Untitiled

Size: px

Start display at page:

Download "Untitiled"

犒吊赵
7 years ago
Views:

1 734 专家论坛文章编号 : (2012) 早期结直肠癌及癌前病变内镜治疗和评价姚礼庆, 时强摘要随着内镜技术的不断发展, 其在消化道肿瘤中的应用指征也逐渐扩大其中最初应用于早期胃癌治疗的内镜黏膜下剥离术 (ESD), 作为一种可以实现一次性大块完整切除病变的内镜治疗技术, 现在已经应用于包括结直肠在内的消化道其他部位肿瘤的治疗尽管 ESD 技术在早期结直肠癌中的应用还没有像其在早期胃癌中的应用那样被写入指南, 但随着内镜器械的创新和内镜技术的进步, 肠道 ESD 也在逐渐的发展许多单中心大样本的研究文献已经证实了 ESD 治疗早期结直肠癌的安全性有效性和微创性对于肠道 ESD 并发症的处理也逐渐的成熟相信随着临床资料的不断积累, 在不久的将来 ESD 也会成为早期结直肠癌的首先治疗方法关键词内镜治疗 ; 早期结直肠癌 ; 内镜黏膜下剥离术中图分类号 :R6 文献标志码 :A Method and evaluation of endoscopic surgery in the treatment of early colorectal cancer YAO Li-qing, SHI Qiang. Endoscopy Center, Zhongshan Hospital, Fudan University,Shanghai200032,China Corresponding author:yao Li-qing. yaoliqingfd@ 126.com Abstract With the development of the endoscopic technology, the scope of the endoscopy application in gastrointestinal tumors is also increasing gradually.the technique of endoscopic submucosal dissection (ESD), which was developed for en bloc resection of large lesions in the stomach, has been widely accepted for the treatment of the whole gastrointestinal tract. Although ESD has not yet been fully established as a standard therapeutic method for colorectal lesions,the use of colorectal ESD has been gradually spreading with the development of numerous devices. The safety and efficacy of colorectal ESD has been clarified by many studys. It is easier to treated the 基金项目 : 上海市科委重大项目 ( 项目编号 :09DZ , , ); 国家自然科学青年基金 ( 项目编号 : ); 上海市卫生局新优青计划 ( 项目编号 :XYQ ) 作者单位 : 复旦大学附属中山医院内镜中心复旦大学内镜诊疗研究所上海内镜诊疗工程技术研究中心, 上海通讯作者 : 姚礼庆, yaoliqingfd@126.com complication. In the near future, colorectal ESD will be a common therapeutic method for early colorectal carcinoma. Keywords endoscopic treatment;early colorectal cancer; (endoscopic submucosal dissection, ESD) 早期结直肠癌 (early colorectal cancer) 指浸润深度局限于黏膜及黏膜下层的任一大小结直肠癌其中局限于黏膜层的为黏膜内癌, 浸润至黏膜下层但未侵犯固有肌层者为黏膜下癌结直肠癌的癌前病变指业已证实与结直肠癌发生密切相关的病理变化, 包括腺瘤腺瘤病 ( 家族性腺瘤性息肉病及非家族性腺瘤性息肉病 ) 及炎症性肠病相关 [1] 的异型增生广基息肉绝大多数为肿瘤性息肉, 癌变率明显比有蒂息肉高, 特别是侧向发育型肿瘤 (laterally spreading tumor,lst) 与结直肠癌的关系密切随着内镜设备及技术的发展, 提高了早期结直肠癌的检出率 ( 例如放大内镜染色内镜等的应用 ), 也实现了绝大部分结直肠息肉和早期结直肠癌的肠镜下切除, 而不再需要外科手术治疗现结合国内外最新文献, 将内镜治疗在早期结直肠癌诊治中的应用总结如下 1 早期结直肠癌内镜治疗的指征及方法选择在 2008 年的中国早期结直肠癌内镜诊治共识意见中提到 :(1) 高频电圈套法息肉切除术适用于直径 5 mm 以上的隆起型病变 (I 型 );(2) 热活检钳除术适用于直径 5 mm 以下的隆起型及平坦型病变 ;(3) 内镜下黏膜切除术 (endoscopic mucosal resection,emr) 适用于直径 5 mm 以上 20 mm [1] 以下的平坦型病变但对于直径 >20 mm 的扁平病变, EMR 只能通过分块切除的方法来进行, 即内镜分块黏膜切除术 (endoscopic piecemeal mucosal resection,epmr), 该方法容易导致病变的残留和复发, 切下来的病变因为破碎也不能进行准确的病理诊断, 无法准确判断肿瘤是否有深部浸润是否有残留是否应该追加外科手术 2010 年版大肠癌治疗方针中定义内镜治疗的病变条件为几乎没有淋巴结转移的可能性, 肿瘤的大小和部位是能一下子切除的 [2] 对于直径 >20 mm 的扁平病变, 为了达到大块完整的切除肿瘤的目的, 可以采用内镜黏膜下剥离术 (endoscopic submucosal dissection,esd) ESD 是近年来发展的一项新的效果较好的内镜微创

