中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2014 年第 6 卷第 1 期国际循证指南共识 75 年龄 18 岁的高血压患者实施生活方式干预 ( 贯穿血压管理全程 ) 根据年龄是否合并糖尿病或 CKD 确定血压目标值并开始药物治疗一般人群 ( 没有糖尿病和 CKD) 有糖尿病和 CKD 60 岁 <

Size: px

Start display at page:

Download "中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2014 年第 6 卷第 1 期国际循证指南共识 75 年龄 18 岁的高血压患者实施生活方式干预 ( 贯穿血压管理全程 ) 根据年龄是否合并糖尿病或 CKD 确定血压目标值并开始药物治疗一般人群 ( 没有糖尿病和 CKD) 有糖尿病和 CKD 60 岁 <"

台雹费
5 years ago
Views:

1 74 国际循证指南共识中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2014 年第 6 卷第 1 期 2014 美国成人高血压管理指南介绍王鸿懿摘译, 孙宁玲点评 ( 北京大学人民医院心脏中心, 北京 ) 2013 年 12 月 18 日, 人们期待已久的 2014 美国成人高血压管理指南 (JNC8) 终于颁布了按照专家小组在指南前言中所述, 这个指南是严格遵循来自随机对照试验的证据来推荐成人高血压的治疗阈值目标值以及干预方法与以往 JNC 指南以及其他各国高血压防治指南框架不同,JNC8 可以说是问题导向的证据综述, 即在回顾符合入选标准的随机对照临床试验基础上, 通过 9 个推荐来回答不同人群成人高血压患者血压管理中最关注的 3 个问题 :1 特定启动降压药物治疗的血压阈值是否可以改善预后 ;2 通过降压药物治疗将血压降低到特定的目标值是否能改善预后 ;3 不同的降压药物或某类降压药物是否对特殊临床事件更好或有害本文即介绍这 9 项推荐及其依据, 其中第 1 ~ 5 项推荐针对降压初始血压值和降压目标问题, 第 6 ~ 8 项推荐针对降压药物的选择问题, 第 9 项推荐则是关于降压药物应用策略的专家共识同时, 为了简化临床医生的工作流程, 更有益于指南的推广, 指南将 9 项推荐列表整理 ( 表 1), 并制定了高血压管理流程图 ( 图 1), 本文一并附上表 1 高血压管理的推荐推荐 1 对 60 岁的一般高血压患者,SBP 150 mmhg 或 DBP 90 mmhg 开始降压药物治疗目标血压 < 150/90 mmhg(a 级推荐 _ 强推荐 ); 对 60 岁的一般高血压患者, 若治疗后 SBP 较低 ( 如 < 140 mmhg), 但患者能耐受治疗, 无影响健康或生活质量的不良反应, 则无需调整治疗方案 (E 级推荐 _ 专家意见 ) 推荐 2 对 < 60 岁的一般高血压患者,DBP 90 mmhg 时启动降压药物治疗, 目标 DBP < 90 mmhg :30 ~ 59 岁 (A 级推荐 _ 强推荐 );18 ~ 29 岁 (E 级推荐 _ 专家意见 ) 推荐 3 对 < 60 岁的一般高血压患者,SBP 140 mmhg 时启动降压药物治疗, 目标 SBP < 140 mmhg(e 级推荐 _ 专家意见 ) 推荐 4 对 18 岁伴 CKD 的高血压患者,SBP 140 mmhg 或 DBP 90 mmhg 时需启动降压药物治疗, 目标血压 < 140/90 mmhg(e 级推荐 _ 专家意见 ) 推荐 5 对 18 岁伴 DM 的高血压患者,SBP 140 mmhg 或 DBP 90 mmhg 时需启动降压药物治疗, 目标血压 < 140/90 mmhg(e 级推荐 _ 专家意见 ) 推荐 6 在非黑种人的高血压患者 ( 包括合并 DM 患者 ) 中, 起始降压药物应包含噻嗪类利尿剂 CCB ACEI 或 ARB(B 级推荐 _ 中度推荐 ) 推荐 7 在黑种人一般高血压患者 ( 包括合并 DM 者 ), 初始降压治疗方案应包含噻嗪类利尿剂或 CCB( 对一般黑人为 B 级推荐 _ 中度推荐, 合并糖尿病者为 C 级推荐 _ 弱意见 ) 推荐 8 对 18 岁合并 CKD 的高血压患者, 初始治疗 ( 或联合用药 ) 应包括 ACEI 或 ARB 类药物, 以改善肾脏预后, 而不论其种族或是否合并 DM(B 级推荐 _ 中度推荐 ) 推荐 9 降压治疗的主要目的是获得并维持目标血压如果治疗 1 个月后血压未能达标, 应将初始治疗药物加量或增加另一种药物 ( 推荐 6 中任意一种药物, 包括噻嗪类利尿剂 CCB ACEI 或 ARB) 临床医生应不断评估血压水平并调整治疗直至血压达标如 2 个月仍未达标, 增加推荐 6 中的第 3 种药物并滴定剂量不要联合使用 ACEI 和 ARB 类药物如果只应用推荐 6 的药物血压不能达标 ( 由于禁忌证或需要 3 种以上的药物 ), 可考虑应用其他种类的降压药物采用上述策略后血压仍不能达标, 或病情复杂需要临床会诊者, 可转诊到高血压专科医生 (E 级推荐 _ 中度推荐 ) 注 :SBP : 收缩压 ;DBP : 舒张压 ;CKD : 慢性肾脏病 ;DM : 糖尿病 ;CCB : 钙拮抗剂 ;ACEI : 血管紧张素转化酶抑制剂 ;ARB : 血管紧张素受体拮抗剂通讯作者 : 王鸿懿 hyhl1996@163.com

