要点：1：2010年中国高血压防治指南要点

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1 卫生部疾病控制局高血压联盟 ( 中国 ) 国家心血管病中心 (2010 年修订版全文 ) 中国高血压防治指南 ( 第三版 ) 中国高血压防治指南修订委员会 主任委员 : 刘力生 副主任委员 : 吴兆苏 朱鼎良 中国高血压防治指南修订委员会委员 陈鲁原 李南方 潘长玉 许樟荣 赵文华 陈伟伟 李舜伟 孙宁玲 严晓伟 朱俊 初少莉 李小鹰 唐新华 姚崇华 朱鼎良 高润霖 李新立 王文 游凯 朱曼路 顾东风 林金秀 王海燕 袁洪 诸骏仁 黄峻 刘力生 王继光 曾正陪 祝之明 蒋雄京孔灵芝 刘梅林马淑平 王拥军王增武 张维忠张宇清 张新华 李勇 米杰 吴兆苏 赵冬 中国高血压防治指南学术委员会委员 陈春明 洪昭光 林善锬 魏岗之 张训 陈兰英 胡大一 林曙光 吴海英 张运 戴闺柱 华 琦 刘国树 吴可贵 张廷杰 戴玉华 黄振文 宁田海 吴锡桂 赵连友 方圻 霍 勇 戚文航 吴印生 冯建章 纪宝华 钱荣立 向红丁 盖铭英 姜一农 沈璐华 谢晋湘 高平进 金宏义 孙明 徐成斌 龚兰生 雷正龙 陶军 杨天伦 顾复生 李广平 汪道文 杨艳敏 管廷瑞 李光伟 王克安 余国膺 郭静萱 李一石 王兴宇 张麟 1

2 序 言 高血压是最常见的慢性病, 也是心脑血管病最主要的危险因素, 其脑卒中 心肌梗死 心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症, 不仅致残 致死率高, 而且严重消耗医疗和社会资源, 给家庭和国家造成沉重负担 国内外的实践证明, 高血压是可以预防和控制的疾病, 降低高血压患者的血压水平, 可明显减少脑卒中及心脏病事件, 显著改善患者的生存质量, 有效降低疾病负担 近年来, 党和政府日益重视以高血压为代表的慢性病防治工作,2009 年高血压和糖尿病患者的管理作为促进基本公共卫生服务均等化的重要措施, 纳入深化医疗卫生体制改革的 3 年实施方案, 截至 2010 年底各地已管理 万高血压患者 ; 同时 全国高血压社区规范化管理 项目管理的 50 万例社区高血压患者中管理满 1 年患者的血压控制率达到 70% 为进一步加强我国高血压的人群防治工作, 提高防治效果, 我局委托国家心血管病中心和高血压联盟 ( 中国 ) 组织有关专家对 2005 年 中国高血压防治指南 ( 以下简称 指南 ) 进行修订 修订工作以我国近年来心血管病流行病研究结果和高血压大规模随机临床试验为 依据, 根据中国自己的特点, 参考国内外有关研究进展, 经专家多次讨论, 历时 2 年, 于 2010 年底完稿 2010 年修订版 指南 坚持预防为主, 防治结合的方针, 提出符合我国人群特点的防治策略, 从控制危险因素 早诊早治和病人规范化管理入手, 加强对公众的健康教育和高血压的社区防治, 努力提高人群高血压的知晓率 治疗率和控制率 2010 年修订版 指南 保留了以往指南的合理部分, 更新了部分观念, 增加了儿童青少年高血压 继发性高血压等 特殊人群 章节 指出应对高血压患者全面检查评估, 根据患者心血管总危险度决定治疗措施 强调高血压患者改变不良生活方式的必要性 ; 强调长期平稳控制血压的重要性 ; 强调降低高血压患者血压水平是减少心脑血管病的关键 指南 不仅适用于医疗 卫生 保健等专业人员, 对患者及关注健康的公众也有指导意义 希望各级卫生行政部门 医疗卫生机构 专业团体及新闻媒体等积极宣传 推广和贯彻新 指南, 为全面推动我国高血压的防治事业, 遏制心脑血管病的增长态势而共同努力! 卫生部疾病预防控制局 2010 年 3 月 11 日 2

3 前 言 中国高血压指南 2010 年修订版是在 2005 年的基础上, 根据我国心血管病流行趋势和循证医学研究的进展, 并参考了国内外最新研究成果和各国指南, 广泛征求意见, 由近百位专家集体讨论和编写, 历时两年完成的 近 20 年来, 我国高血压患者的检出 治疗和控制都取得了显著的进步 对比 1991 全国高血压抽样调查和 2002 全国营养调查数据, 高血压患者的知晓率由 26.3% 提高到了 30.2%, 治疗率由 12.1% 提高到 24.7%, 而控制率则由 2.8% 提高到 6.1% 对于有上亿高血压患者的中国, 这意味着高血压患者接受降压药物治疗的人数十年内增加了近 3 千万, 血压控制达到目标水平的人数增加了 6 百万 在许多高血压防治研究社区的管理人群中, 高血压控制率已达 60% 以上 同期高血压的最主要并发症 - 脑卒中的死亡率也在我国部分城市中老年人口中以每年 3% 的速度平稳下降 但是, 我国人群高血压患者的知晓率 治疗率和控制率与发达国家相比仍非常低, 特别是经济文化发展水平较低的农村或边远地区情况尤为严重 脑卒中死亡率在农村地区已超过城市 目前我国约有 1.3 亿高血压患者不知道自己患有高血压, 在已知自己患有高血压的人群中, 也有约 3 千万没有治疗 ; 在接受降压治疗的患者中, 有 75% 血压没有达到目标水平 高血压防治任务仍十分艰巨 及时修订并推广高血压防治指南对于指导医护人员及基层医疗服务机构提高高血压患者的检出率 管理率及控制率, 预防心脑血管疾病, 以及制定相应的卫生服务政策具有重要意义 修订过程中, 多位专家提供了对于指南如何实施, 如何切合我国国情的真知灼见 其中包括 :(1) 对高血压防治的趋势与思考, 高血压防治的整合, 跨学科合作及战线前移 (2) 组织长期临床观察性研究以总结出适应我国人群的危险分层 (3) 针对我国人群 60% 为盐敏感型及饮食高钠低钾的特点建议开展限盐补钾活动, 政府有关部门 学术团体和企业联合启动了以限盐为主的健康行动 (4) 我国有研究提示, 高血压人群中 75% 伴有高同型半胱胺酸, 而叶酸可降低血浆中同型半胱胺酸的浓度, 预防卒中 高血压大型随机临床试验已充分说明降压可减少心血管并发症和死亡, 但在修订指南中仍有许多尚待研究的问题, 如 : 降压目标及多种危险因素如何综合处理, 临床试验不可能全部回答, 有时试验结果互相矛盾, 因此只能依靠医者的智慧从荟萃分析或其他证据中寻找答案, 如 2003 年 Wald 曾提出叶酸可用于一级预防, 被此后几个试验否定, 最近经过再评价, 叶酸终于被纳入卒中预防指南 对高血压伴糖尿病 脑血管病等高危患者的降压目标有较多争议 在相关的大型临床试验研究结果面世之前, 唯有经过多学科专家的认真讨论 激烈争辩及少数服从多数的妥协, 达成共识 3

4 高血压的危害性除与患者的血压水平相关外, 还取决于同时存在的其他心血管病危险因素 靶器官损伤以及合并的其他疾病的情况 因此在高血压的定义与分类中, 除仍将高血压的诊断标准定在收缩压 140mmHg 和 ( 或 ) 舒张压 90mmHg, 根据血压水平分为正常 正常高值血压和 级高血压之外, 还应根据危险因素 靶器官损伤和同时合并的其他疾病进行危险分层 危险分层仍沿用 2005 年中国指南的方法, 将高血压按危险因素 靶器官损伤及临床疾患综合评估, 划分为低危 中危 高危及很高危, 并依此指导医生确定治疗时机 策略与估计预后 治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险, 因此要求医生在治疗高血压的同时, 干预患者所有的可逆性心血管危险因素 靶器官损伤和合并存在的临床疾病 对于一般高血压患者降压目标是 140/90mmHg 以下, 对于合并糖尿病或肾病等高危病人, 血压应在病人能耐受的情况下酌情降至更低水平 群体高血压防治首先是提高知晓率, 并根据指南的要求提高治疗率和控制率 临床医师可根据患者的病情选择钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 利尿剂 β 阻滞剂等几种药物的一种或二种以上药物组成的固定剂量复方降压制剂 对特殊人群的防治中增加了儿童高血压章节, 鼓励从儿童教育入手培养健康的生活方式, 以及早发现易患儿童 此次修订还增加了鉴别继发性高血压的篇幅, 以适应开展防治工作的需要 2010 指南最大的挑战是推广实施, 指南制订之后需要通过继续教育 解读和各种便于临床医生日常应用指南的工具得到临床实践的接纳, 从而进一步落实到社区和人群 需要有政策层面的支持和协调, 为此本次修订的推广计划含有更为具体的相关政策和策略的建议, 以便在有条件的社区和省市率先实施, 使指南切实发挥其指导防治的作用 指南不是教科书, 而是重视指导和可操作性的文件, 指南还根据我国实际情况因时因地制宜地将诊治方案分为标准 基本和优化 ( 推荐 ) 三个级别来推广应用 指南修订特别是其推广实施过程, 是新的挑战, 但也为我们组织研究新课题提供了难得的机遇 今后的研究如希望能切实影响临床科学与实践则必须包含对于心血管事件链更深层次的探索, 研究解决几个困扰专家和医生的心血管干预策略的实际问题才能使指南与时俱进, 并在实践中发挥作用 指南修订委员会主席 刘力生

5 目录 : 1. 我国人群高血压流行情况 1.1 我国人群高血压患病率及其变化趋势 1.2 我国人群高血压流行的一般规律 1.3 我国人群高血压发病的重要危险因素 1.4 我国高血压患者的知晓率 治疗率和控制率 2. 高血压与心血管风险 2.1 血压与心血管事件的关系 2.2 各种血压参数与心血管事件的关系 2.3 我国人群高血压与心血管风险关系的特点 3. 诊断性评估 3.1 病史 3.2 体格检查 3.3 实验室检查 3.4 血压测量 : 3.5 评估靶器官损害 4. 高血压分类与分层 4.1 按血压水平分类 4.2 按心血管风险分层 5. 高血压的治疗 5.1 治疗目标 5.2 治疗策略 5.3 非药物治疗 5.4 高血压的药物治疗 5.5 相关危险因素的处理 5.6 高血压治疗随诊及记录 6. 特殊人群的高血压处理 6.1 老年高血压 6.2 儿童与青少年高血压 5

6 6.3 妊娠高血压 6.4 高血压伴脑卒中 6.5 高血压伴冠心病 6.6 高血压合并心力衰竭 6.6 高血压伴慢性肾 6.7 高血压合并 6.8 代谢综合症 糖尿病 脏疾病 6. 9 外周血管病的降压治疗 6.10 难治性高血压的处理 6.11 高血压急症和亚急症 6.12 围手术期高血压的处理 7. 高血压防治的对策和策略 高血压的社区防治继发性高血压 9.1 肾实质性高血压 9.2 内分泌性高血压 9.3 肾动脉狭窄 9.4 主动脉缩窄 9.5 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 9.6 药物性高血压 10. 指南的推广与实施 11. 编后语 12. 致谢 附件 1. 分级推荐 6

7 要点 :1:2010 年中国高血压防治指南要点 1. 我国人群高血压患病率仍呈增长态势, 每 5 个成人中就有 1 人患高血压 ; 估计目前全国高血压患者至少 2 亿 ; 但高血压知晓率 治疗率和控制率较低 2. 高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素 控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势 3. 我国是脑卒中高发区 高血压的主要并发症是脑卒中, 控制高血压是预防脑卒中的关键 4. 降压治疗要使血压达标, 以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险 一般高血压患者降压目标为 140/90mmHg 以下 ; 高危患者血压目标更宜个体化, 一般可为 130/80mmHg 以下 5. 钙拮抗剂 ACEI ARB 噻嗪类利尿剂 ß 阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择 6. 高血压是一种 心血管综合征 应根据心血管总体风险, 决定治疗措施 应关注对多种心血管危险因素的综合干预 7. 高血压是一种 生活方式病, 认真改变不良生活方式, 限盐 限酒 控制体重, 有利于预防和控制高血压 8. 我国每年新发生高血压 1000 万, 对处于正常高值血压范围内的高血压易患人群, 应特别注意改善不良生活方式, 预防高血压发生 9. 关注儿童与青少年高血压, 预防关口前移 ; 重视继发性高血压的筛查与诊治 10. 加强高血压社区防治工作, 定期测量血压 规范管理 合理用药, 是改善我国人群高血压知晓率 治疗率和控制率的根本 1. 我国人群高血压流行情况 1.1. 我国人群高血压患病率及其变化趋势过去 50 年, 我国曾进行过四次大规模高血压患病率的人群抽样调查 各次调查的总人数 年龄 诊断标准及患病粗率, 见表 1-1 虽然各次调查的规模 年龄和诊断标准不尽一致, 但基本上较客观地反映了我国人群 50 年来高血压患病率的明显上升趋势 根据 2002 年调查数据, 我国 18 岁以上成人高血压患病率为 18.8%, 估计目前我国约有 2 亿高血压患者, 每 10 个成年人中就有 2 人患有高血压, 约占全球高血压总人数的 1/5 7

8 表 1-1 我国四次高血压患病率调查结果 年份调查年龄高血压调查人数高血压人数高血压患病 地区 诊断标准 粗率 (%) 省 市 15 不统一 739, 省 市 /95mmHg 为确 4,012, , 自治区 诊高血压, /90-95mmHg 之间为临界高血压 省 市 /90mmHg 及两 950, , 自治区 周内服用降压药者 省 市 /90mmHg 及两 272,023 51, 自治区 ( 15) 周内服用降压药者 (17.7) 在我国高血压人群中, 绝大多数是轻 中度高血压 ( 占 90%), 轻度高血压占 60% 以上 然而, 我国人群正常血压 (<120/80mmHg) 所占比例不到 1/2 血压正常高值水平人群占 总成年人群的比例不断增长, 尤其是中青年, 已经从 1991 年的 29% 增加到 2002 年的 34%, 是我国高血压患病率持续升高和患病人数剧增的主要来源 估计我国每年新增高血压患者 1000 万人 1.2. 我国人群高血压流行的一般规律 通常, 高血压患病率随年龄增长而升高 ; 女性在更年期前患病率略低于男性, 但在更 年期后迅速升高, 甚至高于男性 ; 高纬度寒冷地区患病率高于低纬度温暖地区, 高海拔地区 高于低海拔地区 ; 与饮食习惯有关, 盐和饱和脂肪摄入越高, 平均血压水平和患病率也越高 我国人群高血压流行有两个比较显著的特点 : 从南方到北方, 高血压患病率呈递增趋势, 可能与北方年平均气温较低以及北方人群盐摄入量较高有关 ; 不同民族之间高血压患病率也 有一些差异, 生活在北方或高原地区的藏族 蒙古族和朝鲜族等患病率较高, 而生活在南方 或非高原地区的壮族 苗族和彝族等患病率则较低, 这种差异可能与地理环境 生活方式等 有关, 尚未发现各民族之间有明显的遗传背景差异 1.3. 我国人群高血压发病的重要危险因素 8

