中国内镜杂志第 23 卷 group was 3.84% (2 cases) and 16.27% (7 cases), respectively, the difference was not statistically significance (χ 2 = 4.24, P = 0.074);

Size: px

Start display at page:

Download "中国内镜杂志第 23 卷 group was 3.84% (2 cases) and 16.27% (7 cases), respectively, the difference was not statistically significance (χ 2 = 4.24, P = 0.074);"

孓订凌
5 years ago
Views:

1 第 23 卷第 12 期中国内镜杂志 Vol. 23 No 年 12 月 China Journal of Endoscopy Dec DOI: /j.issn 文章编号 : (2017) 论著腹腔镜下粘连松解术对粘连性肠梗阻的临床应用效果观察吴天山, 郭飞 ( 新疆医科大学第一附属医院急救中心外科, 新疆乌鲁木齐 ) 摘要 : 目的探讨腹腔镜肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻的临床疗效和安全性方法回顾性分析 95 例手术治疗的粘连性肠梗阻患者的临床资料和随访资料, 依手术方式将患者分为开腹组 (43 例 ) 和腔镜组 (52 例 ), 比较两组患者术中情况术后并发症及复发情况结果腔镜组的手术时间小于开腹组 [(68.35±36.47) vs(82.54±23.27)min,t =2.21,P =0.029] ; 术中出血量少于开腹组 [(69.51±20.33)vs(198.37±50.04)ml, t =16.97,P =0.000] ; 术后镇痛剂使用量少于开腹组 [(1.01±0.99)vs(3.46±1.53) 支,t =9.41,P =0.000] ; 腔镜组术后离床活动时间短于开腹组 [(11.05±1.32)vs(20.36±2.59)d,t =16.97,P =0.000] ; 胃肠功能恢复时间低于开腹组 [(2.30±1.38)vs(4.05±1.74)d,t =5.47,P =0.000]; 导尿管拔除时间低于开腹组 [(3.04±2.11) vs(5.36±2.24)d,t =5.19,P =0.000] ; 住院天数低于开腹组 [(5.89±1.57)vs(10.36±2.65)d,t =10.02, P =0.000] ; 腔镜组和开腹组患者术后并发症发生率分别为 3.84%(2 例 ) 和 16.27%(7 例 ), 差异无统计学意义 (χ 2 =4.24,P =0.074); 随访观察 8 ~ 36 个月, 腔镜组和开腹组分别有 2 和 6 例出现顽固性腹痛和粘连性肠梗阻复发, 开腹组复发结局事件的累计函数高于腔镜组, 但差异无统计学意义 (χ 2 =3.64,P =0.056) 结论腹腔镜粘连松解术治疗粘连性肠梗阻安全有效, 具有创伤小, 对腹腔干扰少的特征, 效果优于开腹手术关键词 : 腹腔镜粘连松解术 ; 粘连性肠梗阻 ; 疗效中图分类号 :R574.2 文献标识码 :A Clinical application of laparoscopic lysis of adhesions in adhesive intestinal obstruction Tian-shan Wu, Fei Guo (Department of Emergency Surgery, the First Affiliated Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi, Xinjiang , China) Abstract: Objective To evaluate the clinical efficacy and safety of laparoscopic adhesiolysis for patients with adhesive ileus. Methods Clinical data and follow-up data of 95 cases of adhesive ileus were retrospectively analyzed. Based on the surgical approach, patients were divided into laparotomy group (43 cases) and laparoscopic group (52 cases), and the intraoperative situation postoperative complications and recurrence were compared. Results The operation time of laparoscopy group was less than the laparotomy group [(68.35 ± 36.47) vs (82.54 ± 23.27) min, t = 2.21, P = 0.029]; blood loss was less than the laparotomy group [(69.51 ± 20.33) vs ( ± 50.04) ml, t = 16.97, P = 0.000]; postoperative analgesic dosage was less than the laparotomy group [(1.01 ± 0.99) vs (3.46 ± 1.53), t = 9.41, P = 0.000]; time of posterior ambulation was less than the laparotomy group [(11.05 ± 1.32) vs (20.36 ± 2.59) d, t = 16.97, P = 0.000]; gastrointestinal function recovery time was less than laparotomy group [(2.30 ± 1.38) vs (4.05 ± 1.74) d, t = 5.47, P = 0.000]; catheter removal time was lower than the laparotomy group [(3.04 ± 2.11) vs (5.36 ± 2.24) d, t = 5.19, P = 0.000]; hospital stay was less than the laparotomy group [(5.89 ± 1.57) vs (10.36 ± 2.65) d, t = 10.02, P = 0.000]; the postoperative complication rate of laparoscopy group and laparotomy 收稿日期 :