内镜器械的创新和内镜技术的进步, 肠道 ESD 也在逐渐的发展许多单中心大样本的研究文献已经证实了 ESD 治疗早期结直肠癌的安全性有效性和微创性对于肠道 ESD 并发症的处理也逐渐的成熟相信随着临床资料的不断积累, 在不久

2 治疗手段, 其最大的优势是可一次性完整的切除病变 [3] ESD 在早期胃癌治疗中的应用已得到了广泛的认同, 而 ESD 在结直肠病变中的应用虽然也已经开展了 10 余年, 但因为开展早期肠道 ESD 的技术难度大并发症发生率高而没有得到推广随着内镜治疗经验的积累和新的治疗器械的应用, 肠道 ESD 技术已经逐渐的发展成熟日本作为 ESD 技术的起源地, 也在积极的探索 ESD 在早期结直肠癌中的标准化应用, 其结直肠 ESD 标准化讨论委员会建议 [4-5] ESD 切除的结直肠病变如下 (1) 适合内镜治疗, 但 EMR 一次性完整切除困难的直径 >20 mm 的病变, 包括 :1 侧向发育型肿瘤 - 非颗粒型 (laterally spreading tumor non-granular type, LST-NG), 特别是其中的假凹陷型 ;2 呈 VI 型 Pit 分型 ;3 黏膜下轻度浸润癌 ;4 大的凹陷型肿瘤 ;5 疑似癌的大的隆起性肿瘤 [ 包括 granular-type laterally spreading tumors(lst-g)] (2) 黏膜下层伴随纤维化的黏膜内病变 (3) 以溃疡性结直肠炎等慢性炎症为背景的单发局部肿瘤 (4) 内镜切除后局部残留的早期癌 2006 年, 笔者医院率先在国内开展了 ESD, 并率先在国际上开展结直肠腺瘤性息肉和早期癌的 ESD 治疗, 至今已完成结直肠 ESD 治疗 [6-7] 余例, 积累了一定经验我们在参考日本治疗指南的基础上, 结合我国国情和本内镜中心的内镜治疗水平, 我们掌握的 ESD 治疗原则概括为 : 对于早期结直肠癌只要病变局限在表浅黏膜就可以通过 ESD 进行根治性局部切除, 因为此类早期结直肠癌淋巴结转移的风险 <1% [8] ; [5] 对于黏膜下癌要慎重选择早期结直肠癌内镜治疗的方法内镜下电切系指使用圈套器套住息肉基底部通电电切对于长粗蒂息肉, 为了预防出血, 可以在电切前用尼龙绳结扎息肉蒂部, 阻断血供对于不易直接圈套的扁平病变, 给予黏膜下注射后, 圈套电切, 这就是 EMR( 见图 1) 此后, 随着内镜技术的改进与器械的发明, EMR 技术得到不断发展与创新, 透明帽法套扎器法黏膜下注射法黏膜分片切除术等方式相继问世结直肠 ESD 可以实现直径较大的病变的一次性完整切除, 操作方法参见文献 [2,7,9]( 见图 2):(1) 标记, 靛胭脂或 NBI 染色清晰显示病变边缘后, 应用氩气刀于隆起病灶边缘进行电凝标记 ; 因结直肠黏膜层较薄, 电凝功率宜小, 以免损伤肌层 (2) 注射, 于标记点外侧黏膜下多点注射注射液 ( 主要是生理盐水 ), 注射液中可加入少量靛胭脂和肾上腺素, 其中靛胭脂可以使黏膜下注射的区域更清晰, 即黏膜下层和肌层很好的分离 ; 而肾上腺素可以收缩小血管, 减少术中出血 ; 有条件的话, 可以注射透明质酸, 与生理盐水相比, 可以延长隆起的时间, 且病变边缘的显露更清晰, 减少了因为反复注射而浪费的时间 (3) 边缘切开, 用电刀 ( 包括 IT 刀 Hook 刀 TT 刀海博刀等 ) 沿标记点外侧缘切开黏膜 (4) 病变剥离, 应用电刀在病灶下方沿黏膜下层间隙进行逐步剥离, 剥离中需要反复黏膜下注射, 始终保持剥离层次在黏膜下层, 大块完整地切除病灶 (5) 创面处理, 对于创面可见的小血管, 应用氩离子凝固术 (argonplasma coagulation,apc) 凝固或热活检钳处理, 必要 a b c d e f a. 观察病变 b. 黏膜下注射 c. 圈套电切 d. 治疗后创面 e f. 金属夹夹闭创面 ( 注 :EMR 治疗相对简单, 该手术由只有两年肠镜基础的医师完成 ) 图 1 EMR 治疗直径 <20 mm 的腺瘤