2 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2014 年第 6 卷第 1 期国际循证指南共识 75 年龄 18 岁的高血压患者实施生活方式干预 ( 贯穿血压管理全程 ) 根据年龄是否合并糖尿病或 CKD 确定血压目标值并开始药物治疗一般人群 ( 没有糖尿病和 CKD) 有糖尿病和 CKD 60 岁 < 60 岁所有年龄, 有 DM, 无 CKD 所有年龄, 有 CKD, 有 / 无 DM 目标血压 SBP < 150 mmhg DBP < 90 mmhg 目标血压 SBP < 140 mmhg DBP < 90 mmhg 目标血压 SBP < 140 mmhg DBP < 90 mmhg 目标血压 SBP < 140 mmhg DBP < 90 mmhg 非黑人黑人全部种族初始噻嗪类利尿剂或 ACEI 或 ARB 或 CCB 单药或联合用药初始噻嗪类利尿剂或 CCB 单药或联合用药初始 ACEI 或 ARB 单药治疗或联合其他类型降压药物治疗选择药物治疗的滴定策略 A. 起始药物增加至最大剂量后再增加第 2 种药物 B. 在起始药物达最大剂量前增加第 2 种药物 C. 起始处方联合或单片固定复方联合治疗达到目标血压否是加强药物治疗和生活方式干预 ; 对于策略 A 和 B, 增加并滴定噻嗪类利尿剂 ACEI ARB 或 CCB( 使用既往未使用的药物类别且避免联用 ACEI 和 ARB); 对于策略 C, 滴定初始降压药物至最大剂量达到目标血压否是加强药物治疗和生活方式干预 ; 增加并滴定噻嗪类利尿剂 ACEI ARB 或 CCB( 使用既往未使用的药物类别且避免联用 ACEI 和 ARB) 达到目标血压否是加强药物治疗和生活方式干预 ; 添加其他类药物 ( 如 β 受体阻滞剂醛固酮拮抗剂或其他 ) 和 ( 或 ) 咨询高血压专科医生否达到目标血压是继续目前治疗并监测血压图高血压指南血压管理流程图注 :CKD : 慢性肾脏病 ;CCB : 钙拮抗剂 ;ACEI : 血管紧张素转化酶抑制剂 ;ARB : 血管紧张素受体拮抗剂