9 高钠 低钾膳食人群中, 钠盐 ( 氯化钠 ) 摄入量与血压水平和高血压患病率呈正相关, 而钾盐摄入量与血压水平呈负相关 膳食钠 / 钾比值与血压的相关性甚至更强 我国 14 组人群研究表明, 膳食钠盐摄入量平均每天增加 2 克, 收缩压和舒张压分别增高 2.0mmHg 和 1.2mmHg 高钠 低钾膳食是我国大多数高血压患者发病最主要的危险因素 我国大部分地区, 人均每天盐摄入量 克以上 在盐与血压的国际协作研究 (INTERMAP) 中, 反映膳食钠 / 钾量的 24 小时尿钠 / 钾比值, 我国人群在 6 以上, 而西方人群仅为 超重和肥胖身体脂肪含量与血压水平呈正相关 人群中体重指数 (BMI) 与血压水平呈正相关,BMI 每增加 3kg/m 2,4 年内发生高血压的风险, 男性增加 50%, 女性增加 57% 我国 24 万成人随访资料的汇总分析显示,BMI 24 kg/m 者发生高血压的风险是体重正常者的 3 4 倍 身体脂肪的分布与高血压发生也有关 腹部脂肪聚集越多, 血压水平就越高 腰围男性 90cm 或女性 85cm, 发生高血压的风险是腰围正常者的 4 倍以上 随着我国社会经济发展和生活水平提高, 人群中超重和肥胖的比例与人数均明显增加 在城市中年人群中, 超重者的比例已达到 25%-30% 超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素 饮酒过量饮酒是高血压发病的危险因素, 人群高血压患病率随饮酒量增加而升高 虽然少量饮酒后短时间内血压会有所下降, 但长期少量饮酒可使血压轻度升高 ; 过量饮酒则使血压明显升高 如果每天平均饮酒 >3 个标准杯 (1 个标准杯相当于 12 克酒精, 约合 360 克啤酒, 或 100 克葡萄酒, 或 30 克白酒 ), 收缩压与舒张压分别平均升高 3.5mmHg 与 2.1mmHg, 且血压上升幅度随着饮酒量增加而增大 在我国饮酒的人数众多, 部分男性高血压患者有长期饮酒嗜好和饮烈度酒的习惯, 应重视长期过量饮酒对血压和高血压发生的影响 饮酒还会降低降压治疗的疗效, 而过量饮酒可诱发急性脑出血或心肌梗死发作 精神紧张长期精神过度紧张也是高血压发病的危险因素, 长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加 其它危险因素 9

10 高血压发病的其它危险因素包括缺乏体力活动等 除了高血压外, 心血管病危险因素还 包括吸烟 血脂异常 糖尿病 肥胖等 要点 2: 我国人群高血压流行情况 我国人群 50 年来高血压患病率呈明显上升趋势 按 2010 年我国人口的数量与结构推算, 目前我国约有 2 亿高血压患者, 每 10 个成年人中有 2 人患有高血压 我国人群高血压流行有两个比较显著的特点 : 从南方到北方, 高血压患病率递增 ; 不同民族之间高血压患病率存在一些差异 高钠 低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的最主要危险因素 超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素 我国高血压患者总体的知晓率 治疗率和控制率明显较低, 分别低于 50% 40% 和 10% 1.4. 我国高血压患者的知晓率 治疗率和控制率高血压患者知晓率 治疗率和控制率是反映高血压流行病学和防治状况的重要指标 根据我国两次较大规模高血压患者知晓率 治疗率和控制率抽样调查 ( 表 1-2) 以及 15 组人群 年期间三次调查的变化, 我国高血压患者总体的知晓率 治疗率和控制率较低 近年来, 经过全社会的共同努力, 高血压知晓率 治疗率和控制率有进步趋势, 但仍分别低于 50%,40% 和 10% 农村低于城市; 男性低于女性 ; 经济欠发达地区低于较发达地区 表 1-2 我国两次高血压患者知晓率 治疗率和控制率调查 地区年份年龄调查高血压高血压知 高血压治 高血压控 ( 岁 ) 人数 人数 晓率 (%) 疗率 (%) 制率 (%) 30 省市 , , 省市 ,023 51, 高血压与心血管风险 2.1. 血压与心血管事件的关系 血压水平与心血管病发病和死亡的风险之间存在密切的因果关系 在全球 61 个人群 10

11 ( 约 100 万人,40-89 岁 ) 为基础的前瞻性观察研究荟萃分析中, 平均随访 12 年, 诊室收缩压或舒张压与脑卒中 冠心病事件的风险呈连续 独立 直接的正相关关系 血压从 115/75 mmhg 到 185/115 mmhg, 收缩压每升高 20 mmhg 或舒张压每升高 10 mmhg, 心 脑血管并发症发生的风险翻倍 在包括中国 13 个人群的亚太队列研究 (APCSC) 中, 诊室血压水平也与脑卒中 冠心病事件密切相关 ; 而且, 亚洲人群血压升高与脑卒中 冠心病事件的关系比澳大利亚与新西兰人群更强, 每升高 10mmHg 收缩压, 亚洲人群脑卒中与致死性心肌梗死风险分别增加 53% 与 31%, 而澳大利亚与新西兰人群只分别增加 24% 与 21% 长期随访发现, 随着诊室血压升高, 终末期肾病 (ESRD) 的发生率也明显增加 在重度高血压,ESRD 发生率是正常血压者的 11 倍以上, 即使血压在正常高值水平也达 1.9 倍 血压与脑卒中 冠心病事件的风险之间的正相关关系在动态血压或家庭血压监测研究中得到了进一步证实 这些研究还发现, 不仅血压的平均值很重要, 血压的昼夜节律以及数日 数周甚至数月 数年期间的血压变异也可独立于血压平均值预测脑卒中 冠心病事件的发生 要点 3 高血压与心血管风险 不论采用哪种测量方法, 诊室血压 动态血压或家庭血压, 血压水平与脑卒中 冠心病事件的风险均呈连续 独立 直接的正相关关系 与舒张压相比, 收缩压与心血管风险的关系更为密切 目前, 冠心病事件迅速增加, 但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症 2.2. 各种血压参数与心血管事件的关系血压参数是指收缩压 (SBP) 舒张压(DBP) 平均血压(MAP) 和脉压 (PP) 采用常用的克氏音 / 袖带法测量血压, 可直接测量一个心动周期中的最高压力 SBP 与最低压力 DBP, 根据 SBP 与 DBP, 可进一步计算出 MAP 与 PP 因此, 长期以来, 直接测量的 SBP 与 DBP 是主要的评估血压的参数 但由于 MAP 及 PP 分别与外周血管阻力及大动脉弹性功能密切相关, 可能具有重要的病理生理意义, 因此, 近来引起重视 11

12 总体而言, 在预测心血管事件方面,SBP 或 DBP 优于 MAP 或 PP; 用 SBP 与 DBP 联合或 MAP 与 PP 联合优于任一单项参数 ; SBP 与 DBP 联合又优于 MAP 与 PP 联合 对冠心病事件而言, 在年轻人群,DBP 的预测价值高于 SBP; 而在 50 岁以上人群, SBP 的预测价值开始超越 DBP; 随着年龄的进一步增加, 收缩压进一步升高, 而舒张压则呈下降趋势, 因而, 脉搏压升高, 并成为最强的冠心病事件预测因子 2.3. 我国人群高血压与心血管风险关系的特点我国人群监测数据显示, 心脑血管死亡占总死亡人数的 40% 以上, 其中高血压是首位危险因素, 每年 300 万心血管死亡中至少一半与高血压有关 人群监测数据还显示, 脑卒中的年发病率为 250/10 万, 冠心病事件的年发病率为 50/10 万, 脑卒中发病率是冠心病事件发病率的 5 倍 在临床治疗试验中, 脑卒中 / 心肌梗死发病比值, 在我国高血压人群约 5~8:1, 而在西方高血压人群约 1:1 近年来, 尽管冠心病事件有上升趋势, 但脑卒中发病率与冠心病事件发病率的差异仍然非常明显 这提示脑卒中是我国高血压人群最主要的心血管风险, 对于制订更有效的减少我国人群心血管风险的防治策略有重要意义 我国积累了人群心血管病防治的经验 七十年代开始, 我国首钢开展以控制高血压为主的人群防治工作, 使脑卒中发病率显著降低, 九十年代被 WHO 推荐为发展中国家的防治模式 3. 诊断性评估诊断性评估的内容包括以下三方面 :⑴ 确定血压水平及其它心血管危险因素 ;⑵ 判断高血压的原因, 明确有无继发性高血压 ;⑶ 寻找靶器官损害以及相关临床情况 从而作出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心血管风险程度, 以指导诊断与治疗 3.1. 病史应全面详细了解患者病史, 包括以下内容 :(1) 家族史 : 询问患者有无高血压 糖尿病 血脂异常 冠心病 脑卒中或肾脏病的家族史 ;(2) 病程 : 患高血压的时间, 血压最高水平, 是否接受过降压治疗及其疗效与副作用 ;(3) 症状及既往史 : 目前及既往有无冠心病 心力衰竭 脑血管病 外周血管病 糖尿病 痛风 血脂异常 支气管哮喘 睡眠呼吸暂停综合症 性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况 ;(4) 有无提示继发性高血压的症状 : 例如肾炎史或贫血史, 提示肾实质性高血压 ; 有无肌无力 发作性软瘫等低血钾表现, 提示原发性 12

13 醛固酮增多症 ; 有无阵发性头痛 心悸 多汗提示嗜铬细胞瘤 (5) 生活方式 : 膳食脂肪 盐 酒摄入量, 吸烟支数, 体力活动量以及体重变化等情况 (6) 药物引起高血压 : 是否服用使血压升高的药物, 例如口服避孕药 生胃酮 滴鼻药 可卡因 安非他明 类固醇 非甾体类抗炎药 促红细胞生长素 环孢菌素以及中药甘草等 (7) 心理社会因素 : 包括家庭情况 工作环境 文化程度及有无精神创伤史 3.2. 体格检查仔细的体格检查有助于发现继发性高血压线索和靶器官损害情况, 体格检查包括 : 正确测量血压和心率, 必要时测定立卧位血压和四肢血压 ; 测量体重指数 (BMI) 腰围及臀围; 观察有无库欣面容 神经纤维瘤性皮肤斑 甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿 ; 听诊颈动脉 胸主动脉 腹部动脉和股动脉有无杂音 ; 触诊甲状腺 ; 全面的心肺检查 ; 检查腹部有无肾脏增大 ( 多囊肾 ) 或肿块, 检查四肢动脉搏动和神经系统体征 3.3. 实验室检查基本项目 : 血生化 ( 钾 空腹血糖 血清总胆固醇 甘油三酯 高密度脂蛋白胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇和尿酸 肌酐 ); 全血细胞计数 血红蛋白和血细胞比容 ; 尿液分析 ( 尿蛋白 糖和尿沉渣镜检 ); 心电图 推荐项目 :24 小时动态血压监测 (ABPM) 超声心动图 颈动脉超声 餐后血糖 ( 当空腹血糖 6.1mmol 时测定 ) 尿白蛋白定量( 糖尿病患者必查项目 ) 尿蛋白定量( 用于尿常规检查蛋白阳性者 ) 眼底检查 胸片 脉搏波传导速度( PWV) 以及踝臂血压指数 (ABI) 等 选择项目 : 对怀疑继发性高血压患者, 根据需要可以分别选择以下检查项目 : 血浆肾素活性 血和尿醛固酮 血和尿皮质醇 血游离甲氧基肾上腺素 (MN) 及甲氧基去甲肾上腺素 (NMN) 血和尿儿茶酚胺 动脉造影 肾和肾上腺超声 CT 或 MRI 睡眠呼吸监测等 对有合并症的高血压患者, 进行相应的脑功能 心功能和肾功能检查 要点 4 高血压患者诊断性评估 确定血压水平及其它心血管危险因素 判断高血压的原因, 明确有无继发性高血压 寻找靶器官损害以及相关临床情况 13

14 3.4. 血压测量 : 血压测量是评估血压水平 诊断高血压以及观察降压疗效的主要手段 目前, 在临床和人群防治工作中, 主要采用诊室血压 动态血压以及家庭血压三种方法 诊室血压由医护人员在诊室按统一规范进行测量, 目前仍是评估血压水平和临床诊断高血压并进行分级的常用方法 动态血压监测 (ABPM) 则通常由自动的血压测量仪器完成, 测量次数较多, 无测量者误差, 可避免白大衣效应, 并可测量夜间睡眠期间的血压, 因此, 既可更准确地测量血压, 也可评估血压短时变异和昼夜节律 家庭血压监测 (HBPM) 通常由被测量者自我完成, 这时又称自测血压或家庭自测血压, 但也可由家庭成员等协助完成 因为测量在熟悉的家庭环境中进行, 因而, 也可以避免白大衣效应 家庭血压监测还可用于评估数日 数周甚至数月 数年血压的长期变异或降压治疗效应, 而且有助于增强患者的参与意识, 改善患者的治疗依从性 诊室血压与动态血压相比更易实现, 与家庭血压相比更易控制质量, 因此, 仍是目前评估血压水平的主要方法 但如果能够进行 24 小时动态血压监测, 可以 24 小时动态血压为诊治依据 诊室血压具体方法和要求如下 : 1) 选择符合计量标准的水银柱血压计, 或者经过验证 (BHS 和 AAMI ESH) 的电子血压计 2) 使用大小合适的气囊袖带, 气囊至少应包裹 80% 上臂 大多数成年人的臂围 25cm-35cm, 可使用气囊长 22cm-26cm 宽 12cm 的标准规格袖带 ( 目前国内商品水银柱血压计的气囊的规格 : 长 22cm, 宽 12cm) 肥胖者或臂围大者应使用大规格气囊袖带 ; 儿童应使用小规格气囊袖带 3) 测血压前, 受试者应至少坐位安静休息 5 分钟,30 分钟内禁止吸烟或饮咖啡, 排空膀胱 要点 5 血压测量的步骤 要求受试者坐位安静休息 5 分钟后开始测量 选择定期校准的水银柱血压计, 或者经过验证的电子血压计, 使用气囊长 22cm-26cm 宽 12cm 的标准规格袖带 14

15 测量坐位时的上臂血压, 上臂应置于心脏水平 以 Korotkoff 第 I 音和第 V 音 ( 消失音 ) 确定收缩压和舒张压水平 至少间隔 1-2 分钟测量两次, 若两次测量结果差别比较大 (5mmHg 以上 ), 应再次测量 首诊时要测量两上臂血压, 以后通常测量较高读数一侧的上臂血压 对疑似有体位性低血压, 应测量直立位后血压 在测量血压的同时, 应测定脉率 4) 受试者取坐位, 最好坐靠背椅, 裸露上臂, 上臂与心脏处在同一水平 如果怀疑外周血管病, 首次就诊时应测量左 右上臂血压, 以后通常测量较高读数一侧的上臂血压 特殊情况下可以取卧位或站立位 老年人 糖尿病患者及出现体位性低血压情况者, 应加测站立位血压 站立位血压应在卧位改为站立位后 1 分钟和 5 分钟时测量 5) 将袖带紧贴缚在被测者的上臂, 袖带的下缘应在肘弯上 2.5cm 将听诊器探头置于肱动脉搏动处 6) 使用水银柱血压计测压时, 快速充气, 使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后, 再升高 30mmHg, 然后以恒定的速率 (2-6mmHg/ 秒 ) 缓慢放气 心率缓慢者, 放气速率应更慢些 获得舒张压读数后, 快速放气至零 7) 在放气过程中仔细听取柯氏音, 观察柯氏音第 Ⅰ 时相 ( 第一音 ) 和第 V 时相 ( 消失音 ) 水银柱凸面的垂直高度 收缩压读数取柯氏音第 Ⅰ 时相, 舒张压读数取柯氏音第 V 时相 <12 岁以下儿童 妊娠妇女 严重贫血 甲状腺功能亢进 主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者, 可以柯氏音第 IV 时相 ( 变音 ) 为舒张压 8) 血压单位在临床使用时采用毫米汞柱 (mmhg), 在我国正式出版物中注明毫米汞柱与千帕斯卡 (kpa) 的换算关系,lmmHg=0.133kPa 9) 应相隔 1-2 分钟重复测量, 取 2 次读数的平均值记录 如果收缩压或舒张压的 2 次读数相差 5mmHg 以上, 应再次测量, 取 3 次读数的平均值记录 10) 使用水银柱血压计测压读取血压数值时, 末位数值只能为 , 不能出现 , 并应注意避免末位数偏好 动态血压 15