结直肠病变如下 (1) 适合内镜治疗, 但 EMR 一次性完整切除困难的直径 >20 mm 的病变, 包括 :1 侧向发育型肿瘤 - 非颗粒型 (laterally spreading tumor non-granular type, LST-NG), 特别是其中的假凹陷型 ;2 呈 VI 型 Pit 分型

3 736 a b c d e f a. 观察病变 b. 黏膜下注射 c. 边缘预切开 d. 沿黏膜下逐步剥离 e. 治疗后创面 f. 完整切除的病变图 2 ESD 治疗直径 >20 mm 的扁平病变时应用金属止血夹闭合创面 (6) 标本处理, 将切下的病变用大头针固定于平板上, 中性甲醛液固定送病理检查, 观察病灶边缘和基底有无病变累及, 根据病理, 决定后续治疗和随访大肠癌治疗方针 (2010 年版 ) 对于内镜切除术后黏膜下癌的治疗方针为 :(1) 如果垂直断裂端为阳性, 最好采取外科切除 (2) 黏膜浸润 >1000μm; 脉管浸润阳性 ; 低分化腺癌印戒细胞癌黏液癌 ; 浸润最深部的萌芽 2/3 [2] 级, 考虑行肠切除和淋巴结清扫另外, 根据我们的经验, 对于有明确局部癌变, 但未行全瘤活检, 浸润深度无法判定者也建议行外科手术治疗肠道 ESD 在操作上与消化道其他部位的 ESD 相比, 有其自身的特点 :(1) 在进行肠道 ESD 前, 要充分进行肠道准备和内镜下反复肠道冲洗, 以保证肠道清洁 ; 治疗前行全结肠检查, 设计治疗方案 ; 通过改变病人的体位, 充分应用重力作用, 使病灶处于容易切除的位置 (2) 临床实践发现, 完全切开病变组织周围整圈黏膜后, 黏膜下注射液很快流失, 隆起将会很快消失, 而此后的剥离也将变得十分困难, 故可以不采用边缘预切开的方式, 而是直接用电刀从病变的肛侧向口侧推进, 边病灶黏膜下剥离边切开病变的边缘 (3) 一般来说, 肠道病变即使黏膜下注射后边界依然清楚, 可以保证切缘的完整性, 对于有经验的医生, 甚至可以省去边缘的标记 (4) 由于肠道的蠕动黏膜皱襞的存在肠腔的扭曲肠管走向变异度大位置不固定有伸缩性等, 结直肠的 ESD 操作相对困难结肠壁薄 ( 通常 <2 mm), 在黏膜下层操作时, 任何失误和意外都会切断肌层, 甚至可能导致穿孔 ; 肠道的清洁度差, 细菌多, 结肠一旦穿 [8] 孔, 很容易导致腹膜炎故在肠道 ESD 治疗时, 不必过分追求全程 ESD 治疗, 当病变大部分剥离时, 剩余病灶可以通过圈套器一次性完整切除该方法节省了手术时间, 降低了手术难度, 增加了手术的安全性, 我们称之为简易的 ESD, 国外文献中也称为 hybrid ESD( 将 ESD 和 EMR 融合的技术 ) [4], ESD-S(ESD with snaring) [10] (5)ESD 操作时间较长时, 肠腔内注气过多, 大肠过度膨胀甚至有部分气体积聚到小肠内不易排出, 病人术后腹胀不适, 也影响了病人的恢复和对术后并发症的及时判断, 故可以采用术后置胃管持续胃肠减压的方式减轻腹胀症状有条件的医院可以采用术中 CO 2 送气 CO 2 的吸收速度是空气的 100 倍, 可以降低 ESD 术中结肠的扩张, 也可以降低小穿孔修补后腹膜炎的发生率和严重程度 (6) 行结直肠 ESD 过程中, 一旦发生出血, 将严重影响视野, 盲目止血又会增加穿孔的可能性在 ESD 治疗过程中使用电刀时, 多用电凝替代电切, 并及时用热活检钳等处理显露的血管和小出血点, 有条件的医院建议使用附加送水的内镜, 一旦发生出血, 可以充分的冲洗并寻找出血点, 准确止血 (7) 海博刀集染色标记黏膜隆起黏膜切开切圆黏膜下层剥离冲洗止血功能于一身, 术中无须更换附件, 非常适合在黏膜下注射液容易扩散的肠道 ESD 中应用, 大大缩短了手术时间 3 早期结直肠癌内镜治疗的常见并发症及处理方法内镜治疗是一种相对安全的治疗手段, 各种内镜手术治疗肠道病变时的并发症相似以 ESD 为例,ESD 因为技术难度大, 并发症发生率相对较高, 肠道 ESD 的并发症主要包括出血和穿孔 ( 见图 3) 但是这些并发症可以通过内