2 中国内镜杂志第 23 卷 group was 3.84% (2 cases) and 16.27% (7 cases), respectively, the difference was not statistically significance (χ 2 = 4.24, P = 0.074); followed up from 8 to 36 months, there were 2 cases, 6 cases of intractable abdominal pain and intestinal obstruction recurrence in laparoscopy group and laparotomy group respectively, the relapse outcomes of laparotomy group was higher than laparoscopy group, but the difference was not statistically significant (χ 2 = 3.64, P = 0.056). Conclusion Laparoscopic adhesiolysis is safe, effective, and have the characteristics with less trauma, less interference on the abdominal cavity, it is better than open surgery. Keywords: laparoscopic adhesiolysis; adhesive ileus; efficacy 粘连性肠梗阻是外科常见的急腹症之一, 多由于腹部手术炎症或创伤后肠与肠道其他组织粘连致肠 [1] 管成角或腹腔内粘连而形成, 多数粘连性肠梗阻可 [2] 经保守治疗即获得症状消退, 但由于梗阻的解剖因素仍然存在, 部分患者易反复发作甚至发展成为绞窄性肠梗阻, 此时手术治疗成为必须传统上应用开腹手术来解除粘连, 但腹腔镜手术的引入因有效减少或避免了传统手术给患者带来的医源性创伤和合并症, [3-4] 给肠梗阻患者带来了契机本研究回顾性分析了 95 例手术治疗的粘连性肠梗阻患者的临床资料, 探讨腹腔镜技术在粘连性肠梗阻临床应用中的价值 1 资料与方法 1.1 一般资料收集 2008 年 1 月年 12 月 95 例行手术治疗的粘连性肠梗阻患者的临床资料, 所有患者均有 1 次手术史, 依患者病史体征并结合立位腹部平片估计梗阻部位, 其中小肠与原手术切口粘连成角 21 例, 束带致粘连性肠梗阻 63 例, 小肠网膜与原切口粘连 11 例其中, 男 58 例, 女 37 例, 平均 (40.27±12.54) 岁, 依手术方式分为开腹组 43 例, 腹腔镜组 52 例, 腔镜组患者中有 5 例因不能制造气腹而中转开腹治疗,3 例因肠粘连严重分离困难, 转为辅助小切口行局部小肠切除肠吻合术, 该类患者纳入开腹组腔镜组患者中, 男 30 例, 女 22 例, 平均 (39.53±13.66) 岁 ; 开腹组患者中, 男 28 例, 女 15 例, 平均 (41.84± 11.79) 岁, 两组患者年龄性别病程发病至手术时间及患者症状间差异均无统计学意义 (P >0.05), 具有可比性见表手术方法两组患者术前均行胃肠减压纠正水电解质紊乱等治疗, 全麻下手术腹腔镜组 : 据术前卧位片选择肠道无明显扩张区, 脐部下缘距原切口 6 cm 以上肠道无明显扩张区为气腹针穿刺点, 腹腔内压 10 ~ 14 mmhg 时置入穿刺套管, 并导入腹腔镜, 根据肠粘连范围程度选择其他操作孔, 一般为 2 ~ 4 个, 电凝剪或超声刀剪刀粘连束带, 以无损伤钳牵离腹壁与肠管粘连, 并以多角度解剖肠粘连处, 术中注意保护肠管, 有肠管血运障碍或坏死肠管粘连无法分离时转为开腹开腹组 : 剪刀或电刀锐性游离腹壁与肠管肠管间粘连或与膀胱等脏器粘连, 两组在分离肠管时均需遵循宁伤腹壁, 不伤肠管原则, 并予以充分止血冲洗引流, 肠浆膜破损处缝合, 手术创面涂抹生物蛋白胶 1.3 观察指标观察两组患者手术时间术中出血量术后镇痛剂使用情况术后离床活动时间胃肠功能恢复时间导尿管拔除时间和住院天数 ; 术后小肠损伤肠瘘愈合不良和切口疝等并发症发生情况 ; 并通过查阅门诊随访资料观察两组患者术后复发情况, 其中随访期为 8 ~ 36 个月, 如无随访资料则采用电话随访 Table 1 年龄 / 岁表 1 两组患者一般情况比较 Comparison of the general situation between the two groups 性别 / 例本次发病至症状 / 例病程 / 年男女手术时间 /h 呕吐腹胀便闭腔镜组 (n =52) 39.53± ± ± 开腹组 (n =43) 41.84± ± ± t/χ 2 值 P 值注 : 为 t 值 56