16 具体使用方法和指征如下 : 1) 使用经 BHS AAMI 和 / 或 ESH 方案验证的动态血压监测仪, 并每年至少 1 次与水银柱血压计进行读数校准, 采用 Y 或 T 型管与袖带连通, 两者的血压平均读数应 <5mmHg 2) 测压间隔时间可选择 或 30 分钟 通常夜间测压间隔时间可适当延长至 30 分钟 血压读数应达到应测次数的 80% 以上, 最好每个小时有至少 1 个血压读数 3) 目前动态血压监测的常用指标是 24 小时 白天 ( 清醒活动 ) 和夜间 ( 睡眠 ) 的平均收缩压与舒张压水平, 夜间血压下降百分率以及清晨时段血压的升高幅度 ( 晨峰 ) 24 小时 白天与夜间血压的平均值反映不同时段血压的总体水平, 是目前采用 24 小时动态血压诊断高血压的主要依据, 其诊断标准包括 :24 小时 130/80mmHg, 白天 135/85mmHg, 夜间 120/70mmHg 夜间血压下降百分率 :( 白天平均值 夜间平均值 )/ 白天平均值 10-20%: 杓型 ; <10%: 非杓型 收缩压与舒张压不一致时, 以收缩压为准 血压晨峰 : 起床后 2h 内的收缩压平均值 夜间睡眠时的收缩压最低值 ( 包括最低值在内 1h 的平均值 ), 35mmHg 为晨峰血压增高 此外, 通过计算 24 小时监测的收缩压与舒张压之间的关系, 可评估大动脉的弹性功能, 预测心血管事件特别是脑卒中风险 4) 动态血压监测也可用于评估降压疗效 主要观察 24 小时 白天和夜间的平均收缩压与舒张压是否达到治疗目标, 即 24 小时血压 <130/80 mm Hg, 白天血压 <135/85 mm Hg, 且夜间血压 <120/70 mm Hg 5) 动态血压监测可诊断白大衣性高血压, 发现隐蔽性高血压, 检查顽固难治性高血压的原因, 评估血压升高程度 短时变异和昼夜节律等 随着其价格的下降, 动态血压监测将在临床工作中更广泛应用 家庭血压家庭血压监测需要选择合适的血压测量仪器, 并进行血压测量知识与技能培训 : 1) 使用经过验证的上臂式全自动或半自动电子血压计 (BHS 和 AAMI ESH) 2) 家庭血压值一般低于诊室血压值, 高血压的诊断标准为 135/85mmHg, 与诊室血压的 140/90mmHg 相对应 3) 测量方案 : 目前还没有一致方案 一般情况建议, 每天早晨和晚上测量血压, 每次 16

17 测 2-3 遍, 取平均值 ; 血压控制平稳者, 可每周 1 天测量血压 对初诊高血压或血压不稳定的高血压患者, 建议连续家庭测量血压 7 天 ( 至少 3 天 ), 每天早晚各一次, 每次测量 2-3 遍, 取后 6 天血压平均值作为参考值 4) 家庭血压适用于 : 一般高血压患者的血压监测 ; 白大衣高血压识别 ; 难治性高血压的鉴别 ; 评价长时血压变异 ; 辅助降压疗效评价 ; 预测心血管风险及预后等 5) 最好能够详细记录每次测量血压的日期 时间以及所有血压读数, 而不是只记录平均值 应尽可能向医生提供完整的血压记录 6) 家庭血压监测是观察数日 数周甚至数月 数年间长期变异情况的可行方法, 未来通过无线通讯与互联网为基础的远程控制系统将可实现血压的实时 数字化监测 7) 对于精神高度焦虑患者, 不建议自测血压 要点 6 各种血压测量方法评价 诊室血压目前仍是临床诊断高血压和分级的常用方法 动态血压监测不仅用于高血压的诊断评估, 还可 : 诊断白大衣性高血压 发现隐蔽性高血压 检查顽固难治性高血压的原因 评估血压升高程度 短时变异和昼夜节律 家庭血压监测不仅可测量长期血压变异, 也可避免白大衣效应, 是 24 小时动态血压监 测的重要补充 家庭血压测量, 有利于了解常态下的血压水平 ; 有利于改善高血压患者 治疗的依从性及达标率 3.5 评估靶器官损害高血压患者靶器官损伤 ( 心 脑 肾或血管等 ) 的识别, 对于评估患者心血管风险, 早期积极治疗具有重要意义 在高血压到最终发生心血管事件的整个疾病过程中, 亚临床靶器官损伤是极其重要的中间环节 采用相对简便 花费较少 易于推广的检查手段, 在高血压患者中检出无症状性亚临床靶器官损害是高血压诊断评估的重要内容 心脏 17

18 心电图检查可以发现左心室肥厚 心肌缺血 心脏传导阻滞或心律失常 近来有报道, avl 导联 R 波电压与左心室重量指数密切相关, 甚至在高血压不伴有心电图左心室肥厚时, 也可以预测心血管事件的发生 胸部 X 线检查, 可以了解心脏轮廓 大动脉及肺循环情况 超声心动图, 在诊断左心室肥厚和舒张期心力衰竭方面优于心电图 必要时采用其他诊断方法 : 心脏磁共振成像 (MRI) 和磁共振血管造影 (MRA), 计算机断层扫描冠状动脉造影 (CTA), 心脏同位素显像, 运动试验或冠状动脉造影等 血管颈动脉内膜中层厚度 (IMT) 和粥样斑块可独立于血压水平预测心血管事件 大动脉硬度增加预测并评估心血管风险的证据日益增多 多项研究证实, 脉搏波传导速度 (PWV) 增快是心血管事件的独立预测因素 踝 / 臂血压指数 (ABI), 能有效筛查外周动脉疾病, 评估心血管风险 肾脏肾脏损害主要根据血清肌酐升高, 估算的肾小球滤过率 (GFR) 降低或尿白蛋白排出量 (UAE) 增加 微量白蛋白尿, 已被证实是心血管事件的独立预测因素 高血压患者尤其合并糖尿病患者应定期检查尿白蛋白排泄量,24 小时尿白蛋白排泄量或晨尿白蛋白 / 肌酐比值为最佳, 随机尿白蛋白 / 肌酐比值也可接受 估算的肾小球滤过率 (egfr) 是一项判断肾脏功能的简便而且敏感的指标, 可采用 肾脏病膳食改善试验 (MDRD) 公式, 或者我国学者提出的 MDRD 改良公式来计算 egfr 降低与心血管事件发生之间存在着强相关性 血清尿酸水平增高, 对心血管风险可能也有一定预测价值 眼底视网膜动脉病变可反映小血管病变情况 常规眼底镜检查的高血压眼底改变, 按 K eith-wagener 和 Backer 四级分类法,3 级或 4 级高血压眼底对判断预后有价值 高分辨率眼底成像系统有望成为检查眼底小血管病变的工具 脑头颅 MRA 或 CTA 有助于发现腔隙性病灶或脑血管狭窄 钙化和斑块病变 经颅多普勒超声 (TCD) 对诊断脑血管痉挛 狭窄或闭塞有一定帮助 目前认知功能的筛查评估主要采用简易精神状态量表 (MMSE) 4. 高血压分类与分层 4.1. 按血压水平分类 18

19 目前我国采用正常血压 ( 收缩压 <120mmHg 和舒张压 <80mmHg) 正常高值( 收缩压 mmHg 和 / 或舒张压 80-89mmHg) 和高血压 ( 收缩压 140mmHg 和 / 或舒张压 90mmHg) 进行血压水平分类 以上分类适用于男 女性,18 岁以上任何年龄的成人 将血压水平 /80-89mmHg 定为正常高值, 是根据我国流行病学调查研究数据的结果确定 血压水平 /80-89mmHg 的人群,10 年后心血管风险比血压水平 110/75mmHg 的人群增加 1 倍以上 ; 血压 /80-84mmHg 和 /85-89mmHg 的中年人群,10 年后分别有 45% 和 64% 成为高血压患者 人群中诊室血压水平呈连续正态分布, 血压升高的划分并无明确界线, 因此高血压的临床诊断标准是根据流行病学数据来确定的 高血压定义为 : 在未使用降压药物的情况下, 非同日 3 次测量血压, 收缩压 140mmHg 和 / 或舒张压 90mmHg 收缩压 140mmHg 和舒张压 <90mmHg 为单纯性收缩期高血压 患者既往有高血压史, 目前正在使用降压药物, 血压虽然低于 140/90mmHg, 也诊断为高血压 根据血压升高水平, 又进一步将高血压分为 1 级 2 级和 3 级 ( 见表 3-1) 表 4-1 血压水平分类和定义 分类 收缩压 (mmhg) 舒张压 (mmhg) 正常血压 <120 和 <80 正常高值 和 / 或 高血压 : 140 和 / 或 90 1 级高血压 ( 轻度 ) 和 / 或 级高血压 ( 中度 ) 和 / 或 级高血压 ( 重度 ) 180 和 / 或 110 单纯收缩期高血压 140 和 <90 当收缩压和舒张压分属于不同级别时, 以较高的分级为准 由于诊室血压测量的次数较少, 血压又具有明显波动性, 在不能进行 24 小时动态血压监测时, 需要数周内多次测量来判断血压升高情况, 尤其对于轻 中度血压升高 如有条件, 应进行 24 小时动态血压监测或家庭血压监测 4.2. 按心血管风险分层 : 19

20 脑卒中 心肌梗死等严重心脑血管事件是否发生 何时发生难以预测, 但发生心脑血管事件的风险水平不仅可以评估, 也应当评估 高血压及血压水平是影响心血管事件发生和预后的独立危险因素, 但是并非唯一决定因素 大部分高血压患者还有血压升高以外的心血管危险因素 因此, 高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平, 必须对患者进行心血管风险的评估并分层 高血压患者的心血管风险分层, 有利于确定启动降压治疗的时机, 有利于采用优化的降压治疗方案, 有利于确立合适的血压控制目标, 有利于实施危险因素的综合管理 本指南仍采用 2005 年指南的分层原则和基本内容, 将高血压患者按心血管风险水平分为低危 中危 高危和很高危四个层次, 见表 4-2 根据以往我国高血压防治指南实施情况和有关研究进展, 对影响风险分层的内容作了部分修改, 见表 4-3 将糖耐量受损和/ 或空腹血糖异常列为影响分层的心血管危险因素 ; 将判定腹型肥胖的腰围标准改为 : 男性 90cm 女性 85cm; 将估算的肾小球滤过率降低 ( egfr)<60ml/min/1.73m 2 颈- 股动脉脉搏波速度 >12m/s 和踝 / 臂血压指数 <0.9 等列为影响分层的靶器官损害指标 要点 7 高血压分类与分层 高血压定义为 : 在未使用降压药物的情况下, 收缩压 140mmHg 和 / 或舒张压 90mmHg 根据血压升高水平, 又进一步将高血压分为 1 级,2 级和 3 级 一般需要非同日测量 2-3 次来判断血压升高及其分级, 尤其对于轻 中度血压升高 心血管风险分层根据血压水平 心血管危险因素 靶器官损害 临床并发症和糖尿病, 分为低危 中危 高危和很高危四个层次 3 级高血压伴 1 项及以上危险因素 ; 合并糖尿病 ; 临床心 脑血管病或慢性肾脏疾病等并发症, 属于心血管风险很高危患者 表 4-2 高血压患者心血管风险水平分层 血压 (mmhg) 其他危险因素 1 级高血压 2 级高血压 3 级高血压 和病史 SBP SBP SBP 180 或 DBP90-99 或 DBP 或 DBP

21 无 低危 中危 高危 1-2 个其他危险因素 中危 中危 很高危 3 个其他危险因素, 高危 高危 很高危 或靶器官损害 临床并发症或合并 很高危很高危很高危 糖尿病 表 4-3 影响高血压患者心血管预后的重要因素心血管危险因素靶器官损害 (TOD) 伴临床疾患 高血压 (1-3 级 ) 男性 >55 岁 ; 女性 > 65 岁 吸烟 糖耐量受损 ( 2 小时血 糖 mmol/l) 和 / 或空腹血 早发心血管病家族史 ( 一级亲属发病年龄 <50 岁 ) 腹型肥胖 ( 腰围 : 男性 90cm 左心室肥厚心电图 : Sokolow-Lyons>38mv 或 Cornell>2440mm mms 超声心动图 LVMI: 男 125, 女 120g/m 2 或血清肌酐轻度升高 : 男性 μmol/L ( mg/ dl), 女性 μmol/L ( mg/dL) 微量白蛋白尿 : 脑血管病 : 脑出血缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作 心脏疾病 : 心肌梗死史 糖异常 ( mmol/l) 血脂异常 TC 5.7mmol/L 颈动脉超声 IMT>0.9mm 或动脉粥样斑块 颈 - 股动脉脉搏波速度 >12m/s (* 选择使用 ) 心绞痛冠状动脉血运重建史充血性心力衰竭 肾脏疾病 : (220mg/dL) 或 糖尿病肾病 LDL-C>3.3mmol/L (130mg/dL) 或 HDL-C<1.0mmol/L (40mg/dL) 踝 / 臂血压指数 <0.9 (* 选择使用 ) 估算的肾小球滤过率降低 (egfr<60ml/min/1.73m 2 ) 肾功能受损血肌酐 : 男性 >133μmol/L(1.5mg/dL) 女性 >124μmol/L(1.4mg/dL) 蛋白尿 (>300mg/24h) 外周血管疾病 视网膜病变 : 出血或渗出, 视乳头水肿 糖尿病 女性 mg/24h 或 空腹血糖 : 7.0mmol/L 85cm) 白蛋白 / 肌酐比 : ( 126mg/dL) 或肥胖 (BMI 28kg/m 2 ) 30mg/g(3.5mg/mmol) 餐后血糖 : 11.1mmol/L ( 200mg/dL) 糖化血红蛋白 :(HbA1c) 6.5% TC: 总胆固醇 ;LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇 ;HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇 ;LVMI: 左心 室质量指数 ;IMT: 颈动脉内膜中层厚度 ;BMI: 体质量指数 21

22 5. 高血压的治疗 5.1. 治疗目标 : 目前, 全国统一的医疗服务与保障体系尚未完全建成, 而各省 市 自治区之间的经济与社会发展水平又存在很大差异, 因此, 本指南设定标准与基本两个治疗目标 标准目标 : 对检出的高血压患者, 在非药物治疗的基础上, 使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物, 特别是那些每日 1 次使用能够控制 24 小时血压的降压药物, 使血压达到治疗目标, 同时, 控制其他的可逆性危险因素, 并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预 基本目标 : 对检出的高血压患者, 在非药物治疗的基础上, 使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物, 包括短效药物每日 2-3 次使用, 使血压达到治疗目标, 同时, 尽可能控制其它的可逆性危险因素, 并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预 高血压治疗的基本原则 : 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性 心血管综合征, 常伴有其它危险因素 靶器官损害或临床疾患, 需要进行综合干预 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法, 大多数患者需长期 甚至终身坚持治疗 定期测量血压 ; 规范治疗, 改善治疗依从性, 尽可能实现降压达标 ; 坚持长期平稳有效地控制血压 治疗高血压的主要目的是最大程度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险, 因此, 应在治疗高血压的同时, 干预所有其它的可逆性心血管危险因素 ( 如吸烟 高胆固醇血症或糖尿病等 ), 并适当处理同时存在的各种临床情况 危险因素越多, 其程度越严重, 若还兼有临床情况, 则心血管病的绝对危险就越高, 对这些危险因素的干预力度也应越大 心血管危险与血压之间的关系在很大范围内呈连续性, 即便在低于 140/90 mmhg 的所谓正常血压范围内也没有明显的最低危险阈值 因此, 应尽可能实现降压达标 最近, 对既往的抗高血压临床试验进行汇总分析后发现, 在高危患者中, 虽然经过降压 调脂及其他危险因素的干预, 患者的心血管 残余危险 仍然很高, 长期预后难以根本改善 为了改变这种局面, 需要进行更早期的有效干预, 即对低 中危患者进行更积极治疗, 并对检出的各种亚临床靶器官损害进行有效治疗, 以预防或延缓此类患者的疾病发展进入高危阶段 对血压处于正常高值范围的人群, 降压治疗可以预防或延缓高血压发生, 但降压治疗是 22