3 76 国际循证指南共识中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2014 年第 6 卷第 1 期 1 推荐 1 60 岁的一般高血压患者 : 收缩压 (SBP) 150 mmhg 或舒张压 (DBP) 90 mmhg 开始降压药物治疗目标血压 < 150/90 mmhg(a 级推荐 ); 如治疗后血压低于目标值 ( 如 SBP < 140 mmhg), 但患者耐受性良好, 无不良反应, 无需调整治疗 (E 级推荐 ) 中高质量的随机对照临床试验已经显示, 在 60 岁及以上的老年高血压患者中, 将血压降低到 150/90 mmhg 以下, 能够降低脑卒中心力衰竭及冠心病的发生风险工作组复习了包括 HYVET,Syst-Eur,SHEP,JATOS,VALISH 及 CARDIO-SIS [1-6] 等研究在内所有符合入选标准的研究, 明确支持降压目标值为 < 150 mmhg 也有低级别的证据显示, 这一年龄段患者,SBP 降至 < 140 mmhg, 与血压水平 140 ~ 160 mmhg 或 140 ~ 149 mmhg 的患者相比, 并没有带来额外的收益在 2 项支持目标血压 < 150 mmhg 的临床研究中许多 SBP < 140 mmhg 的患者耐受性良好另外 2 项显示 SBP 降低到 140 mmhg 以下未能获益的研究, 由于可信区间很宽, 不能排除临床获益的可能性因此工作组根据专家意见设定推荐 1 的补充建议, 即对于已经将 SBP 降低到 140 mmhg 以下的老年患者, 如没有影响健康或生活质量的不良反应, 不必要调整治疗使血压升高尽管所有工作组成员均同意推荐 1 的证据强度很高, 但一些成员认为, 对于 60 岁以上高危人群, 如黑人合并卒中等心脑血管疾病及合并多重危险因素者, 将目标血压值从 140 mmhg 升高到 150 mmhg 的证据还不够充分, 建议仍沿用 JNC7 SBP 目标值为 < 140 mmhg, 证据级别为专家意见因此, 工作组同意需要更多的研究以证实高血压患者的理想 SBP 目标 2 推荐 2 < 60 岁,DBP 升高 :DBP 90 mmhg 时启动降压药物治疗, 目标 DBP<90 mmhg; 30 ~ 59 岁 (A 级推荐 );18 ~ 29 岁 (E 级推荐 ) 推荐 2 是基于 5 项高质量的 DBP 临床研究, 即 HDFP,Hypertension-Stroke Cooperative,MRC, ANBP 和 VA Cooperative [7-12] 研究, 证实 30 ~ 69 岁高血压患者,DBP 90 mmhg 时开始降压治疗, 将 DBP 降低到 < 90 mmhg, 能够减少脑血管心力衰竭和全因死亡事件根据 HOT 研究的数据, 工作组认为, 将患者血压进一步降低到 80 mmhg 或 85 mmhg, 与 90 mmhg 相比, 无论一级终点还是二级终点, 差异无显著性, 即进一步降低 DBP 不能获益在 30 岁以下的年轻人, 并无高质量的 RCT 研究来评价降低 DBP 对健康结果的作用, 因此根据专家建议, 采用与 30 ~ 59 岁人群同样的起始治疗血压阈值和降压目标 3 推荐 3 < 60 岁,SBP 升高 :SBP 140 mmhg 时启动降压药物治疗, 目标 SBP < 140 mmhg(e 级推荐 ) 因为缺乏高质量的 RCT 研究来支持 60 岁以下人群 SBP 降压治疗阈值及降压目标, 因此工作组建议根据以下几个因素, 考虑此人群起始治疗 SBP 阈值为 140 mmhg, 目标血压为 < 140 mmhg 首先, 目前指南 SBP 标准为 140 mmhg, 尚没有强有力的原因去改变这一标准 ; 第二, 在 DBP 研究中, 许多患者在 DBP 达到 < 90 mmhg 的同时, 往往 SBP 也达到 < 140 mmhg, 不可能去判定患者的获益是只来源于 DBP 的降低, 还是来源于 SBP 的降低, 或二者均有作用第三, 与糖尿病和慢性肾脏病 (CKD) 患者采用同样的目标 SBP 值 ( 推荐 4 和 5) 有助于指南的推行 4 推荐 4 18 岁,CKD :SBP 140 mmhg 或 DBP 90 mmhg 时需启动降压药物治疗, 目标血压 < 140/90 mmhg(e 级推荐 ) 受 RCT 研究入选标准所限, 这一推荐适用于 70 岁以下, 计算或测定的肾小球滤过率 < 60 ml/ (min 1.73 m 2 ) 者, 或者合并微量白蛋白尿 ( 白蛋白肌酐比 > 30 mg/g) 者, 无论年龄或 GFR 水平对于伴有 CKD,70 岁以下的高血压患者, 与 < 140/90 mmhg 相比, 将血压进一步降低到 < 130/80 mmhg 并没有降低死亡心血管或脑血管事件的足够证据中等强度的证据证实将血压降得更低 ( 如 < 130/80 mmhg) 并不能带来延缓肾病进展的益处参考的 3 项评价降压治疗延缓肾