3 第 12 期吴天山, 等 : 腹腔镜下粘连松解术对粘连性肠梗阻的临床应用效果观察模式进行相关资料的调查, 并对两组患者手术的生活质量进行评价对比, 生活质量评价主要包括生理心理环境和社会应激 4 个方面, 每个方面的评价满分为 100 分, 得分越高说明患者的生活质量越好 1.4 统计学方法分析软件采用 SPSS 17.0 统计软件计数资料以频数表示, 组间比较采用 χ 2 检验或 Fisher 确切概率法检验, 计量资料以均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 组间比较采用 t 检验, 检验水准 α= 结果 2.1 围手术期情况比较腔镜组和开腹组患者手术时间分别为 (68.35± 36.47) 和 (82.54±23.27)min, 开腹组手术时间大于腔镜组 ( t =2.21,P =0.029); 腔镜组术中出血量为 (69.51± 20.33)ml, 明显少于开腹组 (198.37±50.04)ml, 两组间差异有统计学意义 (t =16.97,P =0.000); 腔镜组术后镇痛剂使用量为 (1.01±0.99) 支, 开腹组为 (3.46± 1.53) 支, 开腹组明显高于腔镜组 (t =9.41,P = 0.000); 腔镜组术后离床活动时间为 (11.05±1.32)d, 短于开腹组 (20.36±2.59)d, 差异有统计学意义 (t =16.97,P =0.000); 腔镜组胃肠功能恢复时间为 (2.30±1.38)d, 低于开腹组 (4.05±1.74)d, 差异有统计学意义 (t =5.47,P =0.000); 腔镜组导尿管拔除时间为 (3.04±2.11)d, 低于开腹组 (5.36±2.24)d, 差异有统计学意义 (t =5.19,P =0.000); 腔镜组住院天数为 (5.89±1.57)d, 低于开腹组 (10.36±2.65)d, 差异有统计学意义 (t =10.02,P =0.000) 见表两组患者并发症发生情况腔镜组和开组患者术后并发症发生率分别为 3.84%(2 例 ) 和 16.27%(7 例 ), 两组患者的并发症发生率差异无统计学意义 (χ 2 =4.24,P =0.074), 其中腔镜组患者术中 1 例发生小肠损伤, 术后 1 例切口愈合不良, 开腹组患者术中有 2 例小肠损伤,1 例肠瘘, 术后 3 例切口愈合不良,1 例出现切口疝见表两组患者生存质量评价比较腔镜组在随访过程中生活质量评分在生理心理环境社会应激 4 个方面的评分均明显高于开腹组患者, 说明腹腔镜手术治疗肠梗阻患者术后恢复效果优于对照组患者见表两组患者术后复发情况比较对患者随访观察资料进行分析, 随访期为 8 ~ 36 个月, 其中腔镜组有 2 例出现顽固性腹痛腹胀, 开腹组有 6 例出现顽固性腹痛, 其中有 3 例行手术治疗以顽固性腹痛复发和粘连性肠梗阻复发为结局, 对随访资料进行事件结局的 Log-rank(Mantel-Cox) 检验, 结果显示, 开腹组复发结局事件的累计函数高于腔镜组, 但差异无统计学意义 (χ 2 =3.64,P =0.056) 两组患者累计事件的危险函数值见附图 Table 2 表 2 两组患者围手术期情况比较 (x±s) Comparison of perioperative period between the two groups (x±s) 手术时间 / min 术中出血 / ml 术后镇痛剂 / 支术后离床活动时间 /h 胃肠功能恢复时间 /d 导尿管拔除时间 /d 住院天数 /d 腔镜组 (n =52) 68.35± ± ± ± ± ± ±1.57 开腹组 (n =43) 82.54± ± ± ± ± ± ±2.65 t 值 P 值 Table 3 表 3 两组患者术中及术后并发症比较例 (%) Comparison of intraoperative and postoperative complications between the two groups n(%) 小肠损伤肠瘘切口愈合不良切口疝总计腔镜组 (n =52) 1(1.92) 0(0.00) 1(1.92) 0(0.00) 2(3.84) 开腹组 (n =43) 2(4.65) 1(2.32) 3(6.98) 1(2.32) 7(16.27) χ 2 值 P 值注 : 采用 Fisher 确切概率法 57