23 否能够降低心脑血管并发症的风险, 尚需进行大规模临床试验研究 要点 7 治疗目标 高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险 需要治疗所有可逆性心血管危险因素 亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病 降压目标 : 一般高血压患者, 应将血压 ( 收缩压 / 舒张压 ) 降至 140/90mmHg 以下 ;65 岁及以上的老年人的收缩压应控制在 150mmHg 以下, 如能耐受还可进一步降低 ; 伴有肾脏疾病 糖尿病, 或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化, 一般可以将血压降至 130/80mmHg 以下 伴有严重肾脏疾病或糖尿病, 或处于急性期的冠心病或脑血管病患者, 应按照相关指南进行血压管理 舒张压低于 60mm Hg 的冠心病患者, 应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标 高血压患者的降压目标 : 一般高血压患者, 应将血压 ( 收缩压 / 舒张压 ) 降至 140/90 mmhg 以下 ;65 岁及以上的老年人的收缩压应控制在 150mmHg 以下, 如能耐受还可进一步降低 ; 伴有慢性肾脏疾病 糖尿病, 或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者治疗更宜个体化, 一般可以将血压降至 130/80 mmhg 以下 伴有严重肾脏疾病或糖尿病, 或处于急性期的冠心病或脑血管病患者, 应按照相关指南进行血压管理 舒张压低于 60 mmhg 的冠心病患者, 应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标 5.2. 治疗策略 按低危 中危 高危及很高危分层应全面评估患者的总体危险, 并在危险分层的基础上作出治疗决策 很高危病人 : 立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行综合治疗 ; 高危病人 : 立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗 ; 中危病人 : 先对患者的血压及其它危险因素进行为期数周的观察, 评估靶器官损害情况, 然后, 决定是否以及何时开始药物治疗 低危病人 : 对患者进行较长时间的观察, 反复测量血压, 尽可能进行 24 小时动态血压监测, 评估靶器官损害情况, 然后, 决定是否以及何时开始药物治疗 初诊高血压患者的评估及监测程序见图 1. 23

24 初诊高血压 评估其它心血管危险因素 亚临床靶器官损害及临床 生活方式干预 很高高危中危低危 立即开始药物治疗 监测血压及其它危险因素 1 个月 监测血压及其它危险因素 3 个月 多次诊室血压或 动态与家庭血压 多次诊室血压或 动态与家庭血压 收缩压 140 收缩压 <140 收缩压 140 收缩压 <140 舒张压 90 和舒张压 或舒张压 和舒张压 开始药物治继续监测考虑药物治继续监测 注明 : 动态血压的诊断标准为 24 小时平均值收缩压 >130 mm Hg 或舒张压 >80 mm Hg, 或家庭自测血压平均值收缩压 >135 mm Hg 或舒张压 >85 mm Hg 5.3. 非药物治疗 ( 生活方式干预 ) 在本指南中, 非药物治疗主要指生活方式干预, 即去除不利于身体和心理健康的行为和习惯 它不仅可以预防或延迟高血压的发生, 还可以降低血压, 提高降压药物的疗效, 从而降低心血管风险 具体内容简述如下 : 要点 8 健康的生活方式 健康的生活方式, 在任何时候, 对任何高血压患者 ( 包括正常高值血压 ), 都是有效的治疗方法, 可降低血压 控制其它危险因素和临床情况 生活方式干预降低血压和心血管危险的作用肯定, 所有患者都应采用, 主要措施包括 : 减少钠盐摄入, 增加钾盐摄入 ; 控制体重 ; 不吸烟 ; 不过量饮酒 ; 体育运动 ; 24 减轻精神压力, 保持心理平衡

25 减少钠盐摄入钠盐可显著升高血压以及高血压的发病风险, 而钾盐则可对抗钠盐升高血压的作用 我国各地居民的钠盐摄入量均显著高于目前世界卫生组织每日应少于 6 克的推荐, 而钾盐摄入则严重不足, 因此, 所有高血压患者均应采取各种措施, 尽可能减少钠盐的摄入量, 并增加食物中钾盐的摄入量 主要措施包括 : 尽可能减少烹调用盐, 建议使用可定量的盐勺 ; 减少味精 酱油等含钠盐的调味品用量 ; 少食或不食含钠盐量较高的各类加工食品, 如咸菜 火腿 香肠以及各类炒货 ; 增加蔬菜和水果的摄入量 ; 肾功能良好者, 使用含钾的烹调用盐 控制体重超重和肥胖是导致血压升高的重要原因之一, 而以腹部脂肪堆积为典型特征的中心性肥胖还会进一步增加高血压等心血管与代谢性疾病的风险, 适当降低升高的体重, 减少体内脂肪含量, 可显著降低血压 衡量超重和肥胖最简便和常用的生理测量指标是体质指数 [ 计算公式为 : 体重 ( 公斤 ) 身高 ( 米 )²] 和腰围 前者通常反映全身肥胖程度, 后者主要反映中心型肥胖的程度 成年人正常体质指数为 kg/m², 在 kg/m² 为超重, 提示需要控制体重 ; BMI 28 kg/m ² 为肥胖, 应减重 成年人正常腰围 <90/85cm( 男 / 女 ), 如腰围 90/85cm( 男 / 女 ), 同样提示需控制体重, 如腰围 95/90cm( 男 / 女 ), 也应减重 [5] 最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动 在饮食方面要遵循平衡膳食的原则, 控制高热量食物 ( 高脂肪食物 含糖饮料及酒类等 ) 的摄入, 适当控制主食 ( 碳水化合物 ) 用量 在运动方面, 规律的 中等强度的有氧运动是控制体重的有效方法 减重的速度因人而异, 通常以每周减重 kg 为宜 对于非药物措施减重效果不理想的重度肥胖患者, 应在医生指导下, 使用减肥药物控制体重 不吸烟吸烟是一种不健康行为, 是心血管病和癌症的主要危险因素之一 被动吸烟也会显著增加心血管疾病危险 吸烟可导致血管内皮损害, 显著增加高血压患者发生动脉粥样硬化性疾病的风险 戒烟的益处十分肯定, 而且任何年龄戒烟均能获益 烟草依赖是一种慢性成瘾 25

26 性疾病, 不仅戒断困难, 复发率也很高 因此, 医生应强烈建议并督促高血压患者戒烟, 并鼓励患者寻求药物辅助戒烟 ( 使用尼古丁替代品 安非他酮缓释片和伐尼克兰等 ), 同时也应对戒烟成功者进行随访和监督, 避免复吸 限制饮酒长期大量饮酒可导致血压升高, 限制饮酒量则可显著降低高血压的发病风险 我国男性长期大量饮酒者较多, 在畲族等几个少数民族女性也有饮酒的习惯 所有研究者均应控制饮酒量 每日酒精摄入量男性不应超过 25 克 ; 女性不应超过 15 克 不提倡高血压患者饮酒, 如饮酒, 则应少量 : 白酒 葡萄酒 ( 或米酒 ) 与啤酒的量分别少于 50ml 100ml 300ml 体育运动一般的体力活动可增加能量消耗, 对健康十分有益 而定期的体育锻炼则可产生重要的治疗作用, 可降低血压 改善糖代谢等 因此, 建议每天应进行适当的 30 分钟左右的体力活动 ; 而每周则应有 1 次以上的有氧体育锻炼, 如步行 慢跑 骑车 游泳 做健美操 跳舞和非比赛性划船等 典型的体力活动计划包括三个阶段 :1 5~10 分钟的轻度热身活动 ;2 20~30 分钟的耐力活动或有氧运动 ;3 放松阶段, 约 5 分钟, 逐渐减少用力, 使心脑血管系统的反应和身体产热功能逐渐稳定下来 运动的形式和运动量均应根据个人的兴趣 身体状况而定 减轻精神压力, 保持心理平衡心理或精神压力引起心理应激 ( 反应 ), 即人体对环境中心理和生理因素的刺激作出的反应 长期 过量的心理反应, 尤其是负性的心理反应会显著增加心血管风险 精神压力增加的主要原因包括过度的工作和生活压力以及病态心理, 包括抑郁症 焦虑症 A 型性格 ( 一种以敌意 好胜和妒忌心理及时间紧迫感为特征的性格 ) 社会孤立和缺乏社会支持等 应采取各种措施, 帮助患者预防和缓解精神压力以及纠正和治疗病态心理, 必要时建议患者寻求专业心理辅导或治疗 5.4. 高血压的药物治疗 降压的目的和平稳达标 1) 降压治疗的目的 : 对高血压患者实施降压药物治疗的目的是, 通过降低血压, 有效预防或延迟脑卒中 心肌梗死 心力衰竭 肾功能不全等心脑血管并发症发生 ; 有效控制高血压的疾病进程, 预防高血压急症 亚急症等重症高血压发生 较早进行的以舒张压 ( 90 mmhg) 为入选标准的降压治疗试验显示, 舒张压每降低 5 mmhg( 收缩压降低 10 mmhg) 可使 26

27 脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低 40% 和 14%; 稍后进行的单纯收缩期高血压 ( 收缩压 160 mmhg, 舒张压 <90 mmhg) 降压治疗试验显示, 收缩压每降低 10 mmhg(4 mmhg) 可使脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低 30% 和 23% 2) 降压达标的方式 : 将血压降低到目标水平 (140/90 mmhg 以下 ; 高风险患者 130/80 mm Hg; 老年人收缩压 150 mmhg), 可以显著降低心脑血管并发症的风险 但在达到上述治疗目标后, 进一步降低血压是否仍能获益, 尚不确定 有研究显示, 将老年糖尿病患者或冠心病患者的舒张压降低到 60 mmhg 以下时, 可能会增加心血管事件的风险 应及时将血压降低到上述目标血压水平, 但并非越快越好 大多数高血压患者, 应根据病情在数周至数月内 ( 而非数天 ) 将血压逐渐降至目标水平 年轻 病程较短的高血压患者, 降压速度可快一点 ; 但老年人 病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者, 降压速度则应慢一点 3) 降压药物治疗的时机 : 高危 很高危或 3 级高血压患者, 应立即开始降压药物治疗 确诊的 2 级高血压患者, 应考虑开始药物治疗 ;1 级高血压患者, 可在生活方式干预数周后, 血压仍 140/90 mmhg 时, 再开始降压药物治疗 降压治疗的临床试验证据以心脑血管并发症为主要研究目标的随机对照的降压治疗临床试验为高血压的治疗与管理建立了理论基础 自 20 世纪 50 年代以来的半个多世纪中, 在全世界范围内进行了数十个以高血压患者为研究对象的临床试验, 大致可以分为 4 种类型 较早期的降压治疗试验, 主要研究积极降压治疗与安慰剂或不治疗对比是否能够显著降低心脑血管并发症的风险, 这些研究一致显示, 降压治疗通过降低血压可以显著降低各种类型的高血压患者发生心脑血管并发症的风险 这是我们治疗与管理各种类型的高血压最重要的理论基础 在此基础上, 进行了多个不同种类的药物之间进行对比的临床试验, 主要探讨较新的降压药物如钙通道阻断剂 (CCB) 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素受体拮抗剂 (ARB) 等与传统的降压药物如噻嗪类利尿剂 β 受体阻断剂相比, 是否能够更有效预防心脑血管并发症, 这些临床试验的结果显示, 降低血压是这些降压药物减少心脑血管并发症的最主要原因, 药物之间的差别总体很小, 但就特定并发症而言仍有较大差别, 如脑卒中,CCB 的作用较强 不同的联合治疗方案可能有较大差别, 比如,CCB 与 ACEI 联合治疗, 与 ACEI 与噻嗪类利尿剂联合或 β 受体阻断剂与噻嗪类利尿剂联合相比, 可以更有效预防各种心脑血管并发症的发生 ACEI+ARB 联合治疗与 ACEI ARB 单药治疗相比, 不仅不能更有效降低降 27

28 低心脑血管并发症的风险, 相反显著增加不良反应和肾功能不全等并发症的风险 近年来, 降压治疗临床试验主要分为两种类型, 一种是选择高血压患者, 通过对比强化与非强化的血压管理, 寻找一个最佳的目标血压 另一种类型的试验则选择高心血管风险患者作为研究对象, 探讨更低一些的血压是否能够更有效降低心脑血管并发症风险 这些试验通常不考虑入选者在入选时的血压水平, 既有高血压患者, 也有血压正常或已经控制到正常的患者 血压更低的一组, 有些并发症的风险有较明显下降, 但也有一些并发症的风险则有上升趋势 这些试验结果提示, 在达到 140/90 mmhg 以下的达标水平后, 进一步降低血压应坚持个体化原则, 应充分考虑患者的疾病特征以及降压治疗方案的组成及其实施方法 尽管多数降压治疗临床试验是在欧美国家进行的, 但我国也独立完成了一系列降压治疗临床试验, 并为多个国际多中心的临床试验做出贡献 较早进行的中国老年收缩期降压治疗临床试验 (Syst-China) 以及上海 (STONE) 和成都 (CNIT) 硝苯地平降压治疗临床试验等证实, 以尼群地平 硝苯地平等 CCB 为基础的积极降压治疗方案可显著降低我国高血压患者脑卒中的发生与死亡率 在此基础上, 非洛地平降低并发症研究 (FEVER) 显示, 氢氯噻嗪加非洛地平与单用氢氯噻嗪相比, 尽管加用非洛地平组血压只进一步降低了 4/ 2 mmhg, 但致死与非致死性脑卒中的发现降低了 27% 进一步进行 FEVER 试验事后分析发现, 治疗后平均血压水平低于 120/70mmHg 时, 脑卒中, 心脏事件和总死亡危险最低 正在进行的我国高血压综合防治研究 (CHIEF) 阶段报告表明, 初始用小剂量氨氯地平与替米沙坦或复方阿米洛利联合治疗, 可明显降低高血压患者的血压水平, 高血压的控制率可达 80% 左右, 提示以钙通道阻断剂为基础的联合治疗方案是我国高血压患者的优化降压方案之一 除了上述降压治疗一级预防临床试验, 我国还在脑卒中后降压治疗二级预防临床试验领域做出了贡献 我国独立完成的脑卒中后降压治疗研究 (PATS) 是国际上第一个较大规模的安慰剂对照的脑卒中后二级预防降压治疗临床实验, 结果表明, 吲达帕胺 (2.5mg/d) 治疗组与安慰剂组相比, 血压降低了 5/2 mmhg, 脑卒中的发生率降低了 29% 此后, 我国还积极参加了国际合作脑卒中后降压治疗预防再发研究 (PROGRESS), 并入选了整个试验 6105 例患者中约 1/4 病例, 结果表明, 培哚普利加吲达帕胺或单药治疗总体降低脑卒中再发危险 28%, 培哚普利加吲达帕胺联合降压效果优于单用培哚普利 ; 亚组分析的结果显示, 中国与日本等亚洲研究对象脑卒中风险下降的幅度更大 ; 事后分析的结果显示, 治疗后平均血压最低降至 112/72mmHg 仍未见到 J 型曲线 我国所入选的 1520 例患者进一步进行了随访观察, 平均 6 年随访的数据证实, 降压治疗显著降低脑卒中再发危险, 总死亡以及心肌梗死的危险 28