大肠癌治疗方针 (2010 年版 ) 对于内镜切除术后黏膜下癌的治疗方针为 :(1) 如果垂直断裂端为阳性, 最好采取外科切除 (2) 黏膜浸润 >1000μm; 脉管浸润阳性 ; 低分化腺癌印戒细胞癌黏液癌 ; 浸润最深部的萌芽 2/3 [2] 级, 考虑行

4 737 镜下金属夹夹闭等方式成功治疗, 而很少需要附加外科手术熟练掌握各种并发症的处理方法是开展肠道 ESD 的必要保障 [11] 出血包括术中出血和术后迟发性出血 ESD 过程中如有出血, 应在充分冲洗明确出血点的基础上, 对出血点进行准确轻柔的处理, 避免造成穿孔 ESD 治疗中止血手段多种多样, 如 IT 刀凝固 APC 热活检钳, 止血夹药物止血硬化剂处理等, 必要时多种手段联合应用 ESD 过程中提倡预防性止血, 即术中辨认小血管后, 以凝固模式慢慢切开, 几乎不会引起出血, 而对于粗血管, 建议预先用热活检钳凝固血管后再切开迟发性出血多发生在术后 2 周以内, 根据术后病人的大便颜色和血常规检查综合判断, 及时补液并在消化内镜下处理活动性出血术中常规应用金属夹夹闭创面或用热火活检钳等处理好肉眼可见的血管, 对预防迟发性出血的发生有一定的作用 ESD 操作过程中如果有固有肌层明显断裂, 通过内镜 a b 观察到肌层下面的露出组织可确认穿孔但即使在治疗过程中没有发现穿孔, 根据术后腹腔内游离气体和临床症状也可以作出穿孔的诊断, 这就是迟发性穿孔, 主要是因为术中止血时过度通电造成固有肌层的热变性坏死发生穿孔时, 首先要通过内镜吸引或变换体位, 使肠内容物不漏到肠道外, 然后及时处理穿孔由于内镜治疗中发生的穿孔一般较小, 且形状比较规则, 只要术中及时 c d 发现, 应用内镜在黏膜面进行处理均可治愈对于较大线性穿孔, 只要满足金属夹的跨度要求, 可以通过多个金属夹 [11] 夹闭对于较大非线性穿孔, 由于金属夹跨度有限, 不能一次性将穿孔夹闭的, 我们采用金属夹联合尼龙绳的方式进行缝合术后要求病人半卧位禁食, 并给予抗生素预防腹腔感染但对于术前是否常规应用抗生素并进行与传统外科手术类似的肠道准备, 仍然存在争议应该强调的是, 穿孔修补后出现腹部局限性压痛和腹腔游离气体不是外科手术指征, 随访观察中只要无腹痛加剧和腹肌紧张, 可以继续随访观察而不需要外科手术如果遇到内镜无法处理的穿孔, 建议尝试腹腔镜下的穿孔修补术, e f 可以实现微创并减少医疗纠纷随着肠道 ESD 技术的成熟, 笔者内镜中心也开始采用 ESD 治疗占肠腔 >3/4 圈的直肠巨大扁平占位性病变, 仅有 1 例病人术后出现肠道狭窄, 通过反复的内镜下扩张解决了狭窄问题但一般认为, 由于肠腔较大, 肠道 ESD 术后发生狭窄的可能性极低我们在行内镜下食管 g h 肌层切开术 (peroral endoscopic myotomy, POEM) 时, 发现虽然术中没有发生明显 a. 病变切除后创面, 可以显露血管或渗血点 b. 热活检钳和 APC 处理后创面 c. 内镜治疗术中出血 d. 热活检钳止血后 e. 内镜治疗后金属夹闭合的创面 f. 术后 3 d 发生迟发性出血 g. 内镜治疗术中的穿孔 h. 金属夹夹闭穿孔穿孔, 但因为手术涉及固有肌层, 数例病 [12] 人术后发生了皮下或阴囊气肿直肠 ESD 如果切除病变时层次过深, 是否也图 3 内镜治疗常见并发症及处理会引起会阴部的气肿, 还有待观察