4 中国内镜杂志第 23 卷 Table 4 表 4 两组患者生存质量评分比较 ( 分,x±s) Comparison of survival treatment scores between the two groups (score,x±s) 生理心理环境社会应激术前术后术前术后术前术后术前术后腔镜组 (n =52) 51.23± ± ± ± ± ± ± ±5.09 开腹组 (n =43) 52.32± ± ± ± ± ± ± ±4.97 t 值 P 值累积危险函数发生时间 / 月附图两组患者累计事件的危险函数图 Attached fig. Risk function of cumulative events in the two groups 3 讨论腔镜组开腹组腔镜组 - 删失开腹组 - 删失粘连性肠梗阻的非手术治疗多能获得临床症状的消除, 但无法从根本上获得肠粘连部分的松解因此, 手术治疗可从根本上解除梗阻去除病因, 是目 [5] 前治疗粘连性肠梗阻疗效最确切的手段手术治疗粘连性肠梗阻需考虑肠腔内存大量内容物, 易造成腹腔污染 ; 而肠管水肿充血等可导致手术操作困难, [6] 肠管损伤或漏诊机会大的特性 ; 传统开腹手术由于探查范围大, 对腹腔干扰大, 术后炎性反应较重, 粘连梗阻的复发率也较高腹腔镜手术因创伤小在腹部 [7] 手术中广泛应用, 但其是否能有效地解除粘连性肠梗阻, 获得预期效果尚需进行临床观察本研究发现, 腔镜组患者的手术时间术中出血量术后镇痛剂使用量术后离床活动时间胃肠功能恢复时间导尿管拔除时间和住院天数均低于开腹组, 表明腹腔镜手术给患者所带来的创伤要小于传统手术, 更有利于患者从手术打击中恢复这是因为腹腔镜手术在操作时具有创伤小腹腔暴露机会少术后再粘连概率低对机体干扰少和恢复快等优点, 在腹腔镜的引导下可以准确对患者的粘连肠梗阻部位就行松解治疗, 由于手术定位精确, 术中对肠管旁系组织的损伤较小, 使得手术更为顺利的进行, 因而大大缩短了患者的手术时间和降低了患者术中的出血量, 术后患者恢复更快手术切口的恢复状态影响患者的预后, 本组患者中, 腔镜组和开腹组患者术后并发症发生率分别为 3.84%(2 例 ) 和 16.27%(7 例 ), 腔镜组低于开腹组, 但因样本量过小的原因, 并未显示出统计学差异, 但开腹组患者中小肠损伤肠瘘切口愈合不良和切口疝患者均出现, 提示开腹手术从原切口入路易损伤与腹壁粘连的肠管, 并可导致术后肠瘘, 而腹腔镜手术则有效的避免了这点, 封闭的手术环境将肠管和脏器的损伤降低到最低点手术治疗粘连性肠梗阻的最终目的是梗阻解除并粘连复发率少本组随访观察资料结果显示, 在 8 ~ 36 个月的随访期内, 腔镜组有 2 例出现顽固性腹痛腹胀, 开腹组有 6 例出现顽固性腹痛, 其中有 3 例行手术治疗, 提示从长期效果来看, 腹腔镜有效地提高了手术疗效, 这可能与腔镜手术异物污染可能性小对腹腔干扰小患者术后 [8-9] 炎症反应轻降低了肠粘连梗阻的发生概率有关腹腔镜肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻的操作过程中的关键点有以下方面 :1 在进行第 1 个穿刺孔的选择准确性至关重要, 是粘连性肠梗阻手术成功的基础, 原则上穿刺孔距离原手术切口 >6 cm, 尽可能选择在脐周围, 采用直视法放置, 可以避免损伤患者的肠管, 其余各孔的置入需要根据患者的手术情况而定, 在分离粘连时要首先分离腹壁与重要脏器的粘连, 这样为下一步手术提供了广阔的操作空间根据粘连部位一般是在腹壁的特点, 要重点观察瘢痕处粘连, 但也要注意全面探查, 避免遗漏在处理创面时可以使用压迫止血电凝, 肠管创面止血要以缝合止血和压迫止血为主, 避免用电凝, 分离肠管时要尽量保留肠管的完整性, 遇到多处致密性粘连是要中转开腹手术 ;2 在手术结束前要应用大量生理盐水进行冲洗, 58