29 也呈下降趋势 我国学者也积极参加了老老年高血压治疗研究 (HYVET,n=3845) 与降压降糖治疗 2 型糖尿病预防血管事件的研究 (ADVANCE,n=11140) 两个重要研究, 并分别入选了约 40% 和 30% 的研究对象 HYVET 研究结果显示, 在收缩压 160 mmhg 以上的高龄老年 ( 80 岁 ) 高血压患者中进行降压治疗, 采用缓释吲哒帕胺 1.5mg/d 将收缩压降低到 150 mmhg, 与安慰剂相比, 可减少脑卒中及死亡危险 ADVANCE 研究结果则显示, 在糖尿病患者中采用低剂量培哚普利 (2-4mg)/ 吲达帕胺 ( mg) 复方制剂进行降压治疗, 与常规降压治疗相比, 将血压降低 5.6/2.2 mmhg, 降低到了平均 135/75 mmhg, 可降低大血管和微血管联合终点事件 9% 美国高血压患者心脏发作预防试验 (ALLHAT) 结果表明氨氯地平 赖诺普利与氯噻酮对 ] 冠心病事件的影响无明显差异 ; VALUE 试验证实较早控制血压水平, 有利于减少心血管事 件的发生危险 心功能不全比索洛尔研究 II(CIBIS-2) 表明, 比索洛尔明显降低充血性心力衰竭患者的心血管死亡和总死亡发生危险 硝苯地平控释片治疗冠心病试验 (ACTION) 亚组分析提示硝苯地平控释片治疗冠心病伴高血压病患者, 可明显降低心血管事件发生危险 联合治疗试验提供明确的证据 氯沙坦干预以减少高血压终点研究 (LIFE) 随机治疗伴左室肥厚的高血压患者, 结果表明氯沙坦 ± 氢氯噻嗪比阿替洛尔 ± 氢氯噻嗪组显著降低复合心血管事件 北欧心脏结局研究 (ASCOT-BPLA) 结果表明氨氯地平 ± 培哚普利组与阿替洛尔 ± 氟苄噻嗪组相比较, 更好地降低了心血管风险 联合降压治疗避免心血管事件 (ACCOMPLISH) 试验结果表明, 贝那普利 + 氨氯地平联合方案优于贝那普利 + 氢氯噻嗪, 可明显降低复合终点事件 心血管高危患者的终点试验 (ONTARGET) 结果提示单用替米沙坦与单用雷米普利的治疗均可人降低心血管事件, 但两者联用对主要复合心血管终点事件均无明显差别 ONTARGET 和 HOPE 等试验提示,ARB 或 ACEI 等治疗心血管高危人群 ( 冠心病 脑卒中 周围血管病 伴靶器官损害的糖尿病 ), 可预防心血管事件的发生 高血压的某些高危患者降压治疗的血压目标出现争议 糖尿病心血管危险控制研究 (ACCORD) 及国际维拉帕米 - 群多普利研究 (INVEST) 结果提示冠心病为主的老年糖尿病患者降压治疗收缩压低于 mmHg, 则增加心血管事件风险 ] 而血压目标研究(H OT) 结果提示舒张压降至 80mmHg 以下, 则可减少心血管事件 总之, 降压治疗可有效降低各种类型的高血压患者发生心脑血管并发症的风险 CCB 29

30 ACEI ARB 噻嗪类利尿剂 β 受体阻断剂之间的总体差别较小, 但对特定的并发症或联合治疗方案而言, 可能有较大差别 CCB 或利尿剂预防脑卒中的作用较强 CCB 与 ACEI 联合与其它联合治疗方案相比, 可更有效预防各种心脑血管并发症发生 ACEI 或 ARB 对靶器官保护作用较好 β 受体阻断剂则对预防心脏发作事件作用较强些 正如上述, 高血压患者的风险不仅取决于血压水平, 还取决于患者的并发症 合并症以及其它心血管危险因素 除了糖尿病 血脂紊乱等, 高同型半胱氨酸是我国高血压患者最常见的危险因素, 并与脑卒中风险呈显著正相关, 可使脑卒中风险增加 2 倍 我国独立进行的多种维生素治疗试验以及叶酸治疗试验荟萃分析均显示, 补充叶酸可显著降低脑卒中风险 (-18%) 但补充叶酸对我国高血压患者脑卒中的预防作用仍有待进行更大规模临床试验研究 近年来, 高血压靶器官亚临床病变检测技术发展迅速, 如超声心电图诊断左心室肥厚 血管超声检测动脉内中膜厚度 (IMT) 蛋白尿 新发糖尿病等, 以中间心血管检测指标为主要研究目标的临床试验广泛开展, 针对中间检测指标的亚组分析 事后分析逐年增多 此类研究需要的样本量通常较小, 可以在 1 年内观察到明显变化, 对于探讨高血压损伤机制或降压治疗的保护机制具有重要意义, 但其检测技术往往较复杂, 影响因素比较多, 其与心脑血管并发症之间的关系有时不确定, 研究结果有时不一致, 因此, 能否以中间检测指标临床试验替代以心脑血管并发症为研究目标的大样本长期降压治疗临床试验仍值得进一步探讨 降压药物应用的基本原则降压治疗药物应用应遵循以下 4 项原则, 即小剂量开始, 优先选择长效制剂, 联合应用及个体化 1) 小剂量 : 初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量, 并根据需要, 逐步增加剂量 降压药物需要长期或终身应用, 药物的安全性和患者的耐受性, 重要性不亚于或甚至更胜过药物的疗效 2) 尽量应用长效制剂 : 尽可能使用一天一次给药而有持续 24 小时降压作用的长效药物, 以有效控制夜间血压与晨峰血压, 更有效预防心脑血管并发症发生 如使用中 短效制剂, 则需每天 2-3 次用药, 以达到平稳控制血压 3) 联合用药 : 以增加降压效果又不增加不良反应, 在低剂量单药治疗疗效不满意时, 可以采用两种或多种降压药物联合治疗 事实上,2 级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗 对血压 160/100mmHg 或中危及以上患者, 起始即可采用小剂量两种药联合治疗, 或 30

31 用小剂量固定复方制剂 4) 个体化 : 根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力, 选择适合患者的降压药物 常用降压药物的种类和作用特点常用降压药物包括钙通道阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 血管紧张素受体阻滞剂 (ARB) 利尿剂和 β 受体阻滞剂五类 ( 表 5-1), 以及由上述药物组成的固定配比复方制剂 ( 表 5-2) 此外,α- 受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群 钙通道阻滞剂 ACEI ARB 利尿剂和 β 受体阻滞剂及其低剂量固定复方制剂, 均可作为降压治疗的初始用药或长期维持用药, 单药或联合治疗 ( 表 5-1) 尽管本指南建议五大类降压药物均可作为初始和维持用药, 但不能简单地理解为可以不加选择地随意使用药物, 或五大类药物作为首选药物的机会均等 相反, 应根据患者的危险因素 亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况, 合理使用药物, 优先选择某类降压药物, 有时又可将这些临床情况称为强适应证 ( 表 5-3) 表 5-1 常用的各种降压药 口服降压药物 : 每天剂量 ( mg), 钙拮抗剂 二氢吡啶类 : 分服次数 氨氯地平 硝苯地平 缓释片 控释片 左旋氨氯地平 非洛地平缓释片 拉西地平 尼卡地平 尼群地平 贝尼地平 乐卡地平 非二氢吡啶类 : 利尿药 维拉帕米 维拉帕米缓释片 地尔硫卓缓释片 噻嗪类利尿药 : 主要不良反应 踝部水肿, 头痛, 潮红 房室传导阻滞, 心功能抑制 血钾减低, 血钠减低, 血尿酸升 31

32 氢氯噻嗪 * 氯噻酮 吲哒帕胺 吲哒帕胺缓释片 袢利尿药 : 呋噻米 保钾利尿药 : 阿米洛利 氨苯蝶啶 醛固酮拮抗剂 : 螺内酯 伊普利同 β 阻滞剂 比索洛尔 美托洛尔平片 美托洛尔缓释片 阿替洛尔 普萘洛尔 倍他洛尔 α-β 阻滞剂 拉贝洛尔 卡维地洛 阿罗洛尔 血管紧张素转换酶抑制剂 卡托普利 依那普利 贝那普利 赖诺普利 雷米普利 福辛普利 西拉普利 培哚普利 咪哒普利 高 血钾减低 血钾增高 血钾增高, 男性乳房发育 支气管痉挛, 心功能抑制 体位性低血压, 支气管痉挛 咳嗽, 血钾升高, 血管性水肿 血管紧张素 II 受体拮抗剂血钾升高, 血管性水肿 ( 罕见 ) 氯沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦 替米沙坦 坎地沙坦 奥美沙坦 α- 受体阻滞剂体位性低血压 多沙唑嗪 哌唑嗪

33 特拉唑嗪 中枢作用药物 利血平 鼻充血, 抑郁, 心动过缓, 消化性溃疡 可乐定 低血压, 口干, 嗜睡 可乐定贴片 / 周 皮肤过敏 甲基多巴 肝功能损害, 免疫失调 直接血管扩张药米诺地尔 * 多毛症 肼屈嗪 狼疮综合征 肾素抑制剂 血钾升高, 血管性水肿 ( 罕见 ) 阿利吉仑 ** * 欧美国家上市, 中国未上市 ; ** 中国已批准注册 表 5-2 固定配比复方制剂 主要组分与每片剂量复方利血平片 ( 利血平 0.032mg/ 氢氯噻嗪 3.1mg/ 双肼屈嗪 4.2mg/ 异丙嗪 2.1mg) 复方利血平氨苯蝶啶片 ( 利血平 0.1mg/ 氨苯蝶啶 12.5mg/ 氢氯噻嗪 12.5m g/ 双肼屈嗪 12.5mg) 珍菊降压片 ( 可乐宁 0.03mg/ 氢氯噻嗪 5mg) 氯沙坦钾 / 氢氯噻嗪 ( 氯沙坦钾 50mg/ 氢氯噻嗪 12.5mg) ( 氯沙坦钾 100mg/ 氢氯噻嗪 12.5mg) 缬沙坦 / 氢氯噻嗪 ( 缬沙坦 80mg/ 氢氯噻嗪 12.5mg) 厄贝沙坦 / 氢氯噻嗪 ( 厄贝沙坦 150mg/ 氢氯噻嗪 12.5mg) 替米沙坦 / 氢氯噻嗪 ( 替米沙坦 40mg/ 氢氯噻嗪 12.5mg) 卡托普利 / 氢氯噻嗪 ( 卡托普利 10mg/ 氢氯噻嗪 6mg) 复方阿米洛利 ( 阿米洛利 2.5mg/ 氢氯噻嗪 25mg) 贝那普利 / 氢氯噻嗪 ( 贝那普利 10mg/ 氢氯噻嗪 12.5mg) 培哚普利 / 吲达帕胺 ( 培哚普利 4mg/ 吲达帕胺 1.25mg) 氨氯地平 / 缬沙坦 ( 氨氯地平 5mg/ 缬沙坦 80mg) 相应组分的不良反应 1~3 片 2~3 消化性溃疡 ; 困倦 1~2 片 1 消化性溃疡 ;- 头痛 ; 血钾异常 1~2 片 2~3 低血压 ; 血钾异常 偶见血管神经水肿, 血钾异常 1 片 1 片 1 1 1~2 片 1 偶见血管神经水肿, 血钾异常 1 片 1 偶见血管神经水肿, 血钾异常 1 片 1 偶见血管神经水肿, 血钾异常 1-2 片 1~2 咳嗽, 偶见血管神经水肿, 血钾异常 1 片 1 血钾异常, 尿酸升高 1 片 1 咳嗽, 偶见血管神经水肿, 血钾异常 1 片 1 咳嗽, 偶见血管神经水肿, 血钾异常 1 片 1 头痛, 踝部水肿, 偶见血管神经水肿 33

34 氨氯地平 / 贝那普利 1 片 1 头痛, 踝部水肿, 偶见血管神经水肿 ( 氨氯地平 5mg/ 贝那普利 10mg) 赖诺普利 / 氢氯噻嗪片 1 片 1 咳嗽, 血钾异常 ( 赖诺普利 10mg/ 氢氯噻嗪 12.5mg) 复方依那普利片 1 片 1 咳嗽, 偶见血管神经水肿, 血钾异常 ( 依那普利 5mg/ 氢氯噻嗪 12.5mg) 尼群地平 / 阿替洛尔 头痛, 踝部水肿, 支气管痉挛, 心动过 ( 尼群地平 10mg/ 阿替洛尔 20mg) 1 片 1-2 缓 ( 尼群地平 5mg/ 阿替洛尔 10mg) 1-2 片 1-2 降压药与非降压药组成的 多效固定复方制剂 : 依那普利 / 叶酸片 1-2 片 1-2 咳嗽, 恶心, 偶见血管神经水肿 ( 依那普利 10mg/ 叶酸 0.8mg) 氨氯地平 / 阿托伐他汀 1 片 1 ( 氨氯地平 5mg/ 阿托伐他汀 10mg) 头痛, 踝部水肿, 肌肉疼痛, 转氨酶升高 注 : 降压药使用方法详见 SFDA 批准的有关药物的说明书 5.3 高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药 : 降压药 剂量 起效 持续 不良反应 硝普钠 μ g/kg/min IV 立即 1-2 分 恶心 呕吐 肌颤 出汗 硝酸甘油 5-100ug/min I V 2-5 分 5-10 分 头痛 呕吐 酚妥拉明 2.5-5mg IV 0.5-1mg/min IV 1-2 分 分 心动过速 头痛 潮红 尼卡地平 μ g/kg/min IV 5-10分 1-4 小时 心动过速 头痛 潮红 艾司洛尔 μg/kg IV 1-2 分 分 低血压, 恶心 此后 ug/kg/min IV 乌拉地尔 10-50mg IV 5 分 2-8 小时 头晕,. 恶心, 疲倦 6-24mg/hr 地尔硫卓 10mg IV, 5 分 30 分 低血压, 心动过缓 5-15μg/kg/min IV 二氮嗪 mg IV 累计不超 1分 1-2 小时 血糖过高, 水钠潴留 过 600mg 拉贝洛尔 mg IV mg/min IV24 小 5-10分 3-6 小时 恶心 呕吐 头麻 支气管痉挛 传导阻滞 体位 时不超过 300mg 性低血压 依那普利拉 mg 每 6 小时 IV 分 6-12 小时 高肾素状态血压陡降 变异度较大 肼苯哒嗪 10-20mg IV 分 1-4 小时 心动过速 潮红 头痛 10-40mg IM IV 分 4-6 小时 呕吐 心绞痛加重 34

35 IM 非诺多泮 μg/kg/min IV <5 分 30 分 心动过速 头痛 恶心 潮红 IV: 静脉注射 ; IM: 肌肉注射 ; 急症降压药使用详见各种药物的说明书 1) 钙通道阻滞剂 : 主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用 包括二氢吡啶类钙拮抗剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂 前者如硝苯地平 尼群地平 拉西地平 氨氯地平和非洛地平等 我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类钙拮抗剂为研究用药, 并证实以二氢吡啶类钙拮抗剂为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险 此类药物可与其他 4 类药联合应用, 尤其适用于老年高血压 单纯收缩期高血压 伴稳定性心绞痛 冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者 常见副作用包括反射性交感神经激活导致心跳加快 面部潮红 脚踝部水肿 牙龈增生等 二氢吡 啶类 CCB 没有绝对禁忌症, 但心动过速与心力衰竭患者应慎用, 如必须使用, 则应慎重选 择特定制剂, 如氨氯地平等分子长效药物 急性冠脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平 临床上常用的非二氢吡啶类钙拮抗剂主要包括维拉帕米和地尔硫卓两种药物, 也可用于降压治疗, 常见副作用包括抑制心脏收缩功能和传导功能, 有时也会出现牙龈增生 2-3 度房室传导阻滞 心力衰竭患者, 禁止使用 因此, 在使用非二氢吡啶类 CCB 前应详细询问病史, 应进行心电图检查, 并在用药 2-6 周内复查 2) ACEI: 作用机理是抑制血管紧张素转化酶阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用 常用药包括卡托普利 依那普利 贝那普利 雷米普利 培哚普利等, 在欧美国家人群中进行了大量的大规模临床试验, 结果显示此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用 ACEI 单用降压作用明确, 对糖脂代谢无不良影响 限盐或加用利尿剂可增加 ACEI 的降压效应 尤其适用于伴慢性心力衰竭 心肌梗死后伴心功能不全 糖尿病肾病 非糖尿病肾病 代谢综合征 蛋白尿或微量白蛋白尿患者 最常见不良反应为持续性干咳, 多见于用药初期, 症状较轻者可坚持服药, 不能耐受者可改用 ARB 其他不良反应有低血压 皮疹, 偶见血管神经性水肿及味觉障碍 长期应用有可能导致血钾升高, 应定期监测血钾和血肌酐水平 禁忌症为双侧肾动脉狭窄 高钾血症及妊娠妇女 3) ARB: 作用机理是阻断血管紧张素 1 型受体发挥降压作用 常用药包括氯沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦 替米沙坦等, 也在欧美国家进行了大量较大规模的临床试验研究, 结果显 35