4 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2014 年第 6 卷第 1 期国际循证指南共识 77 病进展的试验 (AASK MDRD 和 REIN-2) [13-15], 只有 1 项观察了心血管疾病终点,2 项以平均动脉压为指标,1 项以 DBP 为指标 3 项研究均未显示更低的血压值 ( 如 < 130/80 mmhg) 对降低肾脏或心血管疾病终点事件更有益对于合并大量蛋白尿 (> 3 g/24 h) 的患者,MDRD 研究的事后分析显示更低的血压 (< 130/80 mmhg) 目标有益, 但只与肾脏终点相关虽然这一试验及其他研究的事后观察性分析提示较低的血压对减少蛋白尿有益, 但这一获益在 AASK 或 REIN-2 两项研究的一级终点分析中并未看到现有证据无法对 70 岁伴 GFR < 60 ml/(min 1.73 m 2 ) 者的降压目标给出推荐常用计算 GFR 的公式在 70 岁以上老年人中的应用尚未得到验证, 这一人群也没有硬终点的临床研究而且,CKD 的诊断也没有考虑年龄相关的肾功能的降低因此, 在评估这一人群更低的降压目标的风险和获益时, 降压治疗应个体化, 考虑虚弱并发症和蛋白尿等其他因素的影响 5 推荐 5 18 岁, 伴糖尿病 :SBP 140 mmhg 或 DBP 90 mmhg 时需启动降压药物治疗, 目标血压 < 140/90 mmhg(e 级推荐 ) SHEP Syst-Eur 和 UKPDS [16-18] 3 项高质量的证据显示, 在高血压合并糖尿病患者中, 将 SBP 降低至 150 mmhg 以下, 可以改善心血管和脑血管预后, 并降低死亡率但这一人群没有 RCT 研究比较是否将 SBP 降至 140 mmhg 以下能够更好地改善预后由于缺乏证据, 工作组建议根据专家共识将这一人群目标血压定义为 SBP < 140 mmhg, DBP < 90 mmhg, 与推荐 3 中 60 岁以下高血压患者的目标血压值一致, 这样更有利于指南的推广糖尿病患者 SBP 目标 < 140 mmhg 也得到了 ACCORD-BP [19] 研究的支持, 该研究中对照组使用这一目标值, 与治疗组更低的血压目标值终点一致 ADVANCE 研究在高危糖尿病患者中研究较低的血压目标值对主要大血管和微血管事件的影响但这个研究无血压入选标准, 也不是根据血压水平随机治疗, 无血压的目标值, 不符合本指南参考研究的入选标准以往多个指南推荐高血压合并糖尿病时 SBP 目标值为 < 130 mmhg, 但这一目标值并未得到随机对照试验的支持唯一一项比较治疗后 SBP 低于 140 mmhg 与更低的血压目标 (< 120 mmhg) 对重要健康结局事件影响的研究是 ACCORD-BP 一级终点 ( 心血管死亡非致死性心肌梗死和非致死性脑卒中的复合终点 ) 没有差异, 除脑卒中外其他二级终点也没有差异而且, 较低血压组比对照组卒中的减少要远远小于预期, 两组卒中的绝对差异仅为每年 0.21% 因此, 工组组认为, 该研究不能提供足够的证据支持高血压合并糖尿病患者应将血压降低到 120 mmhg 以下同样, 工作组未能找到足够的证据支持以往指南推荐的糖尿病患者 DBP 目标值 < 80 mmhg 例如, 尚没有好的或较好的 RCT 研究, 把死亡预先设定为一级终点或二级终点, 比较将 DBP 降低到 < 90 mmhg 或更低对终点的影响 HOT 研究被广泛引用来支持更低的 DBP, 该研究比较了目标 DBP 90 mmhg 与 80 mmhg 的作用较低的目标血压与心血管复合终点的减少相关, 但是这是一个小亚组 (8%) 的事后分析, 并不是预先设定的因此, 这个证据的级别较低另一项被广泛引用来支持较低的目标 DBP 的研究是 UKPDS, 其强化治疗组的目标血压为 < 150/85 mmhg, 对照组的目标血压为 < 180/105 mmhg UKPDS 确实支持较低的目标血压明显降低卒中心力衰竭和糖尿病相关终点事件及死亡, 但它比较的是 DBP < 85 mmhg 与 < 105 mmhg 因此,UKPDS 不能回答 DBP < 85 mmhg 是否比 < 90 mmhg 更能够改善患者预后此外,UKPDS 血压目标值为 SBP 和 DBP 的复合血压目标, 不能区别其获益来源于 SBP DBP 或二者都有 6 推荐 6 黑人以外高血压患者 ( 包括合并糖尿病者 ): 起始降压药物可以是噻嗪类利尿剂钙拮抗剂 (CCB) 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 或血管紧张素受体拮抗剂 (ARB)(B 级推荐 ) 此部分综述了不同种类降压药物活性药之间比较并评价健康结局的研究, 不包括安慰剂对照研究但是, 报告了 3 项联邦政府资助的大型安慰剂 [20]