5 第 12 期吴天山, 等 : 腹腔镜下粘连松解术对粘连性肠梗阻的临床应用效果观察仔细观察并止血, 腹壁以压迫止血和电凝止血为主, 腹腔镜探查时要仔细观察, 根据病变部位及不同体位显露手术视野, 避免遗漏, 手术结束后要缝合穿刺套管及筋膜和腱膜, 避免发生急性肠梗阻所导致的切口疝 ;3 手术进行时应严格遵守无菌操作的观念, 坚持和强化无菌操作, 可以最大限度地抵御污染切口的细菌, 减少医源性感染 ;4 减少缺血组织的存在, 可以用大网膜覆盖, 即使术后出现缺血部分周围的粘连, 也有大网膜的覆盖保护作用, 不会发生广泛粘连 [10] 腹腔粘连曾是腹腔镜手术的相对禁忌证, 但是随着技术的成熟和操作经验的逐步累积, 手术成功率也在提高本组资料中有 3 例因肠粘连严重分离困难, 转为辅助小切口行局部小肠切除肠吻合术, 中转开腹率低由于手术指征和手术治疗时机是粘连性肠 [11-12] 梗阻手术治疗成功与否的重要因素, 本组患者在严格把握手术指征和手术时机的基础上, 由腹腔镜手术经验丰富的临床医生实施手术, 证实有选择性地施行腹腔镜探查肠粘连松解术是安全实用的, 而且提高了粘连性肠梗阻的治疗效果, 优于传统的开腹手术参考文献 : [1] 查小应, 费哲为, 陈大伟, 等. 腹腔镜手术治疗粘连性肠梗阻的疗效及安全性研究 [J]. 现代生物医学进展, 2015, 15(35): [1] ZHA X Y, FEI Z W, CHEN D W, et al. Efficacy and safety of laparoscopic surgery in the treatment of adhesive intestinal obstruction[j]. Progress in Modern Biomedicine, 2015, 15(35): Chinese [2] 江长安, 杜丽. 腹腔镜微创手术用于粘连性肠梗阻治疗中的疗效及安全性研究 [J]. 现代诊断与治疗, 2016, 27(18): [2] JIANG C A, DU L. Efficacy and safety of laparoscopic minimally invasive surgery in the treatment of adhesive intestinal obstruction[j]. Modern Diagnosis and Treatment, 2016, 27(18): Chinese [3] WIGGINS T, MARKAR S R, HARRIS A. Laparoscopic adhesiolysis for acute small bowel obstruction: systematic review and pooled analysis[j]. Surgical Endoscopy, 2015, 29(12): [4] YAMADA M, NAKAI K, INOUE K, et al. Two cases of small bowel obstruction due to postoperative adhesions treated with laparoscopic adhesiolysis[j]. Gan to Kagaku Ryoho, 2015, 42(10): [5] BYRNE J, SALEH F, AMBROSINI L, et al. Laparoscopic versus open surgical management of adhesive small bowel obstruction: a comparison of outcomes[j]. Surgical Endoscopy, 2015, 29(9): [6] 张成余. 腹腔镜治疗粘连性肠梗阻的临床疗效分析 [J]. 中外医学研究, 2015, 13(33): [6] ZHANG C Y. Clinical analysis of laparoscopic treatment of adhesive intestinal obstruction[j]. Chinese and Foreign Medical Research, 2015, 13(33): Chinese [7] 高恒岭, 吕绪昆, 李树亮. 粘连性肠梗阻选用腹腔镜肠粘连松解术治疗的疗效探讨 [J]. 中华临床医师杂志 : 电子版, 2016, 32(7): [7] GAO H L, LÜ X K, LI S L. Effect of laparoscopic intestinal adhesion lysis in patients with adhesive intestinal obstruction[j]. Chinese Journal of Clinicians: Electronic Edition, 2016, 32(7): Chinese [8] 苗茁. 经腹腔镜手术治疗粘连性肠梗阻的疗效及对生活质量 SRSS 评分的影响 [J]. 