不会引起出血, 而对于粗血管, 建议预先用热活检钳凝固血管后再切开迟发性出血多发生在术后 2 周以内, 根据术后病人的大便颜色和血常规检查综合判断, 及时补液并在消化内镜下处理活动性出血术中常规应用金属夹夹闭创面或用

5 738 4 早期结直肠癌内镜治疗的疗效早期结直肠癌内镜治疗术后 3 6 及 12 个月定期全结肠镜随访, 无残留或复发者以后每年 1 次连续随访有残留或复发者视情况继续行内镜下治疗或追加外科手术切除, 然后每 3 个月随访 1 次, 病变完全清除后每年 1 次连续随访 ESD 治疗早期结直肠癌的病变完整切除率高达 84.9%, 而圈套切除和 EMR 治疗较大病变的完整切除率只有 34%;ESD 治疗后的原位复发率为 0~9.1%, 而 EMR 治疗后的原位复发率为 10%~23.5% 故对于较大的病变, 建 [4] 议行 ESD 治疗 Tanaka 等总结了年的 13 篇大样本的单中心研究, 发现 ESD 治疗肠道早期肿瘤的整块切除率为 82.8%(61%~98.2%), 治愈性切除率 ( 病理提示边缘阴性 ) 为 75.7%(58%~95.5%), 穿孔率 4.7%(1.4%~8.2%), 迟发性出血率 1.5%(0.5%~9.5%), 局部复发率 1.2%(0~ [13] 11%) Hotta 等总结了所在医院年间 146 例次肠道 ESD, 发现整块切除率为 92.5%, 治愈性切除率为 83.6%, 病变的平均大小为 40.5 mm, 而手术中位时间为 48.5min 穿孔率和迟发性出血率分别为 2.1% 和 1.4% [14] Takeuchi 等报道了 348 例肠道 ESD 病例, 治愈性切除率 91%, 穿孔率 2% 和迟发性出血率 4% 可见 ESD 是一种微创安全有效可行的治疗早期结直肠癌的方式之一 5 展望肠道 ESD 的学习目前还没有标准的培训流程, 建议医生在开展肠道 ESD 治疗前已经拥有丰富的内镜治疗经验, 并完成至少 30 例胃部 ESD 的治疗最初在有经验的医生的指导下行直肠病变的 ESD 治疗, 然后从小的远端结肠的病变到大的近端结肠的病变, 由易而难的学习 [15] ESD 在早期胃癌中的应用早已写入胃癌的治疗指南 [3], 但对于早期结直肠癌由于缺乏长期的随访资料, 虽然该治疗的近期效果好, 与常规手术治疗的治愈率相当, 但没有形成明确的治疗指南, 故在应用过程中还存在一些争议但从近期的资料来看,ESD 在早期结直肠癌中的应用也会很快的被广泛的认可和接受实际上, 作为微创治疗手段之一的内镜治疗, 也在进展期结直肠癌的诊治中发挥着重要作用, 而且已经不仅仅是简单的作为术中定位的手段我内镜中心在国内率先开展金属支架引流 + 腹腔镜结直肠癌根治术, 即对于明确为结直肠癌急性肠梗阻的病人, 急诊肠镜在直观发现病变并获取活检病理检查的同时, 放置肠道金属支架金属支架成功植入后 7 d 左右, 重新进行手术评估, 对于适合腹腔镜治疗的, 给予常规术前准备后, 腹腔镜下行结直肠癌根治术 ( 也属于双镜治疗的范畴 ) [16-17] 参考文献 [1] 中华医学会消化内镜学分会肠道学组. 中国早期结直肠癌内镜诊治共识意见 [J]. 中华消化内镜杂志, 2008, 25(12): [2] 周平红, 姚礼庆. 消化内镜切除术 [M]. 上海 : 复旦大学出版社,2012: [3] 姚礼庆, 钟芸诗, 时强. 早期胃癌行内镜黏膜下剥离术 (ESD) 的指征及评价 [J]. 中国实用外科杂志,2011,31(8): [4] Tanaka S, Oka S, Kaneko I, et al. Endoscopic submucosal dissection for colorectal neoplasia: Possibility of standardization [J]. Gastrointest Endosc.,2007,66(1): [5] Tanaka S, Terasaki M, Kanao H, et al. Current status and future perspectives of endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors[j].dig Endosc,2012,24 (suppl1): [6] 时强, 钟芸诗, 姚礼庆. 以内镜下黏膜剥离术为基础的消化内镜外科微创治疗的进展 [J]. 中华普通外科杂志,2011, 26 (11): [7] 周平红, 姚礼庆, 徐美东, 等. 内镜黏膜下剥离术治疗大肠巨大平坦息肉 18 例分析 [J]. 