5 78 国际循证指南共识中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2014 年第 6 卷第 1 期对照研究 [3,7,12], 用以证明降压药物治疗减少心血管或脑血管事件, 伴或不伴死亡率的降低这些研究都应用噻嗪类利尿剂与安慰剂或常规治疗对照其他降压获益的证据来源于 β 受体阻滞剂与安慰剂对照或 CCB 与安慰剂对照的研究除心力衰竭, 此部分推荐的 4 类降压药物对总死亡率心血管事件脑血管事件和肾脏事件的作用类似对于改善心力衰竭终点, 初始治疗噻嗪类利尿剂优于 CCB 和 ACEI, 而 ACEI 优于 CCB 然而, 工作组承认, 尽管改善心力衰竭结局在选择初始降压药物中是必须加以考虑的, 但还没有足够的证据支持在初始治疗中不能应用其他药物同时, 工作组指出, 证据支持血压控制本身比选择哪种特殊药物去控制血压更重要工作组未推荐 β 受体阻滞剂作为高血压的初始用药, 因为在一项研究中, 使用 β 受体阻滞剂与 ARB 相比, 一级复合终点 ( 心血管死亡心肌梗死和卒中 ) 增加, 其中主要是卒中的发生率增加在其他研究中,β 受体阻滞剂与另外 4 类药物相比, 有的未显示出不同的作用, 有的不能得出明确结论 α 受体阻滞剂也未被推荐作为初始用药, 是由于其在一项研究中显示与利尿剂相比,α 受体阻滞剂组心脑血管事件心力衰竭和复合心血管事件均较差下述药物与本部分推荐的 4 类药物之间没有较好的 RCT 研究比较, 包括 α1/β 受体阻滞剂 ( 如卡维地洛 ) 具有血管扩张作用的 β 受体阻滞剂 ( 如奈必洛尔 ) 中枢 α2 肾上腺素能受体激动剂 ( 如可乐定 ) 直接血管扩张剂 ( 如肼苯哒嗪 ) 醛固酮受体拮抗剂( 如螺内酯 ) 周围神经肾上腺素能受体拮抗剂 ( 如利血平 ) 和袢利尿剂 ( 如呋塞米 ), 因此这些药物不被推荐为一线用药此外, 没有 RCT 研究比较利尿剂与 ARB ACEI 与 ARB ONRARGET 研究由于血压不是入选标准而没有被本指南采用因为包含糖尿病患者的临床研究与一般高血压患者的临床试验大血管事件是相似的, 所以这部分推荐适用于包括糖尿病在内的一般高血压患者应注意下列重要事项 :1 许多患者需要一种以上的降压药物以使血压达标, 而此部分的推荐只是初始治疗药物的选择工作组提示, 所有 4 种药物均可作为增加的药物 ( 推荐 9);2 本推荐中的噻嗪类利尿剂, 包括噻嗪类利尿剂氯噻酮和吲哒帕胺, 不包括袢利尿剂和保钾利尿剂 ;3 降压药物应使用足够剂量以达到临床研究中相似的结果 ( 表 2);4 本指南未回顾在特殊非高血压人群 ( 如冠心病或心力衰竭 ) 中进行的 RCTs, 因此在这些患者应用推荐 6 应慎重合并 CKD 的患者参考推荐 8 降压药物表 2 证据支持的降压药物剂量初始剂量 (mg) RCT 中达到的每日服药目标剂量 (mg) 次数血管紧张素转化酶抑制剂卡托普利 ~ 依那普利 ~ 2 赖诺普利血管紧张素受体拮抗剂 1 依普沙坦 ~ ~ 2 坎地沙坦 4 12 ~ 32 1 氯沙坦缬沙坦 40 ~ ~ 厄贝沙坦 β 受体阻滞剂 1 阿替洛尔 25 ~ 美托洛尔 ~ ~ 2 钙拮抗剂 1 氨氯地平缓释地尔硫 120 ~ 尼群地平 ~ 2 噻嗪类利尿剂苄氟噻嗪氯噻酮 ~ 25 1 氢氯噻嗪 12.5 ~ ~ ~ 2 吲达帕胺 ~ 推荐 7 黑种人高血压患者 ( 包括合并糖尿病 ): 初始降压治疗方案可以是噻嗪类利尿剂或 CCB( 对一般黑人为 B 级推荐, 合并糖尿病者为 C 级推荐 ) [21] 这一推荐来源于 ALLHAT 试验预先设定的亚组分析数据, 在黑人亚组, 噻嗪类利尿剂比 ACEI 改善脑血管事件心力衰竭和复合终点事件更有效因此, 对于黑人应优选噻嗪类利尿剂虽然在这一亚组中,CCB 在预防心力衰竭方面不如利尿剂, 但其他终点事件 ( 脑血管事件冠心病复合心血管终点肾脏事件或总死亡率 ) 两者没有

6 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2014 年第 6 卷第 1 期国际循证指南共识 79 差异因此, 噻嗪类利尿剂和 CCB 均被推荐用于黑人高血压患者的一线治疗推荐 CCB 优于 ACEI 作为黑人患者一线治疗, 是由于 ALLHAT 研究中后者作为黑人患者初始治疗较前者脑卒中的发病率增加 51%( 相对危险度 1.51,95% 可信区间 1.22 ~ 1.86) ACEI 在黑人中的降压效果也弱于 CCB 在黑人患者中, 比较应用利尿剂或 CCB 与 β 受体阻滞剂 ARB 或其他肾素血管紧张素系统抑制剂, 没有符合本指南入选标准的研究未找到黑人糖尿病患者应用 CCB 与应用 ACEI 作为初始治疗比较终点事件的研究, 因此这方面的证据较弱, 仅有从 ALLHAT 研究中 46% 伴有糖尿病的黑人患者的数据 ALLHAT 研究代谢综合征亚组事后分析中的黑人患者 68% 合并糖尿病, 但事后分析不符合本指南综述的文献的入选标准 8 推荐 8 18 岁, 合并 CKD : 初始治疗 ( 或联合用药 ) 应包括 ACEI 或 ARB 类药物, 以改善肾脏预后, 而不论其种族或是否合并糖尿病 (B 级推荐 ) ACEI 或 ARB 改善肾脏结局的证据强度为中度这一推荐适用于伴或不伴蛋白尿的 CKD 患者这一推荐仅是基于肾脏终点事件, 而 ACEI 或 ARB 改善 CKD 患者心血管结局的证据较少与 β 受体阻滞剂或 CCB 比较,ACEI 或 ARB 类药物均不能改善 CKD 患者心血管终点事件 IDNT 研究显示 ARB 与 CCB 相比可以改善心力衰竭事件, 但这一试验仅限于合并糖尿病肾病伴蛋白尿的患者没有研究直接比较 ACEI 与 ARB 对心血管终点事件的作用但二者均为肾素血管紧张素系统抑制剂, 对肾脏结局有相似的作用推荐 8 关注的是高血压合并 CKD 患者, 采用某种特殊药物治疗对肾脏结局的潜在获益 AASK 研究显示了 ACEI 对合并 CKD 的黑人患者可以改善肾脏结局, 支持这一人群选择 ACEI 治疗其他支持 ACEI 或 ARB 获益的研究因为不仅仅入选高血压患者而不符合本指南的要求直接肾素抑制剂由于没有肾脏或心血管获益的证据而未被推荐工作组特别提出对于高血压合并 CKD 推荐 ACEI 或 ARB, 黑人患者推荐利尿剂或 CCB, 二者可能存在潜在的矛盾 : 即合并 CKD 的黑人患者应该如何选择? 根据专家意见, 合并 CKD 和蛋白尿的黑人患者选择 ACEI 或 ARB 为初始用药, 因为他们有更高的风险发展为终末期肾病对于合并 CKD 而没有蛋白尿的黑人患者,4 种药物均可作为初始选择初始治疗如果没有选择 ACEI 或 ARB, 为了达到目标而增加药物时可以作为二线药物选用因为大多数 CKD 患者血压达标需要服用一种以上药物, 对于合并 CKD 的黑人患者,ACEI 或 ARB 既可作为初始用药, 也可作为在利尿剂或 CCB 基础上增加的药物没有在 75 岁及以上人群支持肾素血管紧张素系统抑制剂应用的证据尽管这 2 类药物治疗可能使这一人群获益, 噻嗪类利尿剂或 CCB 同样是这一年龄组合并 CKD 人群的选择应用 ACEI 或 ARB 一般来讲会升高血清肌酐水平, 可能产生其他代谢不良反应, 如高钾血症, 尤其是肾功能下降者虽然肌酐或血钾的升高不一定要调整治疗, 但 CKD 人群应用肾素血管紧张素抑制剂仍要监测电解质和血清肌酐水平, 在一些患者, 因为安全性原因需要减少剂量甚至停用 9 推荐 9 降压治疗的主要目的是获得并维持目标血压如果治疗 1 月后血压未能达标, 应将初始治疗药物加量或增加另一种药物 ( 推荐 6 中任意一种药物, 包括噻嗪类利尿剂 CCB ACEI 或 ARB) 临床医生应不断评估血压水平并调整治疗直至血压达标如 2 个月仍未达标, 增加推荐 6 中的第 3 种药物并滴定剂量不要联合使用 ACEI 和 ARB 类药物如果只应用推荐 6 的药物血压不能达标 ( 由于禁忌证或需要 3 种以上的药物 ), 可考虑应用其他种类的降压药物采用上述策略后血压仍不能达标, 或病情复杂需要临床会诊者, 可转诊到高血压专科医生 (E 级推荐 ) 临床医生应如何滴定药物剂量及联合用药呢? 并没有 RCT 研究回答这一问题, 根据专家意见形成此推荐在高血压治疗的临床研究中采用了 3 种策略 ( 表 3), 但每种策略之间并没有比较, 不知道某种治疗策略是否较其他更能改善预后, 也不可