中国临床研究, 2015, 28(2): [8] MIAO Z. Effect of the laparoscopic treatment of adhesive intestinal obstruction and score on the quality of life, SRSS[J]. Chinese Clinical Research, 2015, 28(2): Chinese [9] 姜启永. 腹腔镜与开腹手术治疗急性粘连性肠梗阻的疗效对比研究 [J]. 腹腔镜外科杂志, 2016, 21(9): [9] JIANG Q Y. Comparative study of laparoscopic and open surgery in the treatment of acute adhesive intestinal obstruction[j]. Journal of Laparoscopic Surgery, 2016, 21(9): Chinese [10] 杨琼柳, 韩必亮, 林进喜. 生长抑素对腹腔镜手术治疗粘连性肠梗阻疗效的影响 [J]. 中国生化药物杂志, 2015, 35(5): [10] YANG Q L, HAN B L, LIN J X. Effect of somatostatin on laparoscopic surgery in the treatment of intestinal obstruction[j]. Chinese Journal of Biochemical Pharmaceutics, 2015, 35(5): Chinese [11] 王军. 腹腔镜与开腹手术治疗急性粘连性肠梗阻的远期疗效观察 [J]. 中国医药指南, 2017, 15(2): [11] WANG J. Long term efficacy of laparoscopic and open surgery in the treatment of acute adhesive intestinal obstruction[j]. Guide of China Medicine, 2017, 15(2): Chinese [12] 吴耀华, 张博焱, 梁佩韶, 等. 基层医院腹腔镜微创技术配合腹针治疗粘连性肠梗阻的应用研究 [J]. 中国基层医药, 2016, 23(11): [12] WU Y H, ZHANG B Y, LIANG P S, et al. Study on the application of laparoscopic minimally invasive surgery combined with abdominal acupuncture in treatment of adhesive intestinal obstruction in primary hospital[j]. Chinese Journal of Primary Medicine and Pharmacy, 2016, 23(11): Chinese ( 吴静编辑 ) 59

戊酸雌二醇片联合宫颈注射利多卡因用于绝经后妇女取环的临床效果评价陆琴芬, 等 371 Keywords groups, no removal difficulties and failure, was statistically s

戊酸雌二醇片联合宫颈注射利多卡因用于绝经后妇女取环的临床效果评价陆琴芬, 等 371 Keywords groups, no removal difficulties and failure, was statistically s 370 临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2015, 35(3) http://www.lcbl.net doi: 10.3978/j.issn.2095-6959.2015.03.009 View this article at: http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.2095-6959.2015.03.009 戊酸雌二醇片联

中国内镜杂志 第 23 卷 group was 3.84% (2 cases) and 16.27% (7 cases), respectively, the difference was not statistically significance (χ 2 = 4.24, P = 0.074);

中国内镜杂志第 23 卷 group was 3.84% (2 cases) and 16.27% (7 cases), respectively, the difference was not statistically significance (χ 2 = 4.24, P = 0.074);