36 示, ARB 可降低高血压患者心血管事件危险 ; 降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿 尤其适用于伴左室肥厚 心力衰竭 心房颤动预防 糖尿病肾病 代谢综合征 微量白蛋白尿或蛋白尿患者, 以及不能耐受 ACEI 的患者 不良反应少见, 偶有腹泻, 长期应用可升高血钾, 应注意监测血钾及肌酐水平变化 双侧肾动脉狭窄 妊娠妇女 高钾血症者禁用 4) 利尿剂 : 通过利钠排水 降低高血容量负荷发挥降压作用 主要包括噻嗪类利尿剂 袢利尿剂 保钾利尿剂与醛固酮受体拮抗剂等几类 用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂 在我国, 常用的噻嗪类利尿剂主要是氢氯噻嗪和吲达帕胺 PATS 研究证实吲达帕胺治疗可明显减少脑卒中再发危险 小剂量噻嗪类利尿剂 ( 如氢氯噻嗪 毫克 ) 对代谢影响很小, 与其他降压药 ( 尤其 ACEI 或 ARB) 合用可显著增加后者的降压作用 此类药物尤其适用于老年和高龄老年高血压 单独收缩期高血压或伴心力衰竭患者, 也是难治性高血压的基础药物之一 其不良反应与剂量密切相关, 故通常应采用小剂量 噻嗪类利尿剂可引起低血钾, 长期应用者应定期监测血钾, 并适量补钾 痛风者禁用 ; 对高尿酸血症, 以及明显肾功能不全者慎用, 后者如需使用利尿剂, 应使用袢利尿剂, 如呋噻米等 保钾利尿剂如阿米洛利 醛固酮受体拮抗剂如螺内酯等有时也可用于控制血压 在利钠排水的同时不增加钾的排出, 在与其他具有保钾作用的降压药如 ACEI 或 ARB 合用时需注意发生高钾血症的危险 螺内酯长期应用有可能导致男性乳房发育等不良反应 5) β 受体阻滞剂 : 主要通过抑制过度激活的交感神经活性 抑制心肌收缩力 减慢心率发挥降压作用 常用药物包括美托洛尔 比索洛尔 卡维地洛和阿替洛尔等 美托洛尔 比索洛尔对 β1 受体有较高选择性, 因阻断 β2 受体而产生的不良反应较少, 既可降低血压, 也可保护靶器官 降低心血管事件风险 β 受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常 冠心病心绞痛 慢性心力衰竭 交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者 常见的不良反应有疲乏 肢体冷感 激动不安 胃肠不适等, 还可能影响糖 脂代谢 高度心脏传导阻滞 哮喘患者为禁忌症 慢性阻塞型肺病 运动员 周围血管病或糖耐量异常者慎用 ; 必要时也可慎重选用高选择性 β 受体阻滞剂 长期应用者突然停药可发生反跳现象, 即原有的症状加重或出现新的表现, 较常见有血压反跳性升高, 伴头痛 焦虑等, 称之为撤药综合征 6) α 受体阻滞剂 : 不作为一般高血压治疗的首选药, 适用高血压伴前列腺增生患者, 也用于难治性高血压患者的治疗, 开始用药应在入睡前, 以防体位性低血压发生, 使用中注意测量坐立位血压, 最好使用控释制剂 体位性低血压者禁用 心力衰竭者慎用 36

37 7) 肾素抑制剂 : 为一类新型降压药, 其代表药为阿利吉伦, 可显著降低高血压患者的血 压水平, 但对心脑血管事件的影响尚待大规模临床试验的评估 单药治疗 确诊高血压 联合治疗 对象 : 血压 <160/100mmHg; 或低危患者 血压 160/100mmHg ; 或高于目标血压 20/10mmHg 的高危患者 第一步 C A D B C+A A+D C+D C+B F 第二步 F C+A A+D C+B C+D C+D+A C+A+B A+D+α 第三步 C+A+D C+A+B A+D+α 可再加其它降压药, 如可乐定等 注 :A:ACEI 或 ARB;B:β 受体阻滞剂 ;C: 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ;D: 噻嗪类利尿剂 ; α: α 受体阻滞剂 A CEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ;ARB: 血管紧张素 Ⅱ 受体阻滞剂 ;F: 低剂量固定复方制剂 第一步均为小剂量开始, 药物治疗后血压未达标者, 可使原药基础上加量或另加一种降压药, 如血压达标, 则维持用药 ; 第二步也是如此 图 5-1 选择单药或联合降压治疗流程图 5-3 常用降压药种类的临床选择 分类适应症 钙通道阻滞剂 ( 二氢吡啶类 ) 钙通道阻滞剂 ( 非二氢吡啶类 ) 老年高血压周围血管病单纯收缩期高血压稳定性心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速 禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症快速型心律失无常, 心力衰竭 Ⅱ - Ⅲ 度房室传心力衰竭导阻滞 37

38 心力衰竭 心肌梗死后 左室肥厚 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 左室功能不全颈动脉粥样硬化非糖尿病肾病, 糖尿病肾病 妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄 蛋白尿 / 微量白蛋 白尿 代谢综合征 糖尿病肾病 蛋白尿 / 微量白蛋 血管紧张素 II 受体阻滞剂 (ARB) 白尿心力衰竭左室肥厚心房纤颤预防 妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄 ACEI 引起的咳嗽 代谢综合征 心力衰竭 噻嗪类利尿剂 老年高血压高龄老年高血压 痛风 妊娠 单纯收缩期高血压 袢利尿剂 肾功能不全心力衰竭 利尿剂 ( 醛固酮拮抗剂 ) 心力衰竭心肌梗死后 肾功能衰竭高血钾 β 受体阻滞剂 心绞痛心肌梗死后快速性心律失常稳定型充血性心力 滞 Ⅱ Ⅲ 度房室阻哮喘 慢性阻塞性肺病周围血管病糖耐量低减运动员 衰竭 α- 受体阻滞剂 前列腺增生高血脂 体位性低血压 心力衰竭 降压药的联合应用 1) 联合用药的意义 : 联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法 许多高血压患者, 为了达到目标血压水平需要应用 2 种降压药物 2) 联合用药用的适应证 :Ⅱ 级高血压和 ( 或 ) 伴有多种危险因素 靶器官损害或临床疾患的高危人群, 往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物, 如仍不能达到目标水平, 可在原药基础上加量或可能需要 3 种, 甚至 4 种以上降压药物 38

39 3) 联合用药的方法 : 二药联合时, 降压作用机制应具有互补性, 因此, 具有相加的降压, 并可互相抵消或减轻不良反应 例如, 在应用 ACEI 或 ARB 基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂, 降压效果可以达到甚至超过将原有的 ACEI 或 ARB 剂量翻倍的降压幅度 同样的, 加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂也有相似效果 联合用药方案 ( 表 5-2): (1) ACEI 或 ARB 加噻嗪类利尿剂 : 利尿剂的不良反应是激活 RAAS, 可造成一些不利于降低血压的负面作用 而与 ACEI 或 ARB 合用则抵消此不利因素 此外,ACEI 和 ARB 由于可使血钾水平略有上升, 从而能防止噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应 ARB 或 ACEI 加噻嗪类利尿剂联合治疗有协同作用, 有利于改善降压效果 (2) 二氢吡啶类钙通道阻滞剂加 ACEI 或 ARB: 前者具有直接扩张动脉的作用, 后者通过阻断 RAAS, 既扩张动脉, 又扩张静脉, 故两药有协同降压作用 二氢吡啶类钙通道阻滞剂常见产生的踝部水肿, 可被 ACEI 或 ARB 消除 CHIEF 研究表明, 小剂量长效二氢吡啶类钙拮抗通道阻滞剂加 ARB 初始联合治疗高血压患者, 可明显提高血压控制率 此外,ACEI 或 ARB 也可部分阻断钙通道阻滞剂所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应 (3) 钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂 : 我国 FEVER 研究证实, 二氢吡啶类钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂治疗, 可降低高血压患者脑卒中发生风险 (4) 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 (D-CCB) 加 β 受体阻滞剂 : 前者具有的扩张血管和轻度增加心率的作用, 正好抵消 β 受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用 两药联合可使不良反应减轻 我国临床主要推荐应用的的优化联合治疗方案是 :D-CCB 加 ARB; D-CCB 加 ACEI;ARB 加噻嗪类利尿剂 ;ACEI 加噻嗪类利尿剂 ;D-CCB 噻嗪类利尿剂 ; D-CCB 加 β 受体阻滞剂 次要推荐使用的可接受联合治疗方案是 : 利尿剂加 β 受体阻滞剂 ;α- 受体阻滞剂加 β- 受体阻滞剂 ;D CCB 加保钾利尿剂 ; 噻嗪类利尿剂加保钾利尿剂 不常规推荐的但必要时可慎用的联合治疗方案是 ;ACEI 加 β- 受体阻滞剂 ;ARB 加 β- 受体阻滞剂 ;ACEI 加 ARB; 中枢作用药加 β- 受体阻滞剂 联合治疗方案详见表 联合治疗方案推荐参考优先推荐一般推荐不常规推荐 D-CCB+ARB 利尿剂 +β 阻滞剂 ACEI+β 阻滞剂 D-CCB+ACEI α 阻滞剂 +β 阻滞剂 ARB+β 阻滞剂 ARB+ 噻嗪类利尿剂 D-CCB+ 保钾利尿剂 ACEI+ARB ACEI+ 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 + 保钾利尿剂中枢作用药 +β 阻滞剂 D-CCB+ 噻嗪类利尿剂 39

40 D-CCB+β 阻滞剂 D-CCB: 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ; ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ; ARB: 血管紧张素受体拮抗剂 多种药物的合用 (1) 三药联合的方案 : 在上述各种两药联合方式中加上另一种降压药物便构成三药联合方案, 其中二氢吡啶类钙通道阻滞剂+ACEI( 或 ARB) +噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用 (2) 四药联合的方案 : 主要适用于难冶性高血压患者, 可以在上述三药联合基础上加用第四种药物如 β 受体阻滞剂 螺内酯 可乐定或 α 受体阻滞剂等 4) 固定配比复方制剂 : 是常用的一组高血压联合治疗药物 通常由不同作用机制的两种小剂量降压药组成, 也称为单片固定复方制剂 与分别处方的降压联合治疗相比, 其优点是使用方便, 可改善治疗的依从性, 是联合治疗的新趋势 对 2 或 3 级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一 应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的副作用 1 我国传统的固定配比复方制剂包括 :(1) 复方利血平 ( 复方降压片 ),(2) 复方利血平氨苯蝶啶片 ( 降压 0 号 ),(3) 珍菊降压片等, 以当时常用的利血平 氢氯噻嗪 盐酸双屈嗪或可乐定为主要成分 此类复方制剂组成成分的合理性虽有争议, 但仍在基层广泛使用 2 新型的固定配比复方制剂 : 一般由不同作用机制的两种药物组成, 多数每天口服 1 次, 每次 1 片, 使用方便, 改善依从性 目前我国上市的新型的固定配比复方制剂主要包括 : ACEI+ 噻嗪类利尿剂 ;ARB+ 噻嗪类利尿剂 ; 二氢吡啶类钙通道阻滞剂+ARB; 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 +β 受体阻滞剂 ; 噻嗪类利尿剂 + 保钾利尿剂等 3 降压药与其他心血管治疗药物组成的固定配比复方制剂 : 有二氢吡啶类钙通道阻滞剂+他汀 ACEI+ 叶酸 ; 此类复方制剂使用应基于患者伴发的危险因素或临床疾患, 需掌握降压药和相应非降压药治疗的适应症及禁忌症 5.5. 相关危险因素的处理 调脂冶疗血脂异常是动脉粥样硬化性疾病的重要危险因素, 高血压伴有血脂异常显著增加心血管病危险, 高血压对我国人群的致病作用明显强于其它心血管病危险因素 中国成人血脂异常防治指南 强调了在中国人群中高血压对血脂异常患者心血管综合危险分层的重要性 ( 表 1) 表 1 血脂异常的危险分层 危险因素 危险分层 TC mmol/L 或 TC 6.22mmol/L 或 40

41 LDL-C mmol/L LDL-C 4.14mmol/L 单纯高血压或其它危险因素 3 个 低危 中危 高血压合并其它危险因素 1 个 中危 高危 冠心病或冠心病等危症 高危 高危 ( 摘自 2007 年版中国成人血脂异常防治指南 ; 中国血脂指南的危险分层是根据我国缺血性心血管病 发生危险, 其未包括出血性脑卒中, 可能低估了我国心血管病发生的总危险 ) ALLHAT 和 ASCOT 试验评估了合用他汀类药物治疗高血压的疗效 ASCOT 试验结果显示, 调脂治疗是有益的, 作为一级预防和二级预防分别使脑卒中风险降低 15% 和 30% 国际完成的一系列他汀类治疗冠心病试验和我国完成的血脂康研究的结果表明, 对冠心病合并高血压患者的二级预防能显著获益 : 明显减少冠心病事件及总死亡 他汀类药物调脂治疗对高血压或非高血压者预防心血管事件的效果相似, 均能有效降低心脑血管事件 ; 小剂量他汀用于高血压合并血脂异常患者的一级预防安全有效 作为一级预防, 并非所有的高血压患者都须他汀类药物治疗 他汀类药物降脂治疗对心血管疾病危险分层为中 高危者可带来显著临床获益, 但低危人群未见获益 基于安全性以及效益 / 费用比的考虑, 低危人群一级预防使用他汀治疗仍应慎重 对高血压合并血脂异常的患者, 应同时采取积极的降压治疗以及适度的降脂治疗 调脂治疗参考建议如下 : 首先应强调治疗性生活方式改变, 当严格实施治疗性生活方式 3-4 月后, 血脂水平不能达到目标值, 则考虑药物治疗, 首选他汀类药物 ( 表 2) 血 TC 水平较低与脑出血的关系仍在争论中, 需进一步研究 他汀类药物应用过程中应注意肝功能异常和肌肉疼痛等不良反应, 需定期检测血常规 转氨酶 (ALT 和 AST) 和肌酸磷酸激酶 (CK) 表 2. 高血压合并血脂异常患者开始调脂治疗的 TC 和 LDL-C 值及其目标值危险等级药物治疗开始 mmol/l(mg/dl) 治疗目标值 mmol/l(mg/dl) 中危 : TC>6.21 (240) LDL-C>4.14 (160) 高危 :CHD 或 CHD 等危症, 等 TC>4.14 (160) LDL-C>2.6 (100) TC<5.2(200) LDL-C<3.41 (130) TC<4.14 (160) LDL-C<2.6 (100) 很高危 : 急性冠脉综合征, 或缺 血性心血管病合并糖尿病 TC >4.14 (160) LDL-C>2.07 (80) TC<3.1 (120) LDL-C<2.07 (80) 41