7 80 国际循证指南共识中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2014 年第 6 卷第 1 期能从设计良好的 RCT 研究去比较这些策略对重要健康结局的影响因此, 每项策略都是可接受的, 应根据个体环境患者和医生的意愿以及药物的耐受性来裁决如何使用对于每项策略, 临床医生都应该常规评价血压水平, 鼓励患者进行证实有益的生活方式改善, 提高治疗依从性, 调整治疗直至血压达标并维持下去表 3 降压药物治疗策略策略描述详解 A 起始单药, 单药治疗未达标, 增加至最大推荐剂量, 仍未滴定到最大达标增加第 2 种药物, 两种药物均达最大剂量剂量再加第还未达标, 增加第 3 种药物, 并滴定剂量直至 2 种药物血压达标 ( 增加的药物从推荐的 4 类药物中选择, 避免 ACEI 联合 ARB) B 单药起始, 单药起始, 未达标增加第 2 种药物, 仍未达标在达最大剂调整 2 个药物的剂量如两药均达最大剂量, 量前增加第血压仍未达标, 增加第 3 种药物, 并滴定剂量 2 种药物直至血压达标 ( 增加的药物从推荐的 4 类药物中选择, 避免 ACEI 联合 ARB) C 起始两药联起始两药联合治疗, 处方联合或固定复方联合合治疗, 处均可一些委员会成员认为 SBP > 160 mmhg 方联合或固和 ( 或 )DBP > 100 mmhg, 或 SBP 超过目定复方联合标值 20 mmhg 和 ( 或 )DBP 超过目标值 10 均可 mmhg 以上时可以起始联合治疗如未达标, 增加第 3 种药物, 并滴定剂量直至血压达标 ( 增加的药物从推荐的 4 类药物中选择, 避免 ACEI 联合 ARB) 注 :ACEI : 血管紧张素转化酶抑制剂 ;ARB : 血管紧张素受体拮抗剂 ;SBP : 收缩压 ;DBP : 舒张压推荐 9 主要基于在 RCT 中使用的证实能改善患者预后的治疗策略以及专家意见工作组成员的临床经验, 并用流程图对上述各个推荐进行了总结为了避免不必要的增加复杂, 高血压处理流程图没有对所有药物治疗策略进行详述如果在特殊情况下, 一种降压药物无效或有不良反应, 可以用另一种药物替代 10 总结如前所述,2014 美国高血压指南并不是包括从定义流行病学到诊断评估和治疗的综合指南, 而是强调随机对照临床试验的科学性, 告诉临床医生, 从 RCT 研究中获得的关于血压治疗阈值目标值和药物治疗策略 3 个问题, 什么是我们已经知道的, 而什么是我们还不清楚的简单概括其要点就是 : 关于启动降压治疗界值,< 60 岁的高血压患者为 SBP 140 mmhg 或 DBP 90 mmhg, 60 岁的高血压患者为 SBP 150 mmhg 或 DBP 90 mmhg ; 关于降压目标值 : < 60 岁患者为 < 140/90 mmhg, 60 岁患者为 < 150/90 mmhg 合并 CKD 或糖尿病的高血压患者,SBP 140 mmhg 或 DBP 90 mmhg 时即可启动降压治疗, 目标血压 < 140/90 mmhg 关于起始治疗中降压药物的选择 : 非黑种人患者选用噻嗪类利尿剂 CCB ACEI 或 ARB, 黑人患者选用噻嗪类利尿剂或 CCB 合并 CKD 者起始降压或联合治疗应包括 ACEI 或 ARB 降压治疗的主要目的是获得并维持目标血压, 因此应监测血压, 逐渐调整治疗直至血压达标并维持长期达标当然, 写作组并不否认本指南的局限性, 也承认指南存在争议的方面在指南的最后, 作者特意指出在临床高血压诊治中需要注意的一些问题 : 1 这个指南高血压的定义仍沿用 JNC7 中 140/90 mmhg 的标准 2 对自然人群而言, 血压与风险的关系在血压非常低的水平仍呈线性相关, 但降压药物使血压达到这样一个低水平仍然能够获益并不成立因此, 指南放宽了不同人群血压的目标值 3 对所有高血压患者, 健康的生活方式如何强调也不过分, 包括健康饮食控制体重和规律锻炼这种生活方式的干预能够改善血压控制, 甚至可以降低药物需求 4 治疗的依从性和药物花费仍然是高血压治疗中非常重要的问题 5 指南不能代替临床判断, 临床医生接诊的患者常常是有多种并发症或合并其他高血压相关的重要问题, 临床决策的决定必须仔细考虑个体的临床特点和环境因素参考文献 [1] Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators[J]. Lancet, 1997, 350(9080): [2] Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older[j]. N Engl J Med, 2008, 358(18): [3] SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP)[J]. JAMA, 1991, 265(24):