中国实用外科杂志, 2007, 27(8): [8] Lai LH, Chan FK. Endoscopic submucosal dissection for colonic lesions: why and how should we do it?[j]. J Dig Dis,2011,12 (4): [9] 周平红, 姚礼庆, 陈巍峰, 等. 结直肠腺瘤性息肉和早期癌的内镜治疗 [J]. 中华外科杂志, 2008, 46(18): [10] Byeon JS, Yang DH, Kim KJ, et al. Endoscopic submucosal dissection with or without snaring for colorectal neoplasms[j]. Gastrointest Endosc, 2011, 74(5): [11] 姚礼庆, 时强, 钟芸诗. 内镜黏膜下剥离术在早期结直肠癌诊治中的应用进展 [J]. 中国普外基础与临床杂志,2012,6 (19):1-3 [12] Ren Z, Zhong Y, Zhou P, et al. Perioperative management and treatment for complications during and after peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia (EA) (data from 119 cases)[j]. Surg Endosc, 2012 May 19. PMID: [13] Hotta K, Yamaguchi Y, Saito Y, et al. Current opinions for endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors from our experiences: indications, technical aspects and complications [J].Dig Endosc, 2012, 24 (suppl 1): [14] Takeuchi Y, Ohta T, Matsui F, et al. Indication, strategy and outcomes of endoscopic submucosal dissection for colorectal neoplasm.[j].dig Endosc, 2012, 24 (suppl 1): [15] Niimi K, Fujishiro M, Goto O,et al. Safety and efficacy of colorectal endoscopic submucosal dissection by the trainee endoscopists[j].dig Endosc, 2012, 24 (suppl 1): [16] Yao LQ, Zhong YS, Xu MD, et al. self-expanding metallic stents drainage for acute proximal colon obstruction[j]. World J Gastroent, 2011, 28(17): [17] Cheung HY, Chung CC, Tsang WW, et al. Endolaparoscopic approach vs conventional open surgery in the treatment of obstructing left-sided colon cancer: a randomized controlled trial [J].Arch Surg, 2009, 144(12): ( 收稿 )

5% 故对于较大的病变, 建 [4] 议行 ESD 治疗 Tanaka 等总结了 2007-2011 年的 13 篇大样本的单中心研究, 发现 ESD 治疗肠道早期肿瘤的整块切除率为 82.8%(61%~98.2%), 治愈性切除率 ( 病理提示边缘阴性 ) 为 75.7%(58%~95.

2015内镜杂志-WMD.FIT)

2015内镜杂志-WMD.FIT) 第 22 卷第 6 期中国内镜杂志 Vol. 22 No.6 2016 年 6 月 China Journal of Endoscopy Jun. 2016 DOI: 10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.015 文章编号 : 1007-1989(2016)06-0056-05 论著对经口牵引辅助内镜黏膜下剥离术中牵