞剂 应权衡延期手术的利弊再做决降压的目标还要考虑靶器官特殊治疗的要求 如溶栓定 如在围手术期出现高血压急症 通常需要静脉给治疗等 一旦达到初始靶目标血压 可以开始口服药予降压药物 即刻目标是在 %& 内使舒张压降物 静脉用药逐渐减量至停用 至 或降低 但不超过 在处理高血压急症时 要根据患者具体临床情况如果患者可以耐受 应在随后的 " 将血压降低至做其他相应处理 争取最大限度保护靶器官 并针对已 主动脉夹层患者降压速度应更快 经出现的靶器官损害进行治疗 在 " 内将血压逐渐降至基线水平 应选用那 高血压亚急症的处理 对高血压亚急症患些起效迅速 作用时间短的药物如拉贝洛尔 艾司洛者 可在 " 将血压缓慢降至 尔 尼卡地平 硝酸甘油 硝普钠和非诺多泮 没有证据说明此种情况下紧急降压治疗可以改善预 围手术期高血压的防治 高血压患者在手术