8 中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2014 年第 6 卷第 1 期国际循证指南共识 81 [4] JATOS Study Group. Principal results of the Japanese trial to assess optimal systolic blood pressure in elderly hypertensive patients (JATOS)[J]. Hypertens Res, 2008, 31(12): [5] Ogihara T, Saruta T, Rakugi H, et al. Target blood pressure for treatment of isolated systolic hypertension in the elderly: valsartan in elderly isolated systolic hypertension study[j]. Hypertension, 2010, 56(2): [6] Verdecchia P, Staessen JA, Angeli F, et al. Usual versus tight control of systolic blood pressure in non-diabetic patients with hypertension (Cardio-Sis): an open-label randomised trial[j]. Lancet, 2009, 374(9689): [7] Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group. Five-year findings of the. I. Reduction in mortality of persons with high blood pressure, including mild hypertension[j]. JAMA, 1979, 242(23): [8] Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group. Five-year findings of the hypertension detection and follow-up program. III. Reduction in stroke incidence among persons with high blood pressure[j]. JAMA, 1982, 247(5): [9] Hypertension-Stroke Cooperative Study Group. Effect of antihypertensive treatment on stroke recurrence[j]. JAMA, 1974, 229(4): [10] Medical Research Council Working Party. MRC trial of treatment of mild hypertension: principal results[j]. Br Med J (Clin Res Ed), 1985, 291(6488): [11] Report by the Management Committee. The Australian therapeutic trial in mild hypertension[j]. Lancet, 1980, 1(8181): [12] Effects of treatment on morbidity in hypertension. II. Results in patients with diastolic blood pressure averaging 90 through 114 mmhg[j]. JAMA, 1970, 213(7): [13] Ruggenenti P, Perna A, Loriga G, et al. Blood-pressure control for renoprotection in patients with non-diabetic chronic renal disease (REIN-2): multicentre, randomised controlled trial[j]. Lancet, 2005, 365(9463): [14] Wright JT Jr, Bakris G, Greene T, et al. Effect of blood pressure lowering and antihypertensive drug class on progression of hypertensive kidney disease: results from the AASK trial[j]. JAMA, 2002, 288(19): [15] Klahr S, Levey AS, Beck GJ, et al. The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease. Modification of Diet in Renal Disease Study Group[J]. N Engl J Med, 1994, 330(13): [16] Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, et al. Effect of diuretic-based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated systolic hypertension. Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative Research Group[J]. JAMA, 1996, 276(23): [17] Tuomilehto J, Rastenyte D, Birkenhager WH, et al. Effects of calcium-channel blockade in older patients with diabetes and systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators[J]. N Engl J Med, 1999, 340(9): [18] UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38[J]. BMJ, 1998, 317(7160): [19] ACCORD Study Group, CushmanWC, Evans GW, et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus[j]. N Engl J Med, 2010, 362(17): [20] Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial[j]. Lancet, 1998, 351(9118): [21] ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT)[J]. JAMA, 2002, 288(23): 北京大学人民医院孙宁玲教授点评 2014 美国成人高血压管理指南 (JNC 8) 于 2013 年 12 月 18 日在线发布于 JAMA 杂志,JNC8 的发布给高血压领域的研究带来了新的信息, 更带来了争鸣和思考! 美国在 1 周内公布了 3 部重量级的高血压管理文件, 其中有 2 部高血压指南 [ 美国高血压协会 / 国际高血压协会 (ASH/ISH) 社区临床实践管理指南和 JNC 8],1 部高血压管理的科学建议 [ 美国心脏协会 / 美国心脏病学会 / 美国疾病预防与控制中心 (AHA/ACC/CDC)] JNC 8 作为大家盼望的已久的高血压指南, 在颁布前半年脱去了美国官方的外衣, 所有 JNC 美国官员均撤出 JNC 委员会, 由 JNC 委员会独立颁布, 致使 JNC 8 更公立, 更学术与以往不同的 JNC(1 ~ 7) 不同的是,JNC 8 并没有全面地复习美国高血压流行状态, 也没有强调整体风险, 更没有细化诊断和分类, 而是以高血压患者整体预后健康的获益作为主要靶点来解决 3 个重要的高血压的控制问题, 提出了 9 项建议 (1) 为了回答这 3 个问题,JNC 8 委员会仅以随机对照试验 (RCT) 作为主要的文献回顾 ( 剔除