42 ( 摘自 2007 年版中国成人血脂异常防治指南 ) 抗血小板治疗阿司匹林在心脑血管疾病二级预防中的作用有大量临床研究証据支持, 且已得到广泛认可, 可有效降低严重心血管事件风险 25%, 其中非致命性心肌梗死下降 1/3, 非致命性脑卒中下降 1/4, 所有血管事件下降 1/6 (1) 高血压合并稳定型冠心病 心肌梗死 缺血性脑卒中或 TIA 史以及合并周围动脉粥样硬化疾病患者, 需应用小剂量阿司匹林 (100 mg/d) 进 行二级预防 (2) 合并血栓症急性发作如急性冠脉综合征 缺血性脑卒中或 TIA 闭塞性 周围动脉粥样硬化症时, 应按相关指南的推荐使用阿司匹林, 通常在急性期可给予负荷剂量 (300 mg/d), 尔后应用小剂量 (100 mg/d) 作为二级预防 (3) 高血压合并心房颤的高危患者宜用口服抗凝剂如华法令, 中低危患者或不能应用口服抗凝剂者, 可给予阿司匹林, 方法遵照相关指南 (4) 高血压伴糖尿病 心血管高风险者可用小剂量阿司匹林 (75mg~ 100mg/d) 进行一级预防 (5) 阿司匹林不能耐受者可以试用氯吡格雷 (75 mg/d) 代替 高血压患者长期应用阿司匹林应注意 :(1) 需在血压控制稳定 (<150/90 mmhg) 后开始应用, 未达良好控制的高血压患者, 阿司匹林可能增加脑出血风险 (2) 服用前应筛查有无发生消化道出血的高危因素, 如消化道疾病 ( 溃疡病及其并发症史 ) 65 岁以上 同时服用皮质类固醇或其他抗凝药或非甾体类抗炎药等 如果有高危因素应采取预防措施, 包括筛查与治疗幽门螺杆菌感染, 预防性应用质子泵抑制剂, 以及采用合理联合抗栓药物的方案等 (3) 合并活动性胃溃疡 严重肝病 出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林 血糖控制高血压伴糖尿病患者心血管病发生危险更高 高于正常的空腹血糖或糖化血红蛋白 (HbA1c) 与心血管危险增高具有相关性 UKPDS 研究提示强化血糖控制与常规血糖控制比较, 预防大血管事件的效果并不显著, 但可明显降低微血管并发症 治疗糖尿病的理想目标是空腹血糖 6.1 mmol/l 或 HbA1c 6.5% 对于老年人, 尤其是独立生活的 病程长 并发症多 自我管理能力较差的糖尿病患者, 血糖控制不宜过于严格, 空腹血糖 7.0 mmol/l 或 HbA1c 7.0%, 餐后血糖 10.0 mmol/l 即可 对于中青年糖尿病患者, 血糖应控制在正常水平, 即空腹 6.1 mmol/l, 餐后 2 小时 8.10mmol/L,HbA1c 6.5% 综合干预多种危险因素高血压患者往往同时存在多个心血管病危险组分, 包括危险因素, 并存靶器官损害, 伴发临床疾患 除了针对某一项危险组份进行干预外, 更应强调综合干预多种危险组分 综合 42

43 干预有利于全面控制心血管危险因素, 有利于及早预防心血管病 高血压患者综合干预的措施是多方面的, 常用有降压 调脂 抗栓治疗 有资料提示高同型半胱氨酸与脑卒中发生危险有关, 而添加叶酸可降低脑卒中发生危险, 因此, 对叶酸缺乏人群, 补充叶酸也是综合干预的措施之一 通过控制多种危险因素 保护靶器官 治疗已确诊的糖尿病等疾患, 来达到预防心脑血管病发生的目标 价格低廉的小剂量多效固定复方制剂 (Polypill) 有利于改善综合干预的依从性和效果 目前, 已经上市 Polypill 有降压药 / 调脂药 ( 氨氯地平 / 阿托伐他汀 ) 固定复方制剂 ; 降压药 / 叶酸 ( 依那普利 / 叶酸 ) 固定复方制剂 ; 正在进行的国际 Polypill 干预研究 (TIPS), 将评估 pilypill (ACEI 小剂量氢氯噻嗪 阿替洛尔 辛伐他汀) 对易患心血管病的中高危人群的心血管病的一级预防作用 5.6. 高血压治疗随诊及记录 随诊的目的及内容 : 患者开始治疗后的一段时间, 为了评估治疗反应, 使血压稳定地维持于目标水平须加强随诊, 诊视的相隔时间较短 随诊中除密切监测血压及患者的其他危险因素和临床疾患的改变以及观察疗效外, 还要与患者建立良好的关系, 向患者进行保健知识的宣教 : 让患者了解自己的病情, 包括高血压 危险因素及同时存在的临床疾患, 了解控制血压的重要性, 了解终生治疗的必要性 为争取药物治疗取得满意疗效, 随诊时应强调按时服药, 让患者了解该种药物治疗可能出现的副作用, 后者一旦出现, 应及早报告 深入浅出地耐心向患者解释改变生活方式的重要性, 使之理解其治疗意义, 自觉地付诸实践, 并长期坚持 随诊间隔 : 根据患者的心血管总危险分层及血压水平, 由医生视具体情况而定, 详见图 2 若高血压患者当前血压水平仅属正常高值或 1 级, 危险分层属低危者或仅服一种药物治疗者, 可安排每 1-3 个月随诊一次 ; 新发现的高危及较复杂病例随诊的间隔应较短, 高危患者血压未达标的, 每 2 周至少随访一次 ; 血压达标且稳定的, 每 1 个月随访 1 次 经治疗后, 血压降低达到目标, 其他危险因素得到控制, 可以减少随诊次数 若治疗 6 个月, 使用了至少 3 种降压药, 血压仍未达目标, 应考虑将患者转至高血压专科门诊或上级医院专科门诊治疗 各级有条件的医院设立高血压专科门诊, 加强对患者的随访, 从而提高高血压的治疗率和控制率 应特别强调的是 : 暂时决定不予药物治疗的患者, 应同样定期随诊和监测, 并按随诊结 43

44 果考虑是否给予抗高血压药物, 以免延误 图 2. 药物治疗开始后患者的随诊 开始抗高血压药物治疗 治疗 1-3 月后未达到降压目治疗后达到降压目标有明显副作用标 很高危及高 中危及低危 1 增加随访次数 1 改用另一类药 危 1 每 1 个月随诊 1 每 2-3 个月随诊一 2 若治疗后无反应, 改用另一 类药物或加用小剂量的另 物或其他类药 物的联合治疗 一次 次 一类药物 2 减少剂量, 加 2 监测血压及各 2 监测血压及危险因 3 若有部分反应, 可增大剂 用另一类药 种危险因素 素 量 或加用另一种类药物或 物 3 强化改善生活 3 强化改善生活方式 改用小剂量联合用药 方式的各种措 的各种措施 4 更加积极认真地改善生活 施 方式 难治性高血压 转到高血压专科门诊 减药 : 高血压患者一般须终身治疗 患者经确诊为高血压后若自行停药, 其血压 ( 或迟或早 ) 终将回复到治疗前水平 但患者的血压若长期控制, 可以试图小心 逐步地减少服药次数或剂量 尤其是认真地进行非药物治疗, 密切地观察改进生活方式进度和效果的患者 患者在试行这种 逐步减药 时, 应十分仔细地监测血压 医疗记录 : 一般高血压患者的治疗时间长达数十年, 治疗方案会有多次变换, 包括药物 44

45 的选择 最好建议患者详细记录其用过的治疗药物及疗效 医生则更应为经手治疗的患者保存充分的记录, 随时备用 高血压门诊血压 : 以患者就诊时门诊医生测量的血压值为准 高血压入院血压 : 以患者入院时经管医生测量的血压值为准 高血压诊断书写参考 ( 举例 ): 如新发现血压升高, 如血压在 /90-109mmHg 范围, 则预约患者重复测量, 一般间隔 2 周, 如非同日三次血压均符合高血压诊断标准则诊断为高血压 如以往诊断为原发性高血压而正在用降压治疗的 : 本次测量血压 <140/90mmHg, 则诊断仍写为原发性高血压 ( 已用降压药治疗 ) 如血压平均值为 152/96mmHg, 则诊断写为原发性高血压 Ⅰ 级 如高血压伴其它危险因素或靶器官损害的, 则可将危险因素或靶器官损害列出, 如高血压 : 高胆固醇血症 ; 左室肥厚等 如高血压伴其它临床疾患的, 则并列出其它临床疾患, 如高血压 ; 冠心病 心绞痛 ; 脑梗塞后遗症 ; 糖尿病等 门诊或住院病历有关高血压危险分层的书写 : 危险分层主要用于判断患者预后或为治疗决策提供参考 门诊病历一般不主张将危险分层 ( 如高危 ) 写在高血压诊断中 住院病历, 是否将危险分层 ( 如很高危, 高危 ) 写在高血压诊断中尚无明确规定 倾向于不推荐将危险分层写在住院病历的诊断中 但可在病例分析中对危险度予以叙述 剂量的调整对大多数非重症或急症高血压患者, 要寻找其最小有效耐受剂量药物, 也不宜降压太快 故开始给小剂量药物, 经 2-4 周后, 如疗效不够而不良反应少或可耐受, 可增加剂量 ; 如出现不良反应不能耐受, 则改用另一类药物 随访期间血压的测量应在每天的同一时间, 对重度高血压患者, 须及早控制其血压, 可以较早递增剂量和联合用药 随访时除患者主观感觉外, 还要作必要的化验检查, 以了解靶器官状况和有无药物不良反应 对于非重症或急症高血压患者, 经治疗血压被控制并长期稳定达一年以上, 可以考虑试探减少剂量, 目的为减少药物的可能副作用, 但以不影响疗效为前提 危险分层的年度评估与分层与管理级别的调整对初期明确诊断为高血压的患者, 根据血压水平 伴发的危险因素 靶器官损害 临床 45

46 疾患进行危险分层 对以往已诊断为高血压的患者, 现在无法确定以往情况的, 则根据目前的实际情况进行危险分层 尽可能用近一段时间非同日几次血压的平均值作为危险分层或血压分级的血压值 ; 也可用连续 7 天血压测量 ( 如家庭血压 ) 的后 6 天血压的平均值作为参考 对管理的高血压患者进行年度评估 管理医师应每年对危险分层分级管理的患者进行年度评估 根据随访记录情况 ( 全年血压记录 危险因素变化 ) 确定新的管理级别 在管理的高血压患者中, 出现病情变化 发生高血压相关疾病时, 应及时对患者进行临床评估, 重新确定管理级别, 并按照新的级别管理要求进行随访管理 一般情况下, 伴心脑肾疾病, 糖尿病者而归为高危或很高危的, 危险分层与管理级别长期不变 ; 伴有靶器官损害而分为高危的, 一般不作变动 ; 对仅根据血压水平或 / 和 1-2 个可改变的危险因素而分为中危或少数高危的分级管理者, 在管理 1 年后视实际情况而调整管理级别 ; 对血压长期 ( 连续 6 个月 ) 控制好的, 可谨慎降低分层级别和管理级别 ; 对新发生心脑血管病或肾病及糖尿病者, 应及时评估, 如原来为低危或中危的, 则现分为高危或很高危, 同时升高管理级别 表 10 常用降压药的适应症 适应症 CCB ACEI ARB D β-bk 左室肥厚 ± - 肾功能不全 ± + + +* - 颈动脉增厚 + ± ± -- 心绞痛 心肌梗死后 -# + - +* * + 心力衰竭 慢性脑血管病 ± 糖尿病 ± + + ± - 房颤预防 蛋白尿 / 微蛋白尿 老年人 血脂异常 ± CCB: 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ;ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 ;ARB: 血管紧张素 Ⅱ 受体阻滞剂 ;D: 噻嗪类利尿剂 ;βbk:β 受体阻滞剂 ; 46

47 +: 适用 ; : 缺乏证据或不适用 ; ±: 可能适用 ; *: 袢利尿剂 ; **: 螺内酯 #: 对伴心肌梗死病史者可用长效 CCB 控制高血压 6. 特殊人群高血压的处理 6.1. 老年高血压 老年高血压的临床特点与流行现状据 2002 年卫生部组织的全国居民 27 万人营养与健康状况调查资料显示, 我国 60 岁及以上人群高血压的患病率为 49% 即约每 2 位 60 岁以上人中就有 1 人患高血压 老年高血压常与多种疾病并存, 并发症多 : 常并发冠心病 心力衰竭 脑血管疾病 肾功能不全 糖尿病等 我国人群脑卒中发生率远高于西方人群 若血压长期控制不理想, 更易发生靶器官损害 老年高血压的临床特点如下 : 1. 收缩压增高, 脉压增大 : 老年单纯收缩期高血压 (ISH) 占高血压的 60% 随着年龄增长 ISH 的发生率增加, 同时脑卒中的发生率急剧升高 老年人脉压与总死亡率和心血管事件呈显著正相关 2. 血压波动大 : 血压 晨峰 现象增多, 高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多 体位性低血压定义为 : 在改变体位为直立位的 3 分钟内, 收缩压下降 >20mmHg 或舒张压下降 >10mmHg, 同时伴有低灌注的症状, 如头晕或晕厥 老年 ISH 伴有糖尿病 低血容量, 应用利尿剂 扩血管药或精神类药物者容易发生体位性低血压 老年餐后低血压 (PPH) 定义为 : 餐后 2h 内每 15min 测量血压, 与餐前比较 SBP 下降 >20mmHg, 或餐前 SBP 100mmHg, 餐后 <90mmHg, 或餐后血压下降轻但出现心脑缺血症状 ( 心绞痛 乏力 晕厥 意识障碍) 老年人血压波动大, 影响治疗效果, 血压急剧波动时, 可显著增加发生心血管事件的危险 3. 常见血压昼夜节律异常 : 血压昼夜节律异常的发生率高, 表现为夜间血压下降幅度 <10% ( 非勺型 ) 或超过 20%( 超勺型 ), 导致心 脑 肾等靶器官损害的危险增加 4. 白大衣高血压增多 5. 假性高血压 (pseudohypertension) 增多, 指袖带法所测血压值高于动脉内测压值的现象 (SBP 高 10mmHg 或 DBP 高 15mmHg), 可发生于正常血压或高血压老年人 上述高血压的临床特点与老年动脉硬化血管壁僵硬度增加及血压调节中枢功能减退有关 诊断 47

48 年龄在 65 岁及以上 血压持续或 3 次以上非同日坐位血压收缩压 (SBP) 140mmHg 和 ( 或 ) 舒张压 (DBP) 90mmHg, 可定义为老年高血压 若 SBP 140mmHg, 舒张压 <90mmHg, 则定义为老年单纯收缩期高血压 (ISH) 治疗老年高血压试验汇总分析表明, 降压治疗可使脑卒中减少 40%, 心血管事件减少 30%; 无论是收缩期或舒张期高血压, 抑或是 ISH, 降压治疗均可降低心脑血管病的发生率及死亡率 ; 平均降低 10mmHg 收缩压和 4mmHg 舒张压, 卒中的危险降低 30%, 心血管事件和死亡率降低 13%,70 岁以上的老年男性 脉压增大或存在心血管合并症者获益更多 高龄老年高血压降压治疗可降低总死亡率和脑卒中等 (HYVET 试验 ) 我国完成的 Syst-China STONE 等临床试验结果均表明钙通道阻滞剂治疗老年人高血压可显著减少脑卒中发生风险 老年高血压患者的血压应降至 150/90mmHg 以下, 如能耐受可降至 140/90mmHg 以下 对于 80 岁以上的高龄老年人的降压的目标值为 <150/90mmHg 但目前尚不清楚老年高血压降至 140/90mmHg 以下是否有更大获益 老年患者降压治疗应强调收缩压达标, 同时应避免过度降低血压 ; 在能耐受降压治疗前提下, 逐步降压达标, 应避免过快降压 ; 对于降压耐受性良好的患者应积极进行降压治疗 治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件 :1 平稳 有效 ;2 安全, 不良反应少 ;3 服药简便, 依从性好 常用的 5 类降压药物均可以选用 对于合并前列腺肥大或使用其他降压药而血压控制不理想的患者,α 受体阻滞剂亦可以应用, 同时注意防止体位性低血压等副作用 对于合并双侧颈动脉狭窄 70% 并有脑缺血症状的患者, 降压治疗应慎重, 不应过快 过度降低血压 收缩压高而舒张压不高甚至低的 ISH 患者治疗有一定难度 如何处理目前没有明确的证据 参考建议 : 当 DBP<60mmHg, 如 SBP<150mmHg, 则观察, 可不用药物 ; 如 SBP mmHg, 谨慎用小剂量降压药 ; 如 SBP 180mmHg, 则用小剂量降压药 降压药可用小剂量利尿剂 钙通道阻滞剂 ACEI 或 ARB 等 用药中密切观察病情变化 6.2. 儿童与青少年高血压 儿童高血压特点和流行现状儿童高血压以原发性高血压为主, 表现为轻 中度血压升高, 通常没有自我感知, 没有明显的临床症状, 除非定期体检, 否则不易被发现 与肥胖密切相关,50% 以上的儿童高血压伴有肥胖 一项 20 年的队列研究显示,43% 的儿童高血压 20 年后发展成为成人高血压, 48

49 而儿童血压正常人群中发展为成人高血压的比例只有 9.5% 左心室肥厚是儿童原发性高血压最突出的靶器官损害, 占儿童高血压的 10%-40% 儿童中血压明显升高者多为继发性高血压, 肾性高血压是继发性高血压的首位病因, 占继发性高血压的 80% 左右 随年龄增长, 原发性高血压的比例逐渐升高, 进入青春期的青少年高血压多为原发性 根据近 10 年部分省市的调查结果, 儿童高血压患病率, 学龄前儿童为 2%-4%, 学龄儿童为 4%-9% 诊断儿童测量座位右上臂肱动脉血压 选择合适袖带对于儿童血压的准确测量非常重要, 理想袖带的气囊宽度应至少等于右上臂围的 40%, 气囊长度至少包绕上臂围的 80%, 气囊宽度与长度的比值至少为 1:2 儿童舒张压读数取柯氏音第 Ⅳ 时相 (K4) 还是第 Ⅴ 时相 (K5), 国内外尚不统一 成人取 K5 为舒张压, 考虑到我国儿科教学和临床一直采用 K4 为舒张压, 以及相当比例的儿童柯氏音不消失的显示状况, 建议实际测量中同时记录 K4 和 K5 目前国际上统一采用 P90 P95 P99 作为诊断 正常高值血压 (high normal) 高血压 (hypertension) 和 严重高血压 (severe hypertension) 标准 表 1 表 2 为 2010 年依据我国 11 余万儿童青少年血压调查数据研制出的中国儿童青少年血压参照标准 柯氏音第 Ⅳ 时相 (K4) 或第 Ⅴ 时相 (K5) 哪个更能真实反映儿童舒张压水平, 至今尚无定论, 故该标准同时给出 K4 和 K5 的诊断切点 对个体而言, 只有经过 3 次及以上不同时机测量的血压水平 P 95 方可诊断为高血压 ; 随后要进行高血压程度的分级 :1 高血压 1 级 :P 95 ~P 99 +5mmHg;2 高血压 2 级 : P mmHg 儿童中 白大衣高血压 现象较为常见, 可通过动态血压监测予以鉴别 对儿童高血压的评估包括以下 4 个方面 : 高血压的病因, 血压水平的真实性, 靶器官损害及程度, 其他心血管疾病及并发症, 在评估基础上制定合理的治疗计划 治疗 原发性高血压或未合并靶器官损害的高血压儿童应将血压降至 P 以下 ; 合并肾脏疾病 糖尿病或出现高血压靶器官损害时, 应将血压降至 P 90 以下, 以减少对靶器官的损害, 降低远期心血管病发病率 绝大多数高血压儿童通过非药物治疗即可达到血压控制目标 非药物治疗是指建立健康的生活方式 :(1) 控制体重, 延缓 BMI 上升 ;(2) 增加有氧锻炼, 减少静态活动时间 ;(3) 95 49

50 调整饮食结构 ( 包括限盐 ), 建立健康饮食习惯 高血压儿童如果合并下述 1 种及以上情况, 则需要开始药物治疗 : 出现高血压临床症状, 继发性高血压, 出现高血压靶器官的损害, 糖尿病, 非药物治疗 6 个月后无效者 儿童高血压药物治疗的原则是从单一用药 小剂量开始 ACEI 或 ARB 和钙通道阻滞剂 (CCB) 在标准剂量下较少发生副作用, 通常作为首选的儿科抗高血压药物 ; 利尿剂通常作为二线抗高血压药物或与其他类型药物联合使用, 解决水钠潴留及用于肾脏疾病引起的继发性高血压 ; 其他种类药物如 α 受体阻滞剂和 β 受体阻滞剂, 因为副作用的限制多用于严重高血压和联合用药 6.3. 妊娠高血压 患病情况与定义妊娠合并高血压的患病率占孕妇的 5~10%, 其中 70% 是与妊娠有关的高血压, 其余 30 % 在怀孕前即存在高血压 妊娠合并高血压分为慢性高血压 妊娠期高血压和先兆子痫 3 类 慢性高血压指的是妊娠前即证实存在或在妊娠的前 20 周即出现的高血压 妊娠期高血压为妊娠 20 周以后发生的高血压, 不伴有明显蛋白尿, 妊娠结束后血压可以恢复正常 先兆子痫定义为发生在妊娠 20 周以后的血压升高伴临床蛋白尿 (24 小时尿蛋白 300mg); 重度先兆子痫定义为血压 160/110mmHg, 有大量蛋白尿, 并出现头痛 视力模糊 肺水肿 少尿和实验室检查异常 ( 如血小板计数下降 肝酶异常 ), 常合并胎盘功能异常 降血压治疗的策略非药物措施 ( 限盐 富钾饮食 适当活动 情绪放松 ) 是妊娠合并高血压安全的, 有效的治疗方法, 应作为药物治疗的基础 由于所有降压药物对胎儿的安全性均缺乏严格的临床验证, 而且动物试验中发现一些药物具有致畸作用, 因此, 药物选择和应用受到限制 妊娠期间的降压用药不宜过于积极, 治疗的主要目的是保证母子安全和妊娠的顺利进行 治疗的策略 用药时间的长短及药物的选择取决于血压升高的程度, 以及对血压升高所带来危害的评估 在接受非药物治疗措施以后, 血压 150/100mmHg 时应开始药物治疗, 治疗目标是将血压控制在 130~140/80~90mmHg 妊娠合并高血压的处理 (1) 轻度妊娠高血压药物治疗并不能给胎儿带来益处, 也没有证据可以预防先兆子痫的发生 此时包括限盐在内的非药物治疗是最安全的, 有效的处理方法 在妊娠的最初 20 周, 由于全身血管张力降低, 患者血压可以恢复正常 在继续非药物治疗下, 可以停用降压药物 对于怀孕前高血压 存在靶器官损害或同时使用多种降压药物的患者, 应根据妊娠期间血压 50

51 水平调整药物剂量, 原则上采用尽可能少的药物种类和剂量, 同时应充分告知患者, 妊娠早期用药对胎儿重要脏器发育影响的不确定性 血压轻度升高的先兆子痫, 由于其子痫的发生率仅 0.5%, 不建议常规应用硫酸镁, 但需要密切观察血压和尿蛋白变化以及胎儿状况 ;(2) 重度妊娠合并高血压治疗的主要目的是最大程度降低母亲的患病率和病死率 在严密观察母婴状态的前提下, 应明确治疗的持续时间 降压目标 药物选择和终止妊娠的指征 对重度先兆子痫, 建议静脉应用硫酸镁, 密切观察血压 键反射和不良反应, 并确定终止妊娠的时机 降血压药物的选择必要时谨慎使用降压药 常用的静脉降压药物有甲基多巴 拉贝洛尔和硫酸镁 ; 口服药物包括 β 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂 ; 硫酸镁是治疗严重先兆子痫的首选药物 妊娠期间禁用 ACEI 或 ARB 表 : 常用妊娠合并高血压的治疗药物 药物名称 降压机制 常用剂量 安全级 注意事项 别 *** 甲基多巴 降低脑干交感神 200~500mg, 每日 2~4 B 抑郁 过度镇静 体 经张力 次 位性低血压 拉贝洛尔 α β 受体阻滞剂 50 ~ 200mg q12h, 最大 C 胎儿心动过缓 ; 孕妇 600mg/d 皮肤骚痒 美托洛尔 β1 受体阻滞剂 25~100mg q12h C 胎儿心动过缓 ; 胎盘 阻力增高 氢氯噻嗪 * 利尿 利钠 6.25~12.5mg/d B 大剂量影响胎盘血流 硝苯地平 抑制动脉平滑肌 5~20mg q8h 或缓释制剂 C 低血压 细胞钙内流 10mg~20mg q12h 或控释 制剂 30~60mg qd 硫酸镁 ** 神经肌肉阻滞剂, 5g 稀释至 20ml, 静脉慢 A 低血压 肌无力 具有抑制钙离子 推 5 分钟, 维持 :1~2g/h 内流的作用 或 5g 稀释至 20ml, 深部肌 肉注射, 每 4 小时重复 总量 :25~30g/d 注 :* 在胎盘循环已经降低的患者 ( 先兆子痫或胎儿发育迟缓 ), 应避免应用利尿剂 ** 尿量 <600ml/24 小时 ; 呼吸 <16 次 / 分 ; 腱反射消失, 需及时停药 *** 妊娠安全分级 :A: 在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险, 可能对胎儿的 伤害极小 ;B: 在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险, 但无孕妇的对照组, 或对动物生 殖试验显示有副反应, 但在早孕妇女的对照组中并不能肯定其副反应 ;C: 在动物的研究中 证实对胎儿有副反应, 但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可以利用的资料, 药物 51

52 仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予 6.4. 高血压伴脑卒中 病情稳定的脑卒中患者一项系统评价包括 7 项随机对照试验, 总样本量为 例, 均为缺血性卒中 出血性卒中或 TIA 患者, 随访 2~5 年, 结果表明抗高血压药物治疗能使所有复发性脑卒中 非致死性脑卒中 心肌梗死和所有血管事件显著减少, 致死性脑卒中和血管性死亡也呈下降趋势 PATS 及 PROGRESS 结果表明, 降压治疗对中国脑血管病患者二级预防有效, 可明显降低脑卒中再发危险, 对缺血性脑卒中和出血性脑卒中均有益 但 ProFESS 研究中降压治疗组与安慰剂组相比主要终点 ( 包括复发卒中 ) 并无显著差异 二级预防试验结果的差别可能与入选时间窗有关,PATS 和 PROGRESS 均入选急性脑卒中发作 4 周后 ( 平均数月后 ) 患者, 降压治疗获得预防卒中再发的良好效果, 但 PRoFESS 入选急性脑卒中发作后平均 15 天的患者, 降压治疗未取得显著效果 血压目标一般应达到 <140/90 mmhg 常用的 5 种降压药物利尿剂, 钙通道阻滞剂 ACEI ARB 及 β 受体阻滞剂均能通过降压而发挥预防脑卒中或 TIA 作用 利尿剂及某些降压药物可能效果更好些 可选择单药或联合用药 对一般脑卒中后的高血压患者, 应进行积极的常规降压治疗 对缺血性或出血性卒中 男性或女性 任何年龄的患者均应给予降压治疗 但对老年尤其是高龄患者 双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者 严重体位性低血压患者应谨慎降压治疗 降压药从小剂量开始, 密切观察血压水平与不良反应, 根据患者耐受性调整降压药及其剂量 如出现头晕等明显不良反应的, 应减少剂量或停用降压药 尽可能将血压控制在安全范围 (160/100mmHg 以内 ) 同时综合干预有关危险因素及处理并存的临床疾患, 如抗血小板治疗 调脂治疗 降糖治疗 心律失常处理等 房颤是脑卒中的危险因素 凡是具有血栓栓塞危险因素的房颤患者, 应按照现行指南进行抗凝治疗 由于我国人群华法林代谢基因特点, 在初始或调整华法林治疗剂量时应给予考虑和注意 有条件的, 可做基因检测 目前已有新的抗凝药物问世, 将为房颤抗凝增加了新的选择 有研究提示 ARB 可能有预防房颤及降低房颤患者心力衰竭住院的作用 急性脑卒中的血压处理 急性脑卒中的血压处理缺乏临床试验足够证据 仅供参考建议如下 : 急性缺血性卒中溶 52

53 栓前血压应控制在 <185/110mmHg 急性缺血性卒中发病 24 小时内血压升高的患者应谨慎处理, 除非收缩压 180mmHg 或舒张压 100mmHg, 或伴有严重心功能不全 主动脉夹层 高血压脑病者, 一般不予降压, 降压的合理目标是 24 小时内血压降低约 15% 有高血压病史且正在服用降压药物者, 如神经功能平稳, 可于卒中后 24 小时开始使用降压药物 急性脑出血患者, 如果收缩压 >200 mm Hg 或平均动脉压 >150 mm Hg, 要考虑用持 续静脉滴注积极降低血压, 血压的监测频率为每 5 分钟一次 如果收缩压 >180 mm Hg 或 平均动脉压 >130 mm Hg, 并有疑似颅内压升高的证据者, 要考虑监测颅内压, 用间断或持续的静脉给药降低血压 ; 如没有疑似颅内压升高的证据, 则考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压 ( 例如, 平均动脉压 110 mm Hg 或目标血压为 160/90 mm Hg), 密切观察病情变化 6.5. 高血压伴冠心病 降压治疗的目标水平前瞻性协作研究表明, 血压在 115/75 至 180/115 mmhg 范围内冠心病的危险呈持续上升的趋势, 且每增加 20/10 mmhg, 冠心病危险增加一倍 综合分析现有的大量资料, 建议有稳定性冠心病 不稳定型心绞痛 非 ST 段抬高和 ST 段抬高心肌梗死的高血压患者目标血压水平一般可为 <130/80 mmhg, 但治疗更宜个体化 如患者有闭塞性冠心病 糖尿病或年龄大于 60 岁, 舒张压应维持在 60 mmhg 以上 对于老年高血压且伴脉压差大的患者, 降压治疗可导致很低的舒张压 (<60 mmhg) 因此, 临床医师必须警惕, 并仔细评估各种不良反应, 尤其那些与心肌缺血共存的不良症状和体征 降压治疗对于高龄老年高血压患者降低脑卒中的发生率也是有效的, 但是否也能降低冠心病事件尚缺充分的证据 伴稳定性心绞痛的高血压治疗 (1) 非药物治疗和危险因素处理除控制血压外, 还包括戒烟 严格控制血糖 运动锻炼 降脂, 以及肥胖者减轻体重 有充分证据表明, 如无禁忌证, 需应用他汀类药物以及抗血小板药物阿司匹林, 不能使用阿司匹林者应使用氯吡格雷 ;(2)β 受体阻滞剂此类药物是治疗稳定性冠心病的基石, 并可降低血压, 降低病死率 糖尿病并非应用 β 受体阻滞剂的禁忌证, 但患者需了解到, 此药的应用有可能掩盖低血糖的肾上腺素能兴奋的症状 ;(3) 其他药物如有 β 受体阻滞剂使用的禁忌证, 可代之以二氢吡啶类钙通道阻滞剂, 尤其长作用的制剂 ( 如氨氯地平 非洛地平 硝苯地平控释或缓释制剂 ) 或长作用的非二氢吡啶类制剂 ( 如维拉帕米或地尔硫卓 ), 这些药物同样对高血压伴心绞痛患者很有效 一项研究 (TIBET) 53