9 82 国际循证指南共识中国医学前沿杂志 ( 电子版 ) 2014 年第 6 卷第 1 期荟萃分析和观察性研究 ), 但在纳入建议中的 11 项推荐中, 强证据 (A 类证据 )2 个,B 类证据 2 个, C 类证据 1 个, 而 E 类证据 ( 专家的建议 )6 个由此带来一种思考, 即 :JNC 8 的推荐是主要依据证据还是基于专家的意见? 这些推荐是否真的具有权威性和可实践性? 在这一点上有待于我们不断地的探讨和争鸣 (2) 目标血压值? 在这一方面 JNC 8 与 ASH/ ISH 社区临床实践指南以及 AHA/ACC/CDC 的血压管理科学建议中推荐是一致的放宽了血压控制的目标血压, 除老年人外, 所有高血压人群的目标血压均 < 140/90 mmhg 这种目标血压的优势便于医生特别是社区医生更易于操作它存在的可能问题是对一些需要血压更低的获益的患者, 医生将不会再努力地联合药物治疗使血压进一步下降由于 JNC 8 没有涉及特殊类型的高血压 ( 心力衰竭冠心病脑卒中难治性高血压等 ), 因此这种放宽的血压目标值是否能使所有的高血压患者获益, 还需要思考和不断地探索 (3) 在降压药物的选择方面,JNC 8 提出了 4 类药物 ( 噻嗪类利尿剂,CCB,ACEI 和 ARB), 将 β 受体阻滞剂排除在常规的药物治疗外, 而排除 β 受体阻滞剂所依据的 RCT 仅仅是 LIEF 研究, 我们也知道 LIEF 研究本身入选的高血压患者是左室肥厚的高血压人群, 而其中主要使用的 β 受体阻滞剂是阿替洛尔, 同时有 > 60% 的患者联合了利尿剂这一试验在药物选择和药物联合上本身就存在争议, 而 JNC 8 并未涉及冠心病心力衰竭的高血压人群, 而这些高血压患者是 β 受体阻滞剂的主要适宜人群近几十年,β 受体阻滞研发和应用有了长足的发展, 具有血管扩张作用的 β 受体阻滞剂已广泛应用于临床治疗, 是否应当将 β 受体阻滞剂剔除是值得思考的 (4)JNC 8 在药物治疗中的另一特点是基于人种的不同, 其将人种分为黑人和非黑人加以区别对待治疗美国是多种族国家, 黑人的比列相对多一些, 而黑人的血压增高更易产生靶器官受损, 同时对 RASI 的治疗敏感性稍差, 基于此,JNC 8 提出黑人优先应用的药物是利尿剂和 CCB, 这一点值得我们所借鉴中国是非黑人种族, 中国高血压患者也具有自己的特点, 高盐摄入合并糖脂代谢异常的比例在逐年增高, 同时中国是卒中大国, 脑卒中 85% 的死亡原因是来源于血压控制不良, 因此我们可以借鉴 JNC 8 的思想, 但应依据中国的高血压特点和高血压指南进行有效的高血压管理, 不仅要考虑血压水平还要关注心血管的总体风险, 在药物治疗中要优先依据中国人群的高血压特点选用最佳的个体化治疗药物, 提高血压监测水平, 管理好患者治疗的依从性, 全方位考虑高血压患者治疗的最终获益收稿日期 :

<30322DC2E5BEC7B1D0A87C2D322D392E696E6464>

<30322DC2E5BEC7B1D0A87C2D322D392E696E6464> 2014 年成人高血壓治療指引 (JNC 8) ( 高雄榮民總醫院心臟內科 ) 江承鴻 / 郭風裕醫師 The Eighth Joint National Committee (JNC 8) 於 2013 年 12 月在 Journal of American Medical Association (JAMA) 發表了最